Введение к работе
Актуальность работы. В настоящее время, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта, среди детского населения отмечается неуклонный рост гастроэнтерологической патологии (Мазурин А.В., Филин В.А., Цветкова Л.Н., 1997; Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Урсова Н.И., 2002; Щербаков П.Л., 2003). «Омоложение» таких заболеваний, как язвенная и желчнокаменная болезнь (ЖКБ), рецидивирующий характер течения со склонностью к прогрессированию и сочетанному поражению органов пищеварения диктуют необходимость уточнения более глубоких и тонких механизмов патогенеза заболеваний пищеварительного тракта, своевременное выявление и коррекция которых позволили бы предотвратить прогрессирование и их хронизацию.
На сегодня многими исследователями признана роль условно-патогенной микрофлоры в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта. Она может активизироваться при снижении барьерной функции слизистых, обусловленных как деструктивными, воспалительными изменениями, так и проводимой антисекреторной и эрадикационной терапией. В этих условиях возможна транслокация бактерий или их антигенов в несвойственные им биотопы. Одним из таких антигенов является эндотоксин грамотрицательной микрофлоры, обладающий широким спектром биологического действия. Реализация его патологического воздействия на организм зависит как от его избыточного поступления, так и от срыва защитных механизмов.
Гуморальный иммунитет является основным фактором защиты организма от биологически активных антигенов условно-патогенной микрофлоры. Нарушение равновесия между количеством поступающих антигенов и количеством антител может усиливать и поддерживать хроническое воспаление, снижать репаративные процессы, тем самым формируя «порочный круг».
В связи с этим, актуальным является изучение клинико-патогенетического значения эндотоксинемии, состояния общего и местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией.
Не менее важным является уточнение схем лечения для коррекции выявленных изменений в звеньях патогенеза изучаемой патологии.
Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились 192 больных с гастродуоденальной патологией в периоде обострения в возрасте от 7 до 17 лет (82 мальчика и 95 девочек), а также 20 больных с ЖКБ аналогичного возраста (8 мальчиков и 12 девочек). Группу сравнения (контроль) составили 20 условно-здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет. Предметом исследования служили показатели эндотоксина, антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови и порции «В» дуоденального содержимого, влияние включения в состав общепринятой терапии синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, на клинико-лабораторные показатели.
Цель исследования. На основе оценки патогенетической значимости системной эндотоксинемии, активности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета оптимизировать диагностику и лечение гастродуоденальной и билиарной патологии у детей.
Задачи исследования:
-
Оценить уровень системной эндотоксинемии, напряженность антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией.
-
Изучить состояние местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в порции «В» дуоденального содержимого обследуемых больных.
-
Оценить взаимосвязь между клинико-анамнестическими данными и изучаемыми показателями у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией.
-
Определить эффект включения синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, в состав общепринятой терапии обострения хронического гастродуоденита, на клинико-лабораторные показатели.
Методы исследования. В работе проведены общеклиническое обследование, современные лабораторные и инструментальные методы исследования. Концентрацию эндотоксина в сыворотке крови определяли с помощью «Микро-ЛАЛ-теста». Уровни антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови и порции «В» дуоденального содержимого исследовали методом иммуноферментного анализа.
Достоверность полученных результатов и научная новизна. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2003, программ BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, McGraw Hill), STADIA 7.0 (А.П. Кулаичев). Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде медианы и крайних значений вариационного ряда. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием параметрических (критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Данна, Уилкоксона, хи-квадрат, точный критерий Фишера). Для оценки связи между признаками применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень статистической значимости (р) считался меньше 0,05.
Научная новизна полученных результатов состоит в следующем: впервые была проведена комплексная оценка уровня эндотоксинемии и концентрации специфических антител к антигенам кишечной микрофлоры. Установлены повышенные показатели эндотоксина у детей с гастродуоденальной патологией, максимально выраженные в группе детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Выявлено, что больные с ЖКБ имели повышенный уровень эндотоксина в крови; сниженное содержание антиэндотоксиновых IgG-антител по сравнению с дискинезиями желчевыводящих путей (ДЖВП), хроническим холециститом (ХХ) и IgA-антител по сравнению с ДЖВП.
Впервые обнаружен повышенный уровень сывороточных антител IgA, IgM, IgG к отдельным представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры при хронической гастродуоденальной патологии и воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы. Зарегистрирован повышенный уровень антител класса IgM, IgG к антигенам отдельных представителей кишечной микрофлоры у детей с эрадикационной терапией в анамнезе.
Впервые исследованы показатели антител классов IgA, IgM, IgG к эндотоксину и антигенам кишечной микрофлоры в порции «В» дуоденального содержимого. Выявлено достоверное повышение уровня IgA к эндотоксину и отдельным представителям кишечной микрофлоры у детей с осадком в желчном пузыре.
Показан положительный эффект синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, в составе общепринятой терапии обострения хронического гастродуоденита, заключающийся в раннем купировании пузырных симптомов, абдоминального болевого, диспепсического синдромов, сопровождающимся повышением уровня антиэндотоксиновых IgA и IgM-антител.
Теоретическая и практическая значимость. Выявленное повышение уровня сывороточного эндотоксина и изменение показателей антиэндотоксинового, антибактериального иммунитета позволяют говорить о необходимости включения в схему лечения детей с гастродуоденальной и билиарной патологией препаратов, направленных на восстановление нарушения проницаемости кишечника, предупреждение избыточного поступления эндотоксина и других антигенов кишечной микрофлоры в системный кровоток.
Сокращение сроков купирования абдоминального болевого, диспепсического синдромов, пузырных симптомов, повышение уровня IgA, IgM-антиэндотоксиновых антител в крови детей с хроническими гастродуоденитами позволили обосновать целесообразность включения в традиционную схему терапии синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для хронической гастродуоденальной патологии у детей характерно повышение уровня эндотоксина в сыворотке крови с максимальной выраженностью при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
-
Хроническая гастродуоденальная патология и воспалительные заболевания желчевыделительной системы сопровождаются повышенным уровнем антибактериальных антител к антигенам отдельных представителей кишечной микрофлоры.
-
Включение синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, в общепринятую терапию хронических гастродуоденитов у детей способствует более раннему купированию абдоминального болевого, диспепсического синдрома, пузырных симптомов, повышению уровня IgA, IgM-антиэндотоксиновых антител в крови.
Личный вклад диссертанта. Приведенные в диссертации данные получены при личном участии автора на всех этапах работы; в том числе автор осуществлял сбор анамнеза, опрос и объективное обследование детей, вошедших в исследование, участвовал в постановке реакций «Микро-ЛАЛ-теста» для определения концентрации эндотоксина в крови и реакций иммуноферментного анализа для определения уровней антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в крови и порции «В» дуоденального содержимого. Автором лично проведены анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, также принадлежит лично автору.
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2008, 2010); V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2008); XII конгрессе педиатров России (Москва, 2008); заседании проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам охраны материнства и детства (Казань, 2008); XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2009); расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2010).
Публикации по теме диссертации. Основные материалы диссертации опубликованы в 27 научных трудах, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 1,3 у.п.л., в том числе авторский вклад 0,4 у.п.л.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДРКБ МЗ РТ, гастроэнтерологического и соматического отделений ДГКБ №2 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 83 таблицами. Библиографический список содержит 156 источников, в том числе 65 на русском и 91 на английском языках.
