Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Пограничные нервно-психические расстройства при избыточном весе и ожирении (обзор литературы) 11-47
1.1. Роль социально-психологических факторов в развитии пограничных нервно-психических расстройств и ожирения 11
1.2. Проблемы психического здоровья и избыточный вес 22
1.3. Качество жизни при избыточном весе и ожирении 34
1.4. Реабилитационные аспекты при избыточном весе и ожирении 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47-64
2.1. Обоснование программ и методов исследования 47
2.2. Характеристика объекта исследования 49
2.3. Характеристика методов исследования 54
ГЛАВА 3. Пограничные нервно-психические расстройства при избыточном весе и ожирении 64-110
3.1. Клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств у женщин с избыточным весом и ожирением 64
3.2. Клинические варианты пищевого поведения при избыточном весе и ожирении 67
3.3. Социально-психологические и биологические факторы в формировании и развитии пограничных нервно-психических расстройств при избыточном весе и ожирении 88
3.4. Качество жизни пациентов с избыточным весом и ожирением98
ГЛАВА 4. Клиническая динамика пограничных нервно психических расстройств при избыточном весе и ожирении 110-135
4.1. Пограничные нервно-психические расстройства в группе пациентов нервной булимии 110
4.2. Пограничные нервно-психические расстройства в группе пациентов с психогенным перееданием 121
4.3. Пограничные нервно-психические расстройства в группе пациентов с аномальным пищевым поведением 128
ГЛАВА 5. Терапия и профилактика пограничных нервно психических расстройств при ожирении и избыточном весе 135-159
5.1. Патогенетическая терапия пограничных нервно-психических расстройств 135
5.2. Психотерапия при избыточном весе и ожирении 142
5.3. Профилактика пограничных нервно-психических расстройств при ожирении и избыточном весе 157
Заключение 159
Выводы 174
Список литературы
- Проблемы психического здоровья и избыточный вес
- Характеристика объекта исследования
- Клинические варианты пищевого поведения при избыточном весе и ожирении
- Пограничные нервно-психические расстройства в группе пациентов с психогенным перееданием
Проблемы психического здоровья и избыточный вес
В. И. Крылов (1993) отмечает, что у 73% больных НБ наблюдались депрессивные нарушения в большей части с доминированием аффекта тревоги. А.Е. Брюхин с соавт (2005) приводит аналогичные данные и отмечает, что психометрические шкалы не дают точной оценки психического состояния, поскольку содержат облигатные симптомы нервной булимии (нарушение сна, аппетита, либидо, идеи самоуничижения).
Имеющийся у женщины образ её тела важен как для её внутреннего самочувствия, так и для её социальных отношений. Суждение о теле может основываться на оценке внешнего вида (социальное осознание тела) и внутренних ощущений (индивидуальное осознание тела) (Kelson T.R., Lansky L.M., 1990).
Н. Bruch (1973) указывает на взаимосвязь точности восприятия своего телесного облика и эффективности контроля эмоциональных состояний, удовлетворённости собой и самооценкой. Ожирение часто сочетается с депрессивными расстройствами лёгкой и средней степени выраженности (Blouin A., Blouin J., et al., 1992). Согласно современным представлениям о биологическом базисе депрессивных состояний, основную роль в их развитии играет дефицит катехоламиновой и/или серотониновой нейромедиации. Низкий уровень нейромедиатора может быть обусловлен его замедленным синтезом, либо ускоренным распадом; гиперактивацией его обратного захвата, низкой чувствительностью постсинаптических рецепторов и другими причинами (Симуткин Г.Г., 2002; Счастный Е.Д., 2001; Shaw D. и соавт., 1977; Сорреп А. и соавт., 1976; Frances A.J., Hales R.E., 1988; Angst J., Stabl M., 1992; Boulenger J.P., 1993; Shader R.I., 1994). Учитывая, что нарушения в системе этих же нейромедиаторов обусловливают расстройство пищевого поведения, можно предположить, что оба заболевания патогенетически взаимосвязаны и оказывают отягощающее воздействие друг на друга. В то же время развитие алиментарно-конституционального ожирения приводит к формированию психогенных расстройств депрессивного уровня (Герус Л.В., 1995).
Изменение рациона питания в осенне-зимний период с повышением массы тела указывает на наличие сезонных аффективных расстройств (САР), впервые описанных в 1984 г. исследователями психобиологического отдела Национального института психического здоровья в Вашингтоне (Rosenthal N.E., Sack D.A., Gillin A.G.,1984). У пациентов с САР регистрируются атипичные симптомы депрессии - вегетативные нарушения, сонливость, повышенная потребность в богатой углеводами пище с перееданием и прибавкой массы тела (Garsia-Borreguero D., Murphy D.L. et al , 1995).
M.A. Гаврилов (1999), основываясь на критериях психодезадаптационных состояний, разработанных В.Я. Семке и М.М. Аксеновым (1996), разделяет пациентов на несколько групп. Для группы женщин с психодезадаптационным состоянием с преобладанием физической слабости характерными являлись проявления собственно слабости в сочетании с цефалгическими и диссомническими нарушениями. Для пациенток с астеническим вариантом дезадаптации преимущественно с психической слабостью -симптомами психастении. Состояние женщин с дистимическим вариантом психической дезадаптации характеризовалось эмоциональной неустойчивостью в виде кратковременных реакций со «спадом настроения», переживанием недовольства, озлобленностью. Пациентки, вариант психической дезадаптации которых был определен как психовегетативный, имели достоверные отличия от группы контроля показателей вегетативных функций. Имеются данные о психическом состоянии в зависимости от степени ожирения (Гаврилов М.А., 1999). В группе женщин, имеющих первую степень ожирения, были отмечены психодезадаптационные состояния, клинически очерченные формы невротических расстройств (в основном фобические реакции) - 28%, а также акцентуации и препсихопатии - 19%. В группе женщин, имеющих вторую степень ожирения, были отмечены более выраженные невротические расстройства, чем в предыдущей группе. Состояние 31% женщин было охарактеризовано как невротическое расстройство с преобладанием обсессивно-фобических реакций (F42.1; F42.2). В 23% случаев ведущими в невротической симптоматике являлись симптомы истерии (F44.7, F44.8), в 19% - астенические расстройства (F48.0). В 27% случаев имелись отдельные симптомы, недостаточные для определения нозологии, и состояние данной группы пациенток было охарактеризовано как психодезадаптивное. Таким образом, данные свидетельствуют о нарастании депрессивных и невротических тенденций при увеличении степени ожирения.
В группе женщин, имеющих морбидное ожирение в течение более 14 лет, чаще, чем в группе сравнения, отмечаются расстройства настроения, тревожные расстройства, булимия и зависимость от табака. Пациенты, имеющие морбидное ожирение, также более часто имеют расстройства личности (Black D.W. et. al., 2001).
Таким образом, избыточный вес и ожирение коррелируют с развитием пограничных нервно-психических расстройств. Пограничные нервно-психические расстройства, в свою очередь, утяжеляют течение и клиническую картину основного заболевания. Лечение избыточного веса и ожирения должно сочетаться с коррекцией нервно-психических расстройств.
Характеристика объекта исследования
На фоне снижения настроения развивался приступ булимии, а усиление булимической симптоматики сопровождалось нарастанием депрессивных расстройств с формированием своего рода порочного круга. В процессе заболевания происходило заострение преморбидных характерологических особенностей в виде тревожно-мнительных черт. Основные методы регуляции массы тела, которые выбирали данные пациентки, заключались в использовании периодов разгрузки и голода, вызывающих приступ повышения аппетита и гиперфагию с последующими «очистительными процедурами» в виде клизм и рвоты. В целом было характерно нарушение пищевого поведения с расстройствами в виде приступов непреодолимого чувства голода на фоне значительного ограничения в еде, однако страх поправиться удерживал больных от избыточного, приёма пищи. На этом фоне возникали навязчивые мысли о еде, опасения появления чувства голода, а также неуверенность в возможности отказаться от еды. В случае переедания возникали тягостные ощущения в желудке, иногда тошнота, даже рвота. Несмотря на тягостные вегетативные проявления при подобном, состоянии, в дальнейшем больные использовали искусственно вызываемые рвоты в период очередного приступа булимии. Сам процесс переедания сопровождался кратковременной эйфорией, ощущением удовольствия в самом начале приёма пищи, но уже через несколько минут возникало чувство вины, возвращались мысли об увеличении массы тела. Страх прибавки в весе вынуждал больных систематически освобождаться от съеденного с помощью искусственной рвоты или слабительных. После рвоты или клизмы возникало чувство лёгкости, чистоты, уменьшение страха полноты, которые в дальнейшем сменялись угнетённостью и самобичеванием. Иногда после обильной еды некоторые пациентки пробовали не применять очистительного поведения, что вскоре приводило к унынию, подавленности, небольшая прибавка массы тела усиливала депрессивное состояние.
В качестве иллюстрации приводим историю болезни больной К. 18 лет, студентка парикмахерских курсов.
Предъявляла жалобы на ежедневно возникающие приступы «обжорства», сопровождающиеся чувством вины и последующим вызыванием рвоты. Приступы провоцируются стрессами. Больна в течение 6 мес.
Анамнез жизни. Родилась от 1 беременности, протекавшей с гестозом II половины. Роды срочные, с выдавливанием плода, оценка по Апгар 7-8 баллов, масса -3600, длина-52 см., закричала сразу, к груди приложена на 2 сутки. Вскармливание грудное до 3 мес. Наблюдалась невропатологом (перинатальное поражение ЦНС, гипертензионный синдром), отмечалась положительная динамика, в 2 года снята с учета. Психомоторное развитие своевременное, с 1г.6мес. стала посещать дошкольное учреждение, адаптировалась легко. Болела редко, перенесла ветряную оспу и краснуху в 2 г., отмечались проявления экссудативно-катарального диатеза. Девочка всегда отличалась хорошим аппетитом, легко привыкала к новым видам пищи, масса тела превышала норму (ожирение 2 степени конституционально-экзогенного генеза). Сопутствующая патология: диффузная струма - эутиреоз, функциональная кардиопатия, миопия легкой степени с узким зрачком. С 14 лет наблюдается у окулиста по поводу хронического серозно-пластического увеита с узким зрачком.
Менструальный цикл с 11 лет, установился сразу, развитие груди с 12 лет, но практически сразу наблюдается задержка развития вторичных половых признаков. В школе с 7 лет, училась легко, не любила урок физкультуры, стеснялась своей полноты, особенно усилились переживания в подростковом возрасте. Появлялись мысли о диете, но больше дня не выдерживала ограничений в еде.
В 8 классе была вынуждена сменить школу, отношения с новыми одноклассниками не складывались. Появилась боязнь общения, старалась быть незаметной, чрезмерно контролировала свое поведение, не посещала школьные мероприятия из-за опасений быть высмеянной. Дома часто плакала, жаловалась матери на одиночество, в такие моменты почти ничего не ела. Из-за полноты считала себя «хуже всех», чтобы «чувствовать себя на равных, надо быть стройной». С этого времени стала заниматься аэробикой, снизила вес с 68 до 63 кг.
В выпускном классе интенсивно занималась в школе и с репетитором, что спровоцировало обострение увеита. Решив, что не сможет в таком состоянии готовиться к вступительным экзаменам, отложила поступление в институт и уехала в деревню. Аппетит был снижен, похудела на 10 кг., вернулась домой довольная своим внешним видом. Решила целенаправленно худеть, подсчитывала калории, читала литературу о правильном питании, усиленно занималась аэробикой. При весе 50 кг прекратились менструации.
Клинические варианты пищевого поведения при избыточном весе и ожирении
Современная жизнь диктует создание новых подходов к оценке состояния здоровья человека, включающей понятие «качества жизни» как один из критериев, основанный на интеграции соматической и психиатрической медицины (Гарганеева Н.П., 2001). При определении качества жизни значительную роль играли индивидуальные личностные особенности человека, включая актуальное состояние, субъективные переживания, самооценку, характерологические свойства, ценностные ориентации, установки, механизмы психологической защиты, а также мотивационные характеристики (Стоянова И.Я., 1999). В качестве инструмента исследования качества жизни была выбрана так называемая «Роза качества жизни» (Гундаров И.А., 1995), являющаяся графическим отображением критериев качества жизни.
Сравнительный анализ качества жизни определялся по критериям, включающим следующие дефиниции: положение в обществе, работа, душевный покой, семья, дети, здоровье, условия в районе проживания, жилищные условия, материальный достаток, питание, сексуальная жизнь, духовные потребности, общение с друзьями, развлечения, отдых.
Анализ данных показал неоднородность оценки качества жизни в различных группах пациентов (Рис.6). Можно отметить более низкую оценку большинства критериев в группе пациентов нервной булимии. Минимальную оценку получили такие критерии как сексуальная жизнь (2,02±0,94), душевный покой (2,04±0,91), жилищные условия (2,09±0,77), отдых (2,21 ±0,95), развлечения (2,29±0,85), семья (2,39±0,99), работа (2,45±0,92), духовные потребности (2,48±0,92). Далее по возрастанию следовали: условия в районе проживания (2,52±0,52), дети (2,55±1,33), положение в обществе (2,6610,80), жилищные условия (2,68±1,00), питание (2,79±1,13), общение с друзьями (2,93±0,94).
Оценки критериев качества жизни более разнородны во второй группе и распределились в следующем порядке по возрастанию: сексуальная жизнь (1,55±0,77), душевный покой (1,78±0,72), семья (2,2811,11), здоровье (2,28±0,94), развлечения (2,61 ±1,18), условия в районе проживания (2,67±1,22), отдых (2,72±0,94), духовные потребности (2,83±1,03), положение в обществе (3,05±0,71), жилищные условия (3,11±1,01), питание (3,11±1,01), общение с друзьями (3,11±1,06), дети (3,16±0,70), работа (3,22±0,99).
Пациенты третей группы оценили критерии качества жизни в следующем порядке: душевный покой (2,30±0,74), здоровье (2,33±0,71), сексуальная жизнь (2,4011,09), развлечения (2,43±1,00), отдых (2,53±1,03), работа (2,60±0,99), духовные потребности (2,70±0,83), положение в обществе (2,83±0,94), условия в районе проживания (2,83±0,94), жилищные условия (2,87±0,96), общение с друзьями (2,97±0,80), семья (3,07±0,90), питание (3,23±0,85), дети (3,41±0,79).
Анализируя полученные результаты, необходимо отметить, что минимальные оценки во всех группах получили такие критерии как душевный покой, сексуальная жизнь и здоровье. При этом субъективная оценка здоровья не выявила отличий в трёх группах. Оценка душевного покоя и сексуальной жизни была достоверно (р 0,001) минимальной во второй группе, далее следовала первая группа, затем третья (р 0,001). Уровень качества жизни по остальным критериям был ниже в первой группе, во второй группе менее всего снижались социальные критерии, в третьей психологические. Оценка работы в первой и третей группе не выявила достоверных отличий, но была максимальной в третьей группе (р 0,001). Оценка семьи в первой и второй группах также не выявила достоверных отличий, и была максимальной в третьей группе (р 0,001). Оценка детей и питания отличалась во всех группах (р 0,05) и возрастала от первой к третьей группе. Оценка отдыха была достоверно (р 0,001) минимальной в первой группе и не выявила достоверных отличий во второй и третьей группах, хотя во второй группе была несколько выше.
Пограничные нервно-психические расстройства в группе пациентов с психогенным перееданием
Эглонил (сульпирид) - атипичный нейролептик, зарекомендовал себя скорее как противотревожный препарат, антидепрессант и универсальное средство, эффективное для лечения ряда психосоматических расстройств.
Так, в исследовании Nishida и соавт.(1974) была предпринята попытка применения сульпирида при лечении психосоматических расстройств вообще, без указаний на конкретную нозологическую принадлежность. Авторы сравнивали эффективность сульпирида в суточной дозе до 150—300 мг и оксазолама 30—60 мг в сутки у больных с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дыхательными и вегетативными расстройствами. Результаты показали, что тревога, раздражительность, вялость и суточные колебания в интенсивности симптоматики в большей мере реагировали на терапию сульпиридом, чем оксазоламом.
В исследовании Assael (1975) сульпирид применялся при психосоматических расстройствах широкого диапазона, включающих желудочно-кишечные расстройства, мигрень, головокружения, тревожные состояния, связанные с менопаузой или реактивной депрессией. Сульпирид применялся в виде монотерапии в суточной дозе до 200—300 мг на протяжении до 45 дней. Прекрасные результаты терапии были установлены у 30% больных, хорошие — у 46%, незначительное улучшение — у 16% и отсутствие эффекта — у 8%. Таким образом, хорошие и отличные результаты терапии в сумме составляли 76%.
В работе Plevova и соавт.(1990) подчеркивается, что сульпирид приводит к значительному общему улучшению состояния больных, у которых наблюдается одновременное наличие соматических проявлений (гипертензия, боль в спине) и психических расстройств. Авторы приходят к выводу о целесообразности лечения препаратом больных с психоэмоциональными нарушениями.
Из растительных средств чаще всего применялись препараты валерианы, пустырника, пиона и др. Особенностью терапевтических мероприятий на этом этапе была необходимость одновременного купирования дисморфофобических расстройств, что определяло назначение нейролептиков (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс).
На втором этапе терапевтического воздействия проводилась коррекция личностных расстройств и воздействие на психопатологическую симптоматику. Из психотерапевтических методов широко использовалась интегративная психотерапия. Ведущим в ПТК становились разъяснения по изменению отношения больного к своему телу, формирование правильного режима трудовой деятельности и отдыха, коррекция жизненного стереотипа. Пациентам данной группы в процессе и после снижения веса показана длительная поддерживающая, а по возможности, глубинная раскрывающая терапия, с целью формирования устойчивых изменений самооценки, отношения к себе, к пище, формирования устойчивых взаимоотношений в социальной среде. Проводилась дальнейшая работа с симптомами, вторичной выгодой, семейная психотерапия, суггестивная психотерапия. Транквилизаторы седативного спектра действия применялись, как правило, во второй половине дня, тогда как в первой - препараты со стимулирующим эффектом (мебикар, сибазон). В случаях аффективных расстройств назначались небольшие дозы антидепрессантов (амиксид, амитриптилин, флуоксетин и др.).
На третьем этапе терапии контролировалось самостоятельное использование приемов аутогенной тренировки, решались вопросы социального воздействия. Проводилась поддержка в кризисных ситуациях.
Вторая программа реабилитации использовалась для лечения пациентов с психогенным перееданием. На первом этапе терапии также основным было разъяснение основ рационального питания, особенностей энергетического обмена, индивидуальный подход к назначению диетологических рекомендаций. А также воздействие на астеническую и вазо-вегетативную симптоматику (комплекс общеукрепляющих, вегетотропных препаратов). Воздействие на депрессивную симптоматику (амитриптилин, флуоксетин, сертралин, паксил и др.) с целью дезактуализировать психотравму и ослабить влияние эмоций на пищевое поведение. Психотерапевтическое воздействие на этом этапе включало в себя гипносуггестивную терапию, различные способы релаксации и аутогенной тренировки. Психофармакологическое лечение заключалось в назначении транквилизаторов и антидепрессантов. Важным было переключить внимание пациента с психотравмы на различные способы заботы о себе и своём теле.
