Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность проблемы поражения почек у детей с ожирением обусловлена ростом частоты тубулоинтерстициальных нефропатий, связанных с метаболическими нарушениями, склонностью к прогрессирующему течению и необходимостью оптимизации их диагностики (Длин В.В. и др., 2002; Маковецкая Г.А., 2005; Дедов И.И., Школьникова М.В., 2009).
Ранняя диагностика патологии почек основана на выявлении и оценке патогенетических факторов риска их формирования (Мухин Н.А., 2007). В экспериментальных исследованиях последних лет установлено прямое повреждающее действие на структуру почечной ткани и эндотелий сосудов почек гиперхолестеринемии, атерогенных фракций липидов, липидных медиаторов (простагландинов), цитокинов, среди которых наиболее значимыми являются медиаторы, непосредственно продуцируемые адипоцитами: лептин, -фактор некроза опухоли, интерлейкины-1,6,8 (Britten M.B., 1999, Wicek F., 2002). Прогностически наиболее неблагоприятным считается висцеральное ожирение, которое сопряжено с большим риском развития вторичных расстройств функций внутренних органов (Строев Ю.И., 2003 г.). Однако в литературе недостаточно сведений о клинической значимости лептина, особенностях липидного профиля и углеводного обмена у больных с нефропатиями на фоне висцерального ожирения. Вместе с тем исследования показателей липидного, углеводного обмена, уровня сывороточного лептина и инсулинорезистентности у больных с нефропатиями на фоне висцерального ожирения являются перспективными для определения ранних биомаркеров патологии почек при ожирении. Указанный комплекс проблем определяет актуальность предпринятого исследования.
Цель работы: оптимизировать раннюю диагностику патологии почек при висцеральном ожирении у детей.
Задачи исследования:
1. Провести анализ клинико-параклинических проявлений нефропатий у детей с висцеральным ожирением.
2. Определить особенности липидного профиля и углеводного обмена у больных с нефропатиями на фоне висцерального ожирения.
3. Оценить уровень лептина в сыворотке крови у больных с нефропатиями при висцеральном ожирении и выявить связь клинико-параклинических характеристик с показателями углеводного, липидного обмена и содержанием лептина в сыворотке крови у больных с нефропатиями на фоне ожирения.
4. Установить информативные критерии поражения почек у детей с ожирением.
Научная новизна. Получены новые данные о клинико-параклинических особенностях патологии почек у детей с висцеральным ожирением: выявлены различия липидного профиля и показателей углеводного обмена у больных с нефропатиями на фоне висцерального ожирения по сравнению с детьми с патологией почек без ожирения. Установлено достоверное повышение сывороточных триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, индекса атерогенности и нарушение толерантности к глюкозе у детей с нефропатией на фоне висцерального ожирения при неизмененном липидном профиле и углеводном обмене у детей с патологией почек без ожирения. Выявлены однотипные изменения уровня лептина в сыворотке крови у больных с висцеральным ожирением без патологии почек и детей с нефропатиями на фоне висцерального ожирения и их различия по сравнению с детьми с патологией почек без ожирения.
У больных с нефропатиями на фоне висцерального ожирения нарушения липидного спектра крови, эхографические показатели структурного состояния почек и внутрипочечной гемодинамики, суточный профиль артериального давления и микроальбуминурия ассоциированы с повышенным уровнем сывороточного лептина. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем лептинемии, эхографическими показателями структурных изменений почек (r=0,89, р<0,05), нарушений внутрипочечной гемодинамики (r=0,56, р<0,05) и парциальным нарушением функции почек (r=0,43, р<0,05). Доказано клиническое значение гиперлептинемии и нарушений показателей липидного обмена как предикторов (биомаркеров) нефропатий у детей с висцеральным ожирением.
На основе сравнительной оценки клинико-параклинических параметров у больных с нефропатиями при висцеральном ожирении и детей с патологией почек без нарушений обмена определен комплекс дополнительных информативных критериев диагностики нефропатий при ожирении: гиперлептинемия, повышение уровня атерогенных фракций холестерина, гиперинсулинемия в сочетании с микроальбуминурией, артериальной гипертензией, нарушением внутрипочечной гемодинамики и гиперфильтрацией. Разработан алгоритм ранней диагностики нефропатий при висцеральном ожирении у детей.
Теоретическая и научно-практическая значимость. Установленный характер нарушений липидного и углеводного обмена в сочетании с клинико-параклиническими показателями структурно-функционального состояния почек и внутрипочечной гемодинамики расширяют знания в области патогенетических механизмов формирования нефропатий при висцеральном ожирении и могут быть использованы в практике в качестве ранних маркеров патологии почек у детей с ожирением.
Полученные результаты исследования являются основанием для использования в диагностике нефропатий у детей с висцеральным ожирением помимо общепринятых клинико-лабораторных параметров комплекса показателей липидного, углеводного обмена, лептина сыворотки крови, внутрипочечной гемодинамики и функционального состояния почек. Разработанный алгоритм ранней диагностики нефропатий у детей с висцеральным ожирением позволит своевременно проводить превентивные мероприятия по профилактике формирования и прогрессирования заболеваний почек у детей с нарушением обмена.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность детских лечебных учреждений г. Оренбурга и регионального детского нефроурологического центра: нефрологического детского отделения ММУЗ МГКБ №6 и ММУЗ МДГКБ г. Оренбурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на педиатрическом факультете ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава, включены в лекционный курс и цикл практических занятий для студентов, врачей-интернов, врачей-ординаторов по педиатрии и нефрологии детского возраста на кафедре факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней и здорового ребенка.
По результатам исследования в соавторстве разработано учебно-методическое пособие и информационно-методическое письмо «Ожирение у детей и подростков» (2010 г.).
Апробация работы. Основные результаты исследования представлены на V Всероссийском Конгрессе эндокринологов (Москва, 2006 г.); V Российском Конгрессе по детской нефрологии (г. Воронеж, 2006 г.), III научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (г. Казань, 2006 г.); заседаниях Оренбургского регионального отделения Союза педиатров России (г. Оренбург, 2008, 2009 г), общественной научной организации «Региональная Ассоциация нефроурологов» (г. Оренбург, 2009, 2010).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 220 источников, в том числе 90 отечественных и 130 источников иностранных авторов.
