Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7-27
Глава II. Характеристика материала и методы исследования ... 28-38
Глава III. Типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий при шизофрении 39-81
Глава IV. Клиника и течение шизофрении у больных с ипохон дрическими ремиссиями 82-97
Глава V. Терапия больных с ипохондрическими ремиссиями при шизофрении 98-115
Заключение 116-134
Выводы 135-137
Список литературы 138-166
- Характеристика материала и методы исследования
- Типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий при шизофрении
- Клиника и течение шизофрении у больных с ипохон дрическими ремиссиями
- Терапия больных с ипохондрическими ремиссиями при шизофрении
Введение к работе
Изучению ремиссий при шизофрении уже с начала прошлого века уделяется особое внимание [43; 73; 74; 170; 171; 224; 256; 264; 276; 279; 320], однако проблема ипохондрических ремиссий до настоящего времени не решена.
Несмотря на успехи, достигнутые при использовании современньгх моделей шизофрении (операциональная [161; 179; 311], биопсихосоциальная [28; 284; 285], уязвимость-диатез-стресс-заболевание [57; 307]), вне рамок клинической модели вскрыть зависимости, определяющие структуру и динамику психопатологических проявлений шизофрении на неманифестных этапах течения [110; 124], не представляется возможным.
Об актуальности клинического исследования ремиссий свидетельствует тот факт, что в современных типологических систематиках ремиссий [57; 122] положение ремиссий ипохондрического типа меняется в зависимости от принципа, на котором базируется типология. Соответственно дифференциация изз^аемых состояний по признаку принадлежности к позитивной/негативной шизофрении [123] позволяет отнести ипохондрические ремиссии (совместно с тимопатическими и параноидными) к ряду с преобладанием остаточной позитивной симптоматики, тогда как критерий личностной сохранности - к основанию иерархии, представленному типами с максимально выраженной деформацией «Я» (ипохондрический, параноидный, апатический) [57].
Кроме того, ипохондрические ремиссии, выделяемые в самостоятельный тип, нередко объединяются с ремиссиями других типов: астеническими [7; 73; 134], стеническими [84], тимопатическими [40], псевдопсихопатическими (психопатоподобными) [102; 106].
Наименее разработаны вопросы психопатологической дифференциации ипохондрических ремиссий - такие исследования немногочисленны, а их результаты, свидетельствующие о гетерогенности изучаемых состояний, противоречивы. Одни авторы выделяют в картине таких ремиссий в качестве облигатного признака соматоформную составляющую с акцентуацией на сфере телесного «Я» («циклосомическая», «ригидная ипохондрия», «ипохондрия здоровья» [40; 84]), другие - расстройства сферы самосознания «Я» («психическая», «моральная ипохондрии» [14; 18; 90]). Конкурирующая позиция представлена попытками ранжировать ипохондрические ремиссии в соответствии с регистром психопатологических расстройств («рефлексивная»-«сверхценная»-«сенситивно-бредовая» ипохондрия [13]).
Необходимость дальнейшего изучения ипохондрических ремиссий определяется и другими факторами, связанными с их клиническими особенностями. При сравнительно низкой частоте таких состояний (0,8 — 13,3% от всех ремиссий [34; 36; 43; 57; 102]), именно для этого контингента характерна необоснованно высокая обращаемость за специализированной помощью, что влечет за собой нецелевое использование ресурсов здравоохранения (только прямые экономические затраты на обслуживание этих больных в 7,5 раз превышают среднестатистические показатели) [14].
Недостаточно изучены зависимости, позволяющие определить предикторы прогноза ипохондрических ремиссий. Нуждаются в дальнейшей разработке подходы к терапии и реабилитации этого контингента больных.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования — изучение формирующихся в рамках шизофрении ипохондрических ремиссий в аспекте клиники, патопсихологических соотношений, прогностического значения и терапии. Соответственно в работе решались следующие задачи: — психопатологическая оценка ипохондрических ремиссий при шизофрении;
• типологическая дифференциация изученных состояний;
• определение прогностического значения выделенных типов ипохондрических ремиссий; — анализ патопсихологических параметров, отражающих нарушения осознания психического расстройства и уровень когнитивного дефицита у больных изученной выборки; — разработка лечебных и реабилитационных программ для изученного контингента больных.
Научная новизна. Впервые представлена типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий с выделением двух типов: с явлениями диспсихофобии и моральной ипохондрии.
В качестве информативного оценочного критерия, позволяющего внести значимые уточнения в типологическую дифференциацию ремиссий, впервые введена характеристика уровня организации личности. С учётом этого параметра выделены следующие соотношения: при ремиссиях с явлениями диспсихофобии вследствие отчуждения психотического Я и реализации феномена осознания болезни формируется невротический уровень организации личности. Ремиссиям с явлениями моральной ипохондрии соответствует дефицитарный уровень организации личности, сопряженный с деформацией самосознания «Я». Предложенная модель обеспечивает не только надежную психопатологическую и прогностическую оценку ремиссий, но и решение задач, связанных с определением потребности в терапии, ее объема и предикцией комплаентности.
Практическая значимость. Результаты исследования способствуют решению сложных клиниеских задач, возникающих при клинической оценке и определении прогноза ипохондрических ремиссий. Представленная в работе информация создает предпосылки для выбора адекватной помощи изученному контингенту. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением современных психофармакологических средств и реабилитационные методики, позволяющие оптимизировать лечебный процесс. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, а также в практику ПБ № 1 им. Н.А. Алексеева, ПБ № 15, ПНД № 2, № 5, № 10, № 13, № 21 г. Москвы.
Опыт практического применения результатов работы расширяет возможности клинической квалификации ипохондрических ремиссий, способствует решению вопросов, связанных с клиническим и социальным прогнозом, возникающих при оказании специализированной помощи больным с ремиссиями изученного типа. Результаты исследования способствуют разработке и внедрению в клиническую практи1су современных стратегий психофармакотерапии и реабилитационных программ.
Характеристика материала и методы исследования
Работа выполнена в период с 2006 по 2008 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) и является частью программы по комплексному исследованию проблемы ремиссий при шизофрении. В основу диссертации положены результаты изучения ипохондрических ремиссий.
Целью настоящего исследования является изучение формирующихся в рамках шизофрении ипохондрических ремиссий в аспекте клиники, патопсихологических соотношений, прогностического значения и терапии.
Соответственно в работе решались следующие задачи: - психопатологическая оценка ипохондрических ремиссий при шизофрении; - типологическая дифференциация изученных состояний; - определение прогностического значения выделенных типов ипохондрических ремиссий; - анализ патопсихологических параметров, отражающих нарушения осознания психического расстройства и уровень когнитивного дефицита у больных изученной выборки; - разработка лечебных и реабилитационных программ для изученного контингента.
На первом этапе исследования изученная выборка включала 37 больных (27 мужчин, 10 женщин; средний возраст 40,2±11,3 лет) шизофренией в состоянии ипохондрической ремиссии, отобранных в 16-ти из 22-х московских психоневрологических диспансерах12 и давших информированное согласие на участие в исследовании, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в НЦПЗ РАМН. Длительность ремиссий составила в среднем 4,9±3,9 лет от момента последнего психотического эпизода.
При формировании выборки, несмотря на достаточную однородность клинического материала, представлялось целесообразным внести определенные уточнения в критерии отбора.
В целях окончательной верификации установленных больным нозологических диагнозов по МКБ-10 [69] (они соответствуют двум рубрикам этой классификации), потребовался их «перевод» на язык отечественной психиатрии. Однако, если код F20.024 («параноидная шизофрения, эпизодический тип течения, неполная ремиссия») согласуется с представлением о приступооб-разно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении, традиционно выделяемой школой А.В. Снежневского [82; 133], то при острых транзиторных психозах (F23.1), после которых формируются ипохондрические ремиссии, столь прямые параллели провести сложнее. В изученных случаях этим шифром кодируются острые приступы психотической тревоги с картиной экзистенциального криза, которыми дебютирует небредовая ипохондрия. Правомерность квалификации экзистенциального криза в качестве транзиторного психоза доказана в исследовании Д.В. Романова [97]. По данным автора, в большинстве случаев (81,3%) такие состояния означают манифестацию ипохондрической шизофрении.
При выборе минимальной продолжительности ремиссии учитывались данные международных рабочих групп по разработке критериев диагностики и стандартов терапии ремиссий [161; 311], согласно которым по продолжительности они должны соответствовать периоду не менее 6 мес. от последнего обострения. В настоящем исследовании в согласии с данными некоторых авторов [214] этот срок увеличен до 12 мес. Такая продолжительность постпри-ступных состояний в большей степени верифицирует данные о динамике ипохондрических расстройств и степени затухания эндогенного процесса.
Необходимым также являлось уточнение нижней границы ожидаемого возрастного диапазона, достаточного для формирования ремиссии. За такой период, отсчет которого ведется от начала болезни, в большинстве исследований, касающихся этого аспекта проблемы [171; 172; 211; 212], уже начиная с работы Karl Kleist и соавт. [238], принимается 5-летний отрезок времени. С учетом этого параметра и среднего возраста начала шизофрении, составляющего, по данным литературы [49; 60; 211; 212] 18-22,5 лет, за минимальный «порог» при включении в исследование принят возраст 25 лет.
Критерии включения: 1. Верифицированный диагноз «Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения, неполная ремиссия» (F20.01- F20.01 по МКБ-10) или «Транзиторный психоз», включая острый приступ психотической тревоги с картиной экзистенциального криза (F23.1 по МКБ-10). 2. Соответствие состояния больного на момент обследования картине ипохондрической ремиссии. 3. Длительность ремиссии 12 мес. 4. Возраст 25 - 65 лет.
Критерии исключения: признаки органического поражения ЦНС, зависимости от психоактивных веществ (алкоголь, наркотики), тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации.
Прежде чем перейти к непосредственной характеристике материала исследования, следует подчеркнуть, что уже на предварительном этапе работы очевидной представлялась необходимость корректных статистических сопоставлений. Хотя, по мнению А.Н. Герасимова [20] — автора одного из последних учебных пособий по медицинской статистике, «репрезентативных выборок не существует», с тем чтобы снизить риск интерпретации сцепленных факторов в качестве причинно-следственных, потребовалось увеличить число наблюдений. Эта задача решалась следующим образом.
Типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий при шизофрении
Данные, представленные в обзоре литературы, позволяют выдвинуть предположение о гетерогенности ипохондрических ремиссий при шизофрении. Наблюдения и выводы, положенные в основу настоящего исследования, подтверждают это предположение и позволяют представить типологию изученных ипохондрических ремиссий, основываясь на отличительных особенностях их клинической картины. В соответствии с психопатологическими характеристиками изученные состояния дифференцируются на два типа: 1-е явлениями диспсихофобии и II — с явлениями моральной ипохондрии.
Рассмотрим теперь последовательно каждый из выделенных в ходе настоящего исследования типов ипохондрических ремиссий.
Ипохондрические ремиссии с явлениями диспсихофобии (I тип) [5; 310] - 24 пациента (15 мужчин и 9 женщин; средний возраст 45,8±Ю,4 лет) формируются, как правило, после серии психотических приступов (5-6 «шу-бов» - у 10 пациентов - 42,4%, 3-4 - у 9 - 37,5% и лишь у 5 больных - 20,1% -после 1-2 психозов) в различные периоды цикла «приступ-ремиссия» (у 15 больных - 62,5% - в период обратного развития очередного приступа, у 5 -20,1% — в период становления ремиссии, у 4 - 17,4% - по прошествии нескольких лет после последнего приступа).
Термин «диспсихофобия» получает разные трактовки. В дефиниции AJ.W. Taylor [310] диспсихофобия - провоцированная психозом в семье, но возникающая у психически здорового ее члена фобическая реакция - страх заболеть психически, стать социально недееспособным. В других публикациях [5] то же понятие используется для оценки отношения больных к признакам реально существующего психического расстройства, субъективно воспринимаемого как чрезмерно тяжёлое и абсолютно неприемлемое. В настоящем исследовании термином «диспсихофобия» обозначаются расстройства круга тревожной ипохондрии, возникающие у психически больных в процессе обратного развития бредового психоза.
Во всех случаях, отнесенных к этому типу, наступает резкий сдвиг в структуре психопатологических расстройств, реализующийся феноменом осознания болезненности психотических проявлений .
Этим термином в настоящем исследовании обозначается отчуждение манифестировавших в рамках психоза галлюцинаторно-параноидных симптомо-комплексов с восприятием их как патологических, не свойственных основному строю психики, инородных по отношению к процессам естественной психической жизни. В части случаев (9 наблюдений) такое осознание наступает внезапно и сходно с выделенным Е. Kretschmer [246] феноменом озарения («Einfall»), но в большинстве наблюдений (15 больных) состояние проходит этап «двойной бухгалтерии»: у пациентов одновременно возникает два ряда представлений: с одной стороны, они замечают преследование, ощущают как прохожие читают их мысли, а с другой — понимают, что всё это им только кажется и является симптомом болезни.
При этом во всех наблюдениях, отесенных к рассматриваемому типу, отчуждение психотических расстройств не сопровождается ощущением абсолютного избавления от психической болезни. Иными словами, феномен осознания болезненности психотических проявлений у изученных больных не идентичен эгодистонному отношению к психозу, формирующемуся по мере редукции бреда в период становления ремиссии, не включающей психопатологических образований ипохондрического круга [133].
При ремиссиях, лишенных ипохондрических нарушений, критическая оценка психопатологических расстройств носит формальный характер и соответствует представлению об окончательном освобождении от бремени психоза с сознанием полного выздоровления. Даже после повторных приступов не возникает опасений рецидива, а соответственно - больной игнорирует необходимость поддерживающей терапии.
В изученных случаях на первый план выступает фобическая тревога, сопряженная с ожиданием угрожающего психическому здоровью обострения (тревога предвосхищения) и стремление избежать повторного приступа с помощью постоянного контроля над психическим функционированием, включающего психофармакотерапию.
Феномен осознания болезненности психотических проявлений сопоставим по некоторым психопатологическим параметрам с содержательным комплексом постприступных депрессий , а также с расстройствами, относимыми в социальной психиатрии к самостигматизации [25; 156; 199; 204].
В рамках депрессий, генез которых получает различные интерпретации (депрессия как психогенная реакция, непосредственно связанная с перенесенным психозом или наступившими вследствие него изменениями - «реакция на психотический опыт» [176; 305], «реакция деморализации» [177; 184; 294; 302]), обостренное сознание проявлений эндогенного заболевания трактуется как составная часть депрессивного синдрома с суицидальными тенденциями и деморализацией [302]. В рамках депрессии как интегральной части эндогенного процесса [153; 169]) рассматривается также ряд симптомокомплексов депрессивной идеации. Последние, свойственные и феномену осознания болезненности психотических проявлений в наших наблюдениях, обозначаются в терминах: «переживание психического неблагополучия» [24]; «сверхценно-критическое отношение к перенесенной психической болезни» [39], «обостренное осознание болезни» [30; 146; 221; 270].
В то же время обнаруживаются и существенные отличия выделяемого в настоящем исследовании обсуждаемого феномена от содержательных характеристик депрессии. Осознание болезненности проявлений психоза сочетается у изученных больных не с чувством безнадёжности, идеями неизлечимости психического заболевания и суицидальными мыслями, как это наблюдается при постприступные депрессиях [249; 302] , но с тревожными расстройствами.
Феномен осознания болезненности психотических проявлений в изученных случаях обнаруживает отличия и от психических нарушений, трактуемых как проявления самостигматизации у больных шизофренией. Такого рода расстройства при их оценке с психологических позиций по существу рассматриваются как психогенная реакция, формирующаяся в процессе взаимодействия пациента с обществом21. Однако даже в свете концепции понятных связей [228] выделяемый в настоящем исследовании феномен не может расцениваться как результат психологического сдвига, возникшего вследствие воздействия психоза, воспринимаемого больным как психотравмирующий фактор. Автор этой концепции — К. Jaspers - указывает на принципиальную возможность не только психологической, но и психопатологической интерпретации явлений рефлексии, относящихся к психической жизни индивидуума. В понимании автора «самонаблюдение больного, его внимание к собственным аномальным переживаниям, разработка им собственных наблюдений в форме психологических суждений ... может выступать в качестве мучительного симптома болезни». Более того, можно утверждать, что в изученных случаях речь идёт не о психогенной реакции, но о процессуально обусловленных псевдоневротических расстройствах.
Клиника и течение шизофрении у больных с ипохон дрическими ремиссиями
Анализ преморбидного склада, продромальных и манифестных проявлений шизофрении у больных с изученными типами ремиссий позволил установить существенные различия этих характеристик при каждом из выделенных типов. Рассмотрим теперь эти характеристики последовательно в соответствии с типологической принадлежностью ремиссий.
При ремиссиях с явлениями диспсихофобии (I тип) манифестные психозы представлены острыми паранойяльными/галлюцинаторными психозами (9 больных - 37,5%), приступами с остро развивающимся синдромом Кандинского-Клерамбо (9 больных - 37,5%), острыми парафренными психозами (6 больных - 25%). Распределение больных по формам приступообразно-прогредиентной шизофрении, близкой к параноидной, приводится на рис. 1.
Лишь у 1/3 пациентов (8 наблюдений) психоз дебютировал внезапно без предшествующих психопатологических расстройств; в 16 наблюдениях его развитие предваряли стертые аффективные фазы, выявляющиеся в доманифе-стном периоде приступообразно-прогредиентной шизофрении, близкой к параноидной [82; 133].
У 13 пациентов (54,2%) задолго (за 10-13 лет) до развития бредового психоза в продромальном периоде, приходившемся на подростковый/ юношеский возраст (15-17 лет, реже - позже) развивались аффективные расстройства в форме единственной депрессии с преобладанием негативной эффективности. В клинической характеристике таких состояний отражается влияние возрастного фактора - депрессии протекают с проявлениями, присущими юношеской астенической несостоятельности [52; 53; 86; 201]. Преобладают вялость, апатия, когнитивные нарушения (наплывы мыслей перед сном, ощущение «мути» и «несвежести» в голове, снижение концентрации внимания и работоспособности), сопровождающиеся трудностями засыпания и сонливостью в дневное время. Длительность депрессии составляла 2-6 мес, за помощью ни родители больных, ни они сами, как правило (за исключением 2-х пациентов), не обращались - состояние редуцировалось без лечения (академический отпуск взяли 3 из 10). По миновании фазы убедительных данных за манифестацию эндогенного процесса, таким образом, не обнаруживалось, однако с учетом последующего течения ее можно ретроспективно расценивать как «зарницу» будущего психоза.
В 3 случаях (12,5%) в том же возрасте (18-19 лет) за 7-14 лет до манифестации шизофрении выявлялось непрерывное чередование стертых аутохтон-ных биполярных фаз (длительность депрессий составляла 3-5 мес, подъемов -1,5-2 мес) с непродолжительными светлыми промежутками.
В 9 наблюдениях (мужчины; 37,5% от числа больных с ремиссиями этого типа) манифестный психоз протекал в форме острых паранойяльных (5 больных)/галлюцинаторных (4 больных) приступов [82; 133] и дебютировал тревогой, страхом в сочетании с малосистематизированным неразвернутым персекуторным бредом или с вербальным галлюцинозом комментирующего или осуждающего содержания.
Несмотря на отсутствие бредовой системы, диффузность идей преследования (пациенты лишь предполагали, что оказались в поле зрения членов преступной группировки, представителей силовых структур случайно, полагали, что это произошло по ошибке), психоз сопровождался бредовым поведением: скрываясь от слежки, больные «заметали следы» (возвращались домой обходными путями, звонили только из автоматов; двое по бредовым мотивам уволились с работы). По мере развития психоза нарастал бредовой аффект с чувством нависшей угрозы, животного страха, приближающейся расправы; пациенты запирались, не выходили из дома, запрещали родственникам включать свет; госпитализацию воспринимали как «спасительный» выход, надеялись, что в больнице смогут найти защиту.
Равным числом наблюдений (9 больных - 37,5%) представлены приступы с остро развивающимся синдромом Кандинского—Клерамбо (острые параноидные психозы) [82; 133]. Психоз характеризовался стремительным началом (приступ разворачивался за 2-3 недели), массивностью психопатологических расстройств бредового регистра (бредовое восприятие, острый чувственный бред, включая манихейский, симптом положительных и отрицательных «двойников»). Убежденные, что их снимают скрытыми камерами, показывают по телевизору, вкладывают зашифрованную информацию непосредственно с помощью новейших технических средств, больные совершали нелепые и зачастую опасные для жизни поступки (в 7 наблюдениях пациенты стациониро-вались недобровольно).
Так, один из пациентов в таком состоянии среди ночи пошел через весь город выполнять «задание», «телепатически» полученное от «разведцентра», спасаясь от преследователей, выпрыгнул из окна; другая — развела костер в квартире, чтобы «сжечь нечистую силу»; третий отдал крупную сумму денег в секту, чтобы «заручиться поддержкой их гуру», лишив семью средств к существованию; четвертая, с целью прекратить проводящийся над ней «эксперимент», пыталась облить предполагаемого «мучителя» заранее заготовленной нелепой смесью из цветной туши, канцелярского клея, зелёнки и уксуса.
В 6 наблюдениях (25% от общего числа — 3 мужчин, 3 женщин) - манифестный психоз протекал по т ипу приступов с картиной острой парафрении [82; 133].
Терапия больных с ипохондрическими ремиссиями при шизофрении
Можно видеть, что почти у большинства больных (76%) формируются астенические ремиссии.
В этих случаях в клинической картине преобладали слабость, вялость, утомляемость: больные с трудом учились и работали (3 были вынуждены оформить академический отпуск, один - оставить обучение в аспирантуре, двое формально числились в ВУЗах только благодаря протекции родителей и их финансовой поддержке, остальные 9 больных либо брали длительные больничные листы, либо, пользуясь лояльностью начальства появлялись на предприятии лишь к полудню и, будучи не в состоянии выполнять работу, вскоре под разными предлогами уходили домой, чтобы скорее лечь в постель).
Доминирующее положение астенический ремиссий, предваряющих формирование ипохондрических ремиссий с картиной диспсихофобии, по-видимому, можно интерпретировать в контексте связи между астенией и ипохондрией, позволяющей некоторым исследователям сближать между собой одноименные типы ремиссий [8; 72; 134].
Вклад астении в картину дефекта при изученном типе ремиссий представляется бесспорным. Соответственно соотношение астения-ипохондрическая ремиссия с картиной диспсихофобии-астенический дефект может оцениваться как вклад эндогенно-процессуальных факторов в картину болезни.
В структуре параноидных ремиссий (3 больных - 14%) сохранялся ре-зидуальный бред при упорядоченном поведении (пациенты считали, что окружающие шепчутся, обсуждают их, строят козни). Больная, у которой манифестный психоз протекал с картиной острой эротомании, устроившись в ремиссии на новую работу, эпизодически ловила себя на мысли, что и новый начальник, возможно, тайно влюблён в неё; пациентка, в психозе принимавшая свою сестру за колдунью, в ремиссии по-прежнему избегала общения с той, хотя в ворожбе уже открыто не обвиняла; больная, слышавшая в психозе императивные голоса, в ремиссии периодически отмечала оклики, отрывочные фразы, комментирующие её действия.
При психопатоподобной ремиссии (2 больных - 10%) появлялась бру-тальность, дисфорические вспышки, прежде не свойственные расстройства влечений (пациенты начали злоупотреблять алкоголем, вели беспорядочную половую жизнь, не чураясь встреч с женщинами легкого поведения). При этом признаков гипомании не выявлялось.
Другое, рассматриваемое ниже, соотношение позволяет наметить возможную связь между конституциональным складом и обсуждаемым типом ремиссий.
Преморбидный склад пациентов с ипохондрическими ремиссиями по типу диспсихофобии в соответствии с систематикой А.Б. Смулевича [125] может быть отнесен к аномалиям личности шизоидного (к этому типу отнесено 12 наблюдений - 50%, причем в 5 - 20,8% - речь идет о сенситивной акцентуации) и ананкастного типов (12 наблюдений — 50%).
Их развитие уже в раннем детстве отмечено множественными невротическими стигмами (стойкий, продолжающийся до 14-16 лет энурез — 5 наблюдений, снохождение и/или сноговорение до 10-12 лет - 6, логоклония - 3 наблюдения), детские страхи.
Аутизм, дискомфорт в области человеческих отношений, интровертиро-ванность, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими также формируются с раннего детства. В 5-ти случаях пациенты отличались чертами, свойственными «образцовым детям» («Musterkind» по Е. Kraepelin [243]) — послушанием, покорностью, пассивностью, неспособностью постоять за себя, зависимостью от родителей (особенно от матери).
С младшего школьного возраста выявлялась присущая им интеллектуальная ограниченность, узость кругозора; при отсутствии формальных признаков задержки психического развития они с трудом осваивали школьные навыки, учились посредственно - «брали зубрежкой»
К подростковому возрасту у части их них (7 пациентов - 29,2% наблюдений) формировались односторонние сверхценные увлечения, поглощавшие все свободное время в ущерб учебе и другим занятиям. Характерной особенностью таких «телесно-мануальных патологических хобби» [63] являлась склонность к деятельности, требующей ручных навыков и конкретного мышления. Так, 2 пациента, еще с 2-3 лет с удовольствием разглядывая картинки с изображением богатырей, предпочитая мультфильмы про силачей, в подростковом возрасте увлеклись культуризмом, стали посещать спортзал, где основное время уделяли упражнениям со штангой, накачивая мышечную массу. Оба нуждались в подробных указаниях (по сколько подходов с каким весом и под каким углом следует делать), а также в регистрации конкретных результатов (регулярно измеряли объем бицепсов, строили «графики прироста мышечной массы»). Еще 3 пациентов, увлекшись естественными науками (впоследствии это увлечение послужило основой для выбора будущей профессии), все свое время уделяли получению конкретного результата: «химик» ставил опыты, «биологи» собирали гербарии, разводили несметное количество кактусов, выращивали на балконе лук, редис, в комнате - фуксии и сенсивьеры, возились с рыбками и хомячками. Помимо многочасового наблюдения (например, один из них целыми днями просиживал возле муравейников, вел подробные записи) и отлаженных механических действий, они стремились систематизировать все, что связано с увлечением: химическая посуда расставлялась по объему, термостойкости и назначению, семена раскладывались по семействам растений.
