Введение к работе
Актуальность темы.
Одним из основных методов терапии, позволивших снизить летальность среди новорожденных, особенно с низкой массой тела при рождении, является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Вопросы вспомогательного дыхания, совершенствование методов респираторной поддержки в настоящее время являются предметом дискуссий [Володин Н.Н., 2006, Гордеев В.И., 2008]. Осложнения ИВЛ – это, прежде всего, токсические эффекты воздействия кислорода, использование которого стало неотъемлемой частью реанимации, «жесткие» параметры ИВЛ на фоне незрелости легочной ткани, приводящие к баротравме - острой эмфиземе с разрывом альвеол, кровоизлияниями, проникновением воздуха в интерстиций, плевральные полости, средостение, забрюшинную клетчатку [Гребенников В.И., 2003; Стол Б.Дж., 2009; Мостовой А.В., 2006; Tremblay L.N., 2006]. Совершенствование реанимационной помощи новорожденному наряду с повышением выживаемости приводит к росту числа детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе и бронхолегочной дисплазии (БЛД) – наиболее тяжелой форме поражения респираторного тракта в детском возрасте. Эта патология характеризуется высоким риском формирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) уже в молодом возрасте [Богданова А.В., Бойцова Е.В., Карелин А.О., 2004]. ХОБЛ входит в число лидирующих причин по инвалидности и смертности. БЛД может являться причинным фактором развития идиопатических заболеваний легких, предрасполагать к формированию хронической обструктивной болезни легких у взрослых [Богданова А.В., 2004, Геппе Н.А., 2007]. Поэтому вопросы формирования, клинических проявлений и профилактики респираторной патологии у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде, остаются актуальными и требующими дальнейшего изучения. Выявление эндогенных, экзогенных факторов риска развития бронхолегочной патологии является необходимым для каждого региона, что позволит планировать лечебно-профилактическую помощь. Единичны работы по эволюции бронхолегочной патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде. Не изучалась связь сроков перевода новорожденных на ИВЛ, длительности ее в зависимости от массы при рождении и исходов интенсивной терапии. Нет сведений о характере сопутствующей патологии этого диспансерного контингента детей, что послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Установить истоки формирования бронхолегочной патологии у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, и наиболее значимые факторы, определяющие прогноз.
Задачи исследования
1. Выявить особенности социального и биологического анамнеза выживших и умерших детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде и выделить факторы, влияющие на фатальный исход.
2. Установить сроки перевода, длительность и параметры вентиляции в зависимости от массы при рождении, влияние этих факторов на формирование бронхолегочной патологии на первом году жизни.
3. Изучить эволюцию бронхолегочной патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, в зависимости от массы тела при рождении.
4. Выявить структуру ВПР у выживших и умерших новорожденных.
5. Изучить морфологию патологических изменений бронхолегочной системы у умерших новорожденных, находившихся на ИВЛ.
Научная новизна
Доказана связь между длительностью и параметрами ИВЛ и развитием респираторной патологии у выживших и умерших новорождённых в зависимости от массы тела при рождении.
-Найдены отличия формирования бронхолегочной патологии у выживших детей, находившихся на ИВЛ, в зависимости от массы при рождении, сроков перевода на ИВЛ, параметров вентиляции и длительности ИВЛ.
-Выявлены патоморфологические изменения бронхолегочной системы у умерших новорожденных, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде в зависимости от массы, сроков перевода на ИВЛ, параметров вентиляции и длительности ИВЛ.
-Определена роль отягчающих факторов в танатогенезе новорожденных, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, в зависимости от массы при рождении.
-Установлен характер и эволюция бронхолегочной патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде в зависимости от массы, сроков перевода на ИВЛ, параметров вентиляции и длительности ИВЛ.
Практическая значимость
Доказана важная роль материнских факторов, в том числе и устранимых, в формировании бронхолегочной патологии у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде, что требует дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах подготовки и ведения беременных. Дети, находившиеся на ИВЛ в неонатальном периоде, требуют раннего и длительного диспансерного наблюдения пульмонолога и разработки индивидуальных дифференцированных программ восстановительного лечения, что позволит предупредить формирование и прогрессирование хронической бронхолегочной патологии. Установлены наиболее значимые, а также устранимые факторы риска летального исхода новорожденных.
Положения, выносимые на защиту
1.Новорожденные, потребовавшие респираторной поддержки, находились под воздействием неблагоприятных факторов (социальные факторы, состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов).
2. Треть детей с клинико-рентгенологическими признаками БЛД на этапе лечения в реанимационном отделении, в катамнезе имеют бронхообструктивный синдром.
3. Умершие новорожденные, находившиеся на ИВЛ более 10 суток, имели в легких морфологическую картину, соответствующую фибропролиферативной стадии БЛД.
4. Врожденные пороки развития одинаково часто встречаются в обеих группах (0,3), при этом имеются явные различия в структуре этой патологии. В группе I это в основном изолированные ВПС без выраженного нарушения гемодинамики, во II - преобладали комбинированные ВПС с нарушением гемодинамики, врожденные аномалии бронхолегочной и мочевыделительной систем, нарушения развития мозга.
5. Характер формирования и эволюция бронхолегочной патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ, определяется сроками и длительностью перевода, параметрами вентиляции.
Внедрение результатов
Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, в работу МУЗ «ГДКБ №1», «Детская поликлиника № 11», МУЗ «ГП №9» «Детская поликлиника №5», детского отделения МУЗ ГО «Роддом №3».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VIII Российском конгрессе “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), II конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (Алма-Ата, Казахстан, 2010). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
