Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 18
1.1 Роль свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в развитии и течении инфекции мочевой системы, возможности их коррекции 18
1.2 Значение иммунной системы в формировании пиелонефрита и цистита у детей, коррекция нарушений в ее работе 30
1.3 Особенности состояния иммунной системы и свободнорадикальных/антиоксидантных процессов при врожденных аномалиях развития мочевой системы у детей 42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1 Характеристика обследованных детей 52
2.2 Методы исследования 64
2.2.1 Общеклинические методы исследования 64
2.2.2 Специальные методы исследования 65
2.2.2.1 Люминолзависимая хемилюминесценция лейкоцитов цельной крови, стимулированная кристаллами сульфата бария 66
2.2.2.2 Хемилюминесценция сыворотки крови, активированная родамином Ж, в присутствии ионов двухвалентного железа 68
2.2.2.3 Проточная лазерная цитометрия 70
2.2.2.4 Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови и моче..72
2.3 Статистическая обработка результатов исследования 73
ГЛАВА 3. Особенности свободнорадикальных и антиоксидантных процессов у детей с инфекциями и врожденными аномалиями развития мочевой системы 74
3.1 Референсные значения показателей прооксидантной и антиоксидантной систем у здоровых детей 74
3.2 Особенности свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы у детей с пиелонефритом в зависимости от клинико-лабораторных проявлений и активности заболевания 76
3.3 Результаты исследования свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы у детей с циститом 87
3.4 Свободнорадикальные и антиоксидантные процессы у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы 90
3.5 Свободнорадикальное окисление и антиоксидантные процессы у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы и пиелонефритом в зависимости от проявлений дисплазии
соединительной ткани 94
ГЛАВА 4. Иммунодиагностика при инфекции и врожденных аномалиях развития мочевой системы у детей
4.1 Определение продукции цитокинов ФНО-, ИЛ-10, MCP1,
молекул адгезии и иммунофенотипирование основных и активированных субпопуляций лимфоцитов периферической крови у здоровых детей 103
4.2 Особенности иммунного ответа у детей в активную стадию пиелонефрита 108
4.3 Особенности иммунного ответа у детей с хроническим циститом и продукции цитокинов ФНО-, ИЛ-10, МСР-1 у детей с острым циститом 127
4.4 Изучение иммунного ответа у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы, неосложненными инфекцией 133
ГЛАВА 5. Коррекция окислительного стресса и иммунных нарушений у детей с пиелонефритом в активную стадию и врожденными аномалиями развития мочевой системы 143
5.1 Эффективность коррекции свободнорадикальных/антиоксидантных процессов у детей в активную стадию острого и хронического пиелонефрита канефроном Н 143
5.2 Эффективность коррекции свободнорадикальных/антиоксидантных процессов и иммунных нарушений у детей в активную стадию острого и хронического пиелонефрита генфероном лайт 151
5.3 Коррекция окислительного стресса у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы, неосложненными инфекцией 177
Заключение 182
Выводы 214
Практические рекомендации 217
Список сокращений 218
Список литературы
- Значение иммунной системы в формировании пиелонефрита и цистита у детей, коррекция нарушений в ее работе
- Люминолзависимая хемилюминесценция лейкоцитов цельной крови, стимулированная кристаллами сульфата бария
- Результаты исследования свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы у детей с циститом
- Особенности иммунного ответа у детей с хроническим циститом и продукции цитокинов ФНО-, ИЛ-10, МСР-1 у детей с острым циститом
Значение иммунной системы в формировании пиелонефрита и цистита у детей, коррекция нарушений в ее работе
Инфекция мочевой системы (ИМС) является наиболее распространенным заболеванием детского возраста [46, 57, 102, 112, 136, 216, 217, 255, 282, 331, 359, 364], особенно у детей раннего возраста [109, 116, 125, 163, 169, 295, 321, 361, 375]. По данным разных авторов, её частота варьирует от 18 до 35-100 на 1000 детского населения [8, 57, 124, 214, 215, 375]. За последнее пятилетие отмечен значительный рост заболеваемости ИМС [13], наблюдается тенденция к хронизации воспалительного процесса, стертости клинической картины [68, 83, 161].
С позиций практикующего врача-нефролога наибольшую значимость представляют пиелонефрит и цистит, занимающие ведущее место в структуре неф-рологической патологии [12, 41, 58]. Одновременно отмечается увеличение частоты вторичных пиелонефритов у детей, связанных с врожденными аномалиями развития мочевой системы (ВАРМС) [112, 129], имеющих как правило хроническое, рецидивирующее течение, приводя к таким осложнениям как артериальная гипертензия (АГ), нефросклероз, хроническая почечная недостаточность (ХПН) [53, 150, 349]. По данным отечественных авторов, 70% от общего числа пациентов, получающих хронический гемодиализ, являются больные с ИМС на фоне ВАРМС [150].
Бесспорно антибактериальное лечение (эмпирическое/этиотропное) ИМС является основным и обязательным компонентом терапии [39, 183, 201, 204]. Однако, несмотря на постоянно увеличивающееся количество антибактериаль 19 ных препаратов, их высокую эффективность и назначение в соответствии с ан-тибиотикограммой, далеко не всегда достигается излечение больного [39, 64, 72]. Более того, в последние годы накапливается все больше данных о распространении резистентных штаммов уропатогенов, которые выделяются не только в условиях стационара, но и при внебольничных ИМС не только в России, но и в других странах [58, 75, 150, 155, 175, 213, 225, 234, 247, 250, 275, 284]. Кроме того, большинство антибактериальных препаратов при длительном применении снижают иммунологическую реактивность организма [7, 11, 66, 75], а некоторые являются прооксидантами [172].
Рецидивирующий характер ИМС, отсутствие зачастую желаемого эффекта от этиотропной терапии объясняются не только наличием высоковирулентной микрофлоры, но и сложными патогенетическими механизмами [283], в развитии которых немаловажную роль играют свободнорадикальные процессы и состояние иммунной системы [96, 124, 199].
Патогенез ИМС сложен и многогранен. В большинстве случаев попадание инфекции происходит восходящим путем [116, 127, 132, 169, 170, 204, 217, 252], также возможен лимфогенный путь транслокации кишечной флоры в мочевыво-дящие пути вследствие дисфункции кишечника с нерегулярным его опорожнением [29, 58, 75, 178, 204], дисбактериозом [29, 99]. Гематогенный путь встречается исключительно редко, как правило, у новорожденных с сепсисом [170].
В настоящее время установлено, что, помимо этиологических факторов, в патогенезе пиелонефрита важное значение имеет нарушение стабильности биологических мембран клеток [33, 34, 47, 48, 177, 108, 288, 311].
Важную роль в метаболизме клеток различной функциональной значимости играют окислительно-восстановительные реакции (ферментативные и неферментативные) с участием кислорода в различных субклеточных структурах клетки и при различных ее функциональных состояниях [89, 207]. Среди нормальных метаболитов клетки, главное место, несомненно, принадлежит так называемым активным формам кислорода (АФК), к которым относятся супероксид-анион-радикал (О2-/), гидроксильный (ОН/), пероксильный (ROO/) и алкок 20 сильный (RO/) радикалы [26, 24, 44, 45, 92, 344, 357]. Действие АФК на функциональную активность клеток многогранно. К настоящему времени установлено, что в физиологических условиях они выполняют роль сигнальных молекул, так называемых вторичных мессенджеров, участвуя в поддержании физико-химических свойств биологических мембран, регуляции состояния внутриклеточных редокс-систем, активности протеинкиназ, клеточной адгезии и активируют многие клеточные функции (рост, пролиферацию, секрецию, локомоцию, синтез белков, апоптоз) [44, 120, 239, 246, 251, 257, 262, 266, 325, 352, 354, 355].
Исходя из высокой реакционной способности АФК, их содержание в клетках должно поддерживаться на определенном уровне, необходимом для обеспечения жизненно важных метаболических процессов в клетке. Это осуществляется за счет функционирования многокомпонентной антиоксидантной системы (АОС), разнообразной по механизмам действия и химической структуре [31, 35, 44, 211, 256, 313]. Особенностям функционирования АОС, её классификации, изучению механизмов действия посвящены многочисленные обзоры и монографии [89, 120, 262, 263, 264]. С позиций механизма действия АОС можно рассматривать как систему, проявляющую специфическую и неспецифическую антиоксидантную активность. Действие специфической АОС направлено непосредственно на снижение уровня оксидантов в тканях путем прямого разрушения и связывания АФК, что приводит к обрыву цепей свободнорадикальных реакций. В зависимости от характера действия выделяют ферментативные и неферментативные компоненты специфической АОС. К ферментативным (внутриклеточным) естественным антиоксидантам относятся супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глутатиопероксидаза (ГТП), глутатион. К неферментативным (внеклеточным) относятся витамины (Е, К, С и др.), церулоплазмин, трансфер-рин, билирубин, мочевая кислота, белки плазмы, фибриноген) [141, 296]. Действие неспецифической антиоксидантной защиты (АОЗ) связано со снижением возможности дополнительной генерации свободных радикалов путем сбора радикалов и молекул, стимулирующих их образование (свободные ионы железа, меди) [286]. К ней относятся белки, связывающие металлы переменной валентности.
Концентрация антиоксидантов в организме может не соответствовать силе стрессорного воздействия и их истощение может вывести систему на уровень необратимых изменений. Поэтому значительную часть антиоксидантов организм получает экзогенно с пищей или лекарственными препаратами.
Недостаточная эффективность АОЗ в условиях повышенной выработки АФК в очаге воспаления может приводить к развитию окислительного стресса (ОС), характеризующегося разрушением клеточных структур и токсической окислительной деструкцией биомолекул тканей – белков, липидов, углеводов, нуклеиновых кислот [22, 187, 311, 369], что усугубляет течение острого воспаления [45, 113].
Повышенное образование АФК в почечной ткани больных пиелонефритом может играть значительную роль в развитии и поддержании хронического воспаления. Полагают, что вызванные повышенным содержанием АФК мембрано-дестабилизирующие процессы являются определяющими в характере морфо-функциональных повреждений в органе [33, 34, 108].
Кроме того, образование АФК сопровождается высвобождением провоспали-тельных цитокинов, что в свою очередь, усиливает выработку оксидантов [308].
Однако наиболее чувствительны к свободнорадикальному окислению (СРО) липиды, которые входят в состав клеточных мембран. В первую очередь повреждаются ненасыщенные жирные кислоты, как свободные, так и в составе фосфолипидов [22, 44]. Процесс СРО липидов, который является необходимым звеном жизнедеятельности любой клетки, получил название перекисное окисление липидов (ПОЛ) [22, 44]. Особо важное значение ПОЛ для организма заключается в обновлении мембран клеток и поддержании посредством этого структурного гомеостаза [23].
Люминолзависимая хемилюминесценция лейкоцитов цельной крови, стимулированная кристаллами сульфата бария
При анализе значений АФК и антиокислительной активности второго и третьего исследования у больных с пиелонефритом не выявлено статистически значимых различий в зависимости от течения заболевания. Следовательно, развивающийся окислительный стресс при воспалении является универсальным.
В период полной клинико-лабораторной ремиссии установлено, что при остром пиелонефрите уровни АФК, ПЛ и АОА не отличались от показателей референсной группы. В этой группе пиелонефрит был первичным у 13 (52%) детей, вторичным – у 12 (48%) пациентов. Среди детей с вторичным пиелонефритом у 5 детей выявлен ПМР 1-2 степени, у 1 ребенка - синдром Фрейли, у 2 – аномальное отхождение мочеточника, у 2 – ДМН, у 1 пациента – поликистоз, у 1 - удвоение собирательной системы почки. Уродинамика у этих пациентов была сохранна.
При хроническом пиелонефрите, даже, несмотря на отсутствие клинико-лабораторных изменений, сохранялся окислительный стресс. Уровень АФК был умеренно повышен до 3,39 х 105 квант/с х 4 (р 0,05), ПЛ – до 75 отн.ед. (р 0,05), а АОА – снижена до 28 отн. ед. (р 0,05) (таблица 16). Дисбаланс ПОС 85 АОС был умеренный, коэффициент К=2,0. У всех детей пиелонефрит был вторичным. Наиболее часто встречался ПМР от 2 до 4 степени – у 16 (70%) пациентов, осложнившийся нефросклерозом при высоком ПМР у 7 (44%) обследованных, гидронефроз – у 6 (26%), аномальное отхождение мочеточника – у 1 (4%), у 6 (86%) –ДМН, у 1 (14%) – удвоение почки. Уродинамика была нарушена у 28 (93%) пациентов.
При анализе свободнорадикальных/антиоксидантных процессов в зависимости от формы заболевания в период ремиссии установлено, что при первичной форме свободнорадикальные процессы нормализовались, а при вторичной форме пиелонефрита сохранялся окислительный стресс с умеренным дисбалансом (К=1,72) за счет незначительного повышения АФК при недостаточной АОА (таблица 17).
Из 42 детей с вторичным пиелонефритом у 32 (76%) пациентов заболевание было обусловлено обструктивной уропатией (ОУ), у 10 (24%) больных – неообструктивной уропатией (НОУ). При пиелонефрите в период ремиссии при наличии НОУ изменений свободнорадикальных процессов у детей не было, а при пиелонефрите при наличии ОУ отмечались статистически значимые повы 86 шения уровня АФК, ПЛ и снижение АОА при сравнении как с контролем, так и с НОУ (таблица 18). Дисбаланс ПОС-АОС был умеренным, К=2,19.
Более выраженные изменения ПОС-АОС характерны для вторичной формы пиелонефрита, особенно при обструктивной уропатии, так как вследствие уменьшения почечного кровотока и ухудшения микроциркуляции развивается гипоксия. Она приводит к вазоконстрикции и повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), результатом чего является образование ан-гиотензина II, приводящего к спазму эфферентной артериолы, повышению внутригломерулярного и капиллярно-гидростатического давлений, и, как следствие, снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Кислородный баланс в канальцах поддерживается за счет снижении СКФ, уменьшения каналь-цевого транспорта растворенных веществ, нарушается функционирование электронно-транспортных цепей митохондрий и микросом, окислительное фосфо-рилирование, развивается «митохондриальный» окислительный стресс. Поврежденная паренхима неспособна к адекватной утилизации кислорода, это приводит к генерации АФК митохондриями и повреждению эндотелия, способствуя нефросклерозу.
Результаты исследования свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы у детей с циститом
При оценке свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы у 30 детей с острым циститом при первом исследовании выявлено увеличение АФК на фоне достаточной антиоксидантной защиты. Дисбаланс ПОС-АОС был умеренным (К=1,76). При втором исследовании на 7 день антибактериальной терапии уровень АФК снизился до 2,83 х 105 квант/с х 4, но уровень ПЛ статистически значимо увеличился до 74 отн. ед. на фоне недостаточной АОА. Дисбаланс ПОС-АОС сохранялся умеренный, К=1,61 (таблица 19). Показатели ПОС-АОС при остром цистите статистически значимо не отличались от, и недостаточностью АОС (таблица 19). Дисбаланс ПОС-АОС был выраженным, К=3,70.
При индивидуальной оценке у 7 (23%) пациенток с хроническим циститом уровень АФК не отличался от контроля, в то время как уровень ПЛ был повышен, а АОА – снижена. Эти больные имели частые рецидивы цистита, у 3 из 7 девочек цистит сочетался с пиелонефритом, на момент обследования обостре 89 ния его не было. Вероятно, невысокая генерация АФК обусловлена нарушением кислородзависимых механизмов фагоцитоза, их истощением. При этом повышение ПЛ в условиях недостаточной АОА подтверждает поражение полиненасыщенных жирных кислот мембран клеток вследствие СРО липидов, свидетельствуя о более длительном течении окислительного стресса [34, 44].
При втором исследовании у пациенток с хроническим циститом уровень АФК уменьшился, ПЛ сохранялись повышенными. АОА, по-прежнему, была недостаточной. Дисбаланс ПОС-АОС уменьшился, К=2,40. Более наглядно динамика дисбаланса про- и антиоксидантной систем представлена на рисунке 8.
Показатели ПОС-АОС при хроническом цистите статистически значимо не отличались от показателей при хроническом пиелонефрите.
При третьем исследовании (через 1 месяц от начала заболевания) сохранялась активация ПОС: уровень АФК составил 3,7 (2,93; 5,7), р 0,05; перекисей липидов – 80 (69; 88) отн. ед., p 0,05 на фоне недостаточной АОЗ (23 (22; 32) отн. ед.), p 0,05.
В период полной клинико-лабораторной ремиссии хронического цистита, даже, несмотря на отсутствие клинико-лабораторных изменений, окислитель 90 ный стресс сохранялся. Уровень АФК был умеренно повышен до 3,1 х 105 квант/с х 4 (р 0,05), ПЛ до 82 отн.ед. (р 0,05), а АОА – снижена до 26 отн. ед. (р 0,05). Дисбаланс ПОС-АОС был умеренным ( К=1,97).
Таким образом, у детей при цистите развивается окислительный стресс, более благоприятный при остром течении. Проводимая антибактериальная терапия не способствует улучшению свободнорадикальных/антиоксидантных процессов при цистите. Выявленные изменения подтверждают необходимость проведения комплексного этиопатогенетического лечения (антибактериальный препарат + препарат с антиоксидантным действием).
Результаты исследования свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы у детей с циститом
Таким образом, у детей с ВАРМС с нарушением уродинамики, неослож-ненными инфекцией, отмечалось повышение экспрессии рецепторов нейтрофи-лов CD11b, CD 11c как при пиелонефрите, увеличение генерации АФК, но экспрессия молекул адгезии, а также содержание основных популяций лимфоцитов крови были в пределах нормы. В то же время обнаружено увеличение популяции активированных Т- (CD3+CD25+) и В-лимфоцитов CD20+ и содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крове, что свидетельствует об иммунных нарушениях.
Таким образом, иммунный ответ при инфекции мочевой системы является сложным процессом, основанным на клеточных взаимодействиях, сопровождающийся разной продукцией и экспрессией молекул адгезии, АФК, цитокинов, и субпопуляций лимфоцитов.
Выявлено, что в активную стадию пиелонефрита иммунные нарушения зависят от течения. При остром течении заболевания выявлены более высокая микробицидная активность фагоцитов, повышение экспрессии селектинов на моноцитах (CD62eCD14+) и нейтрофилах (CD62eCD16+), 2-интегринов pl 50, 95 (CD18CD11c), LFA-1 (CD18CD11a), молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 (CD54+CD16+), более высокий уровень ФНО-, ИЛ-10, снижение числа NK-(CD16+CD56+), NKT-клеток (CD3+CD16+CD56+), Т-хелперов в крови. При хроническом пиелонефрите наблюдается повышение экспрессии селектинов только на моноцитах (CD62eCD14+), уровня ФНО-, ИЛ-10, снижение микробицидной активности фагоцитов, числа NK-, NKT-, Т-клеток в крови. В то же время субпопуляции активированных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+dim, CD4+CD25+, CD71+CD3+), экспрессия молекул апоптоза CD4+CD95+ не отличались от тече 141 ния заболевания и были повышенными. Обнаружена активация В-лимфоцитов CD20+ и CD5+CD19+ только при хроническом пиелонефрите, что позволяет предположить аутоиммунную направленность течения заболевания. Фенотип моноцитов не отличался при остром и хроническом течении заболевания. Установлено отличие фенотипа нейтрофилов. Так, при остром течении он был представлен повышением CD11b, CD11c, а при хроническом – CD 16, CD 18, CD11b, CD11c.
К 10-14 дню антибактериальной терапии иммунные нарушения сохранялись как при остром, так и при хроническом пиелонефрите. Была повышена экспрессия селектинов на моноцитах (CD62eCD14+), 2-интегрина pl 50, 95 (CD18CD11c) – только при хроническом пиелонефрите. Уровни АФК уменьшились, но не нормализовались. Фенотип нейтрофилов не отличался от течения заболевания и был представлен CD11b, CD11c, а фенотип моноцитов не изменился. Уровни ФНО- и ИЛ-10 в сыворотке крови нормализовались, содержание MCP-1 оставалось сниженным как при остром, так и при хроническом пиелонефрите, в моче отмечалось повышение ИЛ-10 и МСР-1 при хроническом пиелонефрите, подтверждая наличие местного воспаления.
В адаптивном иммунитете сохранялось нормальное содержание Т-лимфоцитов при остром и хроническом пиелонефрите. При остром пиелонефрите выявлено сохранение увеличения Т-хелперов, снижение Т-цитотоксических, ИРИ уменьшился, но оставался повышенным. Сохранялась активация Т-лимфоцитов CD3+CD25+, СD4+CD25+, СD3+CD71+, апоптоз Т-хелперов (СD4+CD95+) независимо от течения заболевания. Активированные В-лимфоциты (CD 20+) нормализовались при остром и хроническом пиелонефрите. B1-клетки (CD5+CD20+), по-прежнему, сохранялись повышенными при хроническом пиелонефрите. АФК способствуют активации CD71+CD3+, CD4+CD25+ при остром и хроническом пиелонефрите, и активации CD20+ - при хроническом. Сохраняющаяся длительная активация иммунных клеток способна поддерживать иммунное воспаление в интерстиции почки даже в отсутствии микробного агента.
При обострении хронического цистита иммунные нарушения были менее выражены. Отмечалось статистически значимое повышение экспрессии 2-интегринов pl 50, 95 (CD18CD11c) и LFA-1 (CD18CD11a), повышение интенсивности экспрессии рецепторов (GeoMean) нейтрофилов на CD16+, CD11b, CD11c (р 0,05), моноцитов на CD11b (р 0,05), микробицидной активности фагоцитов, уровней цитокинов ФНО-а, ИЛ-10 в крови. Количество основных популяций клеток иммунной системы (NK-, NKТ-, Т-клетки, Т-цитотоксические, В-клетки) было в пределах нормы, выявлено увеличение Т-хелперов (СD3+CD4+) и ИРИ (CD4+/CD8+). Выявлена активация T регуляторных клеток и повышение Т-клеток активированных CD3+CD25+ и CD71+CD3+ по сравнению с референсными значениями как при первом, так и при втором исследованиях. АФК способствуют активации CD71+CD3+.
У детей с ВАРМС, неосложненными инфекцией, на доклинической стадии ИМС выявлены иммунные нарушения, характеризующиеся повышением экспрессии рецепторов нейтрофилов CD11b, CD 11c, АФК, увеличением активированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+), В-лимфоцитов CD20+ противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в крови как при пиелонефрите.
Особенности иммунного ответа у детей с хроническим циститом и продукции цитокинов ФНО-, ИЛ-10, МСР-1 у детей с острым циститом
При 2-м исследовании у 14 (56 %) из 25 детей показатели ПОС-ОАС не отличались от контроля, терапия закончена. У других 11 (44%) из 25 сохранялась активация ПОС-АОС, в связи с чем им продолжена терапия левокарнитином ещё в течение месяца. При 3-м исследовании показатели свободнорадикаль-ных/антиоксидантных процессов нормализовались (p 0,05) (таблица 77).
Пациент Р., 6 лет, поступил для обследования в связи с впервые выявленным правосторонним гидронефрозом. УЗИ мочевой системы выполнено впер вые 2 недели назад, так как мальчика в течение года 1 раз в 2-3 месяца беспокоили боли в животе. Во время госпитализации состояние удовлетворительное. При внешнем осмотре были выявлены внешние и внутренние фены СНДСТ, являющиеся клиническими маркерами вторичной митохондриальной дисфункции [139]: гипертелоризм глаз, высокое небо, диспластичный рост зубов, бледность и повышенная растяжимость кожи, гипотония мышц брюшной стенки, плоскостопие, сколиоз 1 степени, МААС (открытое овальное окно, аномально расположенные хорды в левом желудочке). Анализы крови (общий, биохимический) – возрастная норма, СКФ 99,5 мл/мин. Анализы мочи (общий, по Нечипо-ренко), проба по Зимницкому – возрастная норма. Посев мочи – роста микрофлоры нет. Урография: выделение контраста с обеих сторон одновременное. Расположение почек обычное. Подвижность почек в пределах нормы. Правая почка увеличена, паренхима истончена, ренокортикальный индекс 0,36. Лоханка расширена, напряжена, чашечки расширены в виде округлых образований. Мочеточник визуализируется в нижней трети, не расширен, сужен в прилоханочном соустье. Функция почки нарушена. Левая почка без особенностей. Цистография: мочевой пузырь округлой формы, уретра – норма, пузырно-мочеточниковых рефлюк-сов нет. Диагноз: врожденная аномалия развития органов мочевой системы: гидронефроз правой почки 3 степени. Хроническая болезнь почек 1 стадия. Уровень АФК составил 14,96 х 105 квант/с х 4, ПЛ – 86 отн. ед., АОА - 13 отн. ед. Пациенту назначен 30% раствор левокарнитина 30 мг/кг/сут. для приема внутрь на 1 месяц. Через месяц показатели биорадикального статуса нормализовались: АФК 2,5 х 105 квант/с х 4, ПЛ 56 отн. ед., АОА 34 отн.ед. (2-е исследование). Терапия закончена. Пациент госпитализирован в плановом порядке в детское хирургическое отделение для оперативного лечения.
Клинический пример № 5.
Пациент Ц. 6 лет 8 мес., поступил на плановую госпитализацию. В анамнезе инфекции мочевой системы нет, болеет редко. В связи с абдоминальной болью, тошнотой, неустойчивым стулом обратились к гастроэнтерологу. При об 180 следовании впервые проведено УЗИ мочевой системы: левая почка уменьшена в размерах (59 мм х 24 мм х 7 мм), расширена лоханка до 10 мм, правая почка – норма. При внешнем осмотре были выявлены внешние и внутренние фены СНДСТ, являющиеся клиническими маркерами вторичной митохондриальной дисфункции [139]: эпикант, голубые склеры, астеническое телосложение, плоская грудная клетка, гипермобильность суставов, сандалевидная щель, плоскостопие, а также отставание в физическом развитии (ниже среднего, гармоничное). Анализы крови (общий, биохимический) – возрастная норма, СКФ 86 мл/мин. Анализы мочи (общий, по Нечипоренко), проба Зимницкого – возрастная норма. Посев мочи – роста микрофлоры нет. У ребенка сохраняются ночной энурез, частые дневные мочеиспускания, малыми объемами (40-60 мл). Урография: выделение контраста с обеих сторон одновременное. Расположение почек обычное. Подвижность почек в пределах нормы. Левая почка уменьшена в размере. На 12 минуте подвижность почек в норме, левая почка уменьшена в размере. На 18 минуте слева лоханка расширена, чашечки деформированы, уплотнены, шейки расширены. Мочеточник слева извитой, расширен в диаметре 11 мм, заканчивается округлой тенью. Правая почка, мочеточник – норма. Цис-тография: мочевой пузырь округлой формы, уретра – норма, пузырно-мочеточниковых рефлюксов нет. Цистоскопия: уретра свободно проходима, слизистая мочевого пузыря не изменена. Устья мочеточников расположены типично, щелевидной формы, смыкаются, левое перистальтирует вяло. Мочеточ-никовые катетеры свободно проходимы через устье. Допплерография сосудов почек: гипоплазия левой почки. Диагноз: врожденная аномалия развития органов мочевой системы: мегауретер слева, пузырнозависимая форма. Гипоплазия левой почки. Гиперрефлекторный мочевой пузырь. Хроническая болезнь почек 2 стадия. Уровень АФК составил 28,20 х 105 квант/с х 4, ПЛ – 86 отн. ед., АОА - 10 отн. ед. Пациенту назначен 30% раствор левокарнитина 30 мг/кг/сут, для приема внутрь на 1 месяц. Через месяц (2 исследование) показатели биорадикального статуса улучшились, но не нормализовались: АФК – 12,75 х 105 квант/с х 4, ПЛ – 78 отн. ед., АОА – 20 отн. ед., в связи с чем рекомендовано продолжить приём левокарнитина в прежней дозировке ещё в течение месяца, после чего показатели биорадикальных процессов (3-е исследование) нормализовались: АФК - 2,67 х 105 квант/с х 4, ПЛ – 68 отн. ед., АОА - 30 отн.ед. Терапия закончена.
Таким образом, в результате проведенного исследования было выявлено, что левокарнитин (природное вещество, родственное витаминам группы В), участвуя в процессах обмена веществ в качестве переносчика длинноцепочеч-ных жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу -окисления с образованием аденозинтрифосфорной кислоты и ацетил-КоА, способствует нормализации окислительно-восстановительного состояния клетки (редокс-потенциала), уменьшая последствия «митохондри-ального» окислительного стресса, приводящего к нефросклерозу, апоптозу в условиях гипоксии, развивающейся в аномально развитом органе мочевой системы, тем самым способствуя нефропротекции и профилактике инфекции мочевой системы. Был использован индивидуальный подход и объективная оценка свободнорадикальных процессов, отражающих функционирование электронно-транспортных цепей и окислительного фосфорилирования в митохондриях, для обоснования назначения энерготропной терапии и её продолжительности у детей с ВАРМС.
