Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные аспекты ВИЧ-инфекции 10
1.2. Поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции 15
1.3. Психические расстройства при ВИЧ-инфекции 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией 35
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от активности инфекционного процесса 51
3.1. Клинико-лабораторная характеристика активности инфекционного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов 51
3.2. Общая характеристика психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов 60
Глава 4. Особенности психических расстройств у HIV/HCV- коинфицированных пациентов 109
4.1. Клинико-лабораторная характеристика активности инфекционного процесса у пациентов коинфицированных-HIV/HCV
4.2. Сравнительная характеристика психических расстройств у пациентов, инфицированных-HIV и коинфицированных-HIV/HCV 118
Глава 5. Факторы риска возникновения психических растройств и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов 143
5.1. Факторы риска возникновения психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов 143
5.2. Качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов 151
Заключение 165
Выводы 190
Практические рекомендации 195
Список использованной литературы 197
Приложение
- Современные аспекты ВИЧ-инфекции
- Общая характеристика обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией
- Клинико-лабораторная характеристика активности инфекционного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов
- Клинико-лабораторная характеристика активности инфекционного процесса у пациентов коинфицированных-HIV/HCV
Введение к работе
В последнее десятилетие возрастает интерес к проблемам психического здоровья, психической адаптации, психотерапии и психопрофилактики, в частности, у больных с соматической патологией [2, 3, 4, 21, 27, 49, 95]. Любое хроническое заболевание ограничивает социальную адаптацию пациента во все возрастные периоды, прежде всего за счет нарушения личностно-средового взаимодействия и изменений системы отношений личности в связи с болезнью [49, 78, 100].
Заболевание ВИЧ-инфекцией во всем мире, в том числе и России, имеет тенденцию к росту [39, 45, 79, 84, 86, 321]. По данным ВОЗ (2004) 39,4 млн. человек в мире инфицировано ВИЧ, из них 10 млн. коинфицированы вирусом гепатита С.
Широкое распространение ВИЧ-инфекции, а также частота' встречающихся при этом психических нарушений обуславливают актуальность изучения особенностей психического состояния-инфицированных лиц. В отечественной и зарубежной литературе описывающиеся психические расстройства при ВИЧ-инфекции характеризуют в основном начальные и терминальные стадии заболевания, в то же время исследования, посвященные изучению психических расстройств на промежуточных стадиях заболевания, единичны [8, 24, 99, 111, 222, 232, 234, 243, 267]. Ряд авторов [189, 190] подчеркивают, что вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы происходит уже на ранних стадиях заболеваний. В решении медико-профилактических проблем у больных ВИЧ-инфекцией большая роль принадлежит к своевременному выявлению социально-психологической дезадаптации, изучению качества жизни этой группы больных, форм реагирования на болезнь, ведущих симптомов и синдромов.
Таким образом, имеющиеся публикации не позволяют получить целостное представление о возникающих у них психических расстройств.
5 Отсюда очевидна актуальность исследований, позволяющих изучить в. динамике спектр психических расстройств и качества жизни больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от активности инфекционного процесса и разработать систематику возникающих психических нарушений для-проведения своевременных реабилитационных мероприятий.
Цель исследования:
Дать структурно-динамическую характеристику пограничных психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов в динамике инфекционного процесса дляих своевременной диагностики и коррекции:
Задачи исследования:
1*. Изучить социально-демографические особенности ВИЧ-инфицированных пациентов, и дать клинико-иммунологическую характеристику активности инфекционного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов по стадиям развития заболевания.
X. Определить ведущие психопатологические синдромы у ВИЧ-инфицированных пациентов и особенности их клинических проявлений в* зависимости от сроков установления диагноза* ВИЧ-инфекции и-активности инфекционного процесса.
3. Провести сравнительное изучение активности инфекционного
процесса у коинфицированных HIV/HCV пациентов в зависимостиют:
а) клинико-биохимических и иммунологических показателей
воспалительного процесса по хроническому вирусному гепатиту С;
б) вирусной нагрузки (RNA HIV и RNA HCV) и уровня> СД4+ лимфоцитов в
периферической крови:
Изучить частоту, структурно-динамические показатели пограничных психических расстройств у пациентов HIV-моноинфицированных и HIV/HCV-коинфицированных в зависимости от сроков установления диагноза ВИЧ-инфекции и активности HIV- и НЄУ- инфекции.
Выявить факторы риска формирования психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов.
. 6
6. Определить основные показатели качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, изучить их взаимосвязь с психическими расстройствами и разработать практические рекомендации по их коррекции.
Научная новизна:
1. Впервые дана структурно-динамическая характеристика
пограничных психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов в
зависимости от сроков .установления диагноза ВИЧ-инфекции и показателей
активности инфекционного процесса.
2. Впервые на основании сравнительной клинико-иммунологической и
иммуногенетической характеристики HIV/HCV-коинфицированных и HIV-
моноинфицированных в диагностике естественного течения5 инфекционного
процесса установлена стадийность различной* интенсивности формирования
иммунодефицита при нарастании вирусной нагрузки* (RNA HIV), что
отразилось на клинике ВИЧ-инфекции и психическом состоянии ВИЧ-
инфицированных пациентов.
3. Впервые в рамках коинфекции HIV/HCV выявлены особенности
психических расстройств, в зависимости" от активности HIV- и HCV-
инфекций. Установлено, что с нарастанием HCV-вирусной нагрузки и
активности воспалительного процесса со стороны гепатобилиарной системы
по мере нарастания' иммунодефицита, связанного с ВИЧ-инфекцией,
изменяются структура и усугубляется тяжесть психических расстройств.
4. Впервые выявлены основные факторы риска возникновения
психических расстройств (поло-возрастные, взаимоотношения в семье,
особенности воспитания, невротические и невропатические проявления в
детстве, психические травмы перенесенные в детстве, уровень образования и
профессия, жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение) и
оценены показатели качества жизни в зависимости от наличия!
психопатологических синдромов у ВИЧ-инфицированных пациентов^на фоне
естественного течения инфекционного процесса.
7 Практическая значимость:
1. В диагностический комплекс при ВИЧ-инфекции (в том числе при
коинфекции с HCV) рекомендовано ввести консультацию врача-психиатра
для своевременного выявления психических нарушений на различных
стадиях течения инфекционного процесса и адекватного проведения лечебно-
реабилитационных мероприятий.
2. При определении активности инфекционного процесса ВИЧ-
инфекции (в том числе коинфекции с HCV) на различных стадиях его
развития рекомендован комплекс клинико-лабораторных
(иммунологических, иммуногенетических, биохимических) методов
обследования ВИЧ-инфицированных пациентов.
3. Выявленные факторы риска возникновения пограничных
психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов позволяют
разработать адекватные меры их профилактики.
4. Данные об изменениях качества жизни и их взаимосвязь с
психическими нарушениями могут быть* использованы специалистами по
социальной работе, психологами, психотерапевтами, врачами-
инфекционистами и психиатрами в реализации бригадных форм* работы с*
этой категорией населения.
Положения, выносимые на защиту:
Активность инфекционного процесса при естественном течении ВИЧ-инфекции определяется выраженностью иммунодефицита, повышением вирусной нагрузки и манифестацией ВИЧ/СПИД-ассоциированных инфекций, наиболее актуальными из которых являются парентеральные вирусные гепатиты (С, В, D), хламидиаз, микоплазмоз, герпетическая инфекция и микозы (кандидоз). Трансформация показателей латентной стадии (III) в стадию вторичных заболеваний (IV А, Б, В) в течение 3-х лет наблюдения отличалась в среднем у 13,6% ВИЧ-инфицированных пациентов.
У ВИЧ-инфицированных пациентов клинические проявления психических нарушений определяются различными вариантами нозогенных
8 реакций (реакций адаптации), в структуре которых ведущими являются депрессивные и фобические расстройства, выраженность которых зависит как от активности инфекционного процесса, так и от длительности ВИЧ-инфицирования.
3. При коинфекции HIV/HCV в зависимости от активности
хронического вирусного гепатита С (уровень RNA HCV, АЛТ и
выраженность печеночных синдромов), по мере увеличения вирусной
нагрузки и усугубления иммунодефицита при ВИЧ-инфекции простая
структура психических расстройств (депрессивная, фобическая
симптоматика) заменяется полиморфизмом симптоматики, где
общеневротические синдромы переплетаются с соматическими
радикалами.
4. На формирование психических расстройств пациентов с ВИЧ-
инфекцией достоверное влияние оказывают социально-психологические,
преморбидные и соматогенные факторы, взаимодействие которых и
определяет ведущий психопатологический синдром.
5. У ВИЧ-инфицированных пациентов с психическими нарушениями
показатели качества* жизни достоверно ниже соответствующих
показателей качества жизни пациентов, без психических нарушений, что
указывает на необходимость коррекции имеющихся психических
расстройств.
Апробация работы и внедрение результатов исследования:
Материалы диссертации докладывались: на заседании предметно-проблемных комиссии по психиатрии и инфекционным болезням Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2003; 2005), на научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2002), на IX-X Всероссийских научно-практических конференциях "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2004; 2005); представлены материалы диссертации в
9 совместном докладе на VI Российском съезде врачей инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003).
Разработанные практические рекомендации нашли применение в городском центре по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями г. Казани, в стационарных условиях городской клинической инфекционной больницы г. Казани, республиканской и городской клинических психиатрических больницах г. Казани.
Материалы диссертации используются в преподавании темы "Психические расстройства при ВИЧ-инфекции" на кафедрах психиатрии и наркологии, инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации:
Текст диссертации изложен на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 324 источника (121 - отечественных и 203 - иностранных источников), приложения. Объем 229 страниц машинописного текста, содержащего 27 таблиц и 27 рисунков.
Современные аспекты ВИЧ-инфекции
Определение. ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД, human immunodeficiency virus infection - HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome - AIDS, erworbenen immunodefektsyndrome - EIDS, syndrome d immunodeficience acquise - SIDA) - медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного [70, 94, 119]. Распространенность и эпидемиологические особенности. С 1999 года в Российской Федерации идет интенсивный рост ВИЧ-инфекции. Так, если в 1998 году зарегистрирован 3991 случай, то в 1999 году - 15623, 2000 году - 56600. В 2001 году зарегистрировано 90214 случаев, показатель заболеваемости составил 61,1 на 100 тысяч населения, что в 1,6 раза выше показателя предыдущего года (2000 год 56600 случаев, показатель 38,3). В 2001 году по сравнению с 2000 годом в 3 раза увеличилось число больных в стадии СПИД, во столько же раз - умерших, в 4,9 раза - число детей родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Необходимо также отметить, что среди детей в 2,7 раза увеличилось число больных ВИЧ инфекцией, в 2,9 раза - больных в стадии СПИД, в 1,7 раза - умерших в стадии СПИД [28].
На 87 административных территориях Российской Федерации и 89 субъектах Российской Федерации зарегистрировано: 319452 случаев ВИЧ-инфекции, из них у детей - 13578; больных СПИДом - 1350, из них - 199; родилось от ВИЧ-инфицированных матерей - 12410; умерло всего ВИЧ-инфицированных - 7368, из них детей - 320, в том числе больных СПИД -979, из них детей - 133.
С 1987 года по 25 мая 2005 года в Республике Татарстан выявлен 7461 случай ВИЧ-инфекции, из них 7209 зарегистрированы впервые, 252 — прибыли из других регионов с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция; родилось 377 детей от ВИЧ-инфицированных матерей, и 7 детей прибыли из других регионов. 24 детям выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция [51].
Интенсивный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан, как и в Российской Федерации, отмечается с 1999 года. Так, в 1999 году зарегистрировано 244 случая, 2000 году - 966. В 2001 году зарегистрировано 2738 случаев ВИЧ-инфекции, показатель составил 72,3 на 100 тысяч населения, что в 2,8 раза выше показателя 2000 года (2000 год -966 случаев, показатель 25,4) [28].
В 2004 году в Республике Татарстан выявлено 732 случая ВИЧ-инфекции, из них 687 зарегистрированы впервые и 45 прибыли с установленным диагнозом. Показатель заболеваемости составил 19,4 на 100 тысяч населения, что на 20,3% ниже показателя предыдущего года (2003 год-919 случаев, показатель - 24,4) [29].
В 2004 году среди больных ВИЧ-инфекцией на 4,3% увеличился удельный вес женщин, соответственно на 7,3% увеличился половой путь.
Основным фактором распространения ВИЧ-инфекции является инъекционное употребление наркотиков. Однако за 3 последних года увеличился удельный вес полового пути передачи с 18,5% до 39,3%, вертикального пути передачи с 0,6% до 0,8%о. Увеличилось число женщин: в 2002 году они составляли 25,8%, а в 2004 году - 39,2% в общей популяции ВИЧ-инфицированных [51]. Следует отметить, что в 2001 году по сравнению с 2000 годом увеличилась доля женщин больных ВИЧ-инфекцией с 13,8 до 15,7%, что связано с ростом полового пути передачи с 4,4 до 7,6% [28]. Растет и число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. С 2002 по 2004 год число таких детей увеличилось с 66 до 113 [51].
К середине 2004 года наметились новые тенденции в развитии эпидемии инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в России. Начала существенно изменяться собственно эпидемиологическая обстановка по ВИЧ/СПИДу, но в то же время отчетливее стали проявляться последствия эпидемии, а также наметились и новые тенденции в области противодействия эпидемии.
Учитывая, что средний период времени от заражения ВИЧ до развития клинических форм заболевания составляет 10-12 лет, в ближайшие годы следует ожидать резкого увеличения численности больных СПИДом. В период с 1997-2000 гг. в России заразились ВИЧ сотни тысяч человек, в связи с этим следует ожидать появления по меньшей мере десятков тысяч (если не сотен тысяч) больных СПИДом и, весьма вероятно, резкого роста связанной с ним смертности!
Таким образом, создавшуюся эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции можно назвать уже не просто тревожной, а критической, так как значительные людские и экономические потери от эпидемии уже практически неизбежны [85].
Этиопатогенетические, механизмы определяются особенностями взаимодействия ВИЧ с организмом человека на клеточном уровне.
ВИЧ относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов и классифицирован на сегодня в подсемейство лентивирусов, т.е. вирусов медленных инфекций [321]. ВИЧ генетически неоднороден - описаны ВИЧ-1 иВИЧ-2[304].
Общая характеристика обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией
Исследование выполнено на базе кафедр психиатрии и наркологии (заведующий кафедрой, д-р.мед.наук, профессор Яхин К.К.), и инфекционных болезней (заведующий кафедрой, д-р.мед.наук, профессор Фазылов В.Х.) ГОУ ВПО "Казанского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".
Клинический набор материала проводился на протяжении 3-х лет с 2002 по 2005 год на базе Городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями г. Казани (главный врач -Нестерова Д.Ф.) и гепатологического кабинета консультативно-диагностического отделения при Городской инфекционной клинической больнице им. проф. А.Ф. Агафонова г. Казани (главный врач - Саматов В.А.). Под наблюдением находилось 125 пациентов с ВИЧ-инфекцией (76 женщин и 49 мужчин), выявленные по контакту с зараженными ВИЧ или по клиническим показаниям, при различной длительности и путях инфицирования. Мужчины и женщины среди обследованных лиц распределились следующим образом, 49 и 76- человек (39,2% и- 60,8% соответственно). Основная часть пациентов с ВИЧ-инфекцией находилась в наиболее активной, в социальном плане, возрастной группе от 20до 29 лет (66,4%).
Эпидемиологический анамнез, представленный в таблице 2.1.2., выявил следующие пути ВИЧ-инфицирования: половой - в 48% случаев; вследствие эпизодического внутривенного употребления- психоактивных препаратов (в основном, полученных из маковой1 соломки) - 52%. Необходимо подчеркнуть неоднородность путей инфицирования в различных группах по половому признаку. Так, среди- лиц инфицировавшихся вследствие эпизодического внутривенного употребления психоактивных препаратов, преобладали мужчины, их количество составило 63,1% (количество женщин - 36,9% соответственно). Среди полового пути-ВИЧ-инфицирования, преобладали женщины - 86,7%.
С момента установления диагноза, обследованные по длительности ВИЧ-инфицирования распределились следующим образом: до 6 месяцев — 38,4%; от 6 месяцев до 1 года - 21,6%; от 1 года до 3 лет - 40%. При исследовании взаимосвязи между путем ВИЧ-инфицирования и временем с момента установления диагноза выявлено, что среди инфицированных в результате внутривенного употребления наркотиков преобладали лица с периодом заболевания от 1 года до 3 лет - 55,4% (лица с длительностью заболевания до 6 месяцев - 23,1%). Среди них доля мужчин составила 61,1% (женщин 38,9% соответственно). Среди инфицированных половым путем преобладали лица с периодом заболевания до 6 месяцев - 55% (лица с длительностью заболевания от 1 года до 3 лет - 23,3%); доля женщин среди них составляет 84,8% (мужчин 15,2% соответственно). Длительность инфицирования была следующая: до 1 года - 18,4%; от 1 года до 3 лет -58,4%; от 3 до 5 лет - 22,4%; более 5 лет - 0,8%. При исследовании взаимосвязи между длительностью заболевания и пути ВИЧ-инфицирования установлено, что все пациенты с длительностью заболевания до 1 года инфицировались половым путем - 100%, где доля женщин составила 91,3% (мужчин 8,7% соответственно). При длительности инфицирования от 3 до 5 лет преобладал парентеральный путь передачи - 89,3% (половой путь -10,7%) соответственно), где доля мужчин составила 68% (женщин 32% соответственно). Вероятно, это косвенно свидетельствует о факте и возможных путях развития эпидемии ВИЧ -инфекции в нашей стране, где в настоящее время прирост заболеваемости идет за счет выхода инфекции в гетеросексуальную среду (в перспективе ожидается и увеличение количества детей, инфицированных вследствие перинатального контакта с матерью, больной ВИЧ-инфекцией).
На основании клинико-эпидемиологических и специфических лабораторных данных были определены стадии развития инфекционного процесса у наблюдаемых нами ВИЧ-инфицированных пациентов, показанные в таблице 2.1.3. [82].
При анализе ВИЧ/СПИД-ассоциированных заболеваний у наблюдаемых нами пациентов наиболее актуальными по частоте встречаемости и клинико-лабораторно-инструментальным данным явились следующие: хронический вирусный гепатит С - 58,4%; кандидоз - 32%; герпетическая инфекция (ВПГ1,2, HZ) - 29,6%; микоплазменная инфекция -28,8%; хламидиаз - 21,6%; гарднереллез - 4,8%; токсоплазмоз - 3,2%; туберкулез - 2,4%; онкологические заболевания - 2,4%; сифилис - 1,6%; кандилломатоз — 0,8%. В диссертации представлены результаты изучения выборки, сформированной из больных ВИЧ-инфекцией; у которых выявлены пограничные психические расстройства. Критерии включения в исследование были следующими: 1. Наличие информированного согласия на участие в проведении исследования. 2. Больные с верифицированным диагнозом "ВИЧ-инфекция". 3: Возраст с 18 до 40 лет. Критериямиіисключения из исследования являлись: 1. Шизофрения и другие бредовые расстройства (F20-F23 в соответствии с МКБ-10). 2. Тяжелые соматические заболевания в стадии обострения. 3. Иные психические расстройства, манифестировавшие до установления диагноза "ВИЧ-инфекция". 4. Органически обусловленные психические расстройства иной этиологии (травмы, сосудистые заболевания и др.). 5. Психические и поведенческие нарушения вследствие систематического употребления психоактивных веществ (F10-F19 в соответствии с МКБ-10).
Клинико-лабораторная характеристика активности инфекционного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов
Активность инфекционного процесса при естественном течение ВИЧ инфекции определяется избирательным поражением1 ВИЧ иммунокомпетентных клеточных факторов иммунной системы, отвечающих за формирование специфического иммунного ответа, активацией,эндогенных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой (УПФ) и клинически проявляющиеся оппортунистическими заболеваниями. Иммунный статус (таблица 3.1.6.) у наблюдаемых нами ВИЧ-инфицированных пациентов (п= 125) в зависимости от вирусной нагрузки и уровня основной мишени - СД4+ - клеток характеризовался следующими особенностями: - при вирусной нагрузке менее 20000 копий/мл и содержании : Т-хелперов/индукторов (СД4+ лимфоцитов) в пределах 1500-800 клеток/мкл: отмечалась (по сравнению с показателями здоровых лиц) активация NK-клеток (СД16+) на. 23,1% (р 0,05),; В-лимфоцитов (СД72+) - в 2 раза; (р 0,001) и индуцированных HLA-DR-b/CD72+ клеток - на 42,8% (р 0;05), что сопровождалось повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов M-Ha40,5%(p 05001),G-Ha2153%(p 0,001), А-на23,8% (р 0,05); - при повышении вирусной нагрузки в пределах от 20000 до: 100000 копий/мл и уровня СД4+ лимфоцитов - 800-500 клеток/мкл регистрировались умеренная тромбоцитопения (на 12,1%; р 0,05), Т-клеточная недостаточность - уменьшение числа СДЗ+ - клеток на 16Д%о (р 0,01), СД4+ - клеток - на 18,4% (р 0,01) при повышении числа СД8+ -клеток- на 72,0% (р 0,001), что отразилось на иммунорегуляторном индексе (ИИ=ЄД4+/СД8+) - в,2,2:раза.-(р 0 001) на фоне сохранения активации NK-клеток: (СД16+) - на 23,1% (р 0,05), В -лймфоцитов: (В72-ь) - в 2,6) раза (p 0j001)j HEA-DRH- индуцированных лимфоцитов: СДЗ+ - в .2,21 раза-(p 0j01) и СД72+ - в 3,8 раза (р 0;001), повышения уровня сывороточного IgM - на 46,5% (р 0,001), IgG - на 36;2% (р 0»01), IgA - на 16;8% (р 0#5); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - в 2 раза (р 0$01); снижения: общей комплементарной активности на 28 0%(р 0;001);\ - при снижении уровня СД4+ лимфоцитов в периферической крови?до 500-300 клеток/мкл в- рамках, вирусной нагрузки 20000-1000001 копий/мл нарастала тромбоцитопенияг, на=/ 26;5% (р 0;001) , Т-клеточная-недостаточность - уменьшение числа СДЗ+ - клеток— на. 30=6% (р 0;001% ЄД4+ - клеток -ВІЗ:І4 раза (р 0;001)при продолжающемсяповышении СД8- - клеток - на 84,2% (р 0;001), что отразилось на снижении ИИ=ЄД4Н-/ЄД8Н-в! 3 6" раза; (р 0;001) на- фоне: активации СД16+ — клеток на: 30,8% (р 005);: ЄД72+ - клеток- в3 7 раза(р 0,0010, СДЗ+/И1А-ВК+ кЄДІІ+ІЖАгВЮ- - в; 3 раза(р 0;001) повышенного?уровня5Сывороточного1Ш наГ85б% (р 0;05 . IgG: - на- 87,5% (р 0;0010,, ЦИК - в 3 раза: (р 0;001), сниженное общеЙ5 комплементарношактйвности:на46,3% (р 0;001); - при повышении вирусной нагрузки более 100000і копий/мл и снижения уровня СД4+. лимфоцитов; до» 300s клеток/мкл. и: менее в: периферической: крови, отмечались; в умеренной степени лейкопениям (на 20;0%; р 0;05); лимфопения; (на 21,5%; р 0,05), в значительной степени развивающаяся тромбоцитопения (на 32,6%; р 0;001),. уменьшение числа Т-лимфоцитов ; (СДЗ+) на.35.,8% (р 0,001), их субпопуляции ЄД4+ - клетою - в, 3; раза (р 0;001) при повышении СД8+ - клеток - в 1,5 раза (р 0,001),. что отразилось на снижении ИИ=СД4Н-/ЄД8+ в 3 раза (р 0,001) на фоне сохраняющейся активации В-лимфоцитов (CJJJ2+) в. 2,3 раза (р 0 001), СДЗ+/НЬА-ОКН- и ЄД72+/НЕА-ВШ- лимфоцитов. - в. 2,5 раза; (р 0;001); гиперпродукции IgG (в 1,5 раза; рО ООІ) и ЦИК (в 5 раз; р 0-001), снижения общей комплементарной активности в 2 раза (р 0,001); При сравнительном: анализе показателей иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных пациентов- за трехлетний период наблюдения нами: выявлена значительная динамика вирусной нагрузки; и отдельных иммунологических факторов; в частности субпопуляция Т-лимфоцитовг-, СД4Н- - клеток. Так,, в конце 2001 года при первичном наборе клинического материала ВИЧ-инфицированные- пациенты. распределились. по вышеуказанным; параметрам (вирусная? нагрузка,, число ЄД4Ч- клеток)- в\ следующем порядке: 28-67-23-7" человек, а» влечение трех лет наблюдения перераспределение: по группам : произошло? преимущественно? в; сторону повышениямвируснойшагрузки и числа СД лимфоцитов; 23-человек (18;4%) . соответственно:; 18-64-27-16;
Динамику отдельных- показателей: BV наблюдаемых:, группах .также1 определяло развитие вторичной иммунологической недостаточности:: = лейкопения, (от Щ2%до 20;0%; р 0»05); = лимфопешш(от 7,2% до 21,5%-р 0,05); - от нейтрофилезш(наЛ7,2%; р 0;05);до:относителБНОй нейтропении; (на 29;7%; р 0 01); = тромбоцитопения (от;; 12,1%- до 32,7%; р 0)00% = уменьшение количества. Т-лимфоцитов-; (СДЗН-) от 8 0% до- 35;8%; (р 0;001); их субпопуляции ЄД4+ - клеток (от Щ4% до; 65;8%; р 000Ь)г при увеличении.ЄД8+ - клеток (от 0 до 84,2%; р 0;001 пршШЖНШ до» 100000 копий/мл; с последующим уменьшением на« 19;0%;: р 001 прда RNA НЖ более: 100000; копий/мл) что отражалось на динамике: И№=ЄД4Н-/(2Д8+ (уменьшение от 5,0% до 78;5%; р 0 001)» на фоне -активации NK-клетош (СД16+)от 23,0% до 30 8%; р 0;05 (при RNA HW на уровне 20000-100000« копий/мл), индуцированных HLA-DR+/6fl3+ - клеток(от 11,8%) до 300#%,- в? 3 раза; р 0,001), ЄД72+ - клеток (от 47,6% до 380,0% - в4 раза; р 0;001 с последующим снижением числа вышеуказанных иммунокомпетентньто клеток при RNA HTV- более: 100000 копий/мл. соответственно: ЄД16+ - на 26;5% (р 0,01), СД72+ -на. 36,7% (р 0;001), СДЗ+/НВА-ВК+ - на 14,0% (р 0,05), C 72+/HLA-DR- - на; 16Д% (р 0;05); = гиперпродукция сывороточных иммуноглобулиновгМ; (от 18,6% до 46;5%; р 0;001), G (от 12,1% до 87,0%; р 0,001), А (от 16,8% до 23,8%; р 0,001), ЦИК (от 2 до 5 раз; р 0,001) с последующим снижением уровня IgM на 34,9% (р 0,001), IgG - на 21,0% (р 0,01), IgA - на 26,4% (р 0,01) при RNA HTV более 100000 копий/мл; = снижение комплементарной активности от 6,5% до 62,8% (р 0,001).
Формирование иммунодефицита сопровождалось снижением индекса интоксикации (от 12,2%. до 66,2%; р 0,001) при, сохраняющемся индексе реактивности (ЛфИ) на уровне здоровых лиц, что указывает на компенсаторные механизмы функциональной активности нейтрофилов и лимфоцитов в целом, не нарушая их соотношения.
Клинико-лабораторная характеристика активности инфекционного процесса у пациентов коинфицированных-HIV/HCV
В течение трех лет у 75,3% больных определялись анти-HCVcor IgM, у 19,2% - низкая вирусемия, у 39,7% - умеренная, у 41,1% - высокая, а по активности органоспецифического фермента — аланинаминотрансферазы (АЛТ) более 3-5 N —у 49,3%; причем, 17;9% пациентов с уровнем АЛТ более 3-5 N имели умеренную вирусную нагрузку, 26,0% - высокую и только 5,5% -низкую. При распределении пациентов с HIV/HCV-коинфекцией по уровню СД4+ - клеток в зависимости от вирусной нагрузки RNA HCV (табл. 4.1.14.) было выявлено преимущественно их число с низкой (13,7%) и умеренной (16,4%) степенью вирусемии при содержании СД4+ лимфоцитов» 800-500 клеток/мкл и RNA HIV в пределах 961,17±24,00 - 621,82±8,56 копий/мл, тогда как больные с высокой степенью вирусемии (RNA HCV) - 20,1%) соответственно при СД4+ - клеток менее 500 клеток/мкл и RNA HIV на уровне 396,96±11,43 - 257,00±13,13 копий/мл. Таким образом, определялась прямая корреляционная связь между высокой вирусной нагрузкой HCV (РНК) и HTV (РНК) (г=0,68; р 0,05) и обратная - с уровнем СД4+ - клеток (г=-0,55; р 0,05).
Генотипирование HCV у коинфицированных HIV/HCV пациентов выявило преимущество генотипа За у 60 (82,2%), 2а - у 6 (8,2%), 1в - у 7 (9,6%) человек, тогда как при HCV-моноинфекции соответственно: 24 (38,1%), 10 (15,9%), 29 (46,0%).
Иммунный статус (табл. 4.1.15.) коинфицированных HIV/HCV пациентов по сравнению с показателями здоровых характеризовался умеренным лейкоцитозом (на 32,0%; р 0,01), нейтрофилезом (на 24,2%; р 0;001), тромбоцитопенией (на 20,4%; р 0,001), лимфоцитозом (на 14,9%; р 0,05) с уменьшением: числа Т-лимфоцитов (СДЗ+) на 32,8% (р 0,001) с: диссоциацией их субпопуляцией — уменьшение числа ЄД4+ - клеток на 44,7% (р 0,001) и повышение числа СД8+ - клеток на 82,4% (р 0,001), что отразилось на снижении иммунорегуляторного индекса (ИИ=СД4+/СД8+) в 3,5 раза; (р 0,001) на фоне активации: В-лимфоцитов; (СД72+) в 2,5 раза (р 0,001), активированных СДЗ-ь/HEA-DR-b лимфоцитов - в 3 раза (р 0;001), CJ%72+/HLArDR+ - в.- 4" раза (р 0.;001), нормального уровня NK-клеток (ЄД16+), гиперпродукции сывороточных IgM - на 46,5% (р 0,001), IgG -83 8% (в 1,5 раза; р 0,001), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) -в 4 раза (р 0,00 Г), снижения уровня общей комплементарной активности в 2;5раза(р 0;001).
Характеризуя показатели иммунного статуса- коинфицированных HIV/HGV пациентов: по сравнению с показателями больных хронической; HCV-моноинфекцией следует отметить достоверно выше число лейкоцитов (на 22,2%; р 0;01), нейтрофилов (на 15,3%; р 0;05); ниже число тромбоцитов (на 13 7%; р 0;01), популяций СДЗ+ (на 29,2%; р 0,001), СД4Ч- - клеток (на 44,0%о; р 0;001), при повышении ЄД8+ - клеток (на 67,7%; р 0,001), что . отразилось. на снижении иммунорегуляторного индекса в 3 раза (р 0;001) на фоне неизменного общего числа лимфоцитов; активации NK-клеток: (на 63,2%; р 0,001), СД72+ - клеток в 2 раза (р 0,001), HEA-DK+ активированных лимфоцитов (СДЗ+) в 3 раза (р 0,001), СД72+/НЕА-БК+ - в 2 раза (р 0,001). Сывороточные иммуноглобулины у коинфицированных HIV/HCV пациентов характеризовались повышением уровня классов М на 66,6% (р 0;001), G - на 72,4% (р 0,001), ЦИК - в 2 раза (р 0,001) на фоне снижения общей комплементарной активности - 1,8 раза (р 0,00 Г).
При сравнении показателей иммунного статуса коинфицированных HIV/HCV пациентов с идентичными маркерами у ВИЧ-инфицированных в моноинфекциях были выявлены следующие достоверные различия: лейкоцитоз (на 46,9%; р 0,01), тромбоцитопения (на 9,5%»; р 0,01), Т-лимфопения (СДЗ+) на 21,4% (р 0,01) со снижением уровня субпопуляции СД4+ - клеток на 25,0% (р 0,001) при равноценном повышенном уровне субпопуляции СД8+ - клеток (в Г,8 раза р 0,001 по сравнению с показателем здоровых лиц), что повлияло на снижение ИИ=СД4+/СД8+ на 24,5% (р 0,001) на фоне умеренной активации NK-клеток (СД16+) на 24,0% (р 0,05), СД72+ лимфоцитов - на 46,5% (р 0,01), C 3+/HLA-DR+ - клеток -на 42,8% (р 0,05), Cfl72+/HLA-DR+ - клеток - на 75,0% (р 0,001), гиперпродукции сывороточных IgG на 33,5% (р 0,05), ЦИК - на 33,3% (р 0,001), снижения общей комплементарной активности сыворотки крови — на24,7%(р 0,001).
Таким образом, иммунный статус коинфицированных HIV/HCV пациентов в сравнительной характеристике с иммунным статусом ВИЧ-инфицированных и хронической HCV-инфекцией в моноинфекциях определяется углублением иммунных дисфункций по типу Т-клеточной недостаточности, непосредственной активацией NK-клеток, поликлональных В-лимфоцитов с гиперпродукцией сывороточных IgM и G, ЦИК, что указывает на формирование аутоиммунных реакций. Подтверждением иммунологической недостаточности является снижение ЛИИ у коинфицированных HIV/HCV пациентов по сравнению с показателем ВИЧ-инфицированных в моноинфекциях на 25,0% (р 0,01) и больных с хронической HCV-моноинфекцией - на 33,3% (р 0,01).
Анализ клинико-биохимической активности хронического вирусного гепатита С у коинфицированных HIV/HCV пациентов (табл. 4.1.16.) по сравнению с хронической HCV-моноинфекцией выявил преобладание интоксикационного синдрома на 35,6%, астеновегетативного - на 22,4%, артралгического - на 10,0%, гепатолиенальный со спленомегалией - на 5,0%, внепеченочных; знаков - на 5;7%, генерализованная лимфоаденопатия. - на, 77,8% случаев, которые; сопровождались сравнительными биохимическими нарушениями функций печени (ФПП): гиперферментемией АЛТ - на-39 5% (р 0 001), ЩФ - на 25,2% (р 0,001), повышением уровня тимоловой пробы — на: 54,2% (р 0,01), снижением. ПТИ; - на 9 3% (р 0;05). Функциональные нарушения печени у коинфицированных; HtV/HGV пациентов имели существенные различия; с; показателями у моноинфицированных HIV, что указывает на повышенную активность воспалительного процесса со стороны гепатобилиарной системы: гиперферментемия4 (АЛТ - в 3,6 раза; р 0,001; ЩФ - на 40 0% р 0,001); повышение тимоловой пробы-- в 3 раза (р 0,001), как маркера белковой к недостаточности и снижение уровня протромбина на, 20,0%(р 0,001).
