Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре патологии взрослых, являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России АГ встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ИБС и МИ [Александров А.А. и соавт., 1998; Филиппов Г.П., 2001; Новикова Н.К. и соавт., 1996]. По данным популяционных исследований, проведенных в стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18% [Сизова А.Ю. и соавт., Образцова Г.И. и соавт., 2005; Парцерняк С.А., 2002].
Недостаток доказательной базы, касающейся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности антигипертензивных препаратов, а также возможных сроков их применения, создают сложности для адекватной профилактики и лечения АГ [Александров А.А., 1997; Избенко Н.Л., 1999].
С АГ сталкиваются не только подростки; в настоящее время она является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя [ВНОК, 2010].
По данным ВОЗ в структуре материнской смертности доля гипертензионного синдрома составляет 20-30% [Авандилов Ф.Г., 1999; Александровский Ю.А., 2000].
Перинатальная смертность (30-1000/00) и преждевременные роды (10-12%) при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [Серов В.Н. и соавт., 1997]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях - асфиксия и гибель плода [Gifford R.W. et al., 2000].
Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [Bellamy L. et al., 2007; Oslen M.H. et al., 2002; Hardy R. et al., 2003]. Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [Zwart J.J. et al., 2008; Samangaya R.A. et al., 2007].
В большинстве случаев не удается определить причины АГ подростков и АГ беременных. При этом обе патологии являются проявлением реакции одних и тех же механизмов на схожие изменения в женском организме, связанные в первом случае с половым созреванием, во втором – с беременностью.
Однако исследований, посвященных изучению ПАГ девочек-подростков как фактора риска будущих гестационных осложнений, не проводилось, что и предопределило актуальность выбранной темы диссертационного исследования.
Цель исследования: установить прогностическое значение первичной артериальной гипертензии у девочек-подростков как фактора риска гестационных осложнений.
Задачи исследования:
-
Оценить состояние соматического здоровья девочек с ПАГ
-
Провести сравнительное исследование течения первой беременности и родов, состояния новорожденных у женщин, перенесших подростковую ПАГ, и женщин без АГ в анамнезе.
-
Выявить характерные особенности психоэмоционального статуса пациенток с ПАГ.
-
Установить спектр патологического состояния беременности, родов и состояние новорожденных у женщин, перенесших ПАГ в подростковом возрасте
-
Определить значение ПАГ перенесенной матерью в подростковом возрасте, как фактора риска патологии беременности, родов и состояния новорожденных.
-
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения АГ у девочек – подростков с учетом реализации в будущем их репродуктивной функции.
Научная новизна работы. Впервые на научной основе доказано, что ПАГ, перенесенная беременной в подростковом возрасте, достоверно увеличивает риск развития хронической и гестационной АГ, а также преэклампсии во время первой беременности.
Доказано, что эффективное лечение и профилактика ПАГ у девочек-подростков невозможны без специализированного комплекса мер по психокоррекции личности пациентки, реализуемого соответствующим врачом-специалистом.
Впервые определены региональные особенности факторов риска развития ПАГ, ХАГ, ГАГ и ПЭ. Настоящая диссертация создает научную базу для проведения региональных эпидемиологических исследований в целях уточнения структуры и значимости факторов риска ПАГ у девочек-подростков, а также гестационных осложнений, ассоциированных с патологией АД.
Практическая значимость работы. Полученные данные о роли ПАГ у подростков в формировании в последствии патологии беременности и новорожденных, позволяют выделить женщин с перенесенной АГ в особую группу наблюдения в женских консультациях и дневных стационарах. Женщин этой группы необходимо вести по особому плану с учетом степени риска реализации патологии.
Разработана и внедрена в практику здравоохранения расширенная программа обследования и лечения девочек-подростков, страдающих ПАГ, включающая психологическое тестирование и психокоррекцию личности для ликвидации эффектов психосоматического воздействия артериальной гипертензии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее значимыми факторами риска развития ПАГ у девочек-подростков являются низкая физическая активность, курение и негативные средовые (социальные и психологические) факторы.
-
Возбудимый и педантичный типы акцентуации характера девочки-подростка благоприятствуют развитию ПАГ, а демонстративный и циклоидный типы – препятствуют влиянию акцентуации характера на развитие ПАГ, что позволяет обосновать необходимость комплекса психокоррекционных мероприятий и участие медицинского психолога в терапии ПАГ у девочек – подростков.
-
У первобеременных, успешно лечившихся по поводу ПАГ в подростковом возрасте, достоверно повышается риск развития гестационных осложнений, ассоциированных с патологией АД (ХАГ, ГАГ, ПЭ).
-
ПАГ, развившаяся в подростковом возрасте, является внешним проявлением неспособности ССС женщины адаптироваться к условиям физиологического стресса, в том числе к беременности.
-
Современная терапия ПАГ является по сути симптоматической и не затрагивает первопричин и механизмов развития патологии АД.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 2, госпитальной педиатрии, детских инфекций, детских болезней лечебного факультета, педиатрии ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании форума «Мать и дитя» (Самара, 2009), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые – медицине» (Самара, 2009), врачами ГУЗ Волгоградской областной детской клинической больницы и детских поликлиник № 15 и № 16 г. Волгограда.
В обсуждении участвовали врачи детских поликлиник, больниц, женских консультаций и родильных домов, на базе которых проводились исследования в рамках диссертации.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике первичной артериальной гипертензии у подростков, внедрены в лечебно-профилактическую работу женской консультации и гинекологического отделения ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, женской консультации ЦПСиР, ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница», МУЗ «Детская поликлиника № 15» г. Волгограда, МУЗ «Детская поликлиника № 16» г. Волгограда. Всего 15 актов внедрения. Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах госпитальной педиатрии, акушерства и гинекологии №2. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ в сборниках материалов областных и региональных научно – практических мероприятий и в научных журналах, три из которых входит в список реферируемых периодических изданий, формируемый ВАК России.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация изложена на 157 страницах машинописи, иллюстрирована 47 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 172 источника, в том числе 65 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, справочных материалов. Все это отражает достоверность первичного материала.
