Клинико-патогенетические особенности течения обострения хронической обструктивной болезни легких у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и пути оптимизации терапии Бертова, Ольга Николаевна

Введение к работе

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и кардиоваскулярные заболевания рассматриваются в качестве ведущих причин смертности, клиническая значимость которых прогрессивно возрастает по мере старения популяции (Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В., 2006; Чучалин А.Г., 2007; Березин А.Е., 2009; Hadley E.C. et al., 2005; Kirkwood T.B., 2005). Выбор тактики лечения больного с сочетанной кардиореспираторной патологией затруднителен, так как попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с угрозой ятрогенного обострения другого (Каминский Ю.В. и др., 2007; Клестер Е.Б., 2009; Huiart L. et al., 2005). В связи с этим, большое значение приобретают немедикаментозные методы лечения, позволяющие в максимально короткие сроки купировать обострение ХОБЛ, уменьшить проявления дыхательной недостаточности и нормализовать внутрисердечную гемодинамику. Многочисленные контролируемые исследования доказали эффективность применения неинвазивной респираторной поддержки при обострении ХОБЛ (Brochard L. et al., 1995; Hill N.S., 2003; Keenan S.P. et al., 2003; Lightowler J.V. et al., 2003). Применение неинвазивной респираторной поддержки предотвращает развитие дыхательного ацидоза, выраженной гиперкапнии, гипоксемии, позволяет избежать интубации трахеи, снизить риск инфекционных осложнений и сократить длительность пребывания больного в стационаре. В ряде работ также показано, что у больных с хронической сердечной недостаточностью применение неинвазивной респираторной поддержки приводит к улучшению показателей центральной гемодинамики: повышению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), снижению митральной регургитации, конечно- диастолического размера левого желудочка и конечно-диастолического давления в левом желудочке (Авдеев С.Н., 2006; Lloyd-Jones D.M. et al., 2002; McCullough P.A. et al., 2002; Parker C.M. et al., 2005; Huiart L. et al., 2005; O'Donnell D.E., Parker C.M., 2006) Однако, таких исследований немного, безопасность неинвазивной респираторной поддержки у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией, в частности с обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности в настоящее время не изучена, показания к ней также не определены.

Цель исследования: Изучить клинико-патогенетические особенности обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и разработать пути оптимизации терапии при данной сочетанной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины обострения ХОБЛ в зависимости от наличия у больных хронической сердечной недостаточности.

2. Выяснить особенности показателей функционального состояния легких и параметров кислотно-основного состояния при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и без нее.

3. Исследовать особенности развития дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

4. Определить возможность применения неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

5. Оценить влияние неинвазивной респираторной поддержки на клинические проявления хронической сердечной недостаточности, показатели систолической и диастолической функции левого желудочка.

6. Разработать методические рекомендации по применению неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна работы

Проанализированы клинические проявления обострения ХОБЛ на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) и показано, что классические признаки обострения ХОБЛ в большинстве случаев отсутствуют.

Изучены особенности функционального состояния легких и сердечнососудистой системы, параметры кислотно-основного равновесия у больных при обострении ХОБЛ в сочетании с явлениями хронической сердечной недостаточности и продемонстрировано, что при наличии ХСН у больных выявляются более выраженные нарушения механики дыхания. Дыхательная недостаточность у этих больных характеризуется сочетанием вентиляционных и паренхиматозных нарушений, которые проявляются формированием тотальной дыхательной недостаточности (комбинацией гиперкапнии и гипоксемии, избыточной экстракцией кислорода тканями, высоким уровнем лактата).

Впервые изучены возможности неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и продемонстрирована ее эффективность за счет сокращение сроков достижения компенсации острой дыхательной недостаточности.

Впервые показано, что в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности больных обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности наиболее эффективно применение неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления (BiPAP), что способствует разгрузке дыхательной мускулатуры, нормализации паттерна дыхания и субъективно лучше переносится больными.

Установлено, что применение неинвазивной респираторной поддержки в режиме двухуровневого положительного давления (BiPAP) нормализует показатели кислотно-основного состояния, нивелируя гипоксемию, гиперкапнию, респираторный ацидоз.

Показано положительное влияние респираторной поддержки на сердечнососудистую систему за счет улучшения диастолической функции левого желудочка, при отсутствии ухудшения систолической функции левого желудочка.

Практическая значимость работы

Доказано, что диагностика фазы обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности требует комплексного подхода, включающего оценку паттерна дыхания, детализацию жалоб больного с применением специальных вопросников по качественному анализу диспноэ, выявлению объективных признаков дисфункции дыхательной мускулатуры, анализа кислотно- основного состояния артериальной и венозной крови.

Выделены основные клинические симптомы и показатели газообмена, функционального тестирования легких, обладающие наибольшей информативностью в оценке тяжести обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Разработаны показания к применению неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Разработан алгоритм проведения неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

6. 1. Обострение ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности характеризуется отсутствием классических признаков обострения заболевания, что может затруднять своевременную раннюю диагностику обострения, быть угрозой развития острой дыхательной недостаточности.

   2. Острая дыхательная недостаточность, осложняющая течение обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности характеризуется: респираторным ацидозом, метаболическим алкалозом, артериальной и венозной гипоксемией и гиперкапнией, избыточной экстракцией кислорода тканями, повышением артериовенозной разницы по кислороду и уровня лактата.

   3. Включение неинвазивной респираторной поддержки в комплексную терапию обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности способствует нормализации паттерна дыхания за счет разгрузки дыхательной мускулатуры.

   4. Включение неинвазивной респираторной поддержки в комплексную терапию обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, подтверждаемое положительной динамикой клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, данными ЭХОКГ, демонстрирующими улучшение диастолической функции левого желудочка, при отсутствии ухудшения систолической функции левого желудочка

   5. Среди методов респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности наиболее эффективно использование метода двухуровневого положительного давления (BiPAP), применение которого субъективно лучше переносится больными, повышая приверженность проводимой терапии. Неинвазивная респираторная поддержка в режиме BiPAP способствует более быстрому клиническому улучшению за счёт нормализации паттерна дыхания и сопровождается улучшением параметров гемодинамики и газообмена.

   Личный вклад диссертанта в проведенном исследовании

   Автором лично обследовано 240 больных с обострением ХОБЛ, в том числе- имеющих сердечно-сосудистую патологию и явления ХСН. Выполнено функциональное тестирование легких. Лично проводился подбор индивидуального вентиляционного режима лечения (респираторной поддержки) для каждого пациента с определением оптимального уровня положительного давления воздуха, дальнейшее динамическое наблюдение с коррекцией параметров вентиляции. Полученные данные подвергнуты статистической обработке, проанализированы, сделаны соответствующие выводы. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику.

   Внедрение результатов работы в практику

   Работа выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ. Результаты работы внедрены в работу реанимационного отделения, кардиологического отделения, терапевтического отделения №2, отделения реанимации и интенсивной терапии № 1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, отделения терапии, кардиологической реанимации и интенсивной терапии ФГБУЗ Клинической больницы №122 им Л.Г. Соколова ФМБА России. Разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития усовершенствованная медицинская технология: «Рекомендации по проведению респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у пациентов с явлениями хронической сердечной недостаточности».

   Апробация работы

   Основные положения работы доложены на международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардио- стим», 2010 г; 11 конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), Великий Новгород, 2010; отчетных научно-практических конференциях сотрудников и студентов «Мечниковские чтения 2009, 2010, 2011».

   Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи - в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

   Структура и объем диссертации

   Похожие диссертации на Клинико-патогенетические особенности течения обострения хронической обструктивной болезни легких у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и пути оптимизации терапии

   Клинико-метаболические особенности течения пневмонии, возможности оптимизации терапииКосякова, Юлия Анатольевна

   

   Клинико-метаболические особенности пневмонии, возможности оптимизации терапииКосякова Юлия Анатольевна

   Клинико-иммунологические особенности течения и терапия острой пневмонии в условиях СевераИванова, Наталья Сергеевна

   

   Клинико-функциональные особенности противовоспалительной терапии больных бронхиальной астмойСалиева Елена Владимировна

   Клинико-морфофункциональные особенности мукоцилирной системы у больных бронхиальной астмой при базисной противовоспалительной терапииОдиреев, Андрей Николаевич

   

   Клинико-морфофункциональные особенности мукоцилиарной системы у больных бронхиальной астмой при базисной противовоспалительной терапииОдиреев Андрей Николаевич

   

   Качество жизни и клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы при лечении глюкокортикоидамиЛарина Вероника Сергеевна

   Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы, сочетанной с полипозным риносинуситом, при различных вариантах лечения [Электронный ресурс]Захарова Элла Владимировна

   

   Хроническая обструктивная болезнь легких сочетанная с ишемической болезнью сердца: клинико-функциональные особенности течения, механизмы взаимоотягощения, диагностика, прогнозирование и лечениеПавленко, Валентина Ивановна

   

   Взаимосвязь качества жизни с клинико-функциональными особенностями течения бронхиальной астмы у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путейПерельман Наталья Львовна