Введение к работе
Актуальность темы. Распространенность эссенциальной
артериальной гипертензии (ЭАГ) у детей и подростков по данным эпидемиологических исследований варьирует от 3 до 18% (О.А. Кисляк, 2006). У значительной части взрослых больных ЭАГ формируется в детском и подростковом возрасте. Течение ЭАГ у подростков имеет свои особенности, обусловленные высокой распространенностью синдрома вегетативной дистонии, что высвечивает педиатрический аспект артериальной гипертензии (АГ) в реальной клинической практике (И.В. Леонтьева, 2005).
Проблема ранней диагностики ЭАГ у подростков приобрела особую остроту. В последние годы в педиатрии начал применяться метод суточного мониторирования АД (СМАД), который позволяет верифицировать диагноз АГ и проводить эффективное динамическое наблюдение за результатами лечения. Одним из основных механизмов становления АГ является дисбаланс между вазодилатацией и вазоконстрикцией, в связи с чем определение степени эндотелиальной дисфункции является базисным в изучении патогенеза заболевания. Однако в литературе имеются единичные и неоднозначные работы, в которых изучается состояние сосудистого эндотелия у подростков на основании эндотелийзависимой вазодилатации. Определение уровня эндотелина-1 в плазме крови у подростков не проводилось. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у детей является одним из ключевых методов диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Однако у подростков нейрогуморальная система характеризуется известной сложностью взаимовлияний различных ее компонентов, полученные в немногочисленных исследованиях данные противоречивы, многие аспекты остаются неразрешенными (В.М. Михайлов, 2002; СМ. Кушнир, 2003).
Исключительно важным является вопрос о немедикаментозной коррекции артериального давления с помощью дозированных аэробных
4 физических нагрузок (ДАФН). Литературные публикации указывают на благоприятное влияние физических нагрузок на уровень артериального давления, течение АГ у подростков (И.Н. Макарова, 2005). Однако отсутствуют сведения о положительном влиянии ДАФН на эндотелийзависимую вазодилатацию и вазоконстрикцию плечевой артерии, уровень эндотелина-1, показатели велоэргометрической пробы и вариабельности сердечного ритма. Имеются единичные работы, касающиеся применения тиазидоподобных диуретиков у подростков, в частности, индапамида с замедленным высвобождением. Вместе с тем отсутствуют данные, свидетельствующие о влиянии индапамида ретард у подростков с АГ на вегетативный статус и вариабельность сердечного ритма, суточный мониторинг АД, функцию эндотелия и величину эндотелина-1.
Таким образом, недостаточная научная база данных, касающихся применения ДАФН, индапамида ретард у подростков, отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций, явились основанием для настоящего исследования.
Цель работы. Изучить особенности формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков для оптимизации терапевтической тактики. Задачи исследования.
Изучить различные формы артериальной гипертензии и циркадный профиль АД у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией I степени.
Изучить особенности функционального состояния сердечнососудистой системы, вазодилатирующей функции эндотелия и уровня эндотелина-1, толерантности к физической нагрузке у больных подросткового возраста с эссенциальной АГ.
Выявить наличие взаимосвязи между различными значениями АД и показателями, отражающими функцию эндотелия и микроальбуминурию.
Провести временной и спектральный анализ вариабельности сердечного ритма и проследить корреляционные отношения различных компонентов спектра с уровнем АД, величиной эндотелина-1, показателем вазодилатации плечевой артерии.
Оценить возможность применения немедикаментозного (дозированные аэробные физические нагрузки) и медикаментозного (индапамид ретард) методов лечения, а также их сочетанного использования у подростков с эссенциальной АГ.
Научная новизна. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией I степени на основании метода СМАД установлен различный характер течения гипертензии (лабильный, стабильный), изучены особенности суточного профиля АД.
Впервые у подростков с ЭАГ I степени выявлено повышение в плазме крови мощного вазоконстриктора эндотелина-1. Подтверждено существование прямой взаимосвязи между величиной АД (по данным СМАД) и уровнем эндотелина-1.
Представлена оценка временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца у подростков с АГ. Впервые выявлена сильная корреляция между величиной эндотелина-1 и различными компонентами вегетативного спектра, отражающими выраженность симпатических влияний.
Показана возможность ранней коррекции лабильного уровня АД с помощью длительной (в течение 6 месяцев) ступенчатой дозированной аэробной физической нагрузки. Оценено позитивное влияние дозированных аэробных физических нагрузок на вариабельность ритма сердца.
Впервые у подростков продемонстрирована возможность коррекции стабильной формы АГ с помощью индапамида с замедленным высвобождением (1,5 мг/сут). Терапия индапамидом ретард характеризовалась нормализацией суточного ритма АД и восстановлением вазодилататорной функции эндотелия.
Практическая значимость. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией I степени обоснована целесообразность проведения суточного мониторирования АД с целью выявления лиц с различными формами артериальной гипертензии. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы рекомендованы показатели вариабельности сердечного ритма, велоэргометрической пробы, эндотелина-1 и потокзависимой вазодилатации. Результаты работы позволяют обосновать целесообразность использования дозированных аэробных физических нагрузок у больных ЭАГ I степени при лабильном характере гипертензии и индапамида с замедленным высвобождением - при стабильной форме АГ, как эффективных способов терапии, обладающих значительным антигипертензивным и вазопротекторным эффектом, оказывающих положительное влияние на сосудистую вазодилатацию, вариабельность сердечного ритма и толерантность физических нагрузок.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клиническое течение эссенциальной АГ I степени у подростков
ассоциируется с различными формами артериальной гипертензии.
Патогенетической особенностью эссенциальной артериальной
гипертензии I степени в подростковом периоде является наличие
гиперкинетического типа циркуляции, дисфункции эндотелия,
изменение временных и частотных параметров вариабельности
сердечного ритма с выраженным преобладанием симпатикотонии и
ослаблением активности парасимпатического звена в структуре
энергетического спектра, повышение уровня эндотелина-1.
2. Наличие взаимосвязей между АД (по данным СМАД) и показателями
эндотелиальной функции, вариабельности сердечного ритма, а также -
между величиной эндотелина-1 и различными компонентами
вегетативного спектра определяет сопряженность отдельных звеньев
сердечно-сосудистой системы в формировании артериальной
гипертензии у подростков.
3. Длительная дозированная аэробная физическая нагрузка у больных
эссенциальной АГ I степени (при лабильной гипертензии) и индапамид
с замедленным высвобождением (при стабильной АГ) вызывают
устойчивую нормализацию АД, восстанавливают суточный профиль
АД и вазодилатирующую функцию эндотелия, нормализуют
вариабельность сердечного ритма, умеренно снижают уровень
гемодинамической нагрузки на сердце. Дозированные аэробные
физические нагрузки в сочетании с индапамидом ретард
демонстрируют более выраженный антигипертензивный эффект,
оптимизируя состояние сердечно-сосудистой системы и автономную
регуляцию сердца.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику
поликлиники и стационара Республиканского клинико-диагностического
центра, консультативной поликлиники Республиканской детской
клинической больницы и кардиологического отделения МУЗ Медсанчасти №
1 г. Ижевска. Материалы диссертации используются в преподавании курса
госпитальной терапии, а также - на кафедре педиатрии и неонатологии ГОУ
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на III ежегодной научно-практической конференции "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертензии" (постерный доклад) в Казани (2006), на республиканской научно-практической конференции, посвященной 25-летию детской кардиологической службы УР "Особенности артериальной гипертензии у лиц подросткового возраста", г. Ижевск (2006), на конференции "Артериальная гипертензия в детском возрасте", г. Ижевск (2007), Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы" (постерный доклад) в Москве (2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 публикации - в журналах, рецензируемых высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
8 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы включает 293 библиографических источника (159 отечественных и 134 зарубежных).
