Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике и терапии панического расстройства (обзор литературы)
1.1 Паническое расстройство: история вопроса 7
1.2 Этиология и патогенез панического расстройства 8
1.3 Эпидемиология 18
1.4 Клиническая характеристика приступов паники 19
1.5 Диагностические критерии панического расстройства и агорафобии 22
1.6 Течение панического расстройства 25
1.7 Дифференциальная диагностика панического расстройства 28
1.8 Лечение панического расстройства 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1 Характеристика материала 46
2.2 Методы исследования 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Методы лечения, использовавшиеся при лечении панического расстройства 59
3.1.1. Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия 59
3.1.2. Краткосрочная групповая интерперсональная психотерапия 65
3.1.3. Медикаментозное лечение 78
3.2 Описание результатов исследования 82
Заключение 127
Выводы 138
Список литературы
- Этиология и патогенез панического расстройства
- Диагностические критерии панического расстройства и агорафобии
- Методы исследования
- Краткосрочная групповая интерперсональная психотерапия
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время паническое расстройство является широко распространенным, склонным к хронизации заболеванием, манифестирующим в молодом, социально активном, возрасте. Распространенность его по данным эпидемиологических исследований составляет 3-6 % в общей популяции (Мосолов С. Н., 2002; Kielholz P., Adams С, 1989). Существует представление, что у большинства людей паническая атака возникает при определенных обстоятельствах хотя бы один раз в жизни, а в виде устойчивого феномена, нарушающего реализацию жизненной программы, встречается у каждого 18-го-20-го человека (Веян А. М., 1997). В 2-3 раза чаще паническое расстройство наблюдается у женщин в возрасте 20-30 лет. Своевременное и адекватное врачебное вмешательство обеспечивает терапевтический эффект у пациентов с паническим расстройством, однако без лечения эта болезнь может привести к неблагоприятным последствиям в виде социальной изоляции, потери трудоспособности и, в конечном итоге, к существенному снижению качества жизни.
Значение данной проблемы определяется еще и тем, что лица с диагнозом панического расстройства часто вообще не попадают в поле зрения психиатров и предпочитают лечиться у врачей других специальностей. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% больных получают различное лечение и меньше 30% — адекватную терапию. Неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия способствуют переходу панического расстройства в хроническую форму, полное исчезновение симптоматики наблюдается в таких случаях лишь у 11,7-25% больных (Мосолов С. Н., 2002).
До настоящего времени основным методом лечения панического расстройства является психофармакотерапия. Широкое применение лекарственных средств, обладающих антипапической активностью, способствовало увеличению межприступного периода, что сделало возможным проведение адекватных психотерапевтических мероприятий, при этом наиболее часто при паническом расстройстве используется поведенческая психотерапия (Полторак СВ., 2002). Несмотря на то, что поведенческие методы считаются наиболее эффективными при лечении панических атак, необходимо учитывать, что, позитивно влияя на симптоматику заболевания, они зачастую не затрагивают невротические структуры личности больного (Перре М., Бауман У., 2003), что может привести к появлению новых симптомов или к возобновлению старых. Таким образом, целесообразно расширить спектр психотерапевтических методов при лечении панических расстройств.
Учитывая необходимость обеспечения психотерапевтической помощью возрастающего числа больных с паническим расстройством в современных социально-экономических условиях, нуждающихся в ней, без повышения материальных затрат при сохранении эффективности лечебного воздействия, становится очевидной потребность в использовании краткосрочных методов психотерапии (Колотильщикова Е.А., 2004; Мизинова Е.Б., 2004). Применение групповой формы психотерапии при этом тем более оправдано, что при паническом расстройстве у пациентов зачастую возникает ограничительное поведение, социальная дезадаптация и нарушения в сфере межличностного функционирования (Исурина Г.Л..2002).
РОС. НАЦИОНАЛЬНА; БИБЛИОТЕКА
3 » » Ш> ычр/ '
Таким образом, в настоящее время является актуальным оптимальное сочетание фармакотерапии и психотерапии для достижения максимальной эффективности лечебного процесса и в более короткие сроки.
Цель и задачи исследования. Общей целью исследования являлось определение оптимальных вариантов комплексного лечения панического расстройства, учитывая развитие современных представлений о его происхождении, а также изучение их сравнительной эффективности.
Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:
Теоретически обосновать необходимость комплексного применения фармакотерапии и психотерапии при лечении больных с паническим расстройством.
Разработать и описать основные принципы и стратегии при использовании комплексного метода лечения больных с паническим расстройством.
Исследовать в динамике степень выраженности тревоги у пациентов, получающих медикаментозное лечение в сравнении с пациентами, в терапии которых сочетаются фармакологические средства и психотерапия.
Сравнить эффективность лечения пациентов с паническим расстройством при использовании фармакотерапии и комплексной терапии.
Научная новизна. Впервые изучена сравнительная эффективность психофармакотерапии при лечении панического расстройства, в том числе в межприступный период, и комплексного применения психотерапии и фармакотерапии. Установлена высокая эффективность краткосрочных методов психотерапии, включая групповые, в терапии панического расстройства, которая проявляется в уменьшении симптоматики, повышении уровня социальной адаптации, формировании навыков самостоятельного разрешения проблемных ситуаций пациентами. Выявлена убедительная положительная динамика копинг-механизмов с возрастанием более адаптивных форм поведения в результате сочетанного применения лекарственных препаратов и психотерапии. Показано, что наиболее эффективно при панических расстройствах сочетание психофармакотерапии и групповой интерперсональной психотерапии.
Практическая значимость. Полученные данные о клинике, течении и процессе выздоровления в зависимости от применяемого метода лечения могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по комплексной терапии панического расстройства.
Сочетание психофармакотерапии и групповой интерперсональной терапии улучшает межличностное взаимодействие, повышает адаптивные способности пациентов в относительно более короткие сроки и может быть рекомендовано для терапии панического расстройства в широкой практике.
Представленные в работе материалы и выводы могут быть эффективно использованы в обучающих программах при повышении квалификации психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, работающих с данным контингентом больных.
Материалы диссертации внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии и Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, отделения пограничных состояний Городской психиатрической больницы г. Краснодара, а также используются в программах преподавания на кафедре психотерапии ФПК СПбГМА им. И.И.Мечникова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Психотерапия в лечении панических расстройств невротического регистра является эффективным и патогенетическим методом лечения.
Эффективность фармакотерапии обычно ограничивается симптомагическим действием (купирование приступа и увеличение межприступных периодов).
Комплексное лечение психотропными средствами и психотерапией позволяет в более короткие сроки устранить симптоматику и обеспечить патої енетический эффект через понимание больным психологических механизмов заболевания.
Краткосрочная групповая интерперсональная психотерапия в сочетании с фармакотерапией эффективно воздействует на патологический процесс, обеспечивая формирование конструктивных копинг-механизмов и лучшую социальную адаптацию больных.
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, которые приведены в конце автореферата. Маїериальї диссертации были обсуждены на III съезде Российской Психотерапевтической Ассоциации и Научно-практической конференции (г.Курск, 20-23.10.2003 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения и списка литературы (/fft/рабсп на русском и бЗъл иностранных языках), изложенных па /5*^страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована ^"таблицами и р графиками, а также имеет приложение, в котором представлен пі экспериментально-психологические методики, использованные в работе.
Этиология и патогенез панического расстройства
В патофизиологию тревоги и, в частности, панических расстройств вовлечены многие нейротрансмиттерные системы. На сегодняшний день наиболее изученной является роль норадренергической, серотонинэргической, ГАМК-эргической и допаминэргической систем. К нейромодуляторам, имеющим определенное значение в патогенезе панического расстройства, принадлежит аденозинэргическая система. Предполагается существование различных подтипов панического расстройства в зависимости от преобладания нарушений в той или иной трансмиттерной системе, при этом механизмы развития данных отклонений до настоящего времени остаются недостаточно хорошо изученными.
Особый интерес представляет изучение метаболических процессов, преимущественно периферического уровня, в частности лактата, поскольку показана его специфичность в провоцировании панических атак. Сегодня «лактатная паника» — это модель клинического, нейрофизиологического, биохимического и терапевтического изучения панического расстройства. Метаболизм лактата у больных психовегетативными расстройствами является предметом пристального внимания благодаря нескольким фундаментальным фактам: избыточная реакция лактата на физическую нагрузку у больных психовегетативными расстройствами, закономерное провоцирование панической атаки при введении лактата натрия и исчезновение этого феномена после успешного лечения фармакологическими препаратами. Среди возможных механизмов паникогенного действия лактата широко обсуждается значение двуокиси углерода (С02). Больные паническим расстройством особенно чувствительны к повышенному содержанию С02 во вдыхаемом воздухе, а ингаляция 5% и 35% С02 является альтернативным способом индуцирования панической атаки у чувствительных пациентов. Известно, что повышенный уровень церебрального С02 является сильным стимулятором центрального норадренергического ядра ствола мозга (Locus coeruleus); в то же время вводимый лактат, концентрация которого быстрее нарастает в крови у больных, чем у здоровых, метаболизируясь до С02, дает быстрое повышение уровня последнего в мозге. Предполагается, что повышение мозгового С02 является общим механизмом кризогенного действия как при вдыхании С02, так и при введении лактата. Сложнее понять значение гипервентиляции в паническом расстройстве. Попыткой объединить факты, касающиеся биохимических механизмов патогенеза панических атак, явилась гипотеза D. Сагг и D. Sheehan (1984), которые предположили, что первичный дефект находится в центральных хемо-рецепторных зонах ствола мозга. По мнению авторов, у больных имеется повышенная чувствительность этих зон к резким изменениям рН. Изменения рН возникают при увеличении соотношения лактат/пируват. Возникающая при гипервентиляции гипокапния приводит к системному алкалозу, который сопровождается сужением сосудов мозга и сердца и, соответственно, повышением указанного соотношения и падением интранейронального рН в медуллярных хеморецепторах. При введении лактата натрия, с одной стороны, происходит резкое ощелачивание среды вследствие преобразования ионов натрия, т.е. возникают системный алкалоз и соответствующие изменения в мозге, а с другой — резкое повышение уровня лактата в крови и в спинномозговой жидкости приводит к быстрому пассивному подъему соотношения лактат/пируват в хеморегуляторных зонах ствола. Как ишемия, так и пассивный подъем этого соотношения, снижают внутриклеточный рН в медуллярных хеморецепторах, вследствие чего возникает перманентная или пароксизмальная тревога с ее вегетативными проявлениями.
Существует гипотеза о гиперсенситивности эндогенных С02-рецепторов у пациентов с паническими расстройствами. Согласно этой теории уже подпорого-вые раздражители активизируют эту систему и вызывают впоследствии гипервентиляцию и схожие с паникой ощущения. Авторы других исследований утверждают, что большая часть пациентов с паническим расстройством обнаруживает хронически облегченную гипервентиляцию. Интерес для объяснения эффективности фармакологических веществ представляют данные о том, что имипрамин, альпра золам и клоназепам снижают чувствительность С02-рецепторов и могут блокировать вызванные С02 панические атаки.
В нейропсихологическом плане приступы тревоги (панические атаки) представляют собой не что иное, как вырванные из ситуативного контекста стереотипы поведения. Такие сложные «фрагменты» переживания и поведения возникают при чрезмерном возбуждении в определенных областях головного мозга, но могут провоцироваться и прямым раздражением этих областей. Тревога, вызванная таким образом, одновременно имеет все признаки приступа паники, включая сопутствующие психовегетативные симптомы. Почти не вызывает сомнения, что панические атаки связаны с функциональными изменениями в этих областях мозга, даже если сами механизмы нам пока еще не ясны и решающими безусловно являются другие процессы, нежели при приступах страха при эпилепсии.
Проведенные семейные исследования доказали, что паническое расстройство может обусловливаться таюке и генетическими факторами. Представленность панических расстройств значительно выше у родственников первой степени родства пробандов с паникой по сравнению с родственниками лиц контрольной групп, при этом риск заболеваемости для мужчин составляет 17%, для женщин — 33%. Проведенные в настоящее время исследования не выявляют маркера, жестко сцепленного с паническим расстройством. Выявленные ассоциативные связи с потенциальными маркерами в соотнесении с четкой семейной трансмиссией позволяют надеяться на продолжение поиска биологических маркеров панического расстройства. В этом плане наибольший интерес представляют локусы, кодирующие гамма-амино-масляную кислоту, серотониновые и норадренергические рецепторы. Наличие генетической основы заболевания поднимает вопрос о характере наследования. Одно из последних исследований продемонстрировало как доказательства вертикальной передачи панических расстройств от родителей к потомству, так и равным образом доказательства участия внешнесредовых факторов. Большинство исследователей склонны считать, что паническое расстройство — мультифакторное заболевание, обусловленное полигенной генетической компонентой и средовым воздействием.
В последнее время было предложено достаточно много психологических моделей для объяснения панического расстройства. Среди доминирующих концепций можно выделить три основные теории: а) когнитивные модели; б) поведенческие или условно-рефлекторные теории; в) психодинамические концепции.
Согласно когнитивному подходу, причиной возникновения панической атаки являются ложные представления человека о событиях, а не сами события. D. М. Clark (1986) уже в 1986 году подчеркивал роль катастрофических оценок физических ощущений при панических атаках. Согласно этой модели, панический приступ возникает из-за того, что интернальные или экстернальные раздражители — на основе не описываемых в этой модели детерминант — воспринимаются прежде всего как угрожающие. На это угрожающее восприятие индивид реагирует страхом и физическими изменениями, которые сами в конце концов оцениваются как опасные и угрожающие жизни. Интерпретация физических ощущений как признаков физической катастрофы производит, со своей стороны, другие физические симптомы, которые вновь оцениваются как указание на физическую угрозу, и т.д. Если этот процесс будет все дальше нарастать, произойдет паническая атака. Соответственно гипотезе D. М. Clark, три ситуации могут предшествовать появлению панической атаки: 1) период повышенной тревоги, вызванной ожиданием панической атаки; 2) период повышенной тревоги, вызванной другими психологическими факторами; 3) при отсутствии избыточной тревоги катастрофически интерпретируемые телесные ощущения могут возникать в результате других аффективных (гнев, раздражение) и не аффективных (употребление кофеина) ситуаций. В последнем случае больные нередко говорят о панической атаке «среди ясного неба», то есть спонтанной панической атаке. Согласно сложной объяснительной модели D. Н. Barlow (1989) паническое расстройство начинает развиваться после возникновения ложного сигнала тревоги на стресс. При этом ложный сигнал тревоги — в противоположность филогенетическим осмысленным сигналам тревоги — содержит элементы дисфункциональной реакции избегания.
Диагностические критерии панического расстройства и агорафобии
SCL-90 — клиническая шкала самоотчета, разработанная L.R. Derogatis и со-авт. (1974), адаптированная и апробированная при исследовании посттравматических стрессовых состояний Н. В. Тарабриной с соавт. (2001). Первоначально опросник был ориентирован на определение ведущей симптоматики у психически больных, находящихся на амбулаторном лечении (как в клинической, так и в исследовательской ситуациях). Однако высокая чувствительность клинической шкалы SCL-90 в отношении терапевтической динамики состояния пациентов послужила основой ее использования в работе со стационарными больными.
Результат обследования этой шкалой отражает симптоматическую конфигурацию обследуемого, что представляется ценным для исследований в смежных с психиатрией областях.
Шкала самооценки SCL-90 пригодна для обследования больных с невротическим уровнем расстройств и ограниченно применима у больных с психозами. Следует отметить низкую эффективность шкалы в исследовании больных с грубой дезорганизацией сознания, а также с различной степенью умственной отсталости.
Симптоматический опросник SCL-90 развивался в основном, как инструмент для измерения результатов психофармакологических испытаний; оказалось, что в этом плане он обладает высокой чувствительностью и валидностью.
SCL-90 состоит из 90 пунктов, каждый из которых оценивается по пяти-бальной системе ранжирования дистресса от «нисколько» до «крайне». Эти пункты позволяют определить выраженность 9 параметров, в том числе — «Тревожность» и «Фобии», составляющие основу панического расстройства.
Каждый параметр включает в себя не менее 6 пунктов, при этом было показано, что достоверность оценивающих шкал пропорциональна числу пунктов шкалы (в пределах определенных ограничений). Это было подтверждено как психометрической теорией, так и теорией информации. Семь пунктов опросника SCL-90 не включены в 9 ведущих параметров и выделены отдельно в дополнительную группу развивающихся пунктов.
Ниже приводятся основные параметры опросника.
1. Соматизация (Somatization). Пункты, включенные в эту шкалу, отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Параметр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы. В случае исключения органической основы жалоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквиваленты тревоги.
2. Обсессивность - компульсивность (Obsessive-Compulsive). Ядром данной шкалы является одноименный клинический синдром. Включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность определенных явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений.
3. Межличностная тревожность (Interpersonal Sensitivity). Симптомы, составляющие основу этой шкалы, отражают чувства личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах. Шкала включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Отражает склонность к рефлексии и заниженную самооценку.
4. Депрессивность (Depression). Пункты, относящиеся к шкале депрессии, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Включены жалобы на угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии. Шкала также включает пункты, связанные с идеей самоубийства, чувством безнадежности, бесполезности, и другими соматическими и познавательными характеристиками депрессии.
5. Тревожность (Anxiety). К этой шкале относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной шкалы являются жалобы на ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями.
6. Враждебность (Anger-Hostility). Данный параметр формируется из трех категорий враждебного поведения: мысли, чувства и действия.
7. Фобии (Phobic Anxiety). Жалобы, входящие в эту шкалу, отражают страхи, связанные с путешествиями, открытыми пространствами, общественными местами, транспортом и фобические реакции социального характера.
8. Паранойяльность (Paranoid Ideation). При создании данной шкалы L.R.Derogatis et al придерживались позиции, отстаиваемой Swanson et al., о том, что параноидные явления лучше постигаются при их восприятии, как образа мышления. Черты параноидного мышления, имеющие первостепенную важность, в рамках ограничений, налагаемых опросником, были включены в шкалу. Это, прежде всего, проецирующее мышление, враждебность, подозрительность, идеи отношения.
9. Психотизм (Psychotism). Основой данной шкалы являются следующие симптомы: слуховые галлюцинации, передача мыслей на расстоянии, внешнее управление мыслью и вторжение мыслей извне. Наряду с этими пунктами в опроснике представлены и другие косвенные признаки психотического поведения, а также симптомы, указывающие на шизоидный образ жизни.
Интегративный тест тревожности, разработанный в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Л. И. Вас-серман, А. П. Бизюк, Б. В. Иовлев, 1997) является экспресс-диагностическим медико-психологическим инструментом для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики.
Данная методика является интегративной (многомерной), что реализуется путем выделения пяти дополнительных компонентов (субшкал), раскрывающих содержательный характер самооценки аффективного состояния, определяемого тестом: эмоциональный дискомфорт, астенический и фобический компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита. Эти субшкалы также оцениваются по степени их выраженности наряду с общей оценкой тревоги и тревожности, однако дают возможность рассматривать последние как сложные и неоднозначные понятия, квалификация которых чрезвычайно важна для проведения дифференцированного медикаментозного лечения и психотерапии.
Интегративный тест тревожности представляет собой оригинальный опросник для субъективного личностного шкалирования или психологической диагностики эмоционально-личностных свойств испытуемых и оценкой их степени выраженности на основе психометрических характеристик.
Методы исследования
В структуре ситуативной тревоги достоверными оказались изменения по шкалам «Общий балл тревожности» (р 0,009) и «Эмоциональный дискомфорт» (р 0,004). Высокий общий балл свидетельствует о выраженном уровне тревожности, о наличии дезадаптации как в интер- или интраипдивидуальных отношениях, так и о наличии дисгармонии с социальной средой в целом. Значение данного параметра снизилось в результате терапии с 6,128 до 4,974. У пациентов, получающих медикаментозное лечение, значение шкалы «Эмоциональный дискомфорт» уменьшилось с 5,69 до 4,33. Наибольшие нагрузки в этой шкале легли на вопросы, смысл которых напрямую или косвенно связан с наличием эмоциональных расстройств, сниженным эмоциональным фоном или неудовлетворенностью жизненной ситуацией, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации.
В структуре ситуативной тревоги у пациентов второй и третьей групп, получавших комплексное лечение, достоверными оказались различия по всем шкалам опросника. Больные второй группы после лечения, включающего проведение индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, показали следующие результаты по шкалам: «Астенический компонент тревожности» — 4,59 (р 0,003), «Тревожная оценка перспективы» — 4,05 (р 0,001), «Фоби-ческий компонент» — 3,49 (р 0,001), «Эмоциональный компонент» — 3,08 (р 0,001), «Общий балл тревожности» — 2,74 (р 0,001) и «Социальные реакции защиты» — 1,64 (р 0,001). У пациентов третьей группы после групповой интерперсональной психотерапии наименее выраженным оказался показатель «Социальные реакции защиты» — 1,64 (р 0,001), что может быть связано с выраженным снижением тревожности в сфере социальных контактов или с изменением отношения к социальной среде как основному источнику тревожных напряжений и неуверенности в себе. Более выраженными после проведенных терапевтических мероприятий оказались следующие компоненты ситуативной тревоги (Общий показатель — 1,74; р 0,001): «Астенический компонент тревожности» — 3,33 (р 0,001), что может свидетельствовать о преобладании в структуре тревоги усталости, расстройств сна, вялости и пассивности, быстрой утомляемости; и «Тревожная оценка перспективы» — 2,82 (р 0,001) — общая озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности. В структуре личностной тревожности у пациентов второй и третьей групп после терапии все изменения, за исключением показателя «Фобический компонент», были достоверными. У пациентов второй группы значение шкалы «Фобический компонент» уменьшилось с 6,76 до 6,13 (р 0,104), а у пациентов третьей группы — с 6,44 до 5,64 (р 0,078). В картине эмоционального фона испытуемых с пиком по данной шкале преобладают ощущения непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности.
Сравнительный анализ данных относительно снижения уровня тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики в процессе различных видов терапии панического расстройства показал наиболее выраженную позитивную динамику у больных, получающих комплексное лечение, включающее лекарственные препараты и краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию (табл.7). Наименьшая редукция тревоги отмечалась в группе пациентов, в лечении которых применялись только медикаментозные средства. В структуре личностной тревожности у данной группы больных после проведенного лечения отмечалось повышение показателей по большинству шкал (рис.2).
Анализ результатов по методике интегративный тест тревожности показал, что положительная динамика в результате лечения наблюдалась в структуре ситуативной тревоги у пациентов всех групп (рис.3), при этом следует отметить, что наименьший эффект наблюдался у пациентов, получающих только медикаментозную терапию. Это может быть связано с непосредственно анксиолитическим действием препаратов, а также с возникновением чувства безопасности у пациентов, находящихся на стационарном лечении. В то же время, максимальное снижение по всем шкалам, входящим в структуру личностной тревожности, наблюдалось только у пациентов третьей группы (сочетанное применение фармакотерапии и краткосрочной групповой интерперсоналыюй психотерапии). Сравнительная динамика показателей интегративного теста тревожности в процессе лечения
Краткосрочная групповая интерперсональная психотерапия
Анализ результатов по методике интегративный тест тревожности показал, что наиболее выраженная динамика в результате лечения наблюдалась в структуре ситуативной тревоги у пациентов всех групп. Это может быть связано с непосредственно анксиолитическим действием препаратов, а также с возникновением чувства безопасности у пациентов, находящихся на стационарном лечении. В то же время, максимальное снижение по всем шкалам, входящим в структуру личностной тревожности, наблюдалось у пациентов третьей группы (сочетанное применение фармакотерапии и краткосрочной групповой интерперсоналыюй психотерапии).
По методике для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA получены следующие данные. Значение стадии «Предразмышления», для которой характерно отсутствие понимания пациентами психологических причин своего состояния и сопротивление разрешению имеющихся проблем, достоверно изменилось в результате лечения у всех групп пациентов. По у пациентов, получавших лекарственную терапию, значение данной шкалы после лечения повысилось (р 0,001). Это может объясняться возрастающей уверенностью пациента после назначения медикаментозных средств в наличии у него соматической патологии в сочетании с активным отрицанием психологических причин заболевания. Стадии «Размышления» (р 0,250), «Действия» (р 0,426) и «Сохранения» (0,298) у пациентов первой группы достоверно не изменились после завершения курса лечения. Вместе с тем, отмечалось значимое увеличение показателей стадии «Размыш ления» (р 0,001) во второй и третьей группе. Это позволяет предположить, что большинство пациентов в процессе психотерапии начинали задумываться над своими проблемами и у них появлялись серьезные намерения их разрешить. Формировалась устойчивая мотивация к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения, на что указывало достоверное увеличение показателей стадий «Действия» у пациентов второй и третьей групп (р 0,001). Показатели стадии «Сохранения», характеризующейся работой, направленной на предупреждение возвращения проблемы и закрепление результатов, полученных в ходе лечения, также достоверно увеличились в обеих группах (р 0,001).
По методике Хайма на определение копинг-поведения у пациентов, получавших медикаментозную терапию, до лечения чаще использовались конструктивные формы когнитивных стратегий. Они считаются успешными в преодолении трудностей, направлены на анализ возникших проблем и путей выхода из них, на повышение самоконтроля и самооценки, усиливают уверенность в возможности совладания с ситуацией угрозы, психологическое благополучие индивида. На втором месте по частоте использования встречались неконструктивные когнитивные копинг-стратегии — пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей. Гораздо реже пациенты выбирали относительно адаптивные формы когнитивных копинг-стратегий. Данные формы поведения направлены на придание трудностям особого смысла, оценку их в сравнении с другими, веру в Бога и могут быть успешными или неуспешными в зависимости от выраженности и значимости преодолеваемой ситуации.
Неконструктивные эмоциональные стратегии были диагностированы в 1-м исследовании (до лечения) у подавляющего большинства больных первой группы. Данные варианты поведения характеризуются подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадежности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других. На втором месте по частоте использования встречались относительно конструктивные механизмы копинг-поведения — стратегии направленные либо на передачу ответственности по преодолению трудностей другим лицам, либо на снятие эмоционального напряжения, например, плачем. Гораздо реже до лечения встречались адаптивные эмоциональные стратегии, характеризующие эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной ситуации.
Из поведенческих копинг-стратегий до лечения пациенты первой группы изначально выбирали условно конструктивные формы — поведение, характеризующееся стремлением к временному уходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело, путешествия, исполнения своих заветных желаний. Несколько реже пациенты использовали конструктивные поведенческие механизмы совладания — копинг-механизмы, выражающиеся в активном поведении личности по разрешению сложных ситуаций и способствующие активной адаптации. С наименьшей частотой больные выбирали неконструктивные формы копинг-поведения, предполагающие избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляцию, стремление уйти от активных интерперсональных контактов, отказ от решения проблем. После проведения медикаментозной терапии значимых изменений когнитивных, эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий не наблюдалось. Наиболее выраженные изменения у пациентов первой группы были отмечены в эмоциональных копинг-механизмах (р 0,064) за счет увеличения адаптивных и редукции неадаптивных копинг-стратегий.
Во второй группе, пациенты которой получали медикаментозное лечение в сочетании с индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией, в когнитивной сфере изначально превалировали конструктивные формы копинг-поведения. Несколько реже у пациентов наблюдались неконструктивные когнитивные копинг-механизмы. Небольшое число пациентов в 1-м исследовании выбирали относительно конструктивные типы. В эмоциональных копинг-стратегиях до лечения преимущественно диагностировались неконструктивные их формы. Конструктивные и условно конструктивные копинг-механизмы наблюдались у одинакового числа больных. Конструктивные поведенческие копинг-механизмы изначально отмечались у подавляющего числа пациентов. Реже встречались условно конструктивные и неконструктивные копинг-стратегий.
