Эффективность терапии больных с генерализованным тревожным расстройством с учетом плацебо-реактивности [Электронный ресурс] Григорова Оксана Валерьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА ПЕРВАЯ. Литературный обзор 8

ГЛАВА ВТОРАЯ. Материалы и методы исследования 29

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. Результаты анализа плацебо-терапии больных с генерализованным тревожным расстройством 38

3.1 Сравнительная социо-демографическая и клиническая характеристика больных, отвечающих критериям ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР 38

3.2 Анализ редукции тревожной симптоматики по шкале НАМ-А в процессе семидневной плацебо-терапии 45

3.3 Анализ редукции тревожной симптоматики по SAS в ходе плацебо-терапии у больных с ГТР 51

3.4 Оценка субъективно-личностных и индивидуально-типологических характеристик у ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР 52

3.4.1 Анализ субъективных ожиданий и опыта предыдущего лечения в группах пациентов, соответствующих критериям ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР 52

3.4.2 Индивидуально-типологические характеристики групп пациентов, соответствующих критериям ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР 56

3.5 Анализ динамики нейрохимических показателей у плацебо-респондеров плацебо-нонреспондеров в ходе плацебо-терапии 57

3.6 ЭЭГ-анализ и психофизиологическая характеристика плацебо-эффекта у плацебо-респондеров и плацебо-нонреспондеров 59

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. Плацебо-эфффект как предиктор эффективности анксиолитической терапии у больных с генерализованным тревожным расстройством 62

4.1 Анализ редукции тревожной симптоматики по НАМ-А по окончании терапии алпразоламом у больных с ГТР с учетом плацебо-эффекта . 62

4.2 Анализ редукции тревожной симптоматики по SAS по окончании активной терапии у больных с ГТР с учетом плацебо-эффекта 78

4.3 Сравнительный анализ динамики нейрохимических показателей в процессе плацебо-терапии и психофармакотерапии 82

4.4 ЭЭГ-корреляты и психофизиологические характеристики плацебо-эффекта и их значение для оценки эффективности анксиолитической терапии алпразоламом у больных с ГТР 83

Заключение 92

Выводы 107

Указатель литературы 109

• Сравнительная социо-демографическая и клиническая характеристика больных, отвечающих критериям ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР
• Анализ редукции тревожной симптоматики по шкале НАМ-А в процессе семидневной плацебо-терапии
• ЭЭГ-анализ и психофизиологическая характеристика плацебо-эффекта у плацебо-респондеров и плацебо-нонреспондеров
• Анализ редукции тревожной симптоматики по НАМ-А по окончании терапии алпразоламом у больных с ГТР с учетом плацебо-эффекта

Введение к работе

В соответствии с современными представлениями, генерализованное тревожное расстройство (ГТР) представляет собой хроническое расстройство, требующее длительного непрерывного лечения. Причем, не приводя к выраженному снижению трудоспособности, ГТР значительно снижает качество жизни (Witthen H.U.,Zhoa S., Kesder R.C, etal., 1994).

Несмотря на большой спектр препаратов (анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики), использующихся при терапии ГТР, проблемы лечения этих состояний остаются по-прежнему актуальными. Недостаточная изученность механизмов генерализованной тревоги предопределяет преимущественно эмпирический подход к выбору того или иного препарата для лечения этого состояния. До сих пор не разработаны методики, препятствующие тенденции ГТР к хроническому течению, требующему длительной терапии (исследования Epidemiologic Catchment Area (EGA), Anxiety Research Program, программа исследования тревоги Harvard-Brown, 2000). При этом, известно, что в ходе долгосрочного лечения этого расстройства бензодиазепинами возникают значительные трудности, такие как проявления синдрома зависимости и др. (Nutt D., Rickels К., Stein D.J., 2002). Учитывая, что приводимые в литературе данные носят разрозненный характер и зачастую противоречат друг другу, можно говорить о незавершенности разработки темы предикции эффективности терапии тревожных расстройств. В свете этого представляется актуальной задача индивидуального прогнозирования результатов фармакотерапии.

Анализ литературы позволяет выделить некоторые особенности наступления терапевтического эффекта при ГТР. Прежде всего, обращает на себя внимание довольно высокая эффективность краткосрочной терапии бензодиазепинами (Nagy А., 1987, Смулевич А.Б, 1998, Мосолов С.Н., 1995, Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000, Ballenger^OOl). Одним из объяснений этого факта может служить высокий плацебо эффект при краткосрочной

5
терапии ГТР. Требует специального анализа тот факт, что, с одной стороны,
значительная часть больных с ГТР оказывается устойчивой к
психофармакотерапии, а с другой стороны, именно при ГТР, по некоторым
данным (Sperry L.,1995, Вейн A.M., 1997, М.А. Piercy, J.J. Sramek, N.M. Kurtz,
N.R. Cutler, 1996), обнаруживается один из самых высоких в психиатрии
показателей плацебо эффекта. Подтверждением высокой чувствительности
больных ГТР к плацебо является успешность психотерапевтического
лечения. Так, А.Б.Смулевич и соавт. (1998), по результатам

рандомизированного простого слепого плацебо-контролируемого сравнительного исследования пациентов с тревожно-фобическими расстройствами, в т.ч. и ГТР, приводит данные о высокой эффективности психотерапии (79% пациентов - респондеры). По мнению Карвасарского Б.Д. (1985), механизмы эффективности некоторых видов психотерапии при ГТР следует искать не столько в изменениях, касающихся физиологических систем, сколько в плацебо-эффекте.

Плацебо эффект (ПЭ) при ГТР как предмет специального исследования малоизучен (Аведисова А.С., Чахава В.О., Люпаева Н.В., 2004, Paul Perry и Kristine Bever-Stille, 1996). Дело в том, что большинство сведений о ПЭ получено из работ, где плацебо применяется лишь в качестве контроля при оценке эффективности психотропных препаратов. Понятно, что ПЭ при этом целенаправленно не изучался.

В связи с этим важным представляется научный поиск в области предикции эффективности терапии ГТР посредством комплексного междисциплинарного изучения плацебо эффекта, как возможного предиктора эффективности терапии тревожных расстройств.

Актуальность данной проблемы послужила основанием для проведения настоящего исследования, целью которого являлось комплексное (клинико-психологическое, нейрофизиологическое и нейрохимическое) изучение плацебо-эффекта как предиктора эффективности психофармакотерапии больных с генерализованным тревожным расстройством (F41-.1 по МКБ-10).

Для достижения этой цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Изучить плацебо-реактивность как комплексную реакцию организма по результатам клинического, электрофизиологического, нейрохимического и психологического исследований.

2. Определить наиболее чувствительные к плацебо- и фармакотерапии симптомы генерализованного тревожного расстройства.

3. Выделить клинические, нейрофизиологические, нейрохимические и индивидуально-типологические предикторы эффективности плацебо-терапии больных с ГТР.

4. Выявить корреляцию между плацебо-реактивностью и
эффективностью анксиолитиков у больных ГТР.

Научная новизна. Впервые предпринят комплексный подход,
включающий анализ данных социо-демографических, клинико-
психопатологических, индивидуально-типологических,

психофизиологических, электрофизиологических и нейрохимических исследований к изучению плацебо-эффекта как предиктора эффективности терапии больных с ГТР.

Впервые на основе полученных данных выделены социо-

демографические, клинические, индивидуально-типологические предикторы эффективности плацебо-терапии ГТР.

Выявлено, что повышение эффективности лечения больных ГТР при переводе с плацебо на активную фармакотерапию происходит, главным образом, за счет редукции психических проявлений тревоги.

Доказано, что ПЭ коррелирует с параметрами, отражающими благоприятные тенденции течения ГТР (преобладание соматических проявлений тревоги над психическими, отсутствие или малая представленность коморбидных расстройств, особенно агорафобии, ананкастного личностного расстройства и других личностных расстройств психастенического круга), что позволяет рассматривать ПЭ как предиктор эффективности психофармакотерапии ГТР.

7
Практическая значимость. Основные направления практического
внедрения результатов исследования связаны с разработкой принципов
дифференцированной предикции эффективности анксиолитической терапии
больных с ГТР. На этом основании разработаны пути проведения
дифференцированной оценки плацебо-эффекта и эффективности

анксиолитика (алпразолам) у больных с ГТР, позволяющие

индивидуализировать терапию и повысить результативность лечебной помощи таким больным в условиях амбулаторной и стационарной клинической практики.

Сравнительная социо-демографическая и клиническая характеристика больных, отвечающих критериям ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР

Тревожность чаще всего выделяют среди свойств личности, предрасполагающих к ПЭ (Аведисова А.С., Чахава В.О., Люпаева Н.В., 2004, И.П. Лапин, 2001). Некоторые авторы обращают внимание на высокую внушаемость плацебо-респондеров (Da Amaralo, 2001, Henderson С.E.,Kirsch, 1988). Исследуя структуру личности плацебо-респондеров, интересные данные получили S. Fisher и R. Greenberg. Авторы выявили у плацебо-респондеров свойство личности, которое они назвали аквисентностью. Аквисентность характеризуется открытостью (экстравертированностью), доверчивостью, раскрепощенностью. И.П. Лапин характеризует личность плацебо респондера как экстравертированную, тревожную, зависимую, эмоционально лабильную, социально консервативную, отличающуюся высоким уровнем комплаентности. S. Fisher и R. Greenberg (1997) обнаружили, что аквисентные лица хорошо реагируют не только на плацебо, но и на активные лекарства. Таким образом, аквисентность может быть одним из личностных предикторов эффективности терапии.

Что касается динамики ПЭ, то следует отметить работу Taiminen Т. (1997), который обнаружил отличия между ПЭ при ГТР и шизофренией. Исследуя скорость наступления ПЭ при шизофрении и тревожных состояниях, автор обнаружил, что для тревожных состояний более характерно резкое развитие ПЭ, а для шизофрении - постепенное. Вместе с тем, судя по специальной литературе, данные относительно динамики ПЭ противоречивы. Одни авторы указывают на длительность и устойчивость ПЭ, другие - на непродолжительность ПЭ при ГТР. Так, по данным Pancheri L., (1991) примерно у 30% больных при приеме П улучшение сохраняется в течение 2-ух месяцев. По результатам, полученным Смулевичем А.Б. и соавт. (1998) при плацебо-терапии ТФР, в т.ч. генерализованной тревоги, выраженный ПЭ отмечался у 45% больных, а через 3 года плацебо-эффективность составляла до 35%, что свидетельствует о довольно высокой устойчивости ПЭ при этом виде расстройств. Противоположной точки зрения придерживаются Mellergard М. и Rosenberg NX. (1990) которые выявили, что в отличие от лекарственного ответа, ПЭ характеризуется более быстрым началом и меньшей продолжительностью. Т.е., мнения разных авторов относительно динамика терапевтического ответа при применении активного препарата и плацебо иногда прямо противоположны.

С точки зрения других авторов, ПЭ реализуется аналогично тому, как разворачивается эффект активного фармакологического воздействия; при этом плацебо как бы имитирует действие соответствующего лекарственного препарата (Shapiro А., 1997, Лапин И.П., 2001, Beson Н., 1996). Эти данные подтвердились в ходе применения плацебо- и фармакотерапии в случае легкой формы тревожного состояния - в этом случае динамика эффективности плацебо и лекарства совпадала. Этот феномен Shapiro А. (1997) объяснял с точки зрения теории «ожидания». Однако при средней и выраженной тревоге обнаружилось превосходство диазепама над плацебо после недельного применения, которое впоследствии, на более отдаленных этапах терапии, значительно уменьшалось (Shapiro et al, 1982). Таким образом, существуют различия в выраженности ПЭ в зависимости не только от продолжительности его применения, но и от степени выраженности расстройства.

Из общей медицины известно, что плацебо-эффект особенно выражен при болевой симптоматике (Levine J.D., 1976, Morris, 2000, Ernst Е., Resch К.L., 1995; Fields H.L.,D.D. Price, 2000; Herz A., 1986). Также есть данные о довольно высоком ПЭ - до 40%, при вегетативных дисфункциях (например при соматоформных расстройствах)(Веш:1ег L.E., 1998). При этом известно, что в структуре ГТР соматические и вегетативные нарушения представлены очень широко (загрудинные боли (Bienenfeld, 1996, Logue М.В., Thomas A.M., Barbee J.G., 1993,Wulsin L.R., Arnold M.L., Hillard J.R., 1991), гипервентиляционный синдром, синдром раздраженной кишки (Kane F.J., Harper R.G., Wittels Е., 1988, Carter C.S., Maddock R.J., 1992, de Ruiter С, Garssen В., Rijken H. et al.,1989, Lydiard R.B., 1997 и др.) Однако, специальные исследования эффективности плацебо в отношении болевых, а также других соматоформных расстройствах (в т.ч. соматизированных проявлениях тревоги) при ГТР не проводились. Таким образом, остается неясным, какие симптомы тревожного состояния больше всего подвергаются редукции в процессе плацебо-терапии.

Речь идет об отдельных публикациях, которые позволяют рассматривать плацебо-эффект в качестве возможного предиктора эффективности терапии тревожных расстройств. В частности показано, что пациенты с положительным плацебо-эффектом характеризуются более мягкой формой течения ГТР (отсутствие или незначительная выраженность сопутствующих психопатологических синдромов, короткая длительность заболевания). По мнению Schweizer Е., Rickels К., (1997), Loebel A.D., Hide T.S., Dunner D.L.(1986), Piercy M.A (1996) такое благоприятное течение ГТР соответствует таким клиническим вариантам, при которых психофармакотерапия является наиболее эффективной. Среди личностных характеристик у плацебо респондеров и лекарственных респондеров имеются общие черты, такие как высокий уровень тревожности, экстравертированность, ориентация на внешние воздействия (Henderson С.Е., Kirsch, 1988, Лапин И.П., 2001). Анализ результатов некоторых исследований позволяет проследить определенную тенденцию, в соответствии с которой обнаруживается корреляция между результатами эффективности плацебо и фармакотерапии: при возрастании плацебо-эффекта, повышаются показатели эффективности психофармакотерапии. По предположительному мнению Rosenberg N.K., Mellergard М., Rosenberg R.,Beck P.,Ottosson J.О (1991), респондеры, вероятно, будут более чувствительны к терапии, чем плацебо-нонреспондеры. Есть основания предполагать, что плацебо эффект как один из важных составляющих терапевтического воздействия остается малоизученным, а значение его как прогностического фактора терапии до настоящего времени не определено.

Анализ редукции тревожной симптоматики по шкале НАМ-А в процессе семидневной плацебо-терапии

Анализ степени редукции отдельных симптомов тревожного расстройства в выделенных группах больных, отличающихся различной чувствительностью к плацебо-терапии (таб. 5), показал, что в группе ПРМ 100% редукции подверглись респираторные симптомы, а также нарушения сна (пункт 4). Отчетливо уменьшились проявления мочеполовых (90,9% редукции) и гастроинтестинальных дисфункций (92,8%), а также дискомфорт со стороны мышечной сферы (91,7%). Среди пациентов этой группы всего лишь в 2-х случаях показатель редукции симптоматики не преодолелного барьера - тревожное настроение уменьшилось на 47,1% и когнитивные нарушения снизились на 50%.

У ПР наибольшей редукции подверглись также респираторные (82,6%) и гастроинтестинальные (81,3%) симптомы. Наименее редуцировались тревожное настроение (42,3%) и напряжение (42,1%).

В группе ЧПР наибольшие показатели редукции зафиксированы в отношении гастроинтестинальных (78,6%) и сенсорных проявлений соматической тревоги. Устойчивыми к плацебо-терапии в этой группе оказались, как и в предыдущих случаях, симптомы психической тревоги -когнитивные нарушения (12,5% редукции), и страхи (14,3% редукции).

В группе ПНР отдельные симптомы также подвергались редукции. Прежде всего, речь идет о депрессивном настроении, которое в среднем уменьшалось на 44,4%. Однако, положительные изменения в настроении не сопровождались у таких больных редукцией остальной симптоматики. Так, если сенсорные и мочеполовые симптомы редуцировались незначительно (28,0% и 23,1% соответственно), то другие симптомы оказались практически нечувствительными к плацебо-терапии. В отношении когнитивных, респираторных и гастроинтестинальных нарушений (5-го, 10-го и 11-го пунктов соответственно) у ПНР наблюдалась выраженная отрицательная динамика, т.е. показатели этих проявлений тревоги возросли в ходе плацебо-терапии.

Оценка эффективности первой дозы плацебо, проводимой по субъективной ранговой шкале тревоги Шихана (SAS) показала, что во время фонового обследования отношение всех больных выборки к своему состоянию по всем 3-м показателям мало отличалось в группах с различной плацебо-эффективностью. После однократного приема плацебо наиболее выраженное улучшение своего состояния по первым 2 показателям (беспокойство и тревога) отмечали ПР и ЧПР, тогда как ПРМ и ПНР отмечали лишь незначительное улучшение. Чувство напряжения (3-ий показатель) редуцировалось в значительно большей мере у ПРМ по сравнению с ПР, ЧПР и ПНР (40,5% против 25,3%, 14,7% и 9,6% соответственно). Наибольшая степень редукции относительно всех 3-х показателей SAS по окончании плацебо-терапии также наблюдалась в группе ПРМ (63,9%, 59,7%, 63,5%), причем тревога редуцировалась в меньшей степени, чем беспокойство и напряжение (таб.6). типологических характеристик у ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР. 3.4.1 Анализ субъективных ожиданий и опыта предыдущего лечения в группах пациентов, соответствующих критериям ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР По данным литературы, одним из психологических механизмов плацебо-эффекта является эффект ожидания (Jensen М.Р.,Каго1у Р.,1991). Считается, что положительный ПЭ возникает при ожидании улучшения состояния и отрицательный в случае негативного предшествующего опыта лечения или ожидания пациентом побочных эффектов. Для выявления субъективных ожиданий у ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР была применена Анкета терапевтических Предиктором эффективности терапии оказалось наличие или отсутствие предшествующего опыта применения психофармакотерапии, а также результативность предшествующих курсов лечения. Так, 20% ПРМ, 62,5% ПР и 33,3% ЧПР не имели опыта применения терапии, тогда как среди ПНР лишь 16,7% больных обратились впервые.

В группах, чувствительных к плацебо (ПРМ, ПР, ЧПР) преобладали лица с позитивным опытом предшествующего лечения данного состояния (80; 37,5; 66,7% соответственно, против 34% у HP. Негативный опыт предшествующих курсов терапии был выявлен исключительно у ПНР (50%). У этих больных в прошлом отмечался недостаточный терапевтический эффект или выраженные нежелательные явления. Средние показатели времени наступления эффекта в прошлом и согласно ожиданиям в выделенных группах зависимости от чувствительности к плацебо. Больные по-разному прогнозировали сроки наступления положительного эффекта (табл. 3-7, диаграмма 3-3). У пациентов с выраженным ПЭ (ПРМ, ПР) ожидаемое время наступления терапевтического эффекта находилось в полном соответствии с опытом предшествующего лечения (у ПРМ 3,7±2,2 дней против 2,5±3,2 дней соответственно). Напротив, у ПНР отмечался выраженный диссонанс между ожидаемым временем наступления эффекта (2,6±1,7дней) и временем наступления эффекта при предыдущих курсах фармакотерапии (47,3±11,4 дней). Возможно, это связано с необоснованно завышенными ожиданиями пациентов этой группы от терапии, а также, с недостаточно реалистичной оценкой ими собственной болезни и склонностью воспринимать свое состояние как более легкое (гипонозогнозия). Наступление эффекта ЧПР ожидали, в основном, не ранее 1 недели. В прошлом положительный эффект препаратов проявлялся у этих больных преимущественно не ранее 3 недель, но и не позднее 1 месяца от начала терапии.

ЭЭГ-анализ и психофизиологическая характеристика плацебо-эффекта у плацебо-респондеров и плацебо-нонреспондеров

Также высокие показатели обратной динамики симптомов отмечались со стороны мочеполовой сферы (80,63%), страхов (81,25%), мышечных симптомов (81,2%), поведенческих проявлений тревоги (78,9%) и интеллектуальных нарушений (79,05%). При этом обращает на себя внимание то, что этот показатель (интеллектуальные нарушения) был наименее чувствителен к предшествующей плацебо-терапии (22,0% редукции).

В меньшей степени подверглись обратному развитию в процессе активной анксиолитическои терапии такие симптомы как тревожное настроение (68,5%), напряжение (72,5%), нарушения сна (71,2%), сенсорные нарушения (71,2%), сердечно-сосудистые (76%) и вегетативные (75,4%) симптомы. Наименее выраженный эффект анксиолитическои терапии наблюдался относительно депрессивного настроения (58,9% редукции), притом, что этот симптом более других проявлений психической тревоги реагировал на плацебо (46,2%) редукции). В процессе анксиолитической терапии у ПРМ в большинстве случаев можно было отметить углубление редукции симптомов ГТР. Симптомы напряжения, страхи, мышечные и гастроинтестинальные симптомы, а также поведенческие проявления тревоги были купированы полностью. Однако, в отношении инсомнии, респираторных и мочеполовых симптомов, имело место некоторое ухудшение относительно плацебо-периода (от 100% до 75%, от 100% до 67,7%, от 90,9% до 67,7% соответственно). В группе ПР 100% редукции подверглись интеллектуальные нарушения, мышечные и мочеполовые симптомы. Отрицательная динамика у этих больных отмечалась лишь в отношении депрессивного настроения (от 47,6% до 38,9%). В группе ЧПР наблюдалась выраженная положительная динамика по сравнению с плацебо-периодом в отношении всех показателей, особенно интеллектуальных нарушений (91 %), депрессивного настроения (92,4%) и гастроинтестинальных (87,5%) симптомов. Наиболее значительной редукции достигли мочеполовые и поведенческие проявления (96,2% и 96,9% соответственно). В группе ПНР во время периода терапии также отмечалась положительная динамика, однако по выраженности она была значительно меньше по сравнению с другими группами (в среднем 47,75%). При этом, как упоминалось выше, у ПНР психическая составляющая тревоги являлась наиболее устойчивой к фармакогенному воздействию (степень редукции соматических проявлений тревоги - 50,9% превышала степень редукции психических проявлений - 44,6%). Наибольшая эффективность у ПНР наблюдалась в отношении респираторных (70,8% редукции) и сердечнососудистых (66,7%) симптомов, инсомнии и вегетативных проявлений (по 63,3%), наименьшая - в отношении гастроинтестинальных симптомов (22,2% редукции), напряжения, поведения при осмотре и депрессивного настроения (по 33,3%). При этом депрессивное настроение было наиболее чувствительным к предшествующей плацебо-терапии симптомом (44,4% редукции). Характерным примером динамики состояния у ПРМ с преобладанием соматических симптомов в статусе больного следующее наблюдение. Клинический случай 1. Больная С, 34г. Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец пациентки страдает эпилепсией с возраста 54 лет, в течении длительного периода жизни имел алкогольную зависимость. По характеру жесткий, неуживчивый. Строго подходил к воспитанию дочери, применял физические наказания. Работал слесарем. В связи с болезнью не работает, проживает с матерью в деревне последние 3 года. Мать пациентки по характеру добрая, активная, общительная, в семье никогда не повышала голос. При этом мнительная, обидчивая, легко может заплакать, в последние годы - часто. После развода с отцом пациентки, более 20-ти лет живет во втором браке, работает поваром. Пациентка родилась от первой нормально протекавшей беременности, в срок. Детские инфекции перенесла без осложнений, раннее развитие проходило соответственно возрасту. Детские дошкольные учреждения посещала с удовольствием, активно общалась с другими детьми. В школе с 7-ми лет, хорошо успевала. В первом классе, находясь в школе во время перемены, упала, получила ушиб в области крестцового отдела позвоночника. По словам пациентки, до 18-тилетнего возраста она из-за последствий этого удара не могла долго сидеть - через 1 час она чувствовала боль в месте ушиба. Когда пациентке было 10 лет, ее родители развелись. Инициатором развода была мать, которая, по ее словам, «устала от мужа-алкоголика» и сразу же после развода вышла замуж. Больная винила мать в том, что произошло, жалела отца, к которому была привязана больше, чем к матери. После развода ушла жить к отцу, но через 2 месяца вернулась к матери, т.к. не ожидала, что придется все делать «по дому», готовить для отца, который был не приспособлен к одинокой жизни. С отчимом у пациентки отношения не складывались, он ее раздражал своим присутствием, она всячески старалась его игнорировать, открыто ссорилась с ним в отсутствие матери. В возрасте 15-ти лет, когда отец стал сожительствовать с какой-то женщиной, пациентка ревновала отца, было ощущение, что он ее предал. Обижалась, не здоровалась при встрече. С 8-го класса потеряла интерес к учебе, появились другие интересы - время проводила в многолюдных компаниях, где было много друзей, активно общалась с противоположным полом. Любила внимание, среди сверстников стремилась к лидерству. Стала плохо учиться, появились проблемы с дисциплиной - мать часто вызывали по этому поводу в школу. Дралась с другими девочками на дискотеках, отстаивая свое право встречаться с приятелями. С 14 лет общалась со своим будущим мужем. По настоянию матери, по окончании школы поступила в швейное училище. Узнав о беременности, вышла замуж в возрасте 18-ти лет, вскоре после чего родила первого ребенка. Выйдя из отпуска по уходу за ребенком работала на складе швейного предприятия. Со слов пациентки сначала она во всем уступала мужу, но после того как одна соседка сказала пациентке, что ее муж ею помыкает, решила изменить ситуацию. В дальнейшем семейная жизнь протекала со скандалами, постоянными выяснениями отношений. В возрасте 21-го года пациентка ушла от мужа к другому мужчине, оформила развод. Вскоре вышла замуж во второй раз, мотивом для брака, по ее словам, вновь послужила беременность, в 24 года родился второй ребенок. Во время первого триместра беременности пациентка лечилась по поводу угрозы самопроизвольного аборта. В возрасте 25-ти лет больная вновь стала ощущать боли в области

Анализ редукции тревожной симптоматики по НАМ-А по окончании терапии алпразоламом у больных с ГТР с учетом плацебо-эффекта

Основной особенностью изменений в группе нонреспондеров была слабая выраженность реакций ЭЭГ на всех этапах терапии, при этом их структура на этапе лечения алпразоламом была близка к изменениям в группе респондеров. Характерное для респондеров генерализованное усиление частот бета ритма выявлялось на достоверном уровне только в лобно-центральных отделах при действии алпразолама. Различие изменений ЭЭГ в группах респондеров и нонреспондеров проявлялось наиболее отчетливо в затылочных и лобно-центральных отделах при действии тестовой дозы плацебо и в затылочных отделах при действии тестовой дозы алпразолама.

Выявленная отчетливая зависимость изменений ЭЭГ от фактора чувствительности больных к действию как плацебо, так и алпразолама позволила поставить вопросы о прогностической значимости изменений ЭЭГ и степени их сопряженности с клинической динамикой состояния больных. Первый вопрос решался при анализе корреляций между ЭЭГ-реакциями на тестовую дозу плацебо и показателем снижения тревоги на 28-й день лечения алпразоламом, второй - при корреляционном анализе ЭЭГ и клинических данных на 28-й день терапии анксиолитиком.

Корреляционный анализ клинико-электроэнцефалографических данных, в целом, показал сходство паттернов корреляций для ЭЭГ затылочных и лобно-центральных отделов мозга, существующее в обоих вариантах анализа. Исследование прогностической значимости ЭЭГ-реакций выявило наличие достоверных положительных корреляций между усилением частот бета 1, дельта, тета ритмов, а также низких частот альфа ритма и уменьшением показателя тревоги в конце курсового лечения алпразоламом. Эти данные свидетельствовали о том, что перечисленные частоты имеют прогностическую ценность - при большей выраженности их реакции можно ожидать более высокую эффективность фармакотерапии. Они также соответствовали ЭЭГ различиям между группами респондеров и нонреспондеров после приема тестовой дозы плацебо.

Изучение сопряженности изменений ЭЭГ и динамики тревоги также выявило ряд достоверных клинико-электроэнцефалографических корреляций. На частотах дельта, тета ритмов и низких частотах альфа ритма они были положительными и совпадали с корреляциями, полученными для действия плацебо. При этом данные корреляции указывали на то, что в конце курсовой терапии алпразоламом менее выраженному снижению реакций частот соответствовала более высокая эффективность терапии и, наоборот, более выраженному снижению реакций - меньшая эффективность терапии. В диапазоне частот бета ритма корреляции были отрицательными и, в основном, статистически недостоверными. Выявленные корреляции мало соответствовали ЭЭГ различиям групп респондеров и нонреспондеров на этапе курсового лечении алпразоламом.

Проведенный анализ динамики тревоги у больных с ГТР показал, что существует соответствие между чувствительностью пациентов к действию плацебо и эффективностью терапии алпразоламом. При исходной близости уровня тревожных расстройств больные с более выраженным снижением тревоги во время плацебо терапии обнаруживают ее большее ослабление при лечении анксиолитиком и наоборот. Подобные соотношения отмечаются также при терапии депрессий тимолептиками, что позволяет рассматривать указанную динамику психопатологических расстройств как неспецифическую. Клиническое сходство плацебо и лекарственных эффектов является основанием для точки зрения о том, что в действии ряда психотропных средств значительная доля их эффекта обусловлена плацебо. Полученные данные позволяют сосредоточить внимание на ином аспекте роли плацебо в терапии. Показанная в исследовании возможность выделения кластеров пациентов с высокой или низкой клинической реакцией, прослеживающейся как при действии плацебо, так и лекарственного средства, позволяет предположить, что в основе такого разделения лежит фактор типологической неспецифической реактивности пациентов.

На участие типологического фактора в делении больных на респондеров и нонреспондеров указывают установленные в исследовании различия их исходной (фоновой) ЭЭГ - выраженный и слабо выраженный альфа ритм соответственно. Как известно, при генетических исследованиях выделено несколько наследуемых типов ЭЭГ здорового человека, которые различаются частотно-амплитудными характеристиками основных ритмов. Одним из них является низкоамплитудная ЭЭГ со слабо выраженным альфа ритмом. В проведенном и других исследованиях не установлено прямой связи между выраженностью тревоги и встречаемостью низкоамплитудной ЭЭГ, что позволяет объяснить различие фоновой ЭЭГ групп респондеров и нонреспондеров фенотипическими особенностями электрической активности мозга больных, в частности, повышенной встречаемостью в группе нонреспондеров низкоамплитудного варианта ЭЭГ.

Более прямым свидетельством влияния типологического фактора является достаточно выраженный уровень изменений ЭЭГ у респондеров и невыраженный, большей частью недостоверный, у нонреспондеров. На связь этих различий с общей неспецифической реактивностью нейрофизиологических процессов указывает тот факт, что они наблюдаются при действии и плацебо, и алпразолама. Другое подтверждение такой связи содержится в характере динамики ЭЭГ в группе респондеров, демонстрирующей редукцию изменений ЭЭГ во время плацебо и лекарственной терапии по отношению к действию тестовых доз препаратов, что можно расценивать как проявление процесса адаптации. Данный процесс играет, по-видимому, существенную роль, так как отчетливо проявлялся на этапе курсовой фармакотерапии несмотря на повышение дозы анксиолитика в несколько раз, с 0,25 мг до 1-2 мг. Основные различия изменений ЭЭГ в группах респондеров и нонреспондеров наблюдались в диапазоне частот бета 1 ритма, усиление которых было характерно, преимущественно, для респондеров во время лекарственной и плацебо терапии. Реакция усиления частот бета ритма является типичным ЭЭГ показателем действия бензодиазепиновых анксиолитиков. Обнаружение в проведенном исследовании такой реакции во время лечения алпразоламом, являющимся производным бензодиазепина, согласуется с общепринятыми представлениями. Ее наличие на этапе лечения плацебо позволяет предположить, что у больных с ГТР действие плацебо также сопровождается анксиолитическим эффектом. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ЭЭГ проявления анксиолитического эффекта характерны для действия тестовой дозы плацебо и редуцируются при дальнейшем приеме препарата. Ведущая роль различий ЭЭГ реакций бета ритма, наблюдающаяся на всех этапах терапии, указывает на то, что чувствительность к терапии больных с ГТР может зависеть от общей готовности механизмов реализации анксиолитического эффекта - в частности, их высокой реактивности у респондеров и низкой у нонреспондеров.

Кроме бета ритма аналогичные различия реакций были выявлены и для более низких частотных диапазонов ЭЭГ. Они прослеживались, в частности, при действии тестовой дозы плацебо. Это может свидетельствовать о том, что характер реагирования больных с ГТР на плацебо имеет ряд особенностей и обусловлен участием не только предполагаемого механизма реализации анксиолитического эффекта.

Похожие диссертации на Эффективность терапии больных с генерализованным тревожным расстройством с учетом плацебо-реактивности [Электронный ресурс]

Повышение эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сахарным диабетомРемизова, Елена Александровна

Сравнительная эффективность различных методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромомЗабылина, Наталья Анатольевна

Сравнительная эффективность антидепрессантов и транквилизаторов при терапии пациентов с генерализованным тревожным расстройствомБорукаев, Рустам Русланович

Эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками (значение различных клинико-социальных факторов)Данилов, Дмитрий Сергеевич

Роль клинико-демографических и субъективно-психологических факторов в прогнозе эффективности терапии антидепрессантамиИбрагимов Даниял Фарисович

Исследование эффективности биоповеденческой терапии в лечении больных рассеянным склерозомКузнецова Лариса Александровна

Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс]Комиссаров Алексей Геннадьевич

Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениямиМалыгин Ярослав Владимирович

Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия)Агамамедова Ирина Николаевна

Клинические и биологические особенности в динамике терапии депрессивных расстройствКудякова Татьяна Александровна