Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема перинатальных поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС) в настоящее время сохраняет свою актуальность. Так в структуре детской инвалидности последствия поражений ЦНС составляют около 50%, при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70-80% случаев обусловлены перинатальными факторами. Таким образом, 35-40% детей-инвалидов - это инвалиды вследствие перинатального поражения ЦНС. Вместе с тем, некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени, определяющие его биологическую и социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга [Пальчик А.П., Шабалов Н.П., 2009].
Клинические наблюдения показывают, что симптомы повреждения центральной нервной системы на первом году жизни могут проявляться не сразу после рождения, а спустя несколько месяцев и чаще в виде неспецифических симптомокомплексов [Гузева В.И., 2009, Володин Н.Н., 2001]. Поэтому исследование молекулярных механизмов и поиск биохимических маркеров формирования ПП ЦНС является чрезвычайно актуальным для своевременного назначения патогенетической терапии и анализа прогноза заболевания.
Современными исследованиями показана вовлеченность иммунных механизмов в патогенез ПП ЦНС, причем у пациентов выявляются признаки активации как врожденного, так и приобретенного иммунитета [Клюшник Т.П., 2007, Brkic S., 2006, Tekgul Н., 2004].
По сообщениям ряда авторов, у детей с симптомами экзогенных нарушений развития нервной системы выявлены признаки активации неспецифического иммунитета (увеличение концентрации С-реактивного белка, изменение пропорции нейтрофилов и моноцитов, повышение уровня провоспалительных цитокинов - ИЛ-ір, ФНО-а). Поскольку все
вышеперечисленные показатели врожденного иммунитета определялись у
пациентов с нарушениями развития нервной системы, у которых
отсутствовали признаки каких-либо острых инфекционных заболеваний, выявленные неспецифические изменения со стороны врожденного иммунитета отнесены к патологическому процессу в нервной системе [Jacob A.S., 2010, Lehnardt S. 2010, Клюшник Т.П., 2007, Аутеншлюс А.И., 2002]. Кроме того, было показано, что высокий уровень аутоантител (аАТ) к нейроантигенам характерен преимущественно для наиболее тяжелых форм нарушения функционирования нервной системы [Магаева СВ., Морозов С.Г., 2005, Хачатрян Л.Г., 2003, Щербакова И.В., 2004].
Среди показателей врожденного иммунитета особого внимания заслуживают лейкоцитарная эластаза (маркер функциональной активности нейтрофилов, ЛЭ) и её антагонист al - протеазный ингибитор (al-ПИ). ЛЭ -протеолитический фермент, содержащийся в азурофильных гранулах нейтрофилов, который расщепляет основное вещество, эластиновые и коллагеновые волокна сосудистых базальных мембран, в том числе, сосудов гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Адаптивный белок острой фазы воспаления al- ПИ, синтезируемый печенью, контролирует протеолитическую активность ЛЭ и создает условия для ограничения очага воспаления и/или деструкции.
В качестве показателей, отражающих состояние приобретенного иммунитета, наибольший интерес представляют уровни идиотипических и антиидиотипических аутоантител (аАТ1 и аАТ2 соответственно) к следующим нейроантигенам - фактору роста нервов (ФРН), основному белку миелина (ОБМ), белку S100 и глиофибриллярному кислому протеину (ГФКП).
Далеко не всегда критерии, отражающие клиническую картину последствий ПП ЦНС у детей, оказываются достаточными для прогноза психомоторного развития (ПМР) пациента. В связи с этим весьма актуальным и важным является поиск биологических предикторов ПМР ребенка, которые
могут быть измерены или определены при первичном обследовании детей с задержкой психомоторного развития (ЗПМР) и в дальнейшем окажут существенное влияние на процесс компенсации ребенка. Все вышеизложенное и определило актуальность данной работы.
Цель работы: установить состояние врожденного и приобретенного иммунитета (по активности ЛЭ, al-ПИ и уровню аутоантител к основным нейроантигенам) у детей с задержкой психомоторного развития и перинатальным поражением центральной нервной системы гиноксически-ишемического генеза в анамнезе и оценить возможность использования этих иммунологических показателей в качестве диагностических и прогностических параметров.
Задачи исследования:
1. Изучить факторы неспецифической защиты - уровень лейкоцитарной
эластазы и активность al-протеазного ингибитора - в крови детей с задержкой
психомоторного развития и перинатальным поражением центральной нервной
системы гипоксически-ишсмического генеза в анамнезе.
2. Исследовать взаимосвязь между изучаемыми параметрами врожденного
иммунитета (уровнем лейкоцитарной эластазы и активностью аі-протеазного
ингибитора) и балльной оценкой психомоторного развития детей с
последствиями перинатального поражения центральной нервной системы и
оценить возможность использования этих показателей в комплексе
диагностических мероприятий.
3. Изучить показатели приобретенного иммунитета на примере уровня
идиотипических аутоантител к нейроантигенам (белку S-100, основному белку
миелина, глиофибриллярному кислому белку и фактору роста нервов),
продукции соответствующих антиидиотипических антител, и исследовать
взаимосвязь между уровнем этих аутоантител и балльной оценкой
психомоторного развития детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.
-
Оценить изменение показателей врожденного и приобретенного иммунитета в динамике развития детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.
-
Выявить особенности изменения изучаемых показателей врожденного и приобретенного иммунитета у недоношенных детей.
-
Оценить прогностическую значимость исследуемых показателей врожденного иммунитета для дальнейшего психомоторного развития ребенка.
Научная новизна. Впервые у детей с задержкой психомоторного развития и перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза в анамнезе исследован комплекс показателей врожденного и приобретенного иммунитета. Показано, что у данной категории пациентов имеет место активация врожденного иммунитета, выражающаяся в повышении уровня лейкоцитарной эластазы и в значительном изменении активности аі-протеазного ингибитора, а также, в ряде случаев, активацией приобретенного иммунитета, выражающейся в повышении уровня идиотипических аутоантител к основным нейроантигенам.
Впервые изучена взаимосвязь между исследованными иммунологическими показателями и психомоторным развитием детей. Доказано, что более выраженная задержка психомоторного развития достоверно чаще отмечается у детей с низким показателем активности аі-протеазного ингибитора и высоким уровнем лейкоцитарной эластазы.
Выявлено также, что активация приобретенного иммунитета, выражающаяся в повышении уровня идиотипических аутоантител к основным нейробелкам, а также превалировании идиотипических аутоантител над антиидиотипическими, характеризует варианты наиболее выраженной задержки психомоторного развития.
Впервые проведена оценка изменения показателей врожденного иммунитета в динамике психомоторного развития пациентов. Выявлено, что
лучшая компенсация (т.е. ббльшая разница в баллах психомоторного развития при первичном и повторном обследовании) сопровождается и более существенным приближением уровня лейкоцитарной эластазы к норме.
Изучены особенности изменения изучаемых показателей врожденного и приобретенного иммунитета у недоношенных детей. Выявлено, что недоношенные дети, балл психомоторного развития которых ниже по сравнению с доношенными детьми, имеют большие изменения в показателях врожденного и приобретенного иммунитета (более низкие показатели активности аі-протеазного ингибитора и повышенные уровни аутоантител к основным нейроантигенам).
Наряду с определением диагностической значимости иммунологических показателей, подтверждена прогностическая значимость показателей врожденного иммунитета. Впервые доказало, что высокий уровень лейкоцитарной эластазы в сочетании с высокой активностью аі-протеазиого ингибитора может расцениваться как благоприятный прогностический фактор развития детей.
Практическая значимость. Выявленные в работе взаимосвязи между иммунологическими показателями и психомоторным развитием детей с перинатальным поражением гипоксически-ишемического генеза в анамнезе позволили заключить, что изученные в ходе исследования показатели (содержание лейкоцитарной эластазы, активность al - протеазного ингибитора, а также уровни аутоантител к основным нейроантигенам) могут быть использованы в качестве критериев лабораторной диагностики последствий перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза с целью уточнения степени тяжести нарушений развития центральной нервной системы и определения прогноза последующего психоневрологического развития у этой категории пациентов.
Данные иммунологические показатели вместе с клиническим динамическим наблюдением могут быть использованы для мониторинга состояния детей с задержкой психомоторного развития и перинатальным
поражением центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза в анамнезе.
Совокупность полученных результатов, свидетельствующая о патогенетической значимости изученных иммунных показателей в формировании перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза, ставит вопрос о возможных новых терапевтических мишенях для данной группы пациентов (применение нестероидных противовоспалительных и антиэластазных препаратов).
Внедрение в практику. Полученные данные о содержании изученных показателей врожденного и приобретенного иммунитета и взаимосвязи между ними и психомоторным развитием детей с последствиями перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза используются в работе отделений НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-й Российской конференции «Нейроиммунопатология» (г.Москва, 1-2 июня 2010 г.), а также на конкурсе молодых ученых в рамках XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, февраль 2010 г.)
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 196 литературный источник, из них 69 отечественных и 127 иностранных.
