Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног Клестер Елена Борисовна

Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног
<
Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног
>

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Клестер Елена Борисовна. Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.43 / Клестер Елена Борисовна; [Место защиты: ГОУВПО "Алтайский государственный медицинский университет"].- Барнаул, 2009.- 469 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, занимает одно из лидирующих мест по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и четвертое среди причин смерти [GOLD, 2006]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными проявлениями [А.Г. Чучалин, 2008; W.Q. Gan и соавт., 2004; H. Andreassen и соавт., 2003; E.F. Wouters и соавт., 2002].

При ХОБЛ проблема коморбидности (наличие заболеваний патогенетически взаимосвязанных и совпадающих по времени) и мультиморбидности (сопутствующие заболевания, распространенность которых является частью процесса старения) приобретает исключительную актуальность [Л.И. Дворецкий и соавт., 2006; Л.Б. Лазебник и соавт., 2004; D.D. Sin и соавт., 2006]. Так как в связи с наличием системных эффектов ряд сосуществующих заболеваний могут быть следствием естественного течения ХОБЛ [Н.А. Кароли и соавт., 2008; С.Н. Авдеев, 2007; B.R. Celli и соавт., 2004].

Известно, что при наличии множественности заболеваний у пациента возможны существенные изменения клинических проявлений, течения и исходов каждого из ассоциированных заболеваний [О.А. Цветкова и соавт., 2007; Е.И. Шмелев, 2007; J.B. Soriano и соавт., 2006]. Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности и в связи с тем, что попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии [С.А. Прибылов и соавт., 2007; Ю.В. Каминский и соавт., 2007; L. Huiart и соавт., 2005; S.R. Salpeter и соавт., 2004].

Закономерности в изменении клиники, течения и исходов ХОБЛ в ассоциации с рядом заболеваний изучены не достаточно. Выявление их имеет значение для совершенствования как диагностики, так и, особенно, для лечения.

Цель исследования. Определение концептуальных подходов в оптимизации комплексного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы с оценкой особенностей клинико-функциональных нарушений.

Задачи исследования:

    1. Изучить частоту встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;

    2. Определить особенности клинико-функциональных нарушений системы кровообращения у больных ХОБЛ при наличии хронической сердечной недостаточности;

    3. Уточнить вид, частоту, особенности течения и методы диагностики нарушения ритма у больных с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;

    4. Установить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ, в том числе при наличии ишемической болезни сердца, оценить суточный профиль артериального давления и изменения внутрисердечной гемодинамики, провести сравнительный анализ выявленных нарушений;

    5. Оценить особенности клинико-функциональных нарушений органов пищеварения у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;

    6. Исследовать частоту, особенности клиники болезней мочеполовой системы у больных с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;

    7. Выявить особенности ремоделирования сердца по данным эхокардиографии у больных ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;

    8. Разработать комплексные подходы к оптимизации лечения больных ХОБЛ на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы.

    Научная новизна исследования

    Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования была изучена частота встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения (хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушений ритма), органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано, что при сочетании ХОБЛ и ИБС частота выявляемости ассоциированной патологии значительно выше, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

    Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования было изучено состояние кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана степень выраженности клинической картины (по ШОКС), нарушений липидного обмена, раннее вовлечение в патологический процесс левого желудочка, преобладание диастолической дисфункции как правых, так и левых отделов сердца у больных при сочетании ХОБЛ и ХСН. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС. Выявлено умеренное повышение давления в легочной артерии, наиболее выраженное у больных с кардиореспираторной патологией.

    Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано аритмогенное действие таких факторов, как гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз, гипокалиемия, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия. Установлено, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС увеличивается частота и градация нарушений ритма.

    Изучены особенности формирования и течения системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающими ХОБЛ и ИБС, их взаимосвязь с легочной гемодинамикой. Показано, что факторами риска развития артериальной гипертонии у больных ХОБЛ являются курение, абдоминальное ожирение, низкий вес при рождении, степень выраженности вентиляционных нарушений. Артериальная гипертония, развившаяся у пациентов на фоне ХОБЛ, имеет особенности по сравнению с эссенциальной гипертонией, что позволяет относить ее к гипертонии у особой категории больных. Показано, что у пациентов с ХОБЛ отмечается тенденция к недостаточному снижению ночного АД, свидетельствующая о том, что само обструктивное заболевание легких может нарушать нормальный циркадный ритм АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечено повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС.

    Изучены клинико-функциональные особенности поражения органов пищеварения у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана связь частоты поражения гастродуоденальной зоны с выраженностью течения ХОБЛ, увеличением длительности заболевания и степени тяжести дыхательной и сердечной недостаточности, интенсивностью лекарственного воздействия. Установлено, что сочетание ХОБЛ и заболеваний системы кровообращения обусловливает нарастание структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных) и усиление системных нарушений (иммунных, психологических, нейроэндокринных) во взаимосвязи с генетическими и инфекционными факторами. Определена роль Helicobacter pylori в развитии атрофических изменений, в том числе у больных ХОБЛ и ИБС. Определены патогенетические механизмы взаимного влияния патологии органов дыхания и органов пищеварения.

    Изучены клинико-функциональные особенности поражения мочеполовой системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Установлены взаимосвязи, указывающие на взаимоотягощающее влияние патологии органов дыхания, систем кровообращения и мочеполовой.

    Проведено комплексное изучение показателей центральной и легочной гемодинамики, ремоделирования правых и левых отделов сердца в зависимости от наличия ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, при сочетании ХОБЛ и ИБС и у больных ИБС. Определено, что развитие гипертрофии, дилатации и дисфункции как правого, так и левого желудочков были максимально выражены у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС, в то время как у больных с болезнями органов пищеварения изменения сердечной гемодинамики минимальные.

    Впервые изучено влияние ингибиторов АПФ на клинику, объективный статус, функцию внешнего дыхания, показатели центральной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показано положительное действие ингибиторов АПФ на системные проявления ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания при оценке по индексу BODE.

    Практическая значимость работы

    Показана необходимость учета при лечении больных ХОБЛ наличия у них от двух и более сопутствующих заболеваний, при этом у каждого третьего пациента с ХОБЛ диагностируется четыре и более сопутствующих заболеваний. Основное место среди них занимают болезни системы кровообращения, реже заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определено четыре и более сопутствующих заболеваний.

    В работе показано, что у больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, ассоциированная патология формирует синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза болезни, увеличению риска летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI), что требует новых подходов к терапии ХОБЛ.

    Для оценки состояния больного ХОБЛ с учетом наличия ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В- режимах, допплерэхокардиографию, суточное мониторирование АД и ЭКГ, спирографию, исследование газового состава крови, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, определение СКФ (по формуле MDRD).

    У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, с целью уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ при оценке по индексу BODE, снижения функционального класса ХСН по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС), уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий целесообразно назначение ингибиторов АПФ.

    Положения, выносимые на защиту:

    1. У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определяется четыре и более сопутствующих заболеваний. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI).

    2. Хроническая сердечная недостаточность обнаруживается у двух третей больных ХОБЛ. При оценке выраженности клинической картины и данных объективного и инструментального обследования у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС выявляется более высокий функциональный класс ХСН, преобладающее дезадаптивное ремоделирование, увеличение больных с низкой фракцией выброса, рестриктивным типом диастолической дисфункции, умеренным повышением давления в системе легочной артерии.

    3. У больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения, увеличения вариабельности АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

    4. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, при наличии ХОБЛ и ИБС – сочетанные: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. При ассоциации патологии дыхательной системы и органов кровообращения увеличивается количество больных с нарушениями ритма высоких градаций, что представляет угрозу внезапной смерти. Наиболее информативным и безопасным для выявления нарушений ритма у данной категории больных является метод суточного мониторирования ЭКГ.

    5. Болезни органов пищеварения чаще диагностируются при сочетании ХОБЛ и ИБС, при этом выявляется атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Значительная выраженность эндоскопических изменений при скудной клинической картине зависит от степени дыхательной и сердечной недостаточности, фазы заболевания, агрессивности лекарственной терапии. У больных ХОБЛ преобладают неатрофическая форма хронического гастрита (с, соответственно, наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта.

    6. У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС патология мочеполовой системы определяется чаще, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. Взаимоотягощающее влияние этих заболеваний друг на друга основывается на общности некоторых патогенетических звеньев (курение, системное воспаление, оксидативный стресс) и проявляется в утяжелении стадии хронической болезни почек и увеличении числа больных с хронической почечной недостаточностью.

    7. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний.

    8. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE.

    Внедрение

    Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтического отделения ГУЗ “Краевого госпиталя для ветеранов войн”, МУЗ “Городской больницы №5”, г. Барнаула, используются при преподавании студентам и врачам при последипломном усовершенствовании в Алтайском государственном медицинском университете.

    Апробация результатов исследования

    Материалы диссертации были представлены на 15-м (2005), 16-м (2006), 17-м (2007) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на заседаниях Респираторного общества Алтайского края (2008 г.); Краевой конференции пульмонологов (2008); Первом съезде терапевтов Сибири (г. Новосибирск, 2006 г.).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 589 отечественных и 555 зарубежных источников. Текст диссертации включал 88 таблиц и 8 рисунков.

    Похожие диссертации на Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног