Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. Особенности течения артериальной гипертензии у лиц
пожилого возраста 12
Формы АГ у лиц пожилого возраста 12
Гипертрофия ЛЖ. Методы исследования ГЛЖ 16
1.3 Нарушение диастолической функции сердца 18
1.4 Функции сосудистого эндотелия. Эндотелиальная дисфункция 20
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
Клиническая характеристика больных и структура исследования 31
Методы исследования 37
Статистическая обработка результатов исследования 44
ГЛАВА 3. Результаты - ИСАГ, СДАГ - сравнение с группой здоровых
лиц 45
Сравнение основных показателей ЭХО-КГ и функции эндотелия у пациентов пожилого возраста с ИСАГ и здоровых лиц 45
Сравнение основных показателей ЭХО-КГ и функции эндотелия у пациентов пожилого возраста с СДАГ и здоровых лиц 49
Сравнение основных показателей ЭХО-КГ и функции эндотелия в группах больных при ИСАГ 51
Сравнение основных показателей ЭХО-КГ и функции эндотелия в
группах пациентов при СДАГ 53
ГЛАВА 4. Медикаментозная коррекция АД и поражения органов-
мишеней при ИСАГ 57
4.1 Результаты 24-недельной терапии кордафлексом РД у больных с
ИСАГ 57
Динамика показателей СМАД на фоне 24-недельного лечения кордафлексом РД у больных с ИСАГ 59
Показатели ЭхоКГ и ЭД на фоне терапии кордафлексом РД у больных
с ИСАГ 63
4.1.3 Динамика показателей МАУ в результате 24 недельного лечения
кордафлексом РД у больных с ИСАГ 66
4.2 Результаты 24-недельной терапии эналаприлом у больных с ИСАГ 67
4.2.1 Динамика показателей СМАД на фоне 24-недельного лечения
эналаприлом у больных с ИСАГ 68
4.2.2 Показатели ЭхоКГ и ЭД на фоне 24-недельного лечения эналаприлом у
больных с ИСАГ 72
4.2.3 Динамика показателей МАУ на фоне 24-недельного лечения
эналаприлом у больных с ИСАГ 74
4.3 Результаты 24-недельной комбинированной терапии кордафлексом РД и
эналаприлом у больных с ИСАГ 75
Динамика показателей СМАД на фоне 24-недельного лечения кордафлексом РД и эналаприлом у больных с ИСАГ 77
Показатели ЭхоКГ и ЭД на фоне терапии кордафлексом РД и эналаприлом у больных с ИСАГ 80
Динамика показателей МАУ в результате 24 недельного лечения
кордафлексом РД и эналаприлом с ИСАГ 82
ГЛАВА 5. Медикаментозная коррекция АД и поражения органов-
мишеней при СДАГ 83
5.1 Результаты 24-недельной терапии кордафлексом РД у больных с
СДАГ 83
Динамика показателей СМАД на фоне 24-недельного лечения кордафлексом РД у больных с СДАГ 85
Показатели ЭхоКГ и ЭД на фоне терапии кордафлексом РД у больных с СДАГ 89
5.1.3 Динамика показателей МАУ в результате 24 недельного лечения
кордафлексом РД у больных с СДАГ 92
5.2 Результаты 24-недельной терапии эналаприлом у больных с СДАГ 93
Динамика показателей СМАД на фоне 24-недельного лечения эналаприлом у больных с СДАГ 94
Показатели ЭхоКГ и ЭД на фоне 24-недельного лечения эналаприлом у больных с СДАГ 98
5.2.3 Динамика показателей МАУ на фоне 24-недельного лечения
эналаприлом у больных с СДАГ 100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 101
ВЫВОДЫ 114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 116
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 117
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертония
АД артериальное давление
АДср среднее артериальное давление
ВАР АД вариабельность АД
ВИР время изоволюметрического расслабления
ВУП АД время утреннего подъёма АД
ГЛЖ гипертрофия левого желудочка
ИВ индекс времени
ИМТ индекс массы тела
ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка
ИП индекс площади
Ире индекс реактивности
КДР конечный диастолическии размер левого желудочка
КСР конечный систолический размер левого желудочка
МАУ микроальбуминурия
ММЛЖ масса миокарда левого желудочка
МО минутный объём
ОБ окружность бёдер
ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление
ОТ окружность талии
ПАД пульсовое давление
РААС ренин ангиотензин альдостероновая система
СД 2 типа сахарный диабет 2 типа
СИ сердечный индекс
СМАД суточное мониторирование артериального давления
СРПВ скорость распространения пульсовой волны
СУП скорость утреннего подъёма АД
ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка
ТИМ толщина интима-медиа
ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки
ФКГ фонокардиография
ЭД эндотелиальная дисфункция
ЭКГ электрокардиография
ЭХОкГ эхокардиография
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических заболеваний. В развитых странах мира артериальная гипертензия встречается в 20-40% среди взрослого населения. В пожилом и старческом возрасте частота артериальной гипертензии превышает 40-50% [29,69,70,114,115].
В России происходит достаточно быстрое нарастание числа пожилых людей. В настоящее время пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста, около 11% (3,2 миллиона) - старше 80 лет, что естественно сказывается на распространенности АГ. По данным ряда авторов, ожидаемая продолжительность жизни нелеченных больных на 14-16 лет меньше, чем лиц с нормальным артериальным давлением [43,82].
Гипертоническая болезнь является одним из главных факторов риска мозгового инсульта, ишемической болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваний атеросклеротического происхождения, с которыми связано около половины всех случаев смерти. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в более старшем возрасте этой закономерности не отмечено [5,48,50,57].
Среди факторов стабилизации и прогрессирования АГ внимание исследователей привлекает поражение сосудистого русла, в первую очередь эндотелия, выступающего с одной стороны, в качестве наиболее рано повреждаемого органа-мишени, а с другой - реализующего многие звенья патогенеза АГ и непосредственно участвующего в повышении артериального давления. К началу наступившего века было детально изучено значение эндотелиальной дисфункции в качестве одного из важнейших патофизиологических механизмов АГ. Установлено, что эндотелий не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом таких сердечно-сосудистых
заболеваний, как атеросклероз, АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность [24,3 6,37,38,52,105].
Выявление этих обстоятельств привело к возникновению концепции фармакотерапии АГ, в соответствии с которой коррекция эндотелиальной дисфункции рассматривается как важный фактор, определяющий адекватность антигипертензивной терапии [1,16,18,36,37,38,91,123].
К медикаментозному лечению АГ у пожилых лиц предъявляются особые требования, учитывающие особенности патогенеза и возрастные изменения гомеостаза. Для использования в гериатрической практике рекомендуют назначение диуретиков и Р-адреноблокаторов (SHEP, X-CELLENT). Вместе с тем, препаратами, имеющими несомненные достоинства для лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста, являются ингибиторы иАПФ и антогонисты кальция, о чем свидетельствуют результаты многоцентровых исследований (Syst-Eur, INTACT, Syst-China, Hall, ELSA, INSIGHT, TOMHS, CAPPP). Однако важные аспекты фармакодинамики препаратов указанных групп при длительном применении у пожилых заслуживает углубленного исследования.
Цель исследования. Комплексная оценка влияния различных вариантов течения артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет на клинико-инструментальные показатели с изучением корригирующего воздействия 24-недельной терапии антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом на органы-мишени.
Задачи исследования. При выполнении данной работы в соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ состояния органов-мишений (сердца,
сосудов, почек) у больных старше 60 лет с различными вариантами течения
артериальной гипертонии 1-2 степени и нормотензивных лиц;
2. Оценить влияние длительной терапии антагонистом кальция с
контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом у пожилых с
изолированной систолической артериальной гипертонией на прогностически
значимые показатели суточного мониторирования артериального давления, кардио- и нефропротекторное действие;
3. Оценить влияние длительной терапии антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом у пожилых с систоло-диастолической артериальной гипертонией на прогностически значимые показатели суточного мониторирования артериального давления, кардио- и нефропротекторное действие;
4. Изучить корригирующее влияние 24-недельной терапии нифедипином
пролонгированного действия и эналаприлом на показатели эндотелиальной
функции при различных вариантах течения артериальной гипертонии у
пожилых;
5. Исследовать целесообразность комбинированного применения
нифедипина пролонгированного действия и эналаприла при различных
вариантах клинического течения артериальной гипертонии у лиц старше 60
лет.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная
оценка состояния органов-мишений при различных вариантах течения
артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет. Впервые изучена функция
эндотелия методом исследования вазомоторного ответа плечевой артерии на
реактивную гиперемию у больных пожилого возраста и проведена
сравнительная оценка показателей функции эндотелия при различных
вариантах течения артериальной гипертонии. Впервые проведен
сравнительный анализ антигипертензивного эффекта (по офисному
артериальному давлению и суточному мониторированию) при 24-недельной
терапии антагонистом кальция с контролируемым высвобождением
нифедипина и эналаприлом у больных старше 60 лет с различными
вариантами течения артериальной гипертонии 1-2 степени. Впервые
проведена комплексная сравнительная оценка влияния длительной
антигипертензивной терапии на органы-мишени у пожилых лиц с
различными вариантами течения артериальной гипертонии 1-2 степени.
Получены данные, свидетельствующие о регрессе дисфункции эндотелия у больных старше 60 лет с артериальной гипертонией на фоне 24-недельной терапии нифедипином пролонгированного действия и эналаприлом.
Практическая значимость. В результате исследования разработана рациональная схема обследования пациентов пожилого возраста с различными вариантами течения артериальной гипертонии.
Установлено значительное и в равной мере выраженное нарушение функции эндотелия у лиц старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии.
Совокупность данных о выраженности эндотелиальной дисфункции у пожилых с изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонией позволяет рассматривать сосудистый эндотелий как суррогатную конечную точку в определении прогноза этого заболевания.
Выявлено, что антагонист кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприл оказывают сопоставимое антигипертензивное действие у больных старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии.
Положения выносимые на защиту:
1. У лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией,
значительно чаще, чем у нормотензивных субъектов, наблюдается
диастолическая дисфункция левого желудочка и эндотелиальная
дисфункция.
Антагонист кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприл при 24-недельном лечении оказывает позитивное влияние на системную гемодинамику и регресс патологического ремоделирования со стороны органов-мишений.
Комбинированное применение нифедипина пролонгированного действия и
эналаприла сопровождается не только потенцированием
антигипертензивного эффекта, но и более выраженным ангиопротекторным
действием.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались на Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2007), X Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции (Казань, 2007), Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее в кардиологии» (Саратов, 2008), XVI межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), собственных исследований (3-5 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, 52 таблицами. Библиографический список содержит 251 источник, из них 128 иностранных автора.
