Введение к работе
Актуальность исследования. В связи с участившимися в современном обществе вооруженными конфликтами, террористическими актами и другими чрезвычайными ситуациями (ЧС), от которых зачастую страдают не только взрослые, но и дети, особо актуальным является изучение проблемы влияния этих стрессогенных ситуаций на психическое состояние детей и подростков. Несмотря на многочисленные исследования в области психиатрии чрезвычайных ситуаций, многие вопросы относительно типологии, динамики, лечения и профилактики стрессовых расстройств у детей остаются недостаточно изученными, что определяет необходимость углубленного клинического изучения психических нарушений, обусловленных тяжелым стрессом.
Общепризнанно, ЧС оказывает негативное действие не только на тех людей, кто непосредственно ей подвергся, но и на тех, кого это коснулось косвенно (родственников, знакомых пострадавшего, а также тех, кто был очевидцем происшествия, или наблюдал за происходящим с помощью средств массовой информации). Таких пострадавших называют вторичными жертвами (Кекелидзе З.И., 2002; Дмитриева Т.Б., 2004; Портнова А.А., 2007) или, в соответствии с терминологией других авторов, жертвами опосредованной травматизации (vicarious traumatization) (Trauma Disorders Glossary, 2000). При этом у вторичных жертв ЧС могут отмечаться как отдельные симптомы стрессового расстройства, так и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройство адаптации (РА) (C R. Figley, 1995; J. F. Munroe et. al., 1995). Некоторые исследования зарубежных авторов показывают, что симптомы стрессового расстройства могут появиться у детей, находящихся в одном коллективе с пострадавшими детьми. Симптомы ПТСР развиваются даже у тех детей в семье пострадавших, кто родился уже после происшествия. У них отмечаются гиперактивность, агрессивное поведение, неумение управлять чувствами, в особенности страхом, гневом, виной; они недоверчивы, имеют низкую самооценку (Whitmer B., 2000; Leydie L., 1993]. Исследование В. Pfefferbaum и соавт. (1999, 2000) показало, что через 2 года после обстрела в Оклахоме у 16% детей, проживавших приблизительно в 100 милях от места происшествия, выявлялись выраженные симптомы ПТСР, связанного с происшедшими событиями. Эти данные примечательны тем, что заболевшие дети не подвергались непосредственному воздействию, не были знакомы с пострадавшими или погибшими. Приведенные данные, а так же результаты других исследований свидетельствуют о том, что популяционная патогенность ЧС у детей обладает бльшей силой, чем это принято считать и сопоставима с таковой у взрослых, а порой и превосходит ее. В силу специфических, свойственных возрасту особенностей психопатологического реагирования, психические расстройства у детей и подростков имеют выраженные особенности, существенно отличающие их от психических расстройств у взрослых лиц. Механизмы развития психических нарушений, их клинические проявления в острый период травмы и на отдаленных этапах переживания ЧС у детей - вторичных жертв терактов, описание посттравматических расстройств в различные периоды детского и подросткового возраста, описание их гендерных особенностей остаются неизученными, что делает планируемое исследование своевременным и актуальным.
Цель исследования. Изучение закономерностей формирования психических нарушений у детей и подростков - вторичных жертв теракта в разные периоды после перенесенного стресса и разработка методов их профилактики и лечения.
Задачи исследования.
1.Провести клиническое описание вариантов и динамики психических нарушений у вторичных жертв терактов в различные периоды после ЧС.
2.Сравнить особенности психических расстройств у жертв и вторичных жертв теракта.
3.Определить значимость факторов (клинических, возрастных, гендерных, личностных, семейных и др.), оказывающих влияние на тяжесть, течение и прогноз выявленных психических нарушений.
4.Разработать предложения по организации помощи в амбулаторном звене здравоохранения детям и подросткам - вторичным жертвам теракта.
Научная новизна исследования. Впервые проведено клинико-динамическое исследование психических нарушений у вторичных жертв теракта в различных возрастных группах несовершеннолетних (дети и подростки). Впервые клинически изучены преморбидные особенности, адаптационные ресурсы несовершеннолетних, представлена типология и характеристики реагирования на стресс детей и подростков. Оптимизированы предложения по квалификации расстройств, критериям диагностики с учетом возраста пациентов и динамики их психического состояния (специфика остроты переживаний психотравмы с последующей хронификацией расстройств). Даны предложения по оптимизации оказания комплексной психолого-психиатрической помощи детям и подросткам вторичным жертвам ЧС в условиях, максимально приближенных к дате ЧС и на отдаленных этапах.
Практическая значимость исследования. На основании данных, полученных в ходе исследования, разработана система диагностики и оценки тяжести ОРС и ПТСР с учетом динамики психических нарушений, возрастных и гендерных особенностей психопатологической симптоматики у детей и подростков – вторичных жертв теракта, а также принципы их своевременного выявления, медицинской коррекции и профилактики. Полученные данные имеют практическое значение в аспектах охраны психического здоровья детского населения и позволяют оптимизировать организацию психолого-психиатрической помощи детям и подросткам – вторичным жертвам на разных этапах ЧС и могут быть использованы во внебольничном и стационарном звене психиатрической помощи, а также врачами скорой медицинской помощи, педиатрами, школьными и медицинскими психологами при оказании помощи лицам, пострадавшим от ЧС.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. ЧС являются сильным стрессорным фактором для психического здоровья детей любого возраста, не только непосредственно пострадавших, но и для вторичных жертв.
2. Тяжесть и длительность психических расстройств у вторичных жертв, развивающихся вследствие ЧС, обусловлены взаимодействием многих факторов (психологических, психопатологических, соматических, микросоциальных, социальных и др.). У детей, особенно дошкольного возраста, они во многом определяются психопатологическим состоянием лиц ближнего значимого окружения, особенно матери.
3. Вероятность затяжного течения и хронификации острых стрессовых расстройств возрастает при воздействии вторичных психотравмирующих факторов.
4. Клинические проявления и динамика ОРС и ПТСР у детей и подростков – вторичных жертв, не только имеют отличия от непосредственно пострадавших при ЧС, но и характеризуются значительными отличиями в отдельных возрастных группах, что требует применения различных подходов при оказании психолого-психиатрической помощи.
5. Тяжесть и прогноз психических нарушений у детей и подростков - вторичных жертв теракта во многом определяются поведением их родителей, опекунов и другими формами влияния окружающей их среды (в том числе и школьной). Неверное понимание родителями своей роли и ошибочное их поведение по отношению к пострадавшим детям могут служить причиной усугубления и хронификации имеющихся психических нарушений.
6. Психолого-психиатрическая помощь детям и подросткам - вторичным жертвам, пострадавшим при ЧС, имеет существенные отличия от помощи непосредственно пострадавшим детям и взрослым лицам.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в 2-х пособиях для врачей, применяются в работе Отдела неотложной психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях ФГУ «ГНЦССП Росздрава», Государственного учреждения здравоохранения города Москвы «Детская психиатрическая больница №6», Государственного образовательного учреждения «Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Крестьянская застава»» ЮВАО г. Москвы.
Опубликование результатов исследования. Результаты исследования отражены в 7 научных публикациях, в том числе 1 – в рецензируемом журнале.
Апробация диссертации. Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по социальной и клинической психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», а также на межкафедральной конференции «Ковалевские чтения», проводимой на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО и научно-практических конференциях, посвященных психиатрии ЧС.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, иллюстрирована __ таблицами, __ диаграммами и содержит __ клинических наблюдений. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 181 источников, из них 65 отечественных и 116 зарубежных.
