Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления о саркоидозе 9
1.2. Изменения функции внешнего дыхания при саркоидозе органов дыхания 17
Глава 2. Материал и методы 32
Результаты собственных исследований 41
Глава 3. Показатели функции внешнего дыхания у больных внутригрудным саркоидозом 41
3.1. Показатели функции внешнего дыхания у больных с различными стадиями саркоидоза 41
3.2. Влияние активности и длительности процесса на показатели внешнего дыхания у больных внутригрудным саркоидозом 49
3.3. Показатели функции внешнего дыхания у больных внутригрудным capкоидозом в зависимости от клинических и лабораторных проявлений заболевания 54
Глава 4. Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных внутригрудным саркоидозом при исследованиях в динамике 61
4.1. Результаты острых бронхолитических проб у больных с внутригрудным саркоидозом 61
4.2. Состояние показателей функции внешнего дыхания у больных саркоидозом в динамике на фоне различных режимов лечения и наблюдения 69
Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
Приложения 129
- Современные представления о саркоидозе
- Показатели функции внешнего дыхания у больных с различными стадиями саркоидоза
- Показатели функции внешнего дыхания у больных внутригрудным capкоидозом в зависимости от клинических и лабораторных проявлений заболевания
- Состояние показателей функции внешнего дыхания у больных саркоидозом в динамике на фоне различных режимов лечения и наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Саркоидоз - хроническое мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием во многих органах эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем, нарушением нормальной архитектуры пораженного органа или органов (Хоменко А.Г. и др., 1982; Борисов С.Е., 1995). Саркоидоз относится к группе наиболее распространённых интерстициальных болезней лёгких неустановленной природы (Шмелев Е.И., 2003).
Саркоидоз характеризуется поражением различных органов и систем, при этом больные изолированным внутригрудным саркоидозом чаще умирают от дыхательной недостаточности, обусловленной распространенным фиброзом (Костина З.И. и др., 1999; Baughman R.P. et al., 1997), тогда как при полиорганном поражении на первое место в танатогенезе выходит саркоидоз сердца (Perry A. et al., 1995).
Дыхательная недостаточность является распространенным клиническим синдромом, во многих случаях осложняющим течение гранулематозных заболеваний и приводящим к формированию легочного сердца, гипоксическим изменениям внутренних органов и, следовательно, к инвалидизации больных. Дыхательная недостаточность возникает в связи с нарушением любого из трех процессов, происходящих в легких, - вентиляции, легочного кровотока и альвеолокапиллярной диффузии газов, но изолированного нарушения какого-либо из этих процессов не встречается, тем более при гранулематозных процессах, отличающихся весьма сложным патогенетическим механизмом (Приймак А.А. и др., 1997). Многие вопросы патогенеза дыхательной недостаточности при саркоидозе легких остаются спорными. Одни авторы функциональные изменения при саркоидозе расценивают как рестриктивные нарушения легочной функции (Волкова К.И., 1974; Канаев Н.Н., 1980; Крист Р., 1984; James D.G., 1985 и др.). Другие - среди механизмов дыхательной
недостаточности первостепенное значение придают обструктивной патологии периферических отделов бронхиального дерева (Евфимьевский В.П. и др., 1982; Евфимьевский В.П. и др., 1988). Исследования с применением бронхопровокационых и бронхолитических проб указывают на наличие у части больных саркоидозом гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов и их закономерного следствия бронхоспазма (Нефедов В.Б. и др., 1992; Kraft J. et al., 1983). Остаются малоизученными причины развития и обратимости бронхиальной обструкции (Нефедов В.Б. и др., 2001; Визель А.А. и др., 2001), представляется целесообразным изучить влияние проводимого медикаментозного лечения, активности саркоидоза на показатели бронхиальной проходимости и обратимость этих нарушений.
Лечение саркоидоза до конца не обосновано, о чем свидетельствует анализ Кохрейновскими экспертами публикаций, соответствующих требованиям доказательной медицины (Paramothayan N.S. et ah, 2000; Paramothayan S. et al., 2003). Малоизученным остается вопрос влияния различных режимов лечения на клинические, лучевые и функциональные параметры внешнего дыхания больных саркоидозом.
В интеграции диагностических методов исследования изучению функции внешнего дыхания принадлежит особое место. Существует множество проблем в изучении нарушений функции внешнего дыхания при различных формах, стадиях и фазах саркоидозного процесса. Возможности современной функциональной диагностики недостаточно используются для уточнения клинико-рентгенологической симптоматики, контроля эффективности и коррекции лечения, больных саркоидозом органов дыхания.
Цель исследования: изучить состояние функции внешнего дыхания у больных с различными лучевыми стадиями саркоидоза при выявлении и в процессе различных режимов лечения.
Задачи исследования:
Провести комплексную оценку состояния показателей внешнего дыхания у больных внутригрудным саркоидозом в период первичного выявления и соотнести её с рентгенологическим стадиями.
Провести сопоставление параметров функции внешнего дыхания больных саркоидозом с различными клиническими,- лабораторными и лучевыми признаками активности заболевания.
3. Оценить обратимость нарушений бронхиальной проходимости у больных саркоидозом с помощью острой бронхолитической пробы с препаратами бета-адреномиметического, холиноблокирующего действия и их сочетания.
Изучить особенности изменений показателей внешнего дыхания в зависимости от наличия и степени выраженности одышки как проявления дыхательной недостаточности больных саркоидозом с учетом состояния центральной регуляции и мышечного аппарата.
Оценить в динамике состояние показателей функции внешнего дыхания и РКТ изменений при лечении системными, ингаляционными стероидами, метотрексатом, витамином Е и при наблюдении без лечения.
Научная новизна работы Впервые получены данные о прямой связи между показателями Ркю. SpOj, Pimax, Pemax и тяжестью обструктивных нарушений, снижением диффузионной способности легких больных саркоидозом. Установлено, что при усугублении выраженности бронхиальной обструкции на ранних этапах увеличивался только показатель Рщо, и позднее снижались показатели Pimax, Pemax и SpCb
Показано, что наличие синдрома Лефгрена, увеличение величины СОЭ, симптом «матового стекла» на РКТ высокого разрешения (как признаке альвеолита) уменьшали степень обратимости бронхообструктивных изменений, преимущественно на дистальном участке бронхиального дерева. Впервые установлено, что применение системных и ингаляционных стероидов не улучшало ответной реакции на применение бронхолитиков различных групп.
Отмечена неоднородность изменений параметров функции внешнего дыхания у больных саркоидозом в динамике при различных режимах лечения: ухудшение бронхиальной проходимости на дистальном участке бронхиального дерева (снижение МОС75 на 8,3-12% от исходных), тогда как показатели диффузионной способности легких и максимальных респираторных давлений увеличивались в динамике (прирост DLCO на 11%, Pimax на 11,3%).
Практическая значимость работы
Установлена значимость методов оценки активности дыхательного центра и максимального респираторного давления на вдохе и выдохе для ранней диагностики нарушений внешнего дыхания у больных внутригрудным саркоидозом.
Проведение комплексного обследования функции внешнего дыхания больных внутригрудным саркоидозом на этапе первичной диагностики и при наблюдении в динамике позволяет оценить течение заболевания, целесообразность медикаментозной терапии, эффективность лечения и необходимость его коррекции.
Проведение проб с бронхолитиками адрено миметического, антихолинергического типа действия и их сочетания у больных саркоидозом свидетельствует о минимальной обратимости ПОС и ОФВ1; что может быть использовано при дифференциальной диагностике саркоидоза с неспецифическими обструктивными заболеваниями органов дыхания, активной терапии.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики Межрегионального клинико-диагностического центра г. Казани. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры фтизиопульмонологии КГМУ.
Положения, выносимые на защиту
Нарушения функционального состояния аппарата дыхания у больных внутригрудным саркоидозом существенно нарушены только при IV лучевой стадии заболевания, тогда как при I, II и III стадиях остаются ненарушенными или нарушенными незначительно.
Наиболее .динамичными и информативными показателями при внутригрудном саркоидозе являются ЖЕЛ, ПОС, МОС75, DLCO, показатели максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, Рюо и сатурации крови кислородом.
Обструктивные нарушения при внутригрудном саркоидозе частично обратимы. Обратимость обструкции снижена при синдроме Лёфгрена, увеличении величины СОЭ, признаках альвеолита на РКТ высокого разрешения.
Нарушения функции дыхания при саркоидозе выражены только при лучевой стадии IV Терапию следует проводить только при доказанном прогрессировании функциональных нарушений, придерживаясь в большинстве случаев выжидательной тактики.
Апробация работы
Материалы работы доложены на заседании ассоциации фтизиатров и пульмонологов Республики Татарстан (2000), конференциях молодых учёных КГМУ МЗ РФ (2001, 2002), 11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), заседании научного медицинского общества пульмонологов Республики Татарстан (Казань, 2001), на Европейских респираторных конгрессах (2001, 2002), 12-м и 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002,2003).
Работа апробирована 28 января 2004 г. на совместном заседании кафедр фтизиопульмонологии, инфекционных болезней, микробиологии, эпидемиологии, детских инфекционных болезней КГМУ МЗ РФ и сотрудников МКДЦ (г. Казань).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ.
Структура и объем диссертации
Современные представления о саркоидозе
Саркоидоз - системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD 4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекрети-рующих эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем. Преобладают внутригрудные проявления этого заболевания, однако описаны поражения всех органов и систем, кроме надпочечника.
В морфологическом плане саркоидоз относят к гранулематозным заболеваниям на основании наличия гранулем (Борисов С.Е., 1995; Ерохин В.В. и др., 1996). Биологический смысл гранулемы состоит в отграничении персистирую-щего фактора в организме. Основная структурная единица гранулемы - макрофаг, является производным стволовой клетки костного мозга - моноцита, мигрирующего через кровоток в ткани и дифференцирующегося в зрелый макрофаг (Ерохин В.В. и др., 1992; Muller- Quernheim - J. et al., 1992). Накапливаясь в очаге воспаления при формировании гранулем, макрофаг трансформируется в эпителиодные клетки.
J.Scading (1967) выделял следующие стадии саркоидоза: 1 - предграну-лематозная или альвеол ит; 2 - гранулематозная; 3 - фиброзная. Саркоидоз описывают как заболевание, характеризующееся наличием в пораженном органе или органах эпителиоидно-клеточных гранулем без признаков казеоза. В дальнейшем гранулемы частично рассасываются либо трансформируются в фиброз (Shading J.G. et al., 1985). Штампованные гранулемы, содержащие единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса, представляют собой основу морфологической характеристики саркоидоза (Сафонова С.Г. и др., 1984; Эккерт X., 1984). Центральная часть гранулемы состоит из эпителиодных и гигантских многоядерных клеток. Периферию её составляют преимущественно многоядерных клеток. Периферию её составляют преимущественно лимфоциты, макрофаги, а также плазматические клетки и фибробласты.
Все перечисленные клетки находятся на разной степени дифференциации. Плазматические клетки, расположенные по периферии гранулемы, продуцируют иммуноглобулин, который образует скопления, трансформирующиеся в последующем в гиалин (фиброзно-гиалиновая стадия) (Takemura Т., 1997). Таким образом, гистологически саркоидоз можно определить как болезнь, характеризующуюся формированием во многих органах и тканях неказеифици-рующихся гранулем с единичными клетками Пирогова-Лангханса.
У 5-10% больных саркоидозом легких развивается интерстициальный фиброз легких, представляющий собой исход заболевания (Venet А., 1984). На этой стадии теряются специфичные морфологические черты саркоидоза, формируется так называемое «сотовое» легкое. При массивных поражениях легких, заканчивающихся фиброзно-гиалиновыми изменениями и нарастающим пневмосклерозом, развивается легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность. Необратимый фиброз как завершающийся этап саркоидоза встречается не часто, по данным М. Turner-Warwick (1982) у 10-15% больных, а по данным P. Dalguen (1982) ещё реже - у 5%.
Классификация. Согласно МКБ-10 саркоидоз отнесен к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» (D86).
Академик А.Г. Хоменко в 1983 г. рекомендовал выделять саркоидоз органов и генерализованный саркоидоз. В странах СНГ и в России была предложена классификация А.Г. Хоменко и А.В. Александровой (1982), которая также представляет собой клинико-рентгенологическую классификацию с выделением клинических форм саркоидоза, указанием активности процесса, развития осложнений, формирования остаточных изменений и прогноза спонтанной ремиссии. В международной практике принято разделение внутри грудного саркои-доза на стадии, основанные на результатах лучевых исследований (De Remee, 1983).
Эта классификация была основана на классической рентгенологической классификации К. Вурма (К. Wurm и др., 1958), однако в последние годы эти градации рекомендуют называть типами, а не стадиями саркоидоза, поскольку не всегда существует их строгая хронологическая последовательность.
Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена. Стадия И. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.
Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии. Стадия IV. Необратимый фиброз легких.
Течение саркоидоза органов дыхания может быть различным: процесс может спонтанно регрессировать, сохраняться стабильным, прогрессировать (Nagai S. et al., 2000), возможно рецидивирующее течение (Озерова Л.В. и др., 1998). Спонтанной регрессией считают рассасывание гранулематозных изменений в легочной ткани и уменьшение увеличенных внутригрудных лимфатических узлов без применения, каких либо лекарственных препаратов (Романов В.В., 1988; Schubots R. et al., 1983). Lofgren S. (1961) отмечал самопроизвольную регрессию процесса у 80-92 % больных, Ardolan А. (1967) - у 70%, Гайда-момене Д.Г. (1981) - 28,9%, Озерова Л.В. с соавторами (1990) - у 20,6%, Романов В.В. с соавторами (1995) - у 28% больных, Борисов СЕ. и соавторы (2003) — у 9,9%. Существует мнение, что положительные результаты при спонтанной регрессии удерживаются более стойко, а обострение и рецидивы наступают реже, чем при других вариантах течения (Озерова Л.В. и др., 1998).
Рецидивирующее течение саркоидоза встречается у 30-50% больных (Озерова Л.В. и др., 1997). Причины возникновения рецидивов и обострений до конца не изучены (Озерова Л.В., 1998). Одни авторы считают их следствием позднего выявления и проведения коротких курсов кортикостероидной терапии, другие - отсутствием поддерживающих доз гормонов (Шаталов Н.Н. и др., 1988). Но, несмотря на возможность возникновения рецидивов, и обострений, течение саркоидоза, как правило, благоприятное (Пилипчук В.Н. и др., 1989). В 1-3% случаев заболевание принимает стойкое прогрессирующее течение, когда кортикостероидная терапия оказывается недостаточно эффективной (Романов В.В. и др., 1996), или наблюдается кортикостероидная зависимость - нарастание изменений при попытке снизить дозу препарата (Баранова Р.П. и др., 1994).
Эпидемиология. Распространенность саркоидоза очень неоднородна, хотя среди других диссеминированных процессов и гранулематозов считается наиболее изученной (Demendts М. et al., 2001). Частота выявления лёгочных проявлений этого заболевания значительно связана с распространенностью рентгенологических методов скрининга легочных заболеваний (Galvin J.R. et al., 1998). Этот факт еще в 1975 году отмечали А.Е. Рабухин и соавторы. Они утверждали, что только в странах, где в противотуберкулезных диспансерах организован учет больных саркоидозом, имеются данные об истинной распространенности этого заболевания. Среди японцев чаще встречалось поражение глаз, тогда как среди финнов - суставной синдром и узловатая эритема. Частота двусторонней лимфаденопатии корней легких была аналогичной (82% и 84%), тогда как вовлечение в процесс легочной ткани чаще выявлялось в Финляндии (49% против 25%), равно как и периферическая лимфаденопатия - 16% против 8% (Pietinalho A. et al., 1995).
Показатели функции внешнего дыхания у больных с различными стадиями саркоидоза
Спирография с регистрацией кривой поток - объем использовалась нами в качестве скринингового метода для предварительной оценки состояния функции внешнего дыхания у больных саркоидозом органов дыхания. Исследование проводилось всем больным при обращении и в дальнейшем в динамике.
Средние значения (239 измерений) параметров форсированного выдоха приведены в таблице 2.
Показатели параметров кривой поток- объем форсированного выдоха в зависимости от стадии саркоидоза по международной классификации, основанной на результатах лучевых исследований (De Remee, 1983), представлены в таблице 3.
При анализе показателей форсированного выдоха в целом по группе отмечались нормальные средние значения с незначительным снижением скоростных показателей выдоха на уровне мелких дыхательных путей. Различия результатов обследования больных саркоидозом I и II стадий и III стадии оказались не столь значительными, как это следовало, было ожидать при сопоставлении рентгенологической картины поражения легких, но более существенными при сопоставлении с IV стадией. Показатели форсированного выдоха достоверно отличались при сравнении I и II стадий, а ФЖЕЛ, ОФВ и ПОС также при сопоставлении I и II стадий с III и IV стадиями.
Снижение ФЖЕЛ ниже 80% д. в. было выявлено у 10,4 % пациентов, которое встречалось как при I стадии - у 5 пациентов (4,95%)) средние значения 73,7 ± 1,7% д. в. и при II стадии - у 13 пациентов (11,3%) средние значения 73,6 ± 1,7%о д. в.. Так и при III стадии - у 2 пациентов (13,3%) средние значения 77,4 ± 0,9% должной величины и при IV стадии - у 5 пациентов (83,3%) средние значения 57,8 ± 9 7% д. в..
Снижение ОФВ ниже 80%) д. в. отмечалось у 36 пациентов (15,2% ), которое не встретилось при 0 стадии, при I стадии - у 6,9% больных, при II стадии - у 18,3%, при III стадии - у 13,3% и при IV стадии у всех пациентов. Более выраженное снижение ОФВ ниже 54% д. в. выявлялось у 2,9%, ниже 29% д. в. - у 0,4% больных.
Снижение ПОС ниже 80%) д. в. было у 26 пациентов (10,9% ). При I стадии у 7,9%о больных, при II стадии - 10,4% , при III стадии - 13,3%) и при IV стадии у 66,7% больных.
МОС25 ниже 60% д. в. была у 18 пациентов (7,5%), тогда как МОСзо ниже 60% д. в. - у 47 (19,7%), МОС75 ниже 60% д. в. - у 1 17 (48,9%). Снижение же МОС50 и МОС?5 ниже 39% д. в. отмечалось у 6,7%, ниже 19%о д. в. у 2,5 % больных.
МОС25 ниже 60%) д. в. встретилось при I стадии у 3% больных, при II стадии - 10,4% и при IV стадии - у 50% больных. Не отмечалось при III лучевой стадии.
МОС50 ниже 60%) д. в. отмечалось при I стадии у 10,9% больных, при II стадии - у 24,3%, при III стадии - у 20% и при IV стадии - у 83,3% больных. МОС75 ниже 60% д. в. отмечалось при I стадии у 38,6%) больных, при II стадии - у 56,5%, при III стадии - у 40% и при IV стадии - у 83,3% больных.
По сравнению с контрольной группой достоверно ниже были показатели МОС5(). МОС75 и СОС25 75 при II стадии и все показатели, за исключением ОФВ/ФЖЕЛ, при IV стадии саркоидоза.
Лёгочные объемы и их структуру изучали методом вымывания азота множественным дыханием 99%о кислородом. Средние значения 57 измерений легочных объемов приведены в таблице 4.
Снижение ЖЕЛ менее 80%. д. в. было выявлено у 14% обследованных пациентов. Увеличение ОЕЛ более 120% д. в. обнаружено у 1,8%, а снижение ОЕЛ менее 80% д. в. - у 10,5% больных. Частота больных с увеличением ООЛ более 120% д. в. была 10,8%, а менее 80% д. в. - 24,6%.
В зависимости от лучевой стадии саркоидоза показатели статических легочных объемов представлены в таблице 5.
Если в целом в группе больных отмечались нормальные средние значения легочных объемов, тогда как анализ в зависимости от лучевой стадии выявлял тенденцию к их снижению при IV стадии саркоидоза на фоне увеличения ООЛ (р 0,05 при сопоставлении с I стадией), связанное, вероятно, с расстройством распределения воздуха в легких на фоне нарушения проходимости мелких дыхательных путей. Отношение ООЛ/ОЕЛ достоверно различалось при сопоставлении I и III стадий с IV стадией.
Таким образом, прг- I и II стадиях саркоидоза преимущественное значение имели обструктивные нарушения на уровне мелких дыхательных путей. На III и IV стадиях саркоидоза чаще встречались и были более выраженными рест-риктивно-обструктивные изменения вентиляционной способности легких.
В целом по группе снижение DLCO менее 80% д. в. отмечалось у 27% больных, снижение DLCO/VA менее 80%о д. в. - у 7,4% больных.
В зависимости от лучевой стадии саркоидоза показатели диффузионной способности легких приведены в таблице 7.
Снижение средних значений DLCO ниже должных величин было отмечено при 0, III и IV стадиях, причем более выраженное IV стадии. Показатель DLCO был менее 80%с д. в. при 0 стадии у всех представленных пациентов (100%) при нормальных величинах DLCO/VA. При I стадии у 15,1%) больных и DLCO/VA соответственно у 2,2%о больных, при II стадии - у 28,1%о и 6,1%), при III стадии - у 60% и 26,7%), при IV стадии - у 83,3%о и 66,7% больных соответственно. Параметры DLCO достоверно отличались при сопоставлении I и II стадий с III и IV стадиями, a DLCO/VA - при сопоставлении I стадии с III и IV стадиями, II и III стадий. Патологические изменения показателей диффузионной способности легких в наибольшей степени были выражены при III и IV стадиях саркоидоза.
По сравнению с контрольной группой показатель DLCO был достоверно снижен при 0, III, IV стадиях, DLCO/VA - при IV стадии.
Средние значения 230 измерений активности дыхательного центра, сатурации крови кислородом в покое, конечно-экспираторного давления углекислого газа и максимального респираторного давления на вдохе и выдохе (Ркю, SpCb, PetCCb, Pimax и Pemax) у больных саркоидозом приведены в таблице 8.
Показатели функции внешнего дыхания у больных внутригрудным capкоидозом в зависимости от клинических и лабораторных проявлений заболевания
Мы попытались определить влияние характера и выраженности выявленных нарушений на состояние больных саркоидозом органов дыхания путем сопоставления их в трех подгруппах: без жалоб на одышку (204 человека - 1 подгруппа), с жалобами на одышку при физической нагрузке (227 человек - 2 подгруппа), с жалобами на одышку при повседневной физической активности (16 человек - 3 подгруппа).
1 подгруппа была представлена следующим образом: I стадия - 104 человека (51% ), II стадия - 92 (45,1%), Ш стадия - 8 (3,9%»). 2 подгруппа: 0 стадия -4 человека (1,8%), I стадия - 62 (27,2%), II стадия - 132 (58,1%), III стадия - 20 (8,8%), ГУстадия - 9 (4,0%). 3 подгруппа: I стадия - 6 человек (37,5%»), II стадия - 6 (37,5%), III стадия - 1 (6,3%), IV стадия - 3 (18,8%).
В таблице 5П приложения отражено сопоставление показателей функции внешнего дыхания в зависимости от наличия и выраженности одышки как основного симптома дыхательной недостаточности. Межгрупповые различия средних значений параметров петли поток - объем форсированного выдоха, диффузионной способности легких, респираторного давления на вдохе и выдохе, сатурации крови кислородом в покое были статистически достоверными при сравнении 1 и 2 групп, 1 и 3 групп, статистически недостоверными при сравнении 2 и 3 групп, за исключением параметров ПОС, МОС25 и PetC02. Средние значения Рюо были выше нормальных величин во всех подгруппах больных, но имели тенденцию к увеличению по мере усугубления жалоб на одышку. Подобной тенденции не наблюдалось с показателем конечно - экспираторного давления СО2, однако показатель PetCC 2 был достоверно выше в 3 подгруппе больных. Sp02 достоверно отличался при сравнении 1 и 2 подгрупп больных и имел явную тенденцию к уменьшению по мере снижения толерантности к физической нагрузке у больных саркоидозом. Средние значения МОС75, СОС25-75, Pemax - в 2 и 3 группах и SpCb - в 3 группе были ниже нормальных величин.
Снижение ФЖЕЛ менее 80%) д. в. наблюдалось у 3,4% больных 1 группы, 15% больных 2 группы и 25% - 3 группы, во всех группах преобладало умеренное снижение ФЖЕЛ. Снижение ОФВі менее 80% д. в. было выявлено у 2,5%, 26,9%), 30%) больных соответственно. Снижение МОС5о менее 60% д. в. регистрировалось у 9,8%), 32,6%о и 35%) больных соответственно, в том числе у 0,5% -1 группы, 13,2%) - 2 группы и 18,8%) - 3 группы снижение МОС5о было менее 39%) д. в., а у 2,2%) больных 2 группы и 6,3% - 3 группы менее 19% д. в.. Снижение МОС75 менее 60%) д. в. было выявлено у 38,2%) - 1 группы, 65,6%о - 2 группы, 68,8%о - 3 группы. МОС75 менее 39%о обнаружено у 8,8%, 30%о и 31,3%) больных соответственно, а менее 19%о д. в. у 5,7% - 2 группы, 6,3% - 3 группы. DLCO менее 80% д. в. было выявлено у 10,6%) больных - 1 группы, 31,7% - 2 группы и 37,5%о - 3 группы, DLCO/VA у 2,5%, 8,5% и 18,8%) больных соответственно. Снижение Pimax менее 80%» д. в. регистрировалось у 16,2% больных -1 группы, 32,1%) - 2 группы и 37,8%) - 3 группы, a Pemax у 36,4%), 61,2% и 75%о больных соответственно. В тоже время частота и выраженность снижения сатурации крови кислородом в покое были не столь значимыми. Снижение Sp02 менее 94%) наблюдалось у больных 2 группы в 8,5%) случаев и 3 группы - 18,8% случаев. Таким образом, ощущение одышки усугублялось по мере увеличения частоты и выраженности нарушений параметров функции внешнего дыхания. У большинства больных симптом одышки был больше связан с обструктивными нарушениями вентиляционной способности и снижением максимального респираторного давления на вдохе и выдохе.
Одним из наиболее характерных симптомов саркоидоза является усталость. У пациентов с симптомом усталости отмечалось снижение средних значений параметров функции внешнего дыхания, достоверное для всех параметров кривой поток - объем форсированного выдоха (за исключением ОФВі/ФЖЕЛ), респираторного давления на выдохе, DLCO, сатурации крови кислородом. Сопоставление параметров функции внешнего дыхания больных саркоидозом в зависимости от наличия симптома усталости отражено на рисунке 5.
Выявлялись следующие межгрупповые различия частоты и выраженности изменения параметров функции внешнего дыхания в зависимости от наличия симптома усталости. Снижение ФЖЕЛ менее 80% д. в. в группе больных с наличием симптома усталости наблюдалось у 11,4% пациентов, в группе без симптома усталости - у 8,2% пациентов. Снижение ОФВ, менее 80% д. в. у 19%о и 10,9%) больных соответственно. Снижение МОС5о и МОС75 менее 60% д. в. у 26,6% и 60,5% больных с симптомом усталости, у 15,8% и 44,4% больных без этого симптома. DLCO и DLCO/VA менее 80% д. в. у 28,1% и 8,1% больных с симптомом усталости, у 13,5 и 3,4% больных без симптома усталости. Снижение Pimax и Pemax менее 80% д. в. наблюдалось в группе больных с симптомом усталости у 26,5% и 56,6% больных, в группе без данного симптома - у 23% и 44,4% больных. То есть, наиболее выраженные различия подгрупп больных саркоидозом в зависимости от наличия симптома усталости отмечены по показателям бронхиальной проходимости и диффузионной способности легких.
При анализе параметров форсированного выдоха у больных с синдромом Лёфгрена (90 человек) были отмечены более высокие средние значения по сравнению с пациентами без этого синдрома (357 человек), достоверные для МОС25, МОС5о, СОС25-75 (р 0,05). Не было обнаружено достоверных различий параметров диффузионной способности легких в зависимости от наличия синдрома Лёфгрена. Средние значения легочных объемов были несколько ниже в подгруппе больных с синдромом Лёфгрена, в которой отмечалось достоверное снижение ОЕЛ. Параметры Pimax и Ретах были также несколько ниже у пациентов с синдромом Лёфгрена, но только значения Ретах были ниже нормальных величин, в отличие от пациентов без синдрома Лёфгрена. Сопоставление показателей функции внешнего дыхания больных саркоидозом в зависимости от наличия синдрома Лёфгрена приведено в таблице 6П приложения.
По полученным данным больные с синдромом Лёфгрена были представлены в основном при I (50 человек) и II (39 человек) стадиях, при III стадии - 1 человек. Возможно, поэтому средние значения параметров петли поток-объем форсированного выдоха в подгруппе больных с синдромом Лёфгрена были выше, нежели чем при отсутствии синдрома Лёфгрена. У больных саркоидозом с синдромом Лёфгрена отмечалась достоверная разница только параметров МОС75, СОС25-75 при I и II стадиях. В подгруппе больных без синдрома Лёфгрена параметры форсированного выдоха достоверно отличались преимущественно при сравнении I стадии со II, III и IV стадиями, II стадии с III и IV стадиями.
При выделении подгрупп больных саркоидозом с наличием суставного синдрома («неполный» синдром Лёфгрена) (133 исследования) и без него (314 исследований) отмечалось достоверное снижение параметров МОС75, СОС25 75 (рис. 6). Но только значение MOC7.s было ниже 60% д. в. у больных с суставным синдромом. DLCO также достоверно отличалась при выделении подгрупп в зависимости от наличия суставного синдрома. Наблюдалась достоверная разница параметров Pimax и Ретах, но лишь Ретах было ниже 80% д. в. в подгруппе больных с суставным синдромом.
Состояние показателей функции внешнего дыхания у больных саркоидозом в динамике на фоне различных режимов лечения и наблюдения
Для оценки влияния течения заболевания на функцию дыхания было проведено сравнение изученных в работе показателей у больных саркоидозом в динамике на протяжении с 1999 по 2003 гг. у 99 больных саркоидозом, 21,5% мужчин и 78,5% женщин, средний возраст которых составлял 42,4 ± 0,7 года (от 21 до 73 лет). Срок наблюдения в среднем составил 16,3 ± 0,9 месяцев (до 3 лет). Среди них у 40 - стадия I (40,4%), у 50 — стадия II (50,5%), у 7 — стадия III (7%), у 2 — стадия IV (2% ). Синдром Лёфгрена имел место у 22 пациентов (22,2%). Активная фаза заболевания в момент первичного обращения была у 62 больных (62,6%). Гистологическая верификация диагноза на основании исследования биопсийного материала была проведена у 51,5% обследованных пациентов. Продолжительность заболевания к моменту обследования составляла в среднем 1,6 ± 0,3 года (от 1 до 22 года).
СОЭ составляла в среднем 13,9 ± 0,9 мм/час (от 1 до 50 мм/час), количество лейкоцитов периферической крови — 5,6 ± 0,7x109/л (от 3,0 до 13,8х109/л). Лейкоцитарная формула периферической крови была следующей: палочкоя-дерные нейтрофилы 2,3 ± 0,2% (0-13% ), сегментоядерные нейтрофилы 57,9 ± 0,9% (41-82%), эозинофилы 2,6 ± 0,2% (0-9%), лимфоциты 30,8 ± 0,8% (10-50% ), моноциты 5,6 ± 0,3% (0-14% ). В динамике существенных изменений количества лейкоцитов периферической крови и величины СОЭ не отмечалось.
Была проанализирована картина РКТ высокого разрешения у 66 больных саркоидозом в динамике в течение 17,1 ± 1,2 месяцев (от 6 до 39 недель). Исходя из рентгенологической картины, у 25,8% больных было изолированное поражение внутригрудных лимфатических узлов, у 68,2% больных поражение внутригрудных лимфатических узлов и легких, у 6,1% больных изолированное поражение легких в структуре всех легочных изменений.
Изменения внутригрудных лимфатических узлов в 4,5%) были односторонними, а в 95,5% случаев - двусторонними. Преимущественно поражались бронхо-пульмональная группа (92,4% случаев, без изменения в динамике), па-ратрахеальная группа (62,1% случаев, в динамике - 40,9% ) и бифуркационная группа (68,2% случаев, в динамике - 51,5%) внутригрудных лимфатических узлов. В 24,2% случаев отмечалось сдавление главных и сегментарных бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами. В 4,5%) было выявлено кальцинирование ВГЛУ. Изменения в лёгких в 60,6% случаев соответствовали синдрому диссеминации с преобладанием изменений в средних отделах.
Симптом «матового стекла» встретился у 22,7%) случаев, фиброзные изменения паренхимы легких в 34,8% случаев, интерстициальные изменения - в 19,7%, плевральные спайки - в 19,7%, проявления утолщение плевры - 13,6%, симптом «воздушной ловушки»- в 10,6%, «сотовое легкое» - в 1,5%, буллезные изменения - 3,5 случаев.
Снижение ФЖЕЛ менее 80% д. в. при первичном обследовании у 11 % пациентов, тогда как при повторном исследовании у 9,2%. Снижение ОФВі и ПОС менее 80% д. в. было у 18,1% и 16,2%, у 8,7% и 6,9% больных соответственно. Снижение МОС25, МОС50, МОС75 менее 60%) д. в. регистрировалось у 7,9% и 6,9%о, 20,5% и у 22,3%, 50,4% и 56,9% больных соответственно. Снижение DLCO, DLCO/VA ниже 80% д. в. отмечалось при первичном обследовании у 26,0% и 7,1%, при повторном у 15,4% и 4,6% пациентов соответственно. Рі-max, Pemax менее 80%) д. в. у 32,3% и 55,1% пациентов при первичном обследовании и у 14,6% и 46,9%о при повторном.
При сопоставлении показателей форсированного выдоха в динамике отмечалась тенденция к увеличению значений ФЖЕЛ (р 0,05), ОФВ,, ПОС, на фоне снижения значений МОС5о, МОС75 (р 0,05), СОС25 75- Наблюдался достоверный прирост показателей диффузионной способности легких и максимального респираторного давления на выдохе, величина которого была менее 80% д. в.. Средние величины Р,оо и PetCCb также имели тенденцию к увеличению в динамике (р 0,05). Средние показатели функции внешнего дыхания в динамике представлены на рисунке 10.
Были проанализированы показатели функции внешнего дыхания при первичном и повторном исследовании в зависимости от лучевой стадии у больных саркоидозом, которые представлены в таблице 8П приложения. Параметры кривой поток-объем форсированного выдоха достоверно отличались преимущественно при сопоставлерии I и 11 стадий саркоидоза, которые в основном не имели тенденции к изменению при дальнейшем наблюдении. В тоже время, ФЖЕЛ и ОФВ, достоверно отличались при сравнении I, II, III стадий с IV стадией без существенной дальнейшей динамики. Исходно были снижены при IV стадии ФЖЕЛ до 66,12 ± 6,61% и ОФВ, до 69,6 ± 4,6%, которые в динамике несколько возросли (р 0,1). Регистрировалась тенденция к снижению МОС50 при IV стадии - 77,8 ± 28,6% и в динамике 66,7 ± 20,8%, МОС7 при II стадии саркоидоза - 58,5 ± 3,7% и в динамике 56 ± 3,3%) и при IV стадии - 63,4 ± 25,3%) и в динамике 39,9 ± 12,5% (во всех случаях р 0,1). DLCO имела изначально достоверную разницу при сопоставлении I и II стадий с IV стадией, в динамике - при сравнении практически всех рентгенологических стадий, за исключением I с III стадией. Хотелось бы отметить прирост DLCO в ходе наблюдения при I, II, III (р 0,05) и IV стадиях (р 0,1). Несколько иначе вел себя показатель DLCO/VA, который исходно имел достоверную разницу при сравнении I и III стадий саркоидоза, а в дальнейшем - при сопоставлении I стадии со II, III, IV стадиями. Средние значения DLCO/VA имели достоверный прирост в динамике при I лучевой стадии. Показатель сатурации крови кислородом в покое не имел достоверной разницы в зависимости от стадии саркоидоза. Средние значения Sp02 были несколько снижены при IV стадии (91,5 ± 3,2% и в динамике 90,3 ± 3,8%). Изначально показатели Pimax различались при I и III стадиях (р 0,05), при повторных исследованиях - таковой разницы не наблюдалось. В тоже время, отмечался прирост показателей Pimax в динамике при I, II, III (р 0,05) и IV (р 0,1) стадиях саркоидоза. Исходно достоверное отличие показателей Ретах регистрировалось при сопоставлении III и IV стадий, а в динамике — при сравнении I с III и IV стадиями. Изначально Ретах было менее 80% от должной величины вне зависимости от лучевой стадии, с дальнейшим приростом при повторных исследованиях при I и II стадиях (р 0,05). В тоже время при III и IV стадиях этот показатель был менее динамичен (р 0,1).
Таким образом, в динамике у больных саркоидозом вне зависимости от режима лечения отмечалась тенденция к нарастанию бронхообструктивных изменений, в тоже время наблюдалось улучшение показателей диффузионной способности легких (р 0,05 при I, II, III стадиях) и максимального респираторного давления на вдохе и выдохе (р 0,05 при I, II стадиях).
