Введение к работе
Актуальность проблемы
В Российской Федерации около трети всего населения страдает различными формами заболеваний щитовидной железы. В структуре данной патологии заболевания, развитие которых связано, прежде всего, с дефицитом йода, составляют 65% у взрослых и 95% у детей. (Аметов А.С., 2009)
Йод является важнейшим компонентом синтеза гормонов щитовидной железы. Тиреоидные гормоны оказывают регуляторное и стимулирующее влияние на действие всех органов и систем. Дефицит гормонов щитовидной железы особенно неблагоприятно сказывается на растущем организме. Известно отрицательное влияние йодного дефицита на показатели физического и полового развития детей и подростков, когнитивные функции, уровень острой инфекционной заболеваемости и хронической соматической патологии. (Софронова Л.В., 2001; Дедов И.И., 2006; Щеплягина Л.А., 2008; Демин Д.Б., 2009)
У детей, проживающих в йоддефицитном регионе, даже при отсутствии зоба может иметь место гипотироксинемия, приводящая к снижению показателей умственного развития, адаптационных возможностей центральной нервной и иммунной систем, нарушению микроэкологии кишечника, повышению заболеваемости.
В Пермском крае с 1999 г. осуществляется программа по профилактике природного йодного дефицита. В рамках ее выполнения в регионе был установлен йодный дефицит средней степени тяжести, что подтверждено наличием зоба у 29% обследованных школьников допубертатного возраста, низким содержанием йода в моче (медиана 32 мкг/л) и результатами неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (гипертиреотропинемия выше 5 мМЕд/л у 21% новорожденных).
Исследования, проведенные через 5 лет осуществления йодной профилактики, показали снижение частоты зоба среди детей 7-12 лет до уровня, соответствующего легкому йоддефициту, медиана йодурии превысила 100 мкг/л, что соответствует нормальному потреблению йода. Динамика показателей неонатальной гипертиреотропинемии в Пермском крае в последние 12 лет не оценивалась. ВОЗ рекомендует в регионах йодного дефицита проводить мониторинг и контроль качества профилактических мероприятий не реже одного раза в два года, с коррекцией системы профилактических мероприятий в соответствии с полученными при контроле данными.
Состояние физического, репродуктивного и интеллектуального здоровья у детей с эндемическим зобом в научной литературе освещено достаточно широко, хорошо известны и клинические проявления классического гипотиреоза. Исключение составляют лишь данные, касающиеся влияния этих заболеваний щитовидной железы на микроэкологию кишечника. Работ о влиянии на здоровье детей и подростков небольшого снижения функции щитовидной железы значительно меньше, а исследования в отношении состояния микробиоценоза различных биотопов у таких детей практически не проводились. В то же время существует мнение, что не только явный и субклинический гипотиреоз, но и минимальная тиреоидная дисфункция, проявляющаяся показателями ТТГ в верхнем диапазоне нормы (2,0-4,0 мМЕд/л), оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья пациентов (Касаткина Э.П., 2009; Brabant G., 2006).
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Осуществить мониторинг тяжести йодного дефицита в Пермском крае через 10 лет действия региональной программы по коррекции природного йодного дефицита. Оценить состояние здоровья, а также особенности микробиоценоза кишечника, детей и подростков с эндемическим зобом и врожденным гипотиреозом в зависимости от функции щитовидной железы.
Задачи исследования
1. Оценить тяжесть йодного дефицита в Пермском крае и эффективность мероприятий по его коррекции в динамике через десять лет от начала развернутых мероприятий по внедрению в регионе массовой, групповой и индивидуальной профилактики.
2. Установить зависимость наиболее существенных показателей здоровья детей и подростков с эндемическим зобом от функционального состояния щитовидной железы.
3. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей с врожденным гипотиреозом в зависимости от сроков начала заместительной терапии и функционального состояния щитовидной железы.
4. Оценить состояние микробиоценоза кишечника у детей с эндемическим зобом и врожденным гипотиреозом в зависимости от функции щитовидной железы.
5. Оценить влияние групповой йодной профилактики на показатели физического здоровья, когнитивные функции младших школьников и эмоционально-психологический климат в коллективе.
Научная новизна исследования
Осуществлен мониторинг тяжести йодного дефицита в Пермском крае в динамике к 2008-2009 г.г. по частоте зоба у школьников допубертатного возраста и числу новорожденных с уровнем ТТГ более 5 мМЕд/л при неонатальном скрининге. Показана положительная динамика данных эпидемиологических показателей, но сохранение их на уровне значений, соответствующих йодному дефициту легкой степени тяжести.
Впервые в Пермском крае изучена зависимость наиболее существенных показателей здоровья и состояния микробиоценоза кишечника у детей и подростков с эндемическим зобом (ЭЗ) от функции щитовидной железы (ЩЖ). Установлено, что среди детей с субклиническим гипотиреозом (СГ) и минимальной тиреоидной недостаточностью (МТН) чаще встречаются отклонения в физическом и половом развитии, затруднения в обучении, а также высокая частота практически всех хронических заболеваний и респираторных инфекций.
Комплексная оценка состояния здоровья детей с врожденным гипотиреозом (ВГ) показала значительную зависимость изученных показателей здоровья от сроков начала заместительной терапии и компенсации функции ЩЖ.
Впервые в сравнительном аспекте изучены состояние микрофлоры кишечника и иммунного статуса у детей Пермского края с заболеваниями ЩЖ. Показано, что те или иные дисбиотические нарушения, связанные с уменьшением количества облигатной анаэробной микрофлоры, прежде всего, бифидобактерий, выявляются у 85,7% детей с ЭЗ и у 76,2% детей с ВГ. При этом независимо от нозологической формы тиреоидной патологии практически у всех детей с недостаточной функцией ЩЖ наблюдается микробный дисбаланс, который носит более выраженный характер. Патология ЩЖ сопровождается также изменением ряда показателей, как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Установлено, что снижение функции ЩЖ в большей мере отражается на состоянии микробиоценоза кишечника, чем на иммунном статусе.
Показано положительное влияние групповой йодной профилактики на показатели физического здоровья, когнитивные функции младших школьников и эмоционально-психологический климат в коллективе.
Практическая значимость исследования
Установлено, что у 57,5% детей с ЭЗ снижена функция ЩЖ.
Доказана важность своевременной коррекции нарушенной функции ЩЖ для предупреждения отклонений в физическом развитии и соматическом здоровье детей и подростков.
Обоснована целесообразность обследования детей с ЭЗ и ВГ, в особенности при снижении тиреоидной функции, на дисбактериоз кишечника с последующей коррекцией дисбиотических отклонений, что будет способствовать нормализации функции кишечника, а значит и лучшему усвоению препаратов йода.
Полученные данные о сохранении легкого йодного дефицита в Пермском крае свидетельствуют о необходимости оптимизации мероприятий по его коррекции.
Подтверждена эффективность групповой йодной профилактики среди младших школьников.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Несмотря на десятилетнюю реализацию программы профилактики природного йодного дефицита, в Пермском крае сохраняется йодный дефицит легкой степени тяжести, что диктует необходимость продолжения интенсивной работы по коррекции природного йодного дефицита.
-
На фоне эндемического зоба более чем у половины детей и подростков имеется снижение функции щитовидной железы: минимальная тиреоидная недостаточность – 38,3%, субклинический гипотиреоз – 19,2%. Среди детей с врожденным гипотиреозом тиреоидная функция субкомпенсирована у 22,6%, а показатели ТТГ в верхнем диапазоне нормы находятся у 35,5%. Нарушение тиреоидных функций отражается на состоянии здоровья и микроэкологии кишечника.
-
У 85,7% детей с эндемическим зобом и у 76,2% детей с врожденным гипотиреозом выявлены различные изменения микробиоценоза кишечника, при сниженной функциональной способности щитовидной железы дисбиотические изменения встречаются чаще и более выражены.
-
Коррекция природного йодного дефицита способствует лучшей адаптации младших школьников к учебному процессу, значительно улучшает показатели когнитивных функций, снижает частоту и длительность острых респираторных инфекций, приводит к улучшению психо-эмоционального климата в коллективе.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику поликлиники и отделения эндокринологии ПКДКБ, городского эндокринологического отделения ДКБ № 15 и учебный процесс кафедр педиатрии ФПК и ППС; микробиологии, вирусологии, иммунологии; детских болезней лечебного и стоматологического факультетов; пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера.
Степень личного участия
Основной вклад автора заключается в проведении исследования: клиническом обследовании пациентов, анализе результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз, анкетировании родителей, психологическом тестировании школьников. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана лично автором.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008); научной сессии ПГМА 2009 года (Пермь, 2009); первой научной конференции молодых ученых, посвященной памяти проф. В.Н. Каплина (Пермь, 2010); межрегиональной научной сессии «Молодые ученые – здравоохранению Урала» (Пермь, 2010).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов; детских болезней лечебного и стоматологического факультетов; пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии; детских инфекций, микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 12 мая 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в рекомендованном ВАК журнале.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 222 наименования, из них 176 отечественных и 46 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 21 рисунком. Содержит 2 клинических примера.
