Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1. Подходы к дифференциации бреда и бредоподобных состояний .10
1.2. Классификация, психопатология бредовых состояний и механизмы бредообразования20
1.3. Классификация, феноменология и психопатология сверхценных идей.41
Глава 2 Материал и методы исследования .57
Глава 3. Клиническая характеристика бредовых и бредоподобных состояний.64
3.1. Механизмы синдромообразования и психопатологическая структура бредовых и бредоподобных состояний .64
3.2 Структурно-динамические особенности бредовых состояний с учетом их нозологической принадлежности96
3.3. Структурно-динамические особенности сверхценных образований 123
Глава 4. Алгоритм дифференциальной диагностики бредовых и бредоподобных состояний (сверхценных образований и симуляции)147
Глава 5. Судебно-психиатрическая оценка бредовых и бредоподобных состояний .163
Заключение 184
Выводы 198
Список литературы .201
Приложение .216
- Классификация, психопатология бредовых состояний и механизмы бредообразования
- Классификация, феноменология и психопатология сверхценных идей
- Структурно-динамические особенности бредовых состояний с учетом их нозологической принадлежности
- Алгоритм дифференциальной диагностики бредовых и бредоподобных состояний (сверхценных образований и симуляции)
Введение к работе
Актуальность исследования. Дифференциальный диагноз между бредовыми и бредоподобными состояниями в судебно-психиатрической практике – процесс сложный и всегда крайне ответственный. Отграничение бредовых и бредоподобных состояний особенно важно в связи с тем исключительным местом, которое они занимают на рубеже непсихотических и психотических расстройств, что имеет непосредственное отношение к обоснованию юридической релевантности квалифицируемых состояний.
Актуальность данной проблемы в судебно-психиатрической практике также обусловлена тем, что именно бредовые состояния становятся причиной совершения больными тяжких общественно-опасных деяний.
При дифференциации бредовых и бредоподобных состояний обычно ссылаются на«критерии бреда», которыесам К. Ясперс считал неточными, а потому непригодными для верного определения сущности данного расстройства.
На бредовом переживании могут основываться и правильные высказывания – они могут и не содержать фантастических элементов, а, напротив, принадлежать сфере возможного и вероятного (Микиртумов Б.Е., Ильичев А.Б., 2008). В свою очередь, и определение соответствия сверхценных идей объективной реальности бывает проблематично, в достоверности их можно сомневаться (Перельман А.А., 2006).
Бредовое состояние может не сопровождаться наличием убежденности в чем-то, подобное характерно для начальных его переживаний, а именно для «бредового настроения» или этапа «переживания неизвестных значений» бреда особого значения (Рудовол А.С., 1974), когда патологическое состояние еще не оформилось в какое-то определенное содержание. При сверхценных идеях высказываемая степень вероятности бывает достаточно высокой, и выявление присутствующих сомнений бывает затруднительным (Брагин Р.Б., 2010).
Несмотря на давнюю историю исследования проблемы бредовых и бредоподобных состояний, она остается актуальной до настоящего времени (Котов В.П.,1977; Рыбальский М.И.,1993; Сергеев И.И., Басова А.Я., 2009; Сергеев И.И., Малиночка С.А., 2010; Сергеев И.И., Миникаев В.Б., 2010; Циркин С.Ю., 2012; SilvaJ.A.,1992-1997;SierraM., BerriosG.E., 2001 и др.).
Развитие психиатрической проблематики дифференциальной диагностики в основном происходило на нозологическом уровне. Однако, по мнению Е.И.Терентьева (1991), тщательному изучению внутренней структуры и особенностей аспектов начальных (первичных, исходных) основ бреда способствует его изучение именно на психопатологическом уровне.Сказанное определило цель и задачи исследования.
Цель: Разработка критериев дифференциальной диагностики и принципов судебно-психиатрической оценки бредовых и бредоподобных состояний у лиц, совершивших общественно-опасные деяния.
Задачи:
-
Уточнениефеноменологического своеобразия и психопатологической структуры бредовых и бредоподобных состояний.
-
Выявление клинико-динамических закономерностей с учетом механизмов синдромообразования бредовых и сходных с ними патологических переживаний.
-
Установление особенностей личностных свойств, имеющих значение в формировании и динамике бредоподобных синдромов.
-
Выделение клинических критериев разграничения бредовых и бредоподобных симптомокомплексов.
-
Разработка подходов к судебно-психиатрической оценке бредовых и бредоподобных состояний у обвиняемых.
Научная новизна. Получены новые данные о психопатологических и клинико-динамических особенностях, отличиях в механизмах образования различных вариантов бредовых (чувственный, образный и интерпретативный бред) и бредоподобных (сверхценные образования и симуляция) состояний, указывающие на их неоднородность и феноменологическое своеобразие. Выделение первичного механизма бредообразования, основанного на изменении значения воспринимаемого с формированием нового патологического «личностного смысла», и уточнение нарушений воображения, рационального и чувственного познания, «вторичных» и «психогенных» интерпретаций при бредовых состояниях позволили оценить их роль при возникновении тех или иных видов бреда. Охарактеризован кататимный механизм формирования сверхценных образований, ведущий к упрощению и сужению смысла деятельности по механизму «сдвига мотива на цель». Описана обусловленность клинических проявлений и динамики дифференцируемых феноменов видоизменением либо прогрессированием лежащих в их основе механизмов синдромообразования. Отражена зависимость отрицательной динамики сверхценных образований, достигающих в некоторых случаях психотического уровня, от нарастающей дезорганизации регуляторных механизмов психической деятельности. Разработан алгоритм дифференциального диагноза бредовых состояний со сверхценными образованиями и симуляцией, основанный на оценке структурно-динамических проявлений и механизмов синдромообразования. Предложен многоэтапный подход к судебно-психиатрической оценке бредовых и сверхценных состояний с учетом их влияния на разные составляющие формулы невменяемости и «ограниченной» вменяемости.
Теоретическая значимость работы определяется сформулированными концептуальными положениями. Описанный комплексный подход к диагностике бредовых и бредоподобных состояний с учетом механизмов их синдромообразования имеет значение для теории общей психиатрии, поскольку позволяет научно обосновать принципы проведения дифференциального диагноза. Доказанная в работе связь механизмов образования бредовых и сверхценных образований с нарушениями регуляторных процессов психической деятельности, обусловленных либо приданием патологического «личностного смысла» воспринимаемому при бредовых состояниях, либо сужением смысла деятельности при сверхценностях определяет перспективу разработки патопсихологических методов исследования смысловых структур у данной категории больных. Это позволит также на качественно новом научном уровне подойти к обоснованию юридических критериев формул невменяемости и «ограниченной» вменяемости. Предложенные новые научные подходы к оценке и дифференциации бредовых и бредоподобных состояний открывают возможности междисциплинарных исследований на стыке психопатологии и патопсихологии.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм дифференциального диагноза бредовых состояний способствует оптимизации диагностического процесса не только в судебно-психиатрической практике, но и в общей психиатрии. Применение предложенного многоэтапного подхода судебно-психиатрической оценки бредовых и сверхценных состояний в судебно-психиатрической экспертной деятельности будет способствовать оптимизации работы экспертных комиссий, повышению качества экспертных заключений и снижению числа повторных судебно-психиатрических экспертиз.
Методология и методы исследования
Проведено обследование 112 подэкспертных с бредовыми и бредоподобными состояниями (сверхценные идеи и симуляция), проходивших стационарную экспертизу в ГНЦ им. В.П.Сербского с 2009 по 2012 гг. Критерием включения в исследование являлось предъявление подэкспертными высказываний, предполагающих клиническую гипотезу о наличии у них бреда.Больным с бредовыми состояниями наиболее часто устанавливались диагнозы параноидной шизофрении (46%) и хронического бредового расстройства (31%). У подэкспертных со сверхценными образованиями и симуляцией преобладал диагноз расстройства личности (в том числе и органической этиологии). У 15% больных сверхценный синдром формировался на основе процессуально обусловленных изменений личности, двоим подэкспертным (8%) с синдромом сверхценных образований была диагностирована паранойя.
Проводилось сопоставление пяти выборок подэкспертных: 1) с чувственным бредом (ЧБ) – 26 человек; 2) с образным бредом (ОБ) – 26; 3) с интерпретативным бредом (ИБ) – 16; 4) со сверхценными образованиями (СЦ) – 26; 5) предъявлявшие «бредоподобные» высказывания с целью симуляции (С) – 18 человек.
В исследовании использованы следующие методы: клинико-психопатологический, включавший установление механизмов синдромообразования и структурно-динамический анализ, и статистический.
Полученные данные фиксировались с помощью разработанной карты обследования, в которую включались следующие блоки: персонографический, биографический, психопатологический и судебно-психиатрический. На основе карты обследования была проведена статистическая обработка материала в два этапа: 1-ый этап – сбор информации, кодирование, составление базы данных, 2-ой этап – статистическая обработка данных при помощи пакета Statistica 7.0 forWindows. Статистическая обработка предполагала определение частотности изучаемых признаков (выявление их абсолютных значений и удельного веса показателей), анализ достоверных различий сравниваемых показателей осуществлялся с помощью -критерия (различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05). Для исследования корреляционных взаимосвязей между исходными признаками в группах больных использован критерий Фишера.
Основные положения диссертационной работы, выносимые на защиту:
1. Бредовые и сверхценные состояния являются сложными психопатологическими образованиями, в основе которых лежат различные механизмы синдромообразования, определяющие неоднородность их структурно-динамических характеристик.
2. При нозологической неспецифичности сверхценных образований своеобразие их клиническо-динамических проявлений определяется многофакторным влиянием на их генез психопатологической почвы, преморбидных свойств личности и возможного наличия психотравмирующей ситуации. Формированию сверхценных образований способствуют изменения в личностной структуре, обусловленные различными морбидными влияниями (органическое поражение головного мозга, эндогенный процесс).
3. Наиболее важными в диагностике бредовых и сверхценных состояний являются механизмы синдромообразования: при бреде они выражаются в формировании патологического «личностного смысла», идущего вразрез с прошлым опытом личности и затрагивающего различные уровни познания (восприятие, представление, мышление); при сверхценных состояниях – в изменениях под кататимным влиянием эмоционального напряжения иерархического строения мотивационно-потребностной сферы с упрощением и сужением смысла деятельности.
4. Дифференциация бредовых и бредоподобных состояний основана на многоэтапном алгоритме, учитывающем различную информативную значимость признаков, характеризующих закономерности механизмов синдромообразования и структурно-динамические особенности данных психопатологических расстройств.
5. Связь медицинского и юридического критерия формулы невменяемости при бредовых состояниях заложена в основном механизме бредообразования (возникновение патологического «личностного смысла» при осуществлении различных уровней познания), отражающем рассогласование функционирования смыслового уровня регуляции психической деятельности. Судебно-психиатрическая оценка сверхценных образований требует дифференцированного подхода и зависит от влияния на регуляторные процессы взаимодействия психопатологического состояния, выраженности аномальной почвы и конкретной криминальной ситуации, способной играть самостоятельную патогенную роль.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены в виде научных докладов:
04 апреля 2014 г. «Алгоритм судебно-психиатрической диагностики при дифференциации бредовых и бредоподобных состояний в судебно-психиатрической практике» на научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики, лечения и судебно-экспертной оценки психических нарушений» (г. Санкт-Петербург).
23 апреля 2014 г. «Динамические особенности бредовых и сверхценных образований с учетом механизмов их синдромообразования» на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья с международным участием «Психиатрия: вчера, сегодня, завтра» (г. Кострома).
14 мая 2014 г. состоялось обсуждение диссертации на Проблемном Совете по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского.
Данные, полученные в ходе исследования, применяются в практической деятельности при производстве судебно-психиатрических экспертиз в ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России.
По материалам исследования опубликованы 11 печатных работ, из которых 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 231 страницах машинописного текста, включающего 31 таблицу и 24 схемы. Указатель литературы содержит 237 источников, из них – 175 отечественных и 62 – зарубежных.
Классификация, психопатология бредовых состояний и механизмы бредообразования
Существуют многочисленные варианты бредовой продукции, различающейся по степени ее систематизации и сохранности личности, степени снижения интеллекта и аффективной обусловленности, изменения сознания и психической дезавтоматизации - от систематизированного бреда на фоне относительно сохранной личности до отрывочного нелепого бреда слабоумного больного с органическим церебральным процессом «дистанция немалого размера» (Меграбян А.А., 1972).
Бред не единое по структуре расстройство, по своей природе он неоднороден, поэтому принято выделять несколько его форм. С этим связана проблема его классификации – до сих пор отсутствует четкость представлений о критериях выделения первичного и вторичного бреда, а также паранойяльного, параноидного и парафренного бреда и их соотношения с чувственным, интерпретативным и образным компонентами.
С.Wernicke, в соответствии с выделенными им тремя различными областями сознания -«аутопсихической» (собственной личности), «аллопсихической» (внешнего мира) и «соматопсихической» (телесности) - различал объясняющий бред и бред отношений соответственно «аутопсихического», «аллопсихического» и «соматопсихического» происхождения (Пятницкий Н.Ю., 2008). Такое подразделение бреда А.К.Ануфриев (1992) считал наиболее верным, т.к. оно точнее и полнее и одновременно более сжато отражает действительное нарушение нервной деятельности при бреде, поскольку охватывает тесно взаимосвязанные и, тем не менее, относительно самостоятельные анатомо-функциональные системы, а не просто варианты бреда, различающиеся по содержанию. Разделение бредовых идей на первичные и вторичные также связано с представлениями о механизмах бредообразования. Выделение этих двух форм бреда также вызывает большие разногласия среди психиатров. W.Greisinger, выделяя частичное помешательство (Verrueckheit), называл его «вторичным состоянием» и подчеркивал его развитие из меланхолии или мании. Он считал, что целый ряд психических расстройств должен предшествовать бреду, пройти ряд аффективных состояний, в которых бред образуется, должны остаться проблемы в мышлении, обеспечивающие существование бреда (Пятницкий Н.Ю., 2008). После того как L.Snell (1865) описал мономаниакальных бредовых больных, у которых бред развивается вне зависимости от мании или меланхолии, и представил их как примеры «первичного помешательства» (primaere Wahnsinn), W.Greisinger признает премордиальный, первичный бред, который может развиваться не из эмоциональной основы, а непосредственно из мозгового нарушения (Пятницкий Н.Ю., 2008). Первичными (истинными) бредовыми идеями называют невыводимые из других психопатологических расстройств, психологически необъяснимые идеи (Ясперс К., 1997; Шнайдер К., 1999). Первичным бредовым идеям противопоставляются вторичные (или «бредоподобные» по К.Ясперсу), выводимые из расстройств сознания, аффективности, галлюцинаций. Для возникновения и развития последних «требуется мыслительная активность, тут нужно мыслить, умозаключать» (Вайсфельд М.И., 1940). К.Ясперс (1997) к основным проявлениям первичного (истинного) бреда относил: бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимаемого; оно приобретает новый смысл и представляется непонятным, загадочным, внушающим чувство тревоги и страха, его всегда сопровождает сознание особого значения воспринимаемого; бредовое представление — внезапное появление необычной мысли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминаниям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла прежней жизни; бредовое осознание – интуитивное убеждение в постижении смысла и истинности фактов, которым нет обоснования. В.П.Сербский (1912) считал первичными бредовыми идеями идеи, возникающие вследствие неправильного истолкования происходящего вокруг, событий жизни и отношений их к больному в результате фантазирования, а вторичными – те, которые формируются на почве расстройства памяти, галлюцинаций, сновидений, нарушения чувствительности, аффектов. При этом он подчеркивал, что лишь первичные бредовые идеи можно считать истинным бредом, тогда как вторичные зависимы от перечисленных выше факторов и могут исчезать, например, параллельно с нормализацией аффекта. И.Г.Оршанский (1910) называл интеллектуальный, ни от чего не зависящий бред первичным, а бред, производимый от другой психопатологической симптоматики, главным образом в сфере чувств и импульсов, – вторичным. Интересно также его указание на связь бреда с патологическими ощущениями: бред рассматривается им как «логическое приспособление к ненормальным ощущениям, которые больной получает как от своих телесных органов, так и от внешнего мира». А.В.Снежневский (2008) к вторичному бреду относил чувственный и образный бред (бредовое восприятие и бредовое представление по К.Ясперсу, относимые им к истинным бредовым идеям), имея в виду, что это не первичное выражение процесса, а бред, рождающийся последовательно в результате галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачнения сознания.
Другие авторы считали, что понятие вторичного бреда (бреда объяснения) не имеет под собой почвы. Например, Е.Н.Каменева (1957) указывала, что галлюцинации лишь детализируют, разрабатывают бред, но не являются его причиной: «какой-нибудь измышленный факт, т.е. какое-нибудь представление, созданное фантазией больного, мгновенно становится псевдогаллюцинацией, зрительной или слуховой, и эта псевдогаллюцинация ошибочно принимается сознанием больного за живое воспоминание действительного факта, совершившегося в далеком или недавнем прошлом».
В конце концов, многие психиатры нередко присоединяются к мнению А.Эйя (1998), считавшего всякий бред вторичным. Например, Э.Блейлер все виды шизофренического бредообразования относил к вторичным симптомам, выводя их из аффективных потребностей и отчасти из интеллектуальных расстройств. А.К.Ануфриев (1992) также утверждал, что любой бред всегда вторичен не только из-за предшествующих ему аффективных нарушений, но и по отношению к предваряющим его идеаторным нарушениям, патопсихологическая сторона которых в смысле иных суждений и мотивов недостаточно изучена.
Исторически сложилось так, что для обозначения бредовых синдромов чаще всего используются такие термины, как «паранойяльный», «параноидный» и «парафренный». Описывая данные синдромы, М.И.Рыбальский (1993) отмечал, что дифференциация бреда, выделение различных психопатологических синдромов до настоящего времени остается одной из наиболее сложных проблем и задавался вопросом – отличаются ли принципиально друг от друга паранойяльные, параноидные и парафренные бредовые состояния? По его мнению, симптомокомплекс, обозначенный термином «паранойяльный», в теоретическом и дифференциально-диагностическом плане представляется наиболее сложным. Это обусловлено тем, что в группу паранойяльных заболеваний нередко включают разнородные в психопатологическом и нозологическом отношениях состояния, объединенные одним или несколькими формально-феноменологическими признаками. Сам термин «паранойяльный» требует дифференциации с выделением трех его принципиально-различных форм: паранойяльные состояния (врожденное, конституциональное, характерологическое свойство личности – паранойяльная психопатия), паранойяльные реакции (возникающие в связи с воздействием психогенно-травмирующего фактора или ситуации) и паранойяльный бред. Автор пришел к выводу, что паранойяльный бред характеризуется склонностью к систематизации; интерпретативным характером элементов содержания; преимущественно идеями отношения, преследования, ревности, переоценки собственной личности; отсутствием помрачения сознания и сенсорных расстройств; паралогичной оценкой объективной ситуации, непоколебимой убежденностью в правильности собственных умозаключений и выраженным нарушением критики; нередко значительным аффективным сопровождением (Рыбальский М.И., 1993). Для Ю.С.Савенко (1991) в классификации паранойяльного бреда решающим остается то, что он «непонятен, невыводим из личности, ситуации». В данном случае очевидный сдвиг, надлом, резкая перемена в самой личности больного. Бредовые идеи при этом возникают из неясных бредовых переживаний и обычно не центрируются вокруг одной точки, а имеют тенденцию к расширению круга объектов бредовой интерпретации и систематизации.
А.А.Портнов (2004) отмечал, что, как явствует из названия, параноидный бред, хотя и схож с паранойяльным, тем не менее, от него отличается. Это в первую очередь бред вторичный, развивающийся или вслед за аффективными, чувственными феноменами болезни, или же в связи с обманами восприятий и памяти. П.Г.Сметанников (2002) сообщал, что по поводу структуры параноидного синдрома до сих пор нет единства между представителями различных школ: одни авторы под этим термином понимают систематизированный бред нелепого содержания; другие – первичный бред, сочетающийся с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями и другими явлениями психического автоматизма, отождествляя его с синдромом Кандинского-Клерамбо и т.д. По мнению автора, психопатологическая структура параноидного синдрома состоит из отрывочного несистематизированного бреда различного содержания (отношения, преследования, величия, воздействия и др.), дополняемого иногда галлюцинациями и иными расстройствами восприятия, обычно нестойкими и всегда оттесняемыми бредом на второстепенное место в картине состояния. Особенно важно иметь в виду образный тип бреда, входящий в структуру данного синдрома.
Парафренный синдром А.С.Тиганов (1999) определял как состояние, представляющее собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и аффективных расстройств. Содержание фантастического бреда иногда более или менее постоянно, но чаще оно имеет тенденцию к расширению и некоторым вариациям, постоянно обогащается новыми фактами, иногда крайне изменчиво. В синдроме присутствуют явления психического автоматизма, симптом положительного или отрицательного двойника (симптом Капгра), конфабуляции и конфабуляторные расстройства. Автор различал систематизированные, галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные) и конфабуляторные парафрении. При систематизированных парафрениях фантастическая бредовая концепция носит достаточно последовательный и стойкий характер, что относится как к содержанию идей величия, так и к характеристике «антагонистических групп и других психопатологических расстройств». При формировании галлюцинаторных парафрений отмечается преобладание псевдогаллюцинаций над бредом, антагонистическое содержание псевдогаллюцинаций. В основе конфабуляторных парафрений лежат обильные, как правило, изменчивые фантастические конфабуляции, развитию которых обычно предшествуют феномены разматывания воспоминаний и псевдогаллюцинаторные воспоминания. Конфабуляторная парафрения редко развивается как самостоятельный вид расстройства. В большинстве случаев она возникает на высоте систематизированной или псевдогаллюцинаторной парафрении (Тиганов А.С., 1999).
Парафренные бредовые идеи, по мнению А.А.Портнова (2004), – это синоним фантастического бреда. Однако автор предполагал, что каждый бред в той или иной степени фантастический и что, следовательно, «фантастичность» – необходимая, но не достаточная черта парафренного бреда. Структура этого бреда отражает предел нарушения аутоидентификации. На уровне этого предела человек утрачивает свой личностный базис, а именно свою физическую и психическую индивидуальность.
Классификация, феноменология и психопатология сверхценных идей
По содержанию А.О.Бухановский (2003) выделяет три варианта сверхценных идей: связанные с переоценкой а) биологических свойств своей личности (дисморфофобические, ипохондрические, сексуальной неполноценности), б) психологических свойств своей личности (изобретательства, реформаторства, особого значения) и в) социальных факторов (сутяжничества, ревности, предвзятого отношения, ущемления, мести). В зависимости от особенностей образования В.П.Котов (1977) различает стационарный или психопатический вариант сверхценных идей и динамический или психогенный. При первом варианте в возникновении сверхценного комплекса основную роль играет наличие определенной патологической почвы. Второй вариант, по мнению автора, нередко возникает на базе первого, хотя может развиться и самостоятельно, имеет очерченное начало и психогенный повод.
Р.Б.Брагин (1975, 1977) отмечает психопатологическую неоднородность сверхценных идей и, исходя из их структурно-феноменологической разнородности, описывает три следующие формы данных феноменов: «интерпретативная», «аффективная» и «гипербулическая» («гиперстеническая»). По мнению Р.Б.Брагина (1995), среди трёх облигатных составляющих данного симптомокомплекса — идеаторной, аффективной, поведенчески-волевой, — ведущую (часто синдромообразующую) роль может занимать каждая из них. Интерпретативная форма характеризуется разработанностью и внешней стройностью фабулы, а также длительностью и устойчивостью существования идеи. Сверхценные переживания преимущественно интравертированы, и зачастую их доминирование длительное время может быть скрыто от окружающих. Аргументирующие факты накапливаются постепенно, тщательно «логически» обрабатываются и систематизируются. Доказательства имеют определённую последовательность, пронизаны стремлением к логизированию, толкованию. Аффективные корни идеи не столь очевидны и характеризуются внешне скрытым влиянием на мыслительную деятельность. Эмоциональная основа сверхценных идей может быть определена как «эмоциональное состояние», т.к. характеризуется длительностью существования, глубиной и отсутствием резких колебаний. В поведении отмечается определённая последовательность, методичность. Действия, связанные со сверхценной идеей, обычно заранее продуманы, спланированы. При возникновении ситуации борьбы или доказательства правоты на первых этапах преобладает «моральная» агрессия (жалобы, судебные разбирательства и др.). Аффективная форма — отличается лёгкостью проявления переживаний вовне, их неустойчивостью и колебаниями интенсивности доминирования. Периоды высокой напряжённости переживаний сочетаются со значительным снижением их актуальности. Подвержена колебаниям и степень убеждённости в истинности идеи: глубокая уверенность может достаточно легко обрастать или замещаться сомнениями, что особенно заметно при переубеждении. В рассуждениях отчётливо проявляется эмоциональность мышления, «аффективная логика». Приводимые доводы ситуативны, находятся в зависимости от ближайших событий и внутреннего состояния. В кругу «доказательств» часто отсутствует необходимое соотнесение аргументов, что порождает противоречивость отдельных обоснований. Наряду с фактическими доводами в рассуждениях широко присутствуют тенденциозные предположения и представления. Возможно возникновение сверхценных идей, главным образом, из предвосхищающих суждений, которые отражают определенные опасения и овладевают воображением. Особенности эмоционального компонента зависят от содержания идеи и конкретной ситуации, на высоте своего проявления они приобретают форму аффекта. Поведение определяется интенсивностью доминирования переживаний, отличается экспрессией. Поступки не всегда глубоко мотивированы, иногда противоречивы. Под влиянием аффекта возможна импульсивность и хаотичность действий. Возможны изменения сознания по аффективно-суженному или гиперлюцидному типу, мнестические скотомы, иллюзии, сенестопатии. Ряд названных изменений обычно связан с аффективными реакциями. Конативная (гипербулическая, гиперстеническая) форма — прежде всего выделяется своим возникновением в ходе какой-либо уже осуществляемой доминирующей деятельности, а также быстрым смещением от тенденциозно-мыслительного углубления сформировавшейся идеи к практическим действиям, то есть характеризуется развитием сверхценности без выраженной интерпретации и расширения фабулы. Такого рода идеи неминуемо приводят к образованию определённых целей, в достижении которых проявляется необычайная целеустремлённость и ригидность. Эти образования слабо корригируются действительностью и завершаются, в конечном счёте, социальной дезадаптацией, потерей ранее достигнутых жизненных позиций. По содержанию идеи просты и конкретны, степень их сложности относительно невысока, однако приобретаемая субъективная значимость чрезвычайна, а их положение в сознании гипертрофировано. Эмоциональный компонент тесно слит с собственно идеей и поведением. Он характеризуется устойчивостью и мобилизующей направленностью, но в трудных ситуациях может иногда приобретать форму аффекта с соответствующим влиянием на поведение. Структура подобных сверхценных образований обычно несложна и представлена, главным образом, облигатными компонентами. Среди последних преобладающее положение отчётливо занимает эффекторно-волевой компонент, внешне проявляясь в характерном гиперстеническом поведении. Данная форма сверхценных образований в наибольшей мере может сравниться со сложным психическим феноменом, обозначаемым в психологии «страстью». Принципиально их отличает особый характер ошибочности или неадекватности содержания сверхценного образования (Брагин Р.Б., 2010).
С точки зрения классической психопатологии со свойственным ей разделением психической деятельности на отдельные сферы, сверхценные образования относятся к сфере мышления. Однако при рассмотрении взглядов на механизмы образования данных феноменов выявляется, что в их основе лежат скорее эмоциональные, поведенческие и мотивационные нарушения, чем идеаторные.
Так, А.А.Меграбян (1972) считал, что сверхценные образования формируются под преобладающим воздействием аффективно-кататимных механизмов. Термин «кататимия» ввел Н.W.Maier (1912), подразумевая аффективную переработку личностью окружающих событий под влиянием резко выраженных комплексов – аффекты прокладывают путь для соответствующих ассоциаций и тормозят противоречащие ассоциации, действительно существующие факторы воспринимаются и перерабатываются односторонне. По мнению А.А.Меграбяна (1972), логически обоснованная критика большей частью беспомощна перед ригидно направленной аффективностью и элементами паралогической мысли. Людей, охваченных сверхценной идеей, невозможно (или почти невозможно) переубедить; весь строй, вся система их мыслей и чувств подчинены и созвучны доминантной идее.
Переживания по поводу чрезмерно значимого объекта относятся к категории сверхценностей. Такие образования характеризуют развитая, хотя и не всегда истинная, рефлексия, содержательность, предметность, относительная сохранность критики. Причины особого, сверхценного отношения к объекту эмоции связаны с историей жизни данного конкретного пациента и не всегда правильно осознаются. Кажущаяся нелепость, относительная критичность пациента к неадекватному выражению своих чувств при невозможности справиться с ними часто базируются на неосознаваемом характере связи с объектом. В случае кататимного аффекта речь идет о патологически гипертрофированном значении объекта, обусловленном спецификой потребностей (Тхостов А.Ш., Колымба И.Г., 1998).
Мотивационная сфера – это важнейшая характеристика личности, определяющая ее отношение к миру, направленность и поведение. Очевидно, что каждый человек выступает носителем смыслов разного уровня и направленности, при этом «действенными», т.е. составляющими основную канву поведения субъекта, являются наиболее «интенсивные» (по Зейгарник Б.В.), эмоционально насыщенные и вплетенные в главные мотивационные линии, образующие личностную идентичность смыслы. Смыслы формируются в процессе жизнедеятельности, и у психически здоровой, гармонично развитой личности представляют собой иерархичную систему, на вершине которой располагаются общечеловеческие, нравственные ценности (Братусь Б.С., 1988).
Феноменологически кататимный аффект представляет собой эмоциональное явление, связанное со значимыми областями существования человека, с его ценностями и мотивами. Патологическое звено находится не в структуре самих эмоций, а в скрытых за ними искажениях мотивационного комплекса. Поскольку сами по себе мотивы и потребности не могут быть представлены прямо, то проявляют себя через «пристрастность», эмоциональную окраску тех или иных объектов, своеобразие мотивационного комплекса выражается в преувеличенных эмоциональных реакциях (Тхостов А.Ш., Колымба И.Г.,1998).
В.Я.Семке, С.И.Гусев, Г.Я.Снигирев (2007) сверхценные образования («трудоголизм», гэмблинг, коллекционирование, «паранойю здоровья», фанатизм – религиозный, спортивный, музыкальный и др., «философскую интоксикацию», сутяжничество и кверулянтство, разные мании) относили к вариантам девиантного поведения. В.Д.Менделевич (2007), рассматривая сверхценные увлечения, относит их к аддиктивным, патохарактерологическим типам девиантного поведения. Концепция аддиктивной болезни как сверхценного расстройства впервые была предложена В.Б.Альшуллером (1999) и получила дальнейшую разработку в исследованиях В.В.Чирко и М.В.Деминой (2002) (цит. по Ю.П.Сиволап, 2006).
Ссылаясь на терминологию Н.Пезешкиана, В.Д.Менделевич (2007) писал, что при этих состояниях происходит «бегство от реальности» в какую-либо деятельность в ущерб другой и в ущерб гармонии личности в целом. Автор выделяет следующие признаки сверхценных увлечений: глубокая и длительная сосредоточенность на объекте увлечения; пристрастное, эмоционально насыщенное отношение к объекту увлечения; утрата чувства контроля над временем, затрачиваемым на увлечение; игнорирование любой иной деятельности или увлечения.
Механизм образования сверхценных увлечений В.Д.Менделевич (2007) демонстрирует на примере трудоголизма, при котором происходит бегство от реальности в сферу деятельности и достижений. У трудоголика работа становится самоцелью, а не способом достижения чего-либо. Он получает удовольствие от самого процесса деятельности, а не от его результата, хотя результат также немаловажен для продолжения данного вида работы. Базой для формирования сверхценного увлечения в виде трудоголизма становятся, как правило, либо особенности характера, способствующие фиксации внимания и деятельности на выполнении служебных обязанностей из-за страха не справиться с ними, прослыть неспособным и неквалифицированным специалистом, либо аддиктивный уход от реальности, которая воспринимается как неинтересная, непривлекательная и скучная. В первом случае формирование трудоголизма происходит на основе психастенических (ананкастных) или астенических (зависимых) черт характера.
Структурно-динамические особенности бредовых состояний с учетом их нозологической принадлежности
При осуществлении анализа механизмов синдромообразования значимым оказалось подразделение групп подэкспертных с чувственным и образным бредом на подгруппы, имевшие нозотипическое своеобразие в силу патогенетических и структурно-динамических особенностей. Как уже отмечалось, подразделение на подгруппы больных с чувственным бредом было обусловлено преобладанием у них тех или иных механизмов бредообразования. Так, к первому варианту чувственного бреда были отнесены случаи, в которых ведущим была патология чувственного познания, заключавшаяся в мгновенном придании патологического значения окружающей действительности. Второй вариант чувственного бреда формировался за счет вторичных интерпретаций преимущественно слуховых обманов восприятия, причем выявлялась закономерная последовательность возникновения сначала слуховых галлюцинаций, а в последующем – бредовых идей. Хотя в обеих феноменологически сходных подгруппах образного бреда бредообразование происходило за счет патологии воображения, они также различались патогенетическими и патокинетическими характеристиками, обусловленными нозологической принадлежностью.
Для больных параноидной шизофрении были характерны первые варианты чувственного (11 больных) и образного (16 больных) бреда, которые имели свои особенности. Так, фабула чувственного бреда в основном являлась политематической и была представлена идеями преследования, предвзятого отношения, особого значения происходящего вокруг, встречались также идеи отравления, ревности и религиозно-мистического содержания. Идеаторный компонент характеризовался несистематизированностью или всего лишь попытками систематизации, развернутостью, экзистенциальной значимостью для больного, временной направленностью на настоящее, а также нестабильностью, проявлявшейся в склонности к расширению. Чаще фабула носила неправдоподобный, нелепый характер, была устойчивой, диффузно направленной на окружающее и сопровождалась эгодистоническим отношением к ее содержанию. Часто в содержание бреда вплетались конкретные лица. Эмоциональный компонент определялся аффектом тревоги, страха, аффективной напряженностью, подозрительностью и настороженностью. Чуть более чем у половины больных отмечались аффективные реакции раздражения и агрессии, также встречались эпизоды возбуждения. Наряду с нарушением эмоциональной сферы на уровне настроения, проявлявшемся относительной длительностью и устойчивостью, имелись ее нарушения и на уровне чувственного тона, являющиеся неотчетливыми, непонятными, агностическими для больного. В основном эмоциональные проявления соответствовали контексту фабулы, отмечалась их соразмерность по силе и выраженности. Бредовое поведение лишь в редких случаях занимало господствующее положение в деятельности, иногда ограничивалось только кругом лиц, задействованных в психопатологической фабуле (вне ее поведение оставалось упорядоченным), чаще же патологические действия были противоречивы, беспорядочны, странны и нелепы. Данный вид бреда часто сопровождался «вынужденным» поведением (миграция, защита, атака и т.п.), практически у всех больных временами поведение носило агрессивный характер. Кроме того, у большинства подэкспертных выявлялись эпизоды отнесения к себе чужой речи и ощущение повышенного внимания к себе окружающих, слуховые обманы восприятия (в основном псевдогаллюцинации), у некоторых – ложные узнавания и явления инсценировки.
Структура образного бреда чаще всего характеризовалась полиморфизмом. Он был представлен как монотематическими, так и политематическими фабулами с преобладанием идей воздействия, особого значения происходящего вокруг, особых способностей, величия и религиозно-мистического содержания, отличающихся чрезвычайной образностью. В основном бредовые идеи были несистематизированными либо отмечались попытки их систематизации. Они были чаще развернутыми, нестабильными с тенденцией к усложнению фабулы, всегда имели неправдоподобный, нелепый, наивно-фантастический характер. Встречались как устойчивые, так и изменчивые фабулы. Хотя чаще наблюдалась направленность патологических идей в настоящее, отмечалась также их направленность как в прошлое, так и в будущее. Практически всегда фабула имела экзистенциальную значимость (эгоцентрическую направленность) для больного. В отличие от чувственного бреда 67% подэкспертных с образным бредом имели эгосинтоническое отношение к содержанию своих идей. У 61% больных эмоциональный компонент данного вида бреда характеризовался псевдоманиакальным аффектом, реже встречались тревога, подозрительность и настороженность. У половины больных присутствовала аффективная напряженность, отрешенность и отчужденность, также встречались реакции раздражения и эпизоды возбуждения. В основном эмоциональные проявления соответствовали контексту фабулы, лишь у 22% больных отмечалась неадекватность аффекта по отношению как к содержанию бреда, так и к окружающей действительности. Поведение характеризовалось противоречивыми, беспорядочными, странными и нелепыми действиями, достаточно часто (у 61%) оно реализовалось отдельными порывами, вспышками с хаотичными, импульсивными действиями. Только у 16% больных образный бред оказывал незначительное влияние на поведение, в 22% случаев патологическое поведение носило «вынужденный», защитный характер. Также как и при чувственном бреде, встречались ложные узнавания и явления инсценировки. Слуховые обманы восприятия отмечались также у всех этих больных. Кроме того, у многих обнаруживались визуализированные фантастические представления, приобретающие сенсорный оттенок и складывающиеся в сценоподобные картины. Данные чувственные образы имели для сознания больного характер объективности, а чувственные ощущения и восприятие окружающей действительности как бы отступали на задний план: «сознание по преимуществу могло быть приковано к одним лишь субъективно возникшим чувственным картинам» (Кандинский В.Х., 2001).
А.В.Снежневский (2008) писал, что клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими и характерна закономерность их смены – стереотипный механизм развития болезни. Типичность в преобладании одних синдромов над другими и повторяемость их последовательного возникновения, свойственная каждому отдельному психическому заболеванию, сохраняется довольно прочно. Последнее и позволяет клинически выделить отдельные психические болезни (нозологические единицы). Он отмечал, что клиническая картина болезни, последовательность ее видоизменения выражает вовне цепную реакцию организма. В основе патогенеза лежат глубоко автоматизированные «цепные» механизмы, действующие по принципу саморазвития, самодвижения, как и все физиологические механизмы. «Цепной характер процессов» – это фундаментальный принцип патогенеза. По мнению А.А.Меграбяна (1972), в процессе клинического течения психоза также наблюдаются известная «предпочтительность» и специфичность определенных синдромов и их взаимопереходов. Отнесение какого-либо синдрома к тому или иному заболеванию должно быть обусловлено определенными механизмами синдромообразования, а также их видоизменением в течение заболевания. Поэтому установление основных закономерностей психических нарушений, заключенных в первую очередь в механизмах синдромообразования, позволяет раскрыть их природу, происхождение и дальнейшее развитие.
В основе чувственного бреда при параноидной шизофрении лежали нарушения чувственного познания. Некоторые больные были способны описать переживаемый ими ранее этап бредового настроения, проявлявшийся приобретением окружающей действительностью неясного смысла, сопровождавшегося чувством «особого значения» происходящего вокруг, протопатическими, агностическими, неотчетливыми эмоциями (чувство тревоги), ощущениями, а также чувством растерянности. B.Callieri (1962) также отмечал, что при бредовом настроении отсутствует завершенное значение, и обозначил при данном феномене ненормальную диффузность преднамеренного значения, субъективный гиперперенос и распад транcцендентных символических содержаний. В основе возникновения бредового настроения лежало нарушение того же механизма придания воспринимаемому «личностного смысла». Неопределенный характер этих начальных бредовых переживаний, возможно, связан с тем, что и в норме «смысловые образования являют собой сплав сознательных (интеллектуальных) и эмоциональных (аффективных) процессов, чем во многом и объясняется сложность их адекватного осознания» (Братусь Б.С., 1988). «Личностный смысл», по утверждению Д.А.Леонтьева (2003), как один из элементов системы смысловой регуляции жизнедеятельности, выполняет функцию презентации субъекту в образе роли и места отражаемых объектов и явлений действительности в его жизнедеятельности. Эта функция личностного смысла реализуется посредством механизмов эмоциональной индикации и трансформации образа. Поэтому формирование бредовых переживаний, обусловленных потерей окружающим миром привычного для личности значения, знаменуется возникновением агностических, непонятных эмоциональных переживаний, предчувствий, ощущений измененности происходящего вокруг, наделением его пока неясным бредовым значением, что может сопровождаться трансформацией значимых образов восприятия и представления. По мнению П.Тиллиха (1995), утрата человеком смысла вызвана утратой духовного центра и порождает специфическую форму тревоги. В свою очередь, «витальность, способная выстоять перед бездной отсутствия смысла, осознает присутствие скрытого смысла внутри разрушения смысла» (цит. по Леонтьеву Д.А., 2003).
Алгоритм дифференциальной диагностики бредовых и бредоподобных состояний (сверхценных образований и симуляции)
Как видно из представленных выше результатов исследования, выделенные признаки бредовых и бредоподобных симптомокомплексов, характеризующие различные аспекты их структуры и механизмов образования, являлись статистически неравнозначными. Некоторые из них оказались характерны для одной из сравниваемых групп при отсутствии в другой группе. Другие (условно характерные для одной из групп) хотя и встречались в обеих группах, но были достоверно более характерны для одной из них. Третьи являлись равнозначными признаками, которые обнаруживались в обеих группах и не имели достоверных различий по частоте встречаемости.
Так, при сравнительном анализе содержания фабул дифференцируемого феномена, к тематикам, не характерным для сверхценных переживаний, были отнесены идеи отравления (в отличие от чувственного и интерпретативного бреда), величия и богатства (образный бред), особого значения происходящего вокруг (чувственный и образный бред). Кроме того, сверхценным переживаниям в отличие от образного бреда также не свойственны идеи воздействия и фантастических событий, якобы происходивших с больным в прошлом.
Фабул, абсолютно не характерных для любых вариантов бреда в отличие от сверхценных образований, не отмечается. Однако наличие фабулы реформаторства и изобретательства может указывать на сверхценность в отличие от чувственного и интерпретативного бреда, фабула сутяжничества – в отличие от чувственного бреда, фабула предвзятого отношения (ущерба) – в отличие от образного бреда.
Идеи преследования, религиозно-мистического содержания могут встречаться как при бредовых состояниях, так и при сверхценных переживаниях, но все же более характерны для бреда (идеи преследования - для чувственного и интерпретативного бреда, а идеи религиозно-мистического содержания – для всех вариантов бреда). Сутяжничество, в свою очередь, более свойственно сверхценности в отличие от образного и интерпретативного бреда.
Идеи ревности являются равнозначным признаком как бредового состояния (всех вариантов), так и сверхценного образования. Идеи предвзятого отношения (ущерба), особых способностей (переоценки своих способностей) не являются диагностически значимыми для разграничения сверхценности от чувственного и интерпретативного бреда. Однако идеи особых способностей более свойственны образному бреду, а не сверхценным переживаниям. Идеи реформаторства и изобретательства равнозначны для подэкспертных с образным бредом и сверхценностью.
Следует заметить, что то или иное содержание дифференцируемого феномена является словесным оформлением заложенных в основе бредовых или бредоподобных симптомокомплексов стержневых (ядерных) структур, которые оказались более значимы для их дифференциации, чем сама фабула. Если для бредовых состояний характерны бредовое восприятие, бредовые чувственные ретроспективные интерпретации, бредовое «переживание значения» в виде озарения, бредовые идеи в виде абстрактно-логических интерпретаций настоящих событий и ретроспективных интерпретаций, бредовые идеи в виде образных представлений, не связанных с восприятием, и бредовые идеи в виде образных представлений, направленных в прошлое, то при сверхценных образованиях выявляемые идеи становятся выражением тех или иных переживаний, опасений, влечений, стремлений и увлечений человека. Можно предположить, что большая статистическая значимость для дифференциального диагноза выделенных нами стержневых ядерных компонентов бредовых и сверхценных образований объясняется тем, что они являются непосредственным выражением лежащих в их основе механизмов синдромообразования. В ходе исследования именно механизмов синдромообразования были выявлены наиболее существенные различия сверхценных и бредовых образований. Так, синдромообразование у всех больных со СЦ происходит за счет кататимного механизма, который является абсолютно не характерным для формирования бредовых состояний. В построении бреда участвуют нарушение чувственного познания (у всех больных с чувственным бредом, у некоторых больных с образным), патология воображения (у всех больных с образным бредом), вторичные (объясняющий бред Вернике) (встречается при чувственном и образном бреде) и «психогенные» (включаются при всех вариантах бреда) интерпретации. Данные механизмы, в свою очередь, являются абсолютно не характерными для сверхценных образований. Нарушение рационального познания встречается как у больных с интерпретативным бредом (ИБ), так и со СЦ, однако для ИБ оно достоверно более характерно. При обнаружении данных нарушений в целях разграничения дифференцируемых феноменов требуется уточнение особенностей их образования. Для этого подлежат сравнению причины искажения логического процесса, отражающиеся в особенностях интерпретаций. Так, абсолютно не характерными для бреда в отличие от сверхценностей являются такие их свойства как искажение логических отношений в угоду чрезмерному самолюбию, аффективная обусловленность интерпретаций, а также построение идей на реальной логической посылке, значение которой переоценивается. Также более свойственным признаком для сверхценного переживания по сравнению с бредовым состоянием выступает быстрое смещение от тенденциозно-мыслительного процесса к практическим действиям. В свою очередь, абсолютным свойством, разграничивающим бредовые интерпретации от сверхценных, является толкование не конкретных предметов, а отдельных их свойств или деталей в отрыве от них самих. Также, несмотря на то, что экзистенциальная значимость интерпретаций и то, что они являются единственно правильным умозаключением, встречаются не только при бреде, но и при сверхценных образованиях, эти признаки могут скорее свидетельствовать в пользу бреда. Основным же для разграничения патологии рационального познания при бредовых и сверхценных образованиях является лежащая в основе бредовых построений «кривая логика», основанная на придании патологического личностного смысла, но не только воспринимаемому, как при нарушении чувственного познания, но и своим воспоминаниям, представлениям, собственным мыслям. Таким образом, наиболее существенным для дифференциального диагноза является обнаружение при бредовых состояниях переживаний патологического искажения личностного смысла, проявляющихся в ощущении постижения нового интуитивного значения, смысла, направленного на собственную личность, при восприятии происходящего, при возникновении в сознании каких-либо образов, воспоминаний, при внутреннем мыслительном рассуждении и сопоставлении фактов.
Следующим важным моментом в дифференциации бредовых и бредоподобных состояний является оценка особенностей их психопатологической структуры. В первую очередь дифференциальному диагнозу могут способствовать особенности идеаторного компонента данных феноменов.
Так, для сверхценного переживания абсолютно нехарактерны диффузная направленность фабулы (чувственный и образный бред), отражение в ней других симптомов (галлюцинаций, психических автоматизмов) (все варианты бреда), а для бредовых состояний – «понятность переживания». Кроме того, чувственному бреду в отличие от сверхценности не свойственно эгосинтоническое отношение к фабуле, а образному бреду – отсутствие окончательной убежденности и обыденность (правдоподобность) содержания.
Среди признаков, встречающихся и при бредовых, и при сверхценных состояниях, но более характерных для бреда, следует отметить политематичность, несистематизированность (чувственный и образный бред), неправдоподобность (нелепость) фабулы, ее экзистенциальную значимость (все варианты бреда) и направленность в прошлое (образный и интерпретативный бред). Больным с чувственным и интерпретативным бредом чаще бывает свойственно эгодистоническое отношение к содержанию по сравнению со сверхценными образованиями, а для образного бреда, наоборот, эгосинтоническое.
В свою очередь сверхценным состояниям более свойственны монотематичность (по сравнению с чувственным и образным бредом), систематизированность (по сравнению с чувственным бредом), обыденный и правдоподобный характер содержания (чувственный и интерпретативный бред).
Что касается эмоционального компонента, то абсолютно не свойственными сверхценности по сравнению с чувственным и интерпретативным бредом является лишь отчужденность и отрешенность. Нарушения эмоциональной сферы на уровне страсти однозначно отграничивает СЦ от образного бреда, однако могло встречаться у больных с чувственным и интерпретативным бредом. Также для сверхценных переживаний более характерны подавленность по сравнению с чувственным бредом и соответствие эмоционального компонента фабуле по сравнению с образным бредом. Последний признак не имеет значения для дифференциации сверхценных образований от чувственного и интерпретативного бреда. В отличие от сверхценности для различных вариантов бреда более свойственны аффект тревоги и страха (чувственный и интерпретативный бред), подозрительность и настороженность (чувственный бред) и маниакальный аффективный фон (образный бред).
Равнозначными для сверхценности и различных вариантов бреда являются следующие проявления: тревога и страх (образный бред), аффективное напряжение (ОБ, ИБ), подозрительность и настороженность (ОБ, ИБ), подавленность (ЧБ, ИБ) и реакций раздражения (ЧБ, ОБ, ИБ).
Оценивая поведенческий компонент, следует иметь в виду, что по сравнению со сверхценными образованиями для чувственного бреда не характерным является внешне последовательный, мотивированный, односторонний, ригидный характер действий и отражение в них гедонистического момента. При образном бреде для отграничения его от сверхценности кроме вышеуказанных признаков также имеет значение отсутствие господствующего положения в поведении. Также для отграничения чувственного и образного бреда от сверхценности имеет значение свойственные бреду противоречивость, беспорядочность, странность и нелепость патологического поведения, его реализация порывами, вспышками с хаотичными, импульсивными действиями.
Равнозначными признаками по частоте встречаемости для сверхценных образований и различных вариантов бреда выступают ограниченность патологического поведения только кругом лиц, задействованных в фабуле (чувственный бред), «вынужденное поведение» (образный бред), проявление поведенческого компонента в виде порывов, вспышек с хаотичными, импульсивными действиями (интерпретативный бред).
По поводу мотивационного компонента следует заметить, что для всех вариантов бреда по сравнению со сверхценностью абсолютно не свойственно приобретение интеллектуальным компонентом качества ведущего мотива. При чувственном и образном бреде в отличие от сверхценности также не наблюдается формирование «сдвига мотива на цель». Последний признак также более часто обнаруживается при сверхценном переживании по сравнению с интерпретативным бредом.
![Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс]](/i/i/4602/209479.png "Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс] Добровольский Александр Павлович")
![Отдаленные последствия ранних церебрально-органических поражений (диагностика, судебно-психиатрическая оценка) [Электронный ресурс]](/i/i/4457/195879.png "Отдаленные последствия ранних церебрально-органических поражений (диагностика, судебно-психиатрическая оценка) [Электронный ресурс] Леонова Татьяна Викторовна")
