Введение к работе
Актуальность темы связана, в первую очередь, с ростом числа больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), гетерогенностью этих заболеваний и недостаточной изученностью факторов, ведущих к формированию хронической обструкции бронхов [Федосеев Г.Б., 2001; Чучалин А.Г., 2003].
Термин "эндогенная астма" до последнего времени не имеет четкого определения, патофизиологической конкретизации, в связи с чем ряд авторов рассматривают БА как синдром [Волков В.Т, 1999; Godart Ph.et al , 1997], как "состояние" дыхательных путей [Pauwels R., Snashall P.D., 1986] или "семейство болезней" бронхолегочного аппарата [АдоА.Д., 1987].
Вопросы дифференциальной диагностики при хронической обструктивной патологии дыхательных путей остаются весьма значимыми для клинической практики [Трофимов В.И., 1996; Ильина Н.И., 2005]. В литературе обсуждается роль метаболических нарушений в формировании воспаления, в частности, имеются сведения о нарушениях обмена щавелевой кислоты у больных БА и ХОБЛ [Волков В.Т., 1996; Поспехова Г.П., 1997]. Однако, многие аспекты этой проблемы, касающиеся механизмов формирования обструкции на фоне метаболических расстройств, особенностей течения и лечения БА и ХОБЛ в сочетании с гипероксалурией (ГОУ), остаются недостаточно ясными. В связи с этим представлялось целесообразным изучить роль оксалатов, выводимых через дыхательные пути, как возможного повреждающего фактора, участвующего в формировании бронхиальной обструкции, и наметить пути коррекции этих нарушений.
Цель работы установить особенности клинического течения и состояние
бронхиального дерева больных БА и ХОБЛ в сочетании с ГОУ. Оценить
информативность некоторых лабораторных и инструментальных показателей, включая определение оксалатов в содержимом бронхов, для уточнения диагноза, оценки роли оксалатов в формировании обструктивного синдрома и выбора рациональной терапии.
Задачи исследования 1. Изучить клинические особенности и характер течения обструктивной патологии (БА, ХОБЛ) у больных с длительной ГОУ в сопоставлении с больными без признаков нарушения метаболизма щавелевой кислоты.
2 Оценить состояние бронхиального дерева у больных сравниваемых групп (наличие признаков воспаления и его характер, чувствительность и реактивность бронхов). 3. Определить содержание оксалатов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) и конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у больных ocHOBHiirircMlAttttflftMlWp^fte.
I CHerepggpr / л \
4. Проанализировать иммунологические и иммуногенетические характеристики больных с
наличием признаков «респираторного оксалоза».
-
С целью уточнения роли оксалатов в формировании и течении обструктивной патологии сопоставить изученные клинико-функциональные и лабораторные показатели с содержанием оксалатов в различных биологических средах (моча, ЖБАЛ, КВВ).
-
Индивидуализировать подходы к лечению больных в зависимости от результатов исследования содержания оксалатов в суточной моче и содержимом бронхов.
Научная новизна
- Полученные результаты позволили доказать роль продуктов нарушенного метаболизма
(соли щавелевой кислоты) в формировании воспаления в бронхиальном дереве и
гиперреактивности бронхов.
- Впервые показано что ирритативным (повреждающим) действием на слизистые
дыхательных пугей обладают преимущественно малорастворимые кальциевые соли
щавелевой кислоты, в связи с чем лечебные мероприятия должны быть направлены не
только на снижение образования оксалатов, но и на преобладание их растворимых форм
- Впервые обоснована роль конституциональных особенностей организма (наличие или
отсутствие биологических дефектов, предрасполагающих к бронхиальной обструкции) в
конечном эффекте действия продуктов нарушенного метаболизма - формировании
хронической обструктивной патологии (БА) или синдрома реактивной дисфункции
дыхательных путей (СРДДП) - состояния, коррегируемого терапией, направленной на
нормализацию обменных нарушений.
Практическая ценность работы
Результаты проведенных исследований позволили сформировать комплекс клинико-анамнестических и лабораторных показателей, отвечающий цели проведения дифференциальной диагностики при наличии атипично протекающего кашлевого синдрома и бронхиальной обструкции, выделить пациентов с нарушениями обмена щавелевой кислоты, значимыми в формировании обструктивной патологии
Доказана возможность использования метода определения оксалатов в КВВ для диагностики патогенетически значимых нарушений обмена оксалатов у больных с клиническими проявлениями обструкции, что у части пациентов позволяет избежать проведения ФБС для получения ЖБАЛ.
Рекомендован дифференцированный подход к проведению лечения больных с
нарушениями обмена щавелевой кислоты в зависимости от конституциональных
особенностей больного и клинической картины болезни. 4
Положения, выносимые на защиту:
1. Продукты нарушенного метаболизма (соли щавелевой кислоты) играют роль эндогенных ирритантов и при элиминации из организма оказывают повреждающее действие на пути выведения, в том числе бронхиальное дерево, формируя воспалительные изменения и гиперреактивность бронхов.
2 При наличии в организме биологических дефектов, предрасполагающих к формированию бронхиальной обструкции (аллергическая конституция, дефекты рецепторного аппарата клеток, дисбаланс вегетативной регуляции и др.), оксалаты могут выполнять триггерную функцию и вести к формированию обструктивной патологии (БА).
3. При отсутствии предрасполагающих факторов воспалительные изменения в бронхах и
клинические симптомы бронхиальной обструкции следует рассматривать как проявления
СРДДП, возникающего на фоне метаболических нарушений, клинические проявления
которого уменьшаются или исчезают на фоне адекватной терапии.
4. Основное повреждающее и провоспалительное действие на слизистые органов
выведения оказывают малорастворимые оксалаты (кальциевые соли щавелевой кислоты),
в связи с чем специальная терапия, помимо препаратов, ограничивающих образование
продуктов нарушенного метаболизма (витамины Вій В6), должна включать и средства,
направленные на образование растворимых соединений щавелевой кислоты (препараты
магния).
5 Больные БА, сочетанной с ГОУ, должны получать традиционную противовоспалительную терапию в соответствии со степенью тяжести заболевания в сочетании с повторными курсами специальной медикаментозной терапии и постоянной безоксалатной диетой. Больным с наличием СРДДП показано назначение только специального лечения.
Апробация и реализация работы Результаты исследования и методики определения оксалатов в ЖБАЛ и КВВ внедрены в практическую работу клиники и кафедры госпитальной терапии имени академика И.П Павлова, используются при обучении специалистов-пульмонологов, аллергологов.
Материалы диссертации доложены на Булатовских чтениях, Санкт-Петербург (2000г., 2001г., 2003г); на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, апрель 2001г., на пульмонологической секции Санкт-Петербургского научного общества терапевтов имени С.П.Боткина (март
2003), на XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург,
ноябрь 2003г., II Международном симпозиуме «Биокосные взаимодействия' Жизнь и камень», Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский Государственный университет, июнь 2004.
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 - в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации
