Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиологические факторы и комплексный подход терапии внебольничной пневмонии у детей (обзор литературы) 9
1.1. Этиология внебольничной пневмонии у детей 11
1.2. Дифференциально-диагностические подходы и тактика лечения детей при респираторной патологии 12
1.3. Применение динамической электронейростимуляции в терапии патологических состояний 17
Глава 2. Характеристика групп детей и методы исследования 22
2.1. Общая характеристика больных 23
2.2. Специальные методы исследования 41
Глава 3. Этиология внебольничной пневмонии у детей на современном этапе: клиническое особенности и диагностический подход 48
3.1. Факторы риска развития внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста 48
3.2. Этиологическая структура внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраст в 2007-2012 гг 53
3.3. Комплексный патогенетический подход к диагностике внебольничной пневмонии у детей 63
Глава 4. Усовершенствование программы лечения внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста 75
Заключение 92
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список сокращений 105
Список литературы 107
Список иллюстративного материала . 132
- Дифференциально-диагностические подходы и тактика лечения детей при респираторной патологии
- Специальные методы исследования
- Этиологическая структура внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраст в 2007-2012 гг
- Комплексный патогенетический подход к диагностике внебольничной пневмонии у детей
Введение к работе
Актуальность исследования. Данные официальной статистики за 2006–2010 гг. свидетельствуют о продолжающемся ухудшении состояния здоровья детей. Так, в 2010 году общая заболеваемость в возрастной группе от 0 до 7 лет составила 194,4 тыс. на 100 тыс. соответствующего населения, прирост за последние десять лет достиг 33 %. Отмечается устойчивый рост заболеваний органов дыхания, среди которых, по-прежнему, важное место занимает пневмония (С. А. Ливщиц, О. В. Нагорная, 2013).
По мнению ведущих специалистов, тяжесть течения и прогноз внебольничной пневмонии во многом зависят от этиологического фактора. Его определяющее значение в выборе лечебных мероприятий подтверждают многочисленные исследования последних лет (Е. В. Кондратенко, 2010; А. Л. Заплатников и соавт., 2011). Важным аспектом ранней верификации возбудителя внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста является разработка малоинвазивных и доступных диагностических алгоритмов. При наличии общих признаков легочного воспаления пневмонии, вызванные различными возбудителями, имеют характерные клинико-патогенетические особенности (В. К. Таточенко, 2012). Маркерами воспалительного процесса являются изменения цитокинового статуса, насыщения тканей кислородом и состояния микроциркуляции, показатели которых, в комплексе с клиническими данными, возможно, позволят предположить наличие того или иного возбудителя.
В настоящее время используются эффективные схемы лечения внебольничной пневмонии (А. Г. Чучалин и соавт., 2011), но при этом не всегда учитываются ее патогенетические особенности, требующие дополнительных методов коррекции. В этой связи представляется актуальным использование методов, направленных на активизацию собственных ресурсов макроорганизма. К одному из них можно отнести динамическую электронейростимуляцию, позволяющую воздействовать на отдельные звенья легочного воспаления.
В связи с этим, целью настоящего исследования явилась оптимизация диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста в зависимости от этиопатогенетических и клинических особенностей заболевания на современном этапе.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Оценить роль атипичных возбудителей в этиологической структуре внебольничных пневмоний у детей дошкольного возраста.
-
Оценить значение клинических данных в качестве дифференциально-диагностических критериев внебольничных пневмоний, вызванных типичными и атипичными возбудителями.
-
Выявить этиопатогенетические особенности внебольничной пневмонии на основании оценки микроциркуляции, насыщения крови кислородом и выраженности воспалительной реакции.
-
Оценить эффективность применения динамической электронейростимуляции при лечении детей дошкольного возраста с внебольничной пневмонией в зависимости от этиологии.
Научная новизна полученных результатов. Выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости внебольничных пневмоний у детей дошкольного возраста, вызванных атипичными возбудителями с 14 до 30% за период с 2007 по 2012 гг.
Показаны современные клинические особенности внебольничной пневмонии различной этиологии у детей дошкольного возраста.
Впервые предложен клинико-диагностический алгоритм для ранней дифференциации возбудителя внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста на основании изменений уровня интерлейкинов в сыворотке крови, состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, насыщения крови кислородом.
Впервые доказана эффективность влияния динамической электронейростимуляции на показатели микроциркуляции и регрессию клинических симптомов при внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста.
Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенного исследования в условиях детского стационара крупного промышленного города дана оценка динамики спектра возбудителей внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста.
Комплексный подход к диагностике внебольничной пневмонии, включающий определение уровня интерлейкинов, показателей сатурации кислорода и состояния микроциркуляции, позволяет усовершенствовать тактику ведения детей дошкольного возраста в условиях стационара.
Доказанная эффективность применения динамической электронейростимуляции позволяет рекомендовать включение этого метода в терапию внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста.
Разработаны оптимальные схемы проведения динамической электронейростимуляции у детей дошкольного возраста с внебольничной пневмонией различной этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту
Установлен рост числа внебольничных пневмоний, вызванных атипичными возбудителями у детей дошкольного возраста.
Внебольничные пневмонии, вызванные типичными и атипичными возбудителями, различаются по показателям уровня интерлейкинов, сатурации кислорода и по состоянию микроциркуляции бульбарной конъюнктивы.
Динамическая электронейростимуляция в комплексной терапии внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста способствует восстановлению периферической микроциркуляции, насыщения крови кислородом и баланса про- и противовоспалительных цитокинов.
Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовала в проведении отбора пациентов для включения в исследование, а также в разработке программы обследования. Осуществляла курацию больных внебольничной пневмонией в условиях пульмонологического отделения детского стационара. Принимала непосредственное участие в процессе клинических, лабораторных и инструментальных исследований, а также проводила статистическую обработку и анализ всего клинического материала. Подготовка статей и публикаций, формулирование выводов и положений, выносимых на защиту, проводились лично автором.
Использованные в работе методы определения содержания цитокинов в сыворотке крови выполнены автором при содействии ст. науч. сотр. д-ра биол. наук Валеевой И. Х. на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.
Апробация результатов работы. Результаты работы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на XII и XIII конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2008 и 2009 гг.), международной конференции «Полимеры в медицине и здравоохранении» (Казань, май 2013 г.).
Достоверность полученных данных. Для оценки статистической значимости различий применяли параметрические и непараметрические критерии. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью прикладных программ Statistica 6,0 с использованием критериев Стьюдента, Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия p<0,05. В работе использована вероятностная модель, основанная на теореме Байеса и ее приложениях.
Публикации по теме диссертации. По результатам исследования опубликовано 18 работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты исследований внедрены в клиническую практику детского стационара ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18» г. Казани, педиатрического отделения ГАУЗ «Клиника медицинского университета» г. Казани. Теоретические положения и практические рекомендации включены в материалы учебного процесса на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.
Структура диссертации и ее объем. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка (150 отечественных и 48 иностранных источников). Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 10 рисунками.
Дифференциально-диагностические подходы и тактика лечения детей при респираторной патологии
Вопросы влияния разнообразных факторов на развитие пневмонии, тяжесть течения и их роли у детей дошкольного возраста изучены недостаточно. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что предпосылками к возникновению пневмонии являются разнообразные факторы, как внешней, так и внутренней среды [163, 183, 184]. Огромная роль в развитии пневмоний отводится таким факторам риска, как отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; тяжелые нарушения центральной нервной системы; гипотрофии II-III степени; врожденные пороки развития; аллергические реакции; хронические болезни, частые респираторные заболевания. Предрасполагающими к заболеванию пневмонией факторами, могут служить неблагоприятные бытовые и гигиенические условия, климатические влияния и др. Все вышеперечисленное ведет к ослаблению защитных сил организма и снижению резистентности к инфекционным агентам [75, 188]. Раннее выявление модифицируемых факторов и устранение их влияния на организм ребенка является фундаментом для предотвращения бронхо-легочных заболеваний и снижения детской смертности [14, 18, 89, 139]. Рядом исследователей показано, что у детей с пневмониями имеют место различные нарушения иммунного ответа организма [34, 39, 85, 159, 187]. Исследованиями Рывкина А. И. установлено, что бактерии вызывают пневмонию, как правило, только при условии попадания в бронхи из верхних дыхательных путей в слизи, которая, с одной стороны, защищает микробы от бактериостатического и бактерицидного действия бронхиального секрета, с другой – благоприятствуют их размножению [61]. Ингаляции микробного аэрозоля – менее частый путь развития пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями. Еще меньшее значение имеет гематогенное и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции [33, 180]. Таким образом, развитие пневмонии у детей зависит от действия различных факторов: вирулентности возбудителя, его свойств, состояния защитных факторов макроорганизма, которые могут быть как ситуационными, так и генетически обусловленными [21, 44, 71, 183].
Требуют дальнейшего изучения вопросы, посвященные не только этиологическим, но и патогенетическим механизмам, посредством которых реализуются эффекты воспалительного процесса. В патогенезе заболеваний легких значимое место отводится цитокинам, которые рядом авторов рассматриваются, как важные биомаркеры воспалительной реакции респираторного тракта [108, 179]. В патогенезе развития бронхолегочной патологии, как выявлено в последние годы, играет роль не только экспрессия, но и полиморфизм генов цитокинов [7]. Одной из групп цитокинов являются интерлейкины, которые продуцируются различными клетками организма и являются факторами взаимодействия между клетками всех органов и систем. Во многих случаях они проявляют себя как факторы аутокринной регуляции. Рядом авторов предложено использование определения интерлейкинов в качестве маркеров для комплексной оценки состояния пациентов при различной патологии [116].
Цитокины условно подразделяются на провоспалительные и противовоспалительные. Основными провоспалительными интерлейкинами, отвечающими за стимуляцию системного ответа в острой фазе, являются интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-8 (ИЛ-8) и фактор некроза опухоли (ФНО) [41, 194]. ИЛ-1 обусловливает пусковые реакции иммунитета, играет ключевую роль в развитии воспаления, участвует в регуляции гемопоэза, является медиатором взаимодействий между иммунной и нервной системами [122]. Одним из стимулирующих факторов продукции провоспалительных цитокинов является С-реактивный белок [135, 169].
Активным ингибитором продукции ИЛ-1 считают ИЛ-4, который является главным продуктом Тh2-клеток и стимулирует их дифференцировку. Он обусловливает пролиферацию и дифференцировку В- и Т-лимфоцитов, влияет на развитие кроветворных клеток, на макрофаги, базофилы, обладает противовоспалительным и противоопухолевым действием. Рядом авторов указывается на превалирующую роль IL4 в развитии аллергии у детей [5, 37]. Значение цитокинов является определяющим в развитии базовых реакций макрофагов и антигенспецифических клеток и в определенной степени в формировании клеток-эффекторов [9]. На поздних этапах иммунного ответа, в период реализации эффекторных иммунологических функций роль цитокинов становится менее значимой [4]. Цитокиновая регуляция при различной патологии, как правило, осуществляется многими цитокинами, отдельные биологические эффекты которых идентичны, а многие цитокины способны взаимодействовать с одними и теми же рецепторными комплексами, что обеспечивает большие компенсаторные возможности этой регуляции [173]. Изучение спектра интерлейкинов используется для оценки эффективности антибактериальной терапии заболеваний органов дыхания у детей. Обсуждаются проблемы, прежде всего, обусловленные практической невозможностью исследования всех уже известных цитокинов и сложности объективной оценки истинного состояния цитокиновой регуляции [12]. Указанные свойства цитокинов объясняют, почему определение некоторых из них у больных при различных заболеваниях во многих случаях не отражает клинических особенностей заболевания и поэтому отсутствие соответствующей корреляции не является основанием для однозначных выводов. Важным шагом в рассмотрении патогенетических механизмов легочного воспаления является проблема доставки кислорода к тканям и организация контроля за оксигенацией крови [53]. Наиболее популярным методом определения сатурации кислородом стала пульсоксиметрия – доступный, неинвазивный, высокоинформативный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) [57, 143, 145, 156]. В экстренной медицине пульсоксиметрия используется для отслеживания гипоксемии при центральном угнетении дыхания (комы различной этиологии, отравления, нарушения проходимости верхних дыхательных путей) [17]. В пульмонологии пульсоксиметрия применяется для мониторинга состояний, связанных с бронхиальной обструкцией различной этиологии; диффузионными расстройствами [59, 107, 190]. Некоторые работы посвящены оценке изменений SpO2 под влиянием проведения фибробронхоскопии, как во время бронхологического вмешательства, так и в постбронхоскопический периоды [144, 158, 182]. К сожалению, в современной педиатрической практике пульсоксиметрия не нашла широкого применения.
Помимо оксигенации тканей одним из ведущих звеньев патогенеза большинства заболеваний является недостаточность гемоперфузии тканей в системе микроциркуляции, приводящая к нарушениям функции и структуры клеток [29, 120].
Специальные методы исследования
Специальные методы включали: определение уровня интерлейкинов на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Казанского государственного медицинского университета (ЦНИЛ КГМУ) (с. н. с., д. х. н. И. Х. Валеева, сатурации кислорода в динамике, оценки состояния микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы.
Определение уровня интерлейкинов сыворотки крови Определение уровня интерлейкинов 1, 4 проводилось методом ИФА набором реагентов «Вектор БЕСТ». Суть метода: на первой стадии анализа исследуемые контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах интерлейкин, связывается с иммобилизованными антителами. Не связавшийся материал удаляется отмывкой. После второй отмывки количество связавшегося коньюгата определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазохромогена – перекиси водорода и хромогена – тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением раствора серной кислоты и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образце интерлейкина. Набор реагентов рассчитан на проведение 96 анализов, включая контроли. Для исследования небольших партий проб (от 1 до 89) предусмотрено проведение 12 независимых постановок ИФА. Набор комплектуется всеми необходимыми реагентами для проведения ИФА, кроме дистиллированной воды. Чувствительность анализа менее 1 пг/мл.
Определение уровня сатурации крови Включается пульсоксиметр: прибор калибруется и выполняет самотестирование. Выбирается датчик подходящего размера и подсоединяется к пульсоксиметру, затем надевается на палец. Необходимо убедиться, что он не жмёт, но и не сваливается. Надо пождать несколько секунд, пока пульсоксиметр ищет пульс и рассчитывает кислородную сатурацию. Когда прибор получает чёткий пульсовой сигнал, на экране отображаются частота сердечных сокращений и кислородная сатурация. Пульсоксиметр измеряет насыщение артериального гемоглобина кислородом. Оксигенированный гемоглобин абсорбирует инфракрасный свет, деоксигенированный гемоглобин – красный свет. В пульсоксиметре установлены два светодиода, излучающих красный и инфракрасный свет. Измеряя разницу между количеством света, абсорбируемого во время систолы и диастолы, пульсоксиметр определяет величину артериальной пульсации. Сатурация рассчитывается, как соотношение количества НbО2 к общему количеству гемоглобина, выраженное в процентах: SpО2 = (НbО2/НbО2 + Нb) х 100%. Оценка изменений микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы Исследование проводилось с помощью зеркального фотоаппарата (SONY Alpha SLT-A65M kit (DT 18-135 мм F3.5-5.6 SAM), который устанавливался на штатив (POLAROID PLTRI72S). Исследовали пациентов, не имеющих локальных воспалительных состояний, тканевых поражений, заболеваний роговицы или век при комнатной температуре в течение 30–40 секунд. Перед проведением исследования высота штатива регулировалась в соответствии с ростом пациента таким образом, чтобы он не испытывал дискомфорта при проведении осмотра. Пациенту предлагалось направить взгляд кверху и всторону (при осмотре левого глаза вправо, правого — влево). При этом становилась доступной для осмотра значительная часть конъюнктивы склеры наружного угла глаза. Фотоаппарат фокусировался на участок конъюнктивы с наибольшим разнообразием сосудов микроциркуляции и проводилась съемка. После осмотра осуществлялась фиксация изображения на компьютере в течение 10–15 с. Затем выбирались наиболее качественные кадры, и проводилась оценка состояния микрососудистого русла по трем направлениям: внесосудистый, сосудистый и внутрисосудистый компоненты. Оценка внесосудистого компонента проводилась по наличию кровоизлияний и периваскулярного отека, что проявляется мутностью фона. При оценке сосудистого компонента различались артериолы и венулы, которые обычно располагаются вместе, артериолы проходят прямыми стволами и менее контрастны, венулы более извиты, диаметр их больше; прекапиллярные артериолы и капилляры, которые отличаются калибром (8–18 мкм) и характером расположения, так как соединяют артериолы и венулы. Внутрисосудистые нарушения оценивались по наличию сладж-феномена (фрагментация кровотока) и микротромбоза (зернистость кровотока), при этом учитывалась их локализация. Наличие каждого признака оценивали в 1 или 2 балла, в зависимости от его выраженности. Отсутствие признака соответствовало 0 баллов. Затем высчитывались конъюнктивальные индексы: индекс периваскулярных изменений (ИПИ), индекс капиллярных изменений (ИКИ), индекс сосудистых изменений (ИСИ), индекс внутрисосудистых изменений (ИВИ), Сумма всех баллов, присвоенных каждому выявленному признаку, представляла собой общий конъюнктивальный индекс (ОКИ), максимальное значение которого может быть 51 балл (приложение 2). Для обработки результатов исследований использовался статистический пакет Statistica for Windows 6.0. В работе применены методы вариационной статистики: вычисление средней арифметической и средней ошибки данной величины. Достоверность различий средних сравниваемых величин определялась по коэффициенту Стьюдента, различия считали достоверными при р 0,05. Кроме вычисления средних показателей, дисперсии среднего квадратичного отклонения, применен квартильный анализ распределения, определялись ранговые непараметрические критерии Уилкоксона–Манна, критерий сопряженности признаков. Графические изображения результатов были сделаны с использованием программы Microsoft Excel 2010 из пакета Microsoft Office для Windows 8.0. Наряду с этим для большей объективизации полученных данных применялся индивидуальный анализ, выражающийся в процентном соотношении.
Этиологическая структура внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраст в 2007-2012 гг
Принципиально важным в постановке диагноза острой пневмонии является этиологический подход. К сожалению, в большинстве случаев, в первые дни заболевания врач педиатр вынужден назначать антибактериальную терапию при отсутствии верификации возбудителя. Но выбранное средство лечения не всегда оказывается эффективным, что, в свою очередь, приводит к смене антибиотика и удлиняет сроки терапии.
Трудности этиологической диагностики пневмонии у детей обусловлены её полиэтиологичностью. Возбудителями инфекции при пневмонии могут быть как типичные бактериальные агенты (например, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), так и атипичные возбудители (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae и респираторные вирусы). Распространенность инфекционных агентов внебольничных пневмоний зависит от возрастной группы пациентов, причем причиной развития заболевания у детей в большинстве случаев являются смешанные бактериальные или вирусно-бактериальные инфекции.
В связи с широкой распространенностью внебольничной пневмонии в группе детей дошкольного возраста особый интерес представляет верификация возбудителей у данного контингента. Это особенно важно в связи с тем, что дети данного возраста посещают дошкольные учреждения, часто переносят респираторные заболевания и получают антибактериальную терапию. Это часто приводит к развитию антибиотикорезистентности и усложняет дальнейший подбор этиотропной терапии. Исходя из этого, одной из задач нашего исследования явился клинический анализ внебольничных пневмоний у детей дошкольного возраста в зависимости от этиологии.
Исследование основано на результатах собственных наблюдений за течением внебольничных пневмоний и их этиотропной диагностики у 452 детей в возрасте от 3 до 7 лет в период с 2007 по 2012 годы. При этом большую часть группы составили дети в возрасте от 3 до 5 лет 54% (244 ребенка). Все пациенты получали лечение в условиях пульмонологического отделения детского стационара при ГАУЗ ЦГКБ № 18 г. Казани. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 12±3,2 дней, что согласуется с медико-экономическими стандартами (приказ МЗ и СР РФ № 411 от 08.06.2007 г.). Детям с продуктивным кашлем при поступлении проводился посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, антисептикам, бактериофагам. Специфические антитела классов М и G определялись методом иммуноферментного анализа. Критериями активности микоплазменной инфекции считалось обнаружение Ig M и Ig G в титре выше 1:80, что расценивалось нами как положительный показатель. Критериями активности хламидийной инфекции считалось обнаружение Ig M в титре выше 1:32 и выявление Ig G в титре выше 1:512. У 37% детей верификация возбудителей дополнялась ПЦР-диагностикой. У всех детей проводился мазок из зева и носа на флору и чувствительность к антибиотикам, антисептикам, бактериофагам. Данный критерий диагностики был принят в рамках проводимой модернизации 2011-2012 году. Выбранные нами методы типирования возбудителя внебольничной пневмонии основываются на рекомендациях В. К. Таточенко 2005 года и рекомендациях научно-практической программы «Внебольничная пневмония у детей» 2011 года. Авторами также указывалось, что обнаруженные возбудители имеют значение, как этиологический фактор пневмонии только при соответствующей клинике. Среди обследованных 452 детей у 258 (57,1%) был выявлен определенный возбудитель (приложение 2). Случаи неверифицированного возбудителя (42,9%) внебольничной пневмонии связаны, по-видимому, с тем, что до поступления в стационар дети получали антибиотикотерапию (таблица 2.3).
Анализ результатов собственных исследований показал, что пик госпитализации, косвенно отражающий динамику заболеваемости, в 2007–2009 годах приходился на февраль и март, а в 2010 и 2012 годах – на период с октября по декабрь (рисунки 3.1, 3.2).
Комплексный патогенетический подход к диагностике внебольничной пневмонии у детей
В связи с большим значением интерлейкинов в реализации бронхо-легочного воспаления и степени его выраженности, у обследованных детей было проведено исследование уровней ИЛ-1 и ИЛ-4. Выявлено, что предельно низкими оказались значения исследуемых интерлейкинов у здоровых детей (таблица 3.4). Полученные нами данные соответствуют литературным публикациям и подтверждают, что при отсутствии острого воспаления значения интерлейкинов остаются на низком уровне. ИЛ-1 у детей с внебольничной пневмонией превысил показатели здоровых детей более чем в 5 раз и составил в среднем 5,35±0,7 пг/мл. Также отмечено 10-ти кратное увеличение среднего уровня ИЛ-4 до 37,19±1,27 пг/мл. Высокие значения ИЛ-1 и ИЛ-4 у больных детей свидетельствуют об их активном участии в регуляции воспалительных процессов у детей с внебольничной пневмонией. Достоверные повышения данных цитокинов при пневмонии, возможно, позволят их использовать в качестве диагностических маркеров легочного воспаления.
Динамическое наблюдение показало, что при микоплазменной и хламидийной пневмонии исследуемые показатели при выписке больных из стационара уменьшились, но при этом их средние значения продолжали значительно превышать контрольные величины. Уменьшение уровня цитокинов при бактериальном и недифференцированном возбудителе было более значимым, однако и в этих случаях не были достигнуты контрольные значения.
Аналогичное исследование нами проведено в группе детей с пневмонией с учетом возбудителя (таблица 3.5).Показатели динамики уровня интерлейкина 1 и 4 у детей в зависимости от этиологии внебольничной пневмонии (пг/мл)
Возбудитель При поступлении При выписке
Микоплазенная (n=12) 4,75±0,54 44,61±2,21 ЗД6±0,37 29Д1±1,99 Хламидийная(n=17) 3,99±0,76 46,74±1,93 2,91±0,53 31,63±1Д2 Типичная инфекция(n=29) 7,07±0,42 35ДЗ±1,49 2Д2±0,49 17Д1±1,32
Недифференцированный возбудитель(n=45) 6,38±0,66 32,39±1Д7 2,42±0,54 15,86±1Д9 – р 0,05 при сравнении 1 и 3, 1 и 4; – р 0,05 при сравнении 2 и 3, 2 и 4 При микоплазменной и хламидийной пневмонии у детей в плазме крови достоверных различий в уровне интерлейкинов не выявлено. При этом следует сказать, что у данных детей отмечены максимально низкие значения уровня ИЛ-1 и, напротив, максимально высокие показатели ИЛ-4 при сравнении с бактериальной инфекцией и недифференцированным возбудителем. На наш взгляд данные изменения указывают на дисбаланс в цитокиновой реактивности с преобладанием уровня противоспалительных фракций и, возможно, отражают плохую дифференцировку и диффузность воспаления. Не исключено также влияние лекарственной терапии на уровень цитокинов. Так известно, что макролиды могут ингибировать синтез и/или секрецию таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкины-1, -6, -8, фактор некроза опухоли , и, наоборот, усиливать секрецию противовоспалительных интерлейкинов -2, -4, -10. Из таблицы 3.6. видно, что при очаговой пневмонии наблюдались минимальные значения интерлейкинов, уровень которых постепенно рос при очагово-сливной и сегментарной пневмонии, достигая максимальных значений при долевой пневмонии. Это указывает на дифференцированность выработки цитокинов в зависимости от обширности поражения легочной ткани. Таблица 3.6 – Уровень интерлейкинов сыворотки крови у детей при различных клинических формах пневмонии (пг/мл) №12 3 4 показатели подгруппы ИЛ-1 пг/мл ИЛ-4 пг/мл Очаговая n=31 3,93±0,19 33,45±2,55 Очагово-сливная n=12 4,31±0,37 39,02±1,24 Сегментарная n=7 6,88±0,67 47,94±2,19 Долевая n=3 7,45±1,01 54,31±5,22 – р 0,05 при сравнении 1 и 4; – р 0,05 при сравнении 2 и 4 Резюмируя проведенный нами анализ уровня интерлейкинов можно говорить об их возможном использовании в качестве диагностического маркера внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста, а также как о дифференциально-диагностическом критерии морфологической формы пневмонии. В связи с важностью контроля за оксигенацией крови при внебольничной пневмонии нами было проведено изучение показателей насыщения крови кислородом у больных детей (таблица 3.7).
Из приведенных данных видно, что уровень сатурации кислорода при пневмонии у детей был достоверно ниже, чем в группе здоровых. Следует отметить, что наши данные согласуются с литературными и констатируют не только снижение сатурации кислорода в начале заболевания, но и положительную динамику на фоне проводимого лечения [58, 190]. Анализ уровня сатурации кислорода у детей в зависимости от этиологии внебольничной пневмонии выявил, что при микоплазменой и хламидийной пневмонии уровень сатурации кислорода снижался незначительно, по сравнению с нормативными величинами, при этом он достоверно превышал аналогичные значения у детей с типичными пневмониями. На наш взгляд, незначительное изменение сатурации кислорода при атипичных пневмониях связано с отсутствием в легких больших очагов поражения и отсутствием обструктивного компонента. Это позволяет использовать данный неинвазивный метод, для дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста (таблица 3.8).
