Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 32
Глава 3. Клинико-психопатологическая характеристика лиц, совершивших завершённый суицид 47
Глава 4. Судебно-психиатрические аспекты посмертной СПЭ «по факту смерти» 98
Заключение 115
Выводы 127
Приложение 129
Список литературы 135
- Обзор литературы
- Общая характеристика материала и методов исследования
- Клинико-психопатологическая характеристика лиц, совершивших завершённый суицид
- Судебно-психиатрические аспекты посмертной СПЭ «по факту смерти»
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. По данным ВОЗ, самоубийство находится в числе первых причин смертности населения во многих странах. По России средний уровень завершённых суицидов составляет 39,7 случаев на 100 тысяч человек, что является высоким показателем (2001). Проблема суицидов анализируется в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Самоубийство представляется как сложный биосоциальный феномен, результат влияния на личность различных культураль-ных, социальных, психологических и клинических факторов, деструктивно воздействовавших на её адаптационные механизмы (М.А. Лапицкий, СВ. Ваулин, 2000). Ретроспективной оценке психического состояния суицидентов посвящен ряд работ судебных психиатров (Г.В. Зеневич, 1938; Я.М. Калашник, 1963-1971; И.Л. Миз-рухин и СМ. Лившиц, 1965; А.Л. Руссинов, 1970; P.P. Липанов, 1971; В.В. Горинов, 1994-1996; Т.П. Печерникова, 1996-1998; АА Ткаченко, 2001-2002; и др.).
При этом мнение авторов относительно основного предмета экспертного исследования при проведении посмертной СПЭ "по факту самоубийства" — неоднозначно. Я.М. Калашник и АА Руссинов считали, что экспертам следует оценивать психическое состояние суицидентов на момент совершения самоубийства, другие авторы полагают, что — в период, предшествовавший суициду. В то же время судебно-следственные органы нередко ставят перед экспертами вопрос о способности суицидентов именно при совершении самоубийства "осознавать фактический характер своих действий и руководить ими", и используют при этом формулу вменяемости (иногда дееспособности), несмотря также и на тот факт, что суицид — не является уголовно наказуемым деянием. По поводу выше приведённой формулировки юридического критерия И.А. Мизрухин, СМ. Лившиц (1965), В.В. Гуськов, В.А. Пан-
CfXtTtpfvpr *
тюшктна (1970) указывали, что она не идентична ей у обвиняемых. В 1996 г. в комментариях кст.ПОУК РФ (п. 11-12) была предложена такая формулировка юридического критерия как: спо-собностъосознаватьзначениесвоихдействийируководитьими". Содержание данных комментариев свидетельствовало также и о том, что скорее важна оценка психического состояния в пресуи-циде, чем на момент совершения самоубийства: "принуждение к самоубийству лица, заведомо не способного "осознавать значение своих действий и руководить ими" — следует расценивать как убийство".
Несколько различается мнение исследователей относительно пределов компетенции экспертов при проведении посмертной СПЭ в контексте ст. 110УК РФ. Так, Ф.С. Сафуанов (1998) полагает, что вопрос о причинно-следственной связи между уголовно значимыми действиями обвиняемого и самоубийством потерпевшего менее удачен, чем вопрос о наличии такой связи между подобными действиями обвиняемого и психическим состоянием потерпевшего в пресуициде. И.А. Кудрявцев (1999) предлагает считать правомерным установление не только причинно-следственной связи между преступными действиями обвиняемого и психическим состоянием потерпевшего в пресуициде, но и его суицидальным поведением, а в ряде случаев указывать характер такой связи: предрасполагающий, провоцирующий или определяющий. Последнее положение не является бесспорным, особенно когда речь идет о ретроспективном исследовании, основанном на анализе представленных материалов дела и медицинской документации. Так, ряд авторов (Б.В. Шостакович, В.Е. Пелипас, 1989; Н.К.Харитонова, 1993 и др.), рассматривая роль психогений в возникновении реактивных состояний, указывали на их субъективную значимость для личности, подчёркивали, что интенсивность, глубина, синдромальная характеристика и течение психогенной реакции зависят от наличия определённых внешних (психологическая зашита) и внутренних условий ("актуальный психофизиологический статус" к моменту действия психической травмы), где выделить какое-то ведущее патогенное звено или фактор — часто не представляется возможным.
Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза "по факту смерти" назначается и тогда, когда требуется оценить психическое состояние на момент различных юридически значимых дей-
ствий, имевших место как незадолго до смерти, так и в более отдалённый промежуток времени (правонарушений, составления гражданских актов, дачи показаний и т.д.) — не только у суици-дентов, но и лиц, умерших в результате убийства или преждевременной смерти от соматического заболевания, либо когда причина их смерти не установлена. Иногда такая экспертиза проводится в реабилитационных целях. Так, в комментариях к ст.24 УПК РФ говорится, что смерть подозреваемого или обвиняемого может быть основанием для отказа в возбуждении уголовного дела или его прекращения за исключением случаев, когда производство по уголовному делу необходимо для реабилитации умершего. К реабилитирующим основаниям относят и невменяемость лица на момент совершения преступления.
В случаях, где причина смерти не определена — заключение судебно-психиатрической экспертизы может быть использовано для её уточнения. При этом мнение исследователей относительно пределов компетенции экспертов различается: от возможного вынесения предположительных заключений о суицидоопасном психическом состоянии" — при не доказанном факте суицида, до отказа от подобных определений в такой ситуации, о вероятностном выводе о несчастном случае и т.д. Зарубежные исследователи (база данных MEDLINE с 1970 по 2003 г.) считают, что судебным психиатрам следует избегать утвердительных заключений о причине смерти, приводят примеры, где даже при наличии признаков, с большой долей вероятности свидетельствующих о самоубийстве, нередко имеет место "замаскированное" под него убийство. В ст.204 УПК РФ и ст.77 ГПК РФ есть указание о допустимости вынесения вероятностных заключений, однако нет указаний относительно их применения к вопросу об уточнении причины смерти. В комментариях к ст. 196 УПК РФ (об обязательном назначении и производстве судебной экспертизы при необходимости установления причины смерти) — также не содержится пояснений для судебных психиатров-экспертов.
Таким образом, анализ данных литературы, в том числе юридических положений, свидетельствует о том, что ряд обсуждаемых судебными психиатрами-экспертами положений нуждается в дальнейшей разработке и уточнении. Особого внимания заслуживает вопрос о предмете экспертного исследования. Выше изложенным и определяется актуальность настоящей работы.
Целью исследования является разработка методологии проведения посмертной судебно-психиатрической экспертизы "по факту смерти".
Задачами исследования являются:
Изучить клинико-психопатологическую картину в период, предшествовавший смерти, и особенности суицидального поведения у суицидентов с психотическим и непсихотическим уровнем психических расстройств.
Провести сравнение социально-демографических данных и определить значение психогенных факторов в формировании психических расстройств в пресуицидальном периоде у суицидентов с психотическим и непсихотическим характером психических расстройств.
Разработать алгоритм экспертных решений в случаях доказанных и не доказанных следствием самоубийств.
На основании полученных результатов предложить новые подходы к методологии проведения посмертной судебно-психиатрической экспертизы "по факту смерти".
НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что впервые на судебно-психиатрическом материале проанализированы случаи посмертных экспертиз по "факту смерти", проведённых в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского с 1985 по 2003 г. Показан широкий спектр вопросов, решаемых на данной экспертизе. Описания психического состояния приведены в соответствии с международной классификацией психических расстройств — МКБ-10. Рассмотрена роль психопатологии, психогений и социальных факторов в формировании суицидального поведения. Предложены новые методологические подходы к экспертной оценке психического состояния в период, предшествовавший смерти, в том числе на момент различных юридически значимых действий, имевших место как в это время, так и в более отдалённый период — у суицидентов, а также у лиц, умерших в результате убийства или преждевременной смерти от соматического заболевания, либо когда причина их смерти не установлена.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в том, что основные положения диссертации могут быть использованы в работе врачей-экспертов при проведении судебно-психиатрической экс-
пертизы "по факту смерти" и для подготовки судебно-слсдственны-ми органами материалов дел к проведению такого рода экспертиз.
Результаты исследования применяются в практической работе амбулаторной СПЭК ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, а также экспертных комиссий при Московской клинической психиатрической больнице № 1 им. НА. Алексеева и Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и результаты работы доложены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 25 июня 2003 г.
ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 4 статьи. Одна - сдана в печать. Список публикаций приводится в конце автореферата.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на
страницах машинописного текста и состоит из введения, че
тырёх глав, заключения, выводов, указателя литературы, содер
жащего 235 наименований, из которых 195 — отечественных и
90 — зарубежных. Во введении обоснованы актуальность темы,
сформулированы цель и задачи исследования, определены науч
ная новизна и практическая значимость работы. В первой главе
представлен обзор работ отечественных и зарубежных авторов по
истории правовой оценки суицидального поведения, становления
суицидологии как самостоятельного научного направления, о роли
психопатологических, социальных и многих других факторов в
генезе суицидального поведения, а также судебно-психиатриче-
ской оценке, в том числе посмертной, психического состояния
суицидентов. Вторая глава содержит общую характеристику мате
риала и использованных методов исследования. В третьей главе
представлена клинико-психопатологическая характеристика лиц,
совершивших завершённый суицид. В четвёртой — освещены су-
дебно-психиатрические аспекты посмертной СПЭ по "факту смер
ти". Заключение и выводы отражают обобщённые результаты ис
следования. Работа проиллюстрирована 15 таблицами, 4 диаграм
мами и 5 клиническими наблюдениями.
Обзор литературы
В христианстве чёткое отношение к суицидам сформировалось не сразу. В Евангелии о них сказано лишь косвенно при упоминании о смерти Иуды Искариота. Первым из Отцов Церкви самоубийство осудил в IV веке Блаженный Августин, таким образом отреагировав на эпидемический рост случаев добровольных смертей и неистового мученичества среди фанатических последователей христианских сект. Он считал суицид поступком, который заранее исключает возможность покаяния и является формой убийства, нарушающей заповедь "Не убий". В соответствии с воззрениями Блаженного Августина (354-430г.), приравнивавшего самоубийство к смертному греху убийства и рассматривавшего его в качестве крайнего выражения самоуправства человека, оно стало отождествляться с преступлением, равносильным убийству. Взгляд этот получил своё признание и развитие в постановлениях целого ряда церковных соборов (в частности в 452 г. в Арле, в 563 г. в Браге и в 613 г. в Оксере). Тогда европейское светское законодательство было тесно связано с церковно-каноническим. После введения христианства на VI Вселенском Соборе (680-681 г.) был утверждён 14-й канонический ответ Тимофея Александрийского, согласно которому самоубийство приравнивалось к убийству и рассматривалось православием как уголовно наказуемое деяние и по церковному праву каралось лишением христианского погребения, если оно не случалось "вне ума". Почти через тысячу лет католический теолог Фома Аквинский (1225-1274) был также категоричен и осуждал самоубийство на основании трёх постулатов: самоубийство является нарушением: 1) закона природы; 2) законов морали; 3) закона Божьего. Жёсткие установки христианства, закреплённые постановлением Тридентского собора (1568), официально признававшего на основании заповеди "Не убий" суицид убийством, почти на полторы тысячи лет сформировали соответствующие законодательные меры в большинстве государств Европы.
Эпоха Возрождения стала возрождением взглядов античных философов в смысле более взвешенного отношения к нему по сравнению с порой средневековья. В "Опытах" французского мыслителя Мишеля Монтеня (1533-1592) эта проблема становится не только экскурсом в античность, но и оправданием допустимости самоубийства в психологическом смысле и в правовой плоскости. Против беспощадного отношения к сознательному самоубийце высказывались Монтень, Руссо и некоторые энциклопедисты. Английский философ Дэвид Юм (1711-1776) в своём знаменитом эссе "О самоубийстве" утверждал, что вопрос о самоубийстве нисколько не противоречит промыслу Божьему и добровольно прекращающей свою жизнь человек вовсе не действует против воли Божьей, его промысла и не нарушает мировой гармонии. После смерти элементы, из которых состоит человек, продолжают служить мировому прогрессу. Написанное между 1755 и 1757г. для сборника философских эссе, оно по совету друзей было изъято Юмом уже во время печатания из-за опасности преследования со стороны духовенства пресвитерианской Шотландии. Иммануил Кант (1724-1804) утверждал, что самоубийство является оскорблением человечества. Философ считал, что должен быть абсолютный моральный запрет на самоубийство. Наказание за лишение себя жизни было отменено лишь со времени Великой французской революции 1838г. Тогда в законодательстве было специально оговорено: помещать всякое лицо, могущее представлять опасность для самого себя или для окружающих, в психиатрическую больницу или другое учреждение. В России само слово "самоубийство" появилось в русском языке в эпоху реформ Петра I на страницах "Лексикона триязычного, сиречь речей славянских, елиногреческих и латинских сокровище" (1704). Составителем его был видный учёный и общественный деятель, директор Московской типографии Фёдор Поликарпов.
Известно, что при Петре І в Военном и Морском Уставе прописывались довольно строгие меры к самоубийцам, но уже тогда отмечалось, что "если кто учинит самоубийство в беспамятстве, болезни или меланхолии, то оное тело в особливом, но не бесчестном месте похоронить". Уложение о наказаниях 1845г. сделало лишение христианского погребения самоубийц безусловно обязательным. В таком виде уголовно-гражданская кара за самоубийство перешла последовательно в Уложения 1857, 1866 и 1885 годов. Признание самоубийства и покушения на него ненаказуемыми было введено в действие лишь в незначительной своей части в Уголовном Уложении 1903г. Известный правовед А.Ф. Кони отмечал по этому поводу, что составители проекта "были несколько смущены тем, что ни в каких законодательствах, ни новейших, ни древних, нет примеров уничтожения сделанного самоубийцей завещания, но успокоили себя признанием такого постановления мудрым и полезным, ибо оным, т.е. страхом лишить любезных ему людей предлагаемых способов существования, человек
Общая характеристика материала и методов исследования
Для выполнения поставленных цели и задач исследования было рассмотрено 111 посмертных экспертиз по "факту смерти", проведённых в ГНЦССП им. В.П. Сербского за период с 1985 г. по 2003 г. В работу не были включены дети и подростки до 18 лет и военнослужащие срочной службы в возрасте 18-21 год. Собственных наблюдений - 25, архивный материал — 86 случаев. Комплексные психолого (сексолого)-психиатрические экспертизы, в том числе с участием специалистов других смежных дисциплин составили 69 наблюдений. Все исследуемые случаи были разделены на две основные группы: первая, где речь идёт о доказанном самоубийстве или предположении о нём (86 наблюдений). Вторая - где при назначении посмертной судебно-психиатрической экспертизы "по факту смерти" было установлено, что лицо умерло в результате убийства или преждевременной смерти от соматического заболевания (однако не исключалась насильственная смерть), либо ведущей версией о причине смерти у судебно-следственных органов были - убийство и несчастный случай (25 наблюдений).
В соответствии с целью и задачами исследования суициденты в зависимости от характера экспертных заключений были поделены на три группы, где они: а)...не могли "осознавать значение своих действий и руководить ими", т.к. находились в состоянии болезненного расстройства психической деятельности (34 случая); б) ... могли "осознавать значение своих действий и руководить ими" (38 наблюдений); в) в отношении которых экспертными комиссиями не было вынесено окончательного решения (14). Те случаи, где в экспертном заключении указывался только диагноз, но не содержалось юридического критерия - мы относили к той или иной группе в зависимости от диагноза. Сравнение социально-демографических данных, особенностей суицидального поведения и характера вопросов, интересующих следствие, проводилось, в основном, между группами "а" и "б". Также было осуществлено сопоставление клинико-психопатологической картины в период, предшествовавший смерти, и основных вопросов к экспертам - у суицидентов и у лиц, причина смерти которых была не уточнена или определялась как убийство или преждевременная смерть от соматического заболевания (однако не исключалась насильственная смерть). Квалификация психических расстройств проводилась в соответствии с клинико-диагностическими критериями, изложенными в международной классификации болезней (МКБ-10). Основными методами исследования были клинико-психопатологический и статистический (критерий Стьюдента). Изучались материалы уголовных дел, медицинская документация, заключения судебно-медицинской экспертизы, письменная продукция покойных (дневники, предсмертные записки). Статистическая обработка результатов Альтернативный анализ, а именно: сравнение показателей относительных долей Pi и Рг, выраженных в процентах, проводился при помощи критерия «t»: Где j 1,2 =2 arcsinPu2 ; ш, m - числа наблюдений в сравниваемых группах; относительные доли Pi и Р2 вычислялись с учётом поправок на непрерывность Йетса (Д.А. Сепетлиев, 1968; С. Гланц, 1009). По найденному значению определялась с помощью таблицы вероятность одной из альтернативных гипотез Р (t). Различия считались существенными при t = 1,96, р 0,05.
Сравнительный анализ всех групп суицидентов показал, что чаще всего завершённый суицид совершали мужчины в возрасте 18-39 лет. У лиц с пограничными психическими состояниями преимущественно 18-29 лет, которых было значительно больше (Р 0,05), чем суицидентов с болезненным психическим состоянием в том же возрасте. У лиц, в отношении которых было вынесено заключение об их не способности "осознавать значение своих действий и руководить ими" - преобладали суициденты 30-39 лет. Достоверных различий по полу в группах «а» и «б» не наблюдалось. Примечание: н.д. - недостоверные различия Во всех группах преобладали лица с высшим и незаконченным высшим образованием. Социальный статус (таблица № 4 - в приложении). Наиболее часто завершённый суицид совершали лица, которые работали служащими (44,2%), а также студенты (учащиеся) - 18,6%. У лиц с болезненным психическим состоянием было более заметным нарушение социального функционирования в последние годы: переход на менее квалифицированную и нижеоплачиваемую работу, установление группы инвалидности по психическому заболеванию и т.п. Семейное положение. Сравнительный анализ всех групп суицидентов (таблица № 5 - в приложении) показал, что завершённые суициды преобладали как у одиноких - без детей (41,9%), так и у состоявших в браке и имевших детей (45,3%). Достоверных различий между группами «а» и «б» не отмечалось. Из 12 "расширенных самоубийств" - в отношении близких было совершено 9 (из них детей - 7, супругов и взрослых родственников - 2). Женщинами - 4 и мужчинами - 8. У женщин - все в отношении собственных детей.
Это были: 1 случай infanticide - убийства грудного ребёнка в возрасте до года (в нашем наблюдении его можно было бы отнести к neonaticide, т.к. оно было совершено в течение 1 недели после родов); 3 случая - filicide - убийств детей в возрасте от 1 года до 10 лет. Мужчинами было совершено 5 "расширенных самоубийства" близких и 3 - посторонних лиц. В отношении близких: 3 -убийства детей с последующим суицидом (1 - filicide, 2 - детей старше 10 лет и одновременно супругов), 2 - жён и других родственников. В 10 из 12 случаев "расширенных самоубийств" суицидентов рекомендовалось признать невменяемыми на момент правонарушения, в одном - вменяемым (с диагнозом "расстройство адаптации" - F43.2) и ещё в одном - окончательное заключение не было вынесено (больной длительное время наблюдался у психиатров по поводу "биполярного расстройства" - F31). Следует отметить, что к «расширенным самоубийствам» мы отнесли не только «альтруистические», но и убийства по иным мотивам с последующим суицидом. Наш анализ показал, что убийства собственных детей совершались в психотическом состоянии - по мотивам «патологической любви» («альтруистическим») и полностью соответствовали понятию «расширенного самоубийства» в классическом понимании. Убийства супругов, взрослых родственников и незнакомых лиц не
Клинико-психопатологическая характеристика лиц, совершивших завершённый суицид
У лиц, совершивших завершённый суицид, имели место различные формы психических расстройств. При этом роль психопатологии в реализации суицидальных тенденций была неоднозначной. Для анализа суицидального поведения мы воспользовались классификацией его типов, разработанной А.Г. Амбрумовой и ГА. Антохиным (1979) в отношении больных шизофренией: 1) "психотическое" с "непроизвольной" реализацией суицидального намерения; 2) "психотическое" с "произвольной" реализацией суицидального намерения; 3) аутистически-рационалистическое; 4) реалистическое. К "психотическому" с "непроизвольной" реализацией суицидального намерения суицидологи относят самоубийства, где суицидальные намерения формируются в условиях "психотического отчуждения" психических и моторно-волевых процессов, что определяется наличием императивных вербальных галлюцинаций, идеаторными и кинестетическими автоматизмами суицидального содержания. По сравнению с другими типами суицидального поведения, роль психотических стимулов в принятии решения о самоубийстве и его реализации при данном типе суицидального поведения наиболее велика. Императивные вербальные галлюцинации и кинестетические автоматизмы нарушают произвольный характер суицидального поведения и как бы берут на себя функции управления внешней и внутренней активностью больных, т.е. суицид совершается как бы "автоматически". Следует отметить, что хотя личностная обусловленность суицида минимизирована, она тем не менее сохраняет своё значение в котором это необходимо для отнесения данных случаев к категории суицидальных, а не к несчастным случаям. К "психотическому" с "произвольной" реализацией суицидального намерения суицидологи относят случаи, где клиническая картина у больных определяется преобладанием продуктивных психопатологических расстройств в виде различных острых и подострых психотических состояний (бреда, галлюцинаций, аффективных расстройств) без императивных вербальных галлюцинаций и кинестетических автоматизмов.
К "аутистически-рационалистическому" типу авторы отнесли суициды у больных простой формой шизофрении, где возникновение суицидальных намерений в большей степени является результатом своеобразного мировоззрения больных, изменённых болезнью, когда пессимистическая оценка будущего не является производной депрессивного синдрома, а вытекает из болезненного рационализма больных с аутистической переориентировкой жизненной позиции. К "реалистическим" - суициды вследствие психогенных психологически понятных переживаний у больных в ремиссии шизофрении, которые не стоят в зависимости от обострения болезненного процесса, находятся вне прямого влияния процессуальной симптоматики. Нами эта классификация была использована в отношении больных, по которым было вынесено экспертное заключение об их болезненном психическом состоянии и неспособности «осознавать значение своих действий и руководить ими». Шизофрения и шизофреноподобные состояния (F20-29) Психическое состояние в пресуициде обозначалось "нозологически" (шизофрения) в тех случаях, когда больным при жизни был установлен такой диагноз или он когда-либо рассматривался в числе возможных при дифференциальной диагностике и на протяжении нескольких лет наблюдалась такая динамика психопатологической симптоматики, которая с большой долей вероятности свидетельствовала об эндогенном процессуальном заболевании. "Синдромально" это были преимущественно депрессивные (депрессивно-параноидные) состояния. В ряде же случаев, когда в числе дифференциальных диагнозов незадолго до суицида указывалась "шизофрения"- на посмертной СПЭ психическое состояние обозначалось "синдромально" в силу кратковременности наблюдения за больными. Таким образом, при первичной посмертной диагностике психического расстройства "психотического" уровня, в том числе, где не исключалась возможность эндогенного процесса чаще всего выносилось "синдромальное" заключение. До принятия МКБ-10 оно обозначалось следующим образом: "депрессивно-параноидное" (или "острое психотическое расстройство"). Нами подобные состояния соответственно МКБ-10 были отнесены к рубрикам: F32.3 "Депрессивный эпизод тяжёлой степени с психотическими симптомами", F23 "Острое психотическое расстройство", F22 "Бредовое расстройство" и т.д. Так F23 Острое психотическое расстройство было диагностировано у больных, у которых имела место остро развившаяся незадолго до самоубийства (дни, часы) полиморфная психотическая симптоматика с явлениями бредовой интерпретации окружающего, галлюцинаторными переживаниями, симптомами идеаторного и сенсорного автоматизма. Эти больные ранее никогда не обращались к психиатрам. Следует отметить, что преморбидные характерологические особенности больных противоречиво описывались свидетелями.
Так, одни отмечали, что суициденты были "психически нормальными, обычными людьми", в то время как другие отмечали у них "странности", "изменения психики", а их отдельные поступки расценивали "как действия сумасшедшего". Однако, при знакомстве с материалами дела всё же складывалось впечатление о выраженных характерологических особенностях у суицидентов в прошлом - паранойяльного, шизоидного и эмоционально-неустойчивого типов. Поэтому анализ этих случаев позволял думать не только об остром психотическом состоянии, развившемся незадолго до суицида, но и об обострении медленно текущего эндогенного заболевания (завершённый суицид был совершён в остром психотическом состоянии). В пресуициде у этих суицидентов преобладало грубо неадекватное поведение. Однако, в ряде случаев больные с параноидной симптоматикой до
Судебно-психиатрические аспекты посмертной СПЭ «по факту смерти»
Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза "по факту смерти" охватывает широкий спектр вопросов, неоднозначных по характеру экспертного решения. Главным - является вопрос о психическом состоянии лица в период, предшествовавший смерти (насильственной или ненасильственной, либо когда род её не установлен и заключение экспертизы может быть использовано следствием для его уточнения). Согласно классификации причин смерти (Приказ Министра здравоохранения СССР № 85 от 12 февраля 1966 г.) её принято делить на ненасильственную и насильственную. К ненасильственной смерти относят физиологическую (от старости и от физиологического недоразвития) и преждевременную (от болезни), к насильственной: убийство, самоубийство и несчастный случай. По данным нашего исследования, из 111 наблюдений, где посмертная СПЭ назначалась "по факту смерти", 86 - составили экспертизы по случаям самоубийства (75 - установленного следствием, и 11 - где суицид был ведущей версией); 25 относительно других причин смерти: из них в 11 наблюдениях имели место убийства, ещё в 11 случаях род смерти не был определён и ведущими версиями следствия были - убийство и несчастный случай (СПЭ при этом назначалась с целью подтвердить ту или иную версию следствия), в 3-х констатировалась преждевременная смерть от соматического заболевания (но не исключалась насильственная смерть). Рассмотрение характера вопросов (таблица № 14 - в приложении), выносимых судебно-следственными органами на разрешение экспертов при проведении СПЭ "по факту самоубийства", показало, что наиболее часто задаваемым вопросом - был вопрос об оценке психического состояния суицидентов в период до самоубийства и при его совершении (на момент) в случаях "чистого суицида" - 55,8% (группы "а", "б", "в"). Сам факт самоубийства вызывал сомнения в психическом здоровье покойного и служил поводом к назначению экспертизы.
Наше исследование показало, что оценка суицида" (когда они не совершали в пресуициде каких-либо юридически значимых действий) - была важна для следствия и в плане определения степени вины других лиц не только в контексте ст.ПО УК РФ. На втором месте (22,1%) по числу вопросов, интересующих следствие, была оценка психического состояния суицидентов на момент различных юридически значимых действий, совершённых ими незадолго до смерти ("расширенные самоубийства", дача показаний по уголовному делу, составление гражданских актов т.д.). На третьем (12,8%) -вопросы о наличии "суицидоопасного состояния". Достоверных различий между группами "а" и "б" по числу каждого из вышеперечисленных вопросов -не отмечалось (таблица № 15 - в приложении). На четвёртом месте были вопросы о применении ст.ПО УК РФ (5,8%), на пятом - о правильности врачебной тактики (назначенного психиатрами лечения, правомерности применения недобровольной госпитализации и т.п.) - 3,5%. Последний - был задан только в отношении лиц группы "а". Вопрос о применении ст.ПО УК РФ ставился как в отношении суицидентов с пограничным уровнем психических расстройств ("б"), так и группы "в" (где окончательное экспертное решение не выносилось, однако было известно, что больные длительное время наблюдались у психиатров по поводу психических расстройств психотического уровня). 1.
Судебно-психиатрические аспекты СПЭ по факту самоубийства (факт суицида доказан или это ведущая версия. Мы полагаем, что в постановлениях к назначению судебно-психиатрической экспертизы обязательно должно быть указано: идёт ли речь о доказанном самоубийстве или предположении о нём. Если факт суицида не доказан, то должно быть отмечено, что экспертиза назначается "по факту смерти". 1.1. Судебно-психиатрические аспекты СПЭ по факту установленного следствием самоубийства. Как видно из таблицы № 14 (в приложении), наблюдения, где СПЭ была назначена исключительно с целью выяснения психического состояния суицидентов в период, предшествовавший смерти, и на момент самоубийства ("чистый суицид", т.е. случаи, где суициденты не совершали в пресуициде каких-либо юридически значимых действий), были самыми многочисленными. Оценка психического состояния суицидентов в случаях "чистого суицида" -была важна для следствия в плане определения степени вины других лиц не только в контексте ст. 110 УК РФ. Кроме того, сам факт самоубийства вызывал сомнения в психическом здоровье покойного и служил поводом к назначению экспертизы. При этом нередко оценка психического состояния осуществлялось относительно суицидальных действий - на момент совершения самоубийства, Сам факт его приводил к гипердиагностике тяжёлых клинических форм депрессии и соответствующему обоснованию юридического критерия. Клинический пример № 5 Подэкспертный К., 53 лет. Образование высшее, работал на руководящей работе, имел семью, двоих детей. Отношения в семье были хорошими. Родные и сослуживцы охарактеризовали его как уравновешенного, спокойного, устойчивого к стрессам человека, хорошо контролирующего свои эмоции и поведение, обдумывающего и взвешивающего слова и поступки. Из меддокументации известно, что с 43 лет он наблюдался у терапевта с диагнозом "гипертоническая болезнь I-II типа, атеросклероз аорты и коронарных сосудов". В 45 у него диагностировали "сахарный диабет II типа, легкую форму и шейный остеохондроз с сосудистым корешковым синдромом". Однако сведения о динамике этих заболеваний, характере получаемого лечения в материалах уголовного дела отсутствовали. Было известно, что с того времени он несколько раз лечился в стационаре по поводу "сахарного диабета" и "гипертонической болезни". При последней выписке (за неделю до самоубийства) указывалось на "среднюю степень тяжести сахарного диабета"".
Согласно записям в истории болезни сахар крови на протяжении стационарного лечения у него был в пределах 5,89 ммоль/л -8,96 ммоль/л, артериальное давление от 145/90 мм.рт.ст. до 180/110 мм.рт.ст. Он получал: адельфан, предион, кокарбоксилазу. Как показали лечащие врачи, каких-либо нарушений психической деятельности у К. они не замечали, отметили, то он был чем-то озабочен, но не жаловался, на вопросы отвечал адекватно. Сослуживцы сообщили, что выписался он раньше времени (за неделю до самоубийства), т.к. беспокоился за положение дел по службе, говорил, что будет долечиваться после завершения квартала, беспокоился за мать, которая перенесла инфаркт, но не хотела к нему переезжать. Выглядел неважно, был утомлённым, даже подавленным, угнетённым, периодически жаловался на здоровье (боли в области сердца), но много работал, старался квалифицированно решать все вопросы, активно общался с подчинёнными, имел много планов по работе, которые намеревался осуществить. Отметили, что за несколько минут перед самоубийством К. был "оптимистично настроен", отдавал обычные распоряжения как в личной беседе, так и по телефону и в то же время попросил его временно не беспокоить, сославшись на то, что готовит текст к выступлению. Спустя несколько минут застрелился в своём рабочем кабинете. По заключению СМЭ, выстрел был произведён в упор. По данному делу было проведено две КСППЭ, последний раз с участием эндокринолога. Первая экспертная комиссия пришла к заключению, что К. при жизни психическим расстройством не страдал, в период, предшествовавший смерти не обнаруживал признаков и временного психического расстройства, не находился в психическом состоянии (непсихотического уровня), предрасполагавшем к самоубийству. В постановлении к назначению новой СПЭ по "факту самоубийства" указывалось, что эксперты не приняли во внимание данные судебно-медицинской экспертизы о высоком содержании сахара в крови и моче трупа (соответственно 19, 6 ммоль/ л и 41, 61 ммоль/ л). Экспертам был задан вопрос: не привело ли соматогенное неблагополучие К. к возникновению психоза, и если да, то не явился ли он причиной самоубийства? На последней посмертной СПЭ экспертная комиссия пришла к заключению, что
