Введение к работе
Актуальность темы
Массовые исследования уровня артериального давления в детской популяции подтверждают высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии (АГ) среди детей и подростков (от 1% до 18%) (Антонова Л.Т., 1976, Ледяев М.Я., 1999, Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В., 2002, Школьникова М.А., Осокина Г.Г., Абдулатипова И.В., 2003, Александров А.А., Розанов В.Б., 2004).
Широкое внедрение в педиатрическую практику обязательного измерения и оценки артериального давления у детей и подростков в соответствии с нормативными величинами выявило бессимптомно протекающую артериальную гипертензию, а так же показало, что повышенное АД у подростков встречается значительно чаще, чем предполагалось (Александров А.А., 1997, Александров А.А., Розанов В.Б., 1998, Звездина И.В., 1998, Леонтьева И.В., 2000, Базина И.Б., 2002, Емельянчик Е.Ю., 2003, Harrabi et al., 2006, Jackson L.V.et al., 2007, Rosner et al., 2009).
Все более утверждается представление о том, что артериальная гипертензия у подростков является предиктором гипертонической болезни взрослых, фактором риска развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, сердечной недостаточности, которые являются основными причинами инвалидизации и смертности взрослого населения. Именно поэтому особое значение имеет своевременное выявление и адекватное лечение АГ у подростков (Петров В.И., Ледяев М.Я., 2000, Александров А.А., Розанов В.Б., 2004, [Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний…, 2003], Flynn JT., 2001, Chobanian et al, 2003, Momma K., 2006, Litwin et al, 2010).
Синтез и внедрение в клиническую практику фармакологических препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза артериальной гипертензии, предоставили возможность патогенетической коррекции повышенного артериального давления, что способствует обратному развитию адаптивно-структурных изменений резистивных сосудов в период становления и стабилизации артериальной гипертензии у подростков.
Эффективность профилактики и лечения артериальной гипертензии выше на ранних этапах ее становления, т.е. в детстве, а не на стадии стабилизации и органных повреждений (Александров А.А., 1997, Reis et al., 2006).
Комплексная оценка гемодинамических эффектов антигипертензивных препаратов у подростков, выяснение причин и механизмов терапевтического действия, дает научно обоснованные рекомендации по их адекватному применению, что может явиться фактором повышения эффективности при сокращении сроков пребывания больных в отделении, повышение качества лечения.
Показаниями к фармакотерапии АГ служат стабилизация повышенного артериального давления, отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии, прогрессирование заболевания, поражение органов мишеней.
Критерием эффективности антигипертензивной терапии является снижение АД до целевых значений (ниже 95 процентиля для соответствующего пола, возраста и роста). Фармакотерапия должна быть индивидуальной: в зависимости от уровня АД, суточного профиля АД, возможных побочных эффектов.
Современным и перспективным направлением повышения качества диагностики АГ у подростков и контроля за антигипертензивной терапией является амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием портативных АД-мониторов (Ледяев М.Я., 1998, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2000, Кобалава ЖД., Котовская Ю.В., Моисеева В.С., 1999, [Рекомендации по диагностике…, 2008]).
Артериальное давление у детей и подростков имеет высокую индивидуальную (в течение суток) и внутрипопуляционную вариабельность (Студеникин М.Я., 1983, Мазо Р.Э, Надеждина, 1985, Автандилов А.Г., 1997, Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., 2000, Ольбинская Л.И, [Артериальная гипертензия у детей .., 1998]). Это затрудняет как диагностику, так и выработку тактики лечения артериальной гипертензии у детей и подростков.
В настоящее время антигипертензивные препараты (адренергические средства, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, антагонисты ионов кальция) широко применяются в терапевтической практике для лечения артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения, хронических диффузных заболеваний печени (Волков В.С., Мазур Е.С., 2000, Бартиева Д.М., Подзолков В.И., Маколкин В.И., 2003).
Общепринятой предпосылкой для применения этих групп препаратов считается их благоприятное влияние на системную, регионарную гемодинамику и факторы гуморальной регуляции кровообращения. Однако опыт использования этих препаратов в педиатрии, для коррекции повышенного артериального давления, еще недостаточен (Sinaiko A.R.,1996, Sinaiko AR., Gomez-Marin O., PrineasRJ., 1997, Цыгин А.Н., 1998, Ледяев М.Я., 1999, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2000,). Нет четких показаний к назначению этих лекарственных средств подросткам не разработаны критерии адекватности фармакотерапии.
Цель исследования: повышение эффективности терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков на основе оценки суточного профиля артериального давления, 24-часового ритма артериального тонуса и уровня тревожности.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
-
Оценить эффективность традиционного измерения артериального давления для выявления артериальной гипертензии у подростков.
-
Оценить суточный профиль артериального давления, 24-часовой ритм артериального тонуса, кровообращение в головном мозге и уровень тревожности у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
-
Оценить эффективность терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков эналаприлом на основе анализа суточного профиля АД, суточного профиля артериального тонуса, мозгового кровообращения и уровня тревожности.
-
Оценить эффективность терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков циннаризином на основе анализа суточного профиля АД, суточного профиля артериального тонуса, мозгового кровообращения и уровня тревожности.
-
Разработать рекомендации, направленные на повышение эффективности выявления артериальной гипертензии и индивидуальному подбору адекватной терапии артериальной гипертензией первой степени у подростков.
Научная новизна.
Оценка суточного профиля артериального давления с использованием суточного мониторирования артериального давления является важным этапом диагностики артериальной гипертензии и оценки эффективности терапии у подростков.
Впервые в педиатрической практике предложен комплексный подход к диагностике артериальной гипертензии у подростков, включающий оценку не только величины случайного артериального давления, но и суточного профиля артериального давления, суточного профиля тонуса артерий, состояния мозгового кровообращения и уровня тревожности.
Установлено, что у подростков с артериальной гипертензией первой степени отмечается не только повышенное АД, но и нарушение суточного профиля артериального давления в виде недостаточного ночного снижения САД и ДАД (СИ 8,2±1,6 и 9,2±4,8 соответственно), а так же повышенная нагрузка артериальным давлением (ИВСАД 55,8±2,3, ИВДАД 22,3±1,9).
Для подростков с артериальной гипертензией первой степени характерно нарушение кровообращения в головном мозге в виде снижения кровенаполнения в полушариях мозга, выраженной асимметрии кровотока (36,3±2,41%), повышения тонуса артерий и наличия венозного застоя.
Впервые в процессе суточного мониторирования АД показано, что у подростков с артериальной гипертензией первой степени повышен тонус артерий (65,2±2,9 ед.) и нарушен суточный профиль артериального тонуса.
Установлено, что эналаприл не только снижает среднесуточное систолическое (на 4,7%) и диастолическое (на 3,8%) артериальное давление у подростков с артериальной гипертензией первой степени за счет снижения тонуса артерий ( на 28,9%), но и улучшает кровообращение в головном мозге.
В работе показано, что циннаризин, кроме нормализации кровообращения в головном мозге, умеренно снижает артериальное давление у подростков с артериальной гипертензией первой степени, за счет снижения тонуса артерий, а так же снижает уровень реактивной тревожности подростков.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.
-
Выявлены характерные нарушения гемодинамики в связи с отклонениями показателей суточного мониторирования артериального давления у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
-
В результате проведенных исследований предложены критерии эффективности применения эналаприла и циннаризина для выбора рационального лечения артериальной гипертензии первой степени у подростков.
-
Полученные результаты о диагностической значимости суточного мониторирования артериального давления и артериального тонуса, а так же оценки мозгового кровообращения и уровня тревожности у подростков для выявления артериальной гипертензии используются в работе клиник г. Волгограда (областная детская клиническая больница, детская клиническая больница №8).
Положения, выносимые на защиту
-
Для подростков с артериальной гипертензией первой степени характерно не только повышение АД более 95 процентиля, но и нарушение суточного профиля артериального давления в виде недостаточного ночного снижения САД и ДАД, а так же повышенная нагрузка артериальным давлением.
-
У подростков с артериальной гипертензией первой степени наблюдается нарушение кровообращения в головном мозге в виде снижения кровенаполнения в полушариях мозга, асимметрии кровотока, повышения тонуса артерий и наличия венозного застоя
-
Эналаприл является высокоэффективным антигипертензивным препаратом, снижающим артериальное давление, нормализующим суточный профиль артериального давления и улучшающим кровообращение в головном мозге у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
-
Прогнозируемый гипотензивный эффект эналаприла зависит от величины среднего ночного систолического артериального давления.
-
Циннаризин у подростков с артериальной гипертензией первой степени оказывает умеренно выраженное гипотензивное действие, кроме того, препарат нормализует кровообращение в головном мозге и снижает уровень реактивной тревожности.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуждены на XV Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г.Москва, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых-2008» (г.Астрахань, 2008), на 55-ой юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского состава Волгоградского государственного университета (Волгоград, 2008).
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 8 статей, отражающих основное содержание работы, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована таблицами, диаграммами и рисунками.
