Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 15
1.1. Эволюция представлений о хронической обструктивной болезни легких 15
1.2. Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких 24
1.3. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких 29
1.4. Эпидемиология и профилактика табакокурения 37
1.5.Состояние иммунной системы при хронических заболеваниях легких 43
Глава 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Характеристика обследованных 52
2.2. Методы исследования 60
2.2.1. Эпидемиологическое исследование распространенности хронической обструктивной болезни легких 60
2.2.2. Рентгенологический метод исследования легких 61
2.2.3. Изучение функции внешнего дыхания методом компьютерной пневмотахографии 62
2.2.4. Метод фибробронхоскопии и исследование бронхоальвеолярного
лаважа 63
2.2.5.Методы исследования клеточных и гуморальных факторов иммунитета..64
2.2.6. Изучение микрофлоры бронхиального содержимого 66
2.2.7. Методы статистической обработки результатов 67
Глава 3. Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких и ее факторы риска в крупном промышленном центре среднего Поволжья 72
3.1. Распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких среди взрослого городского населения 72
3.2. Показатели бронхиальной проходимости у курильщиков и лиц,
контактирующих с малофиброгенными и химическими аэрозолями 100
Глава 4. Распространенность и социально-демографическая характеристика табакокурения среди городского населения и медицинских работников ... 104
Глава 5. Состояние внешнего дыхания при хронической обструктивной болезни легких и профессиональных формах бронхита 120
Глава 6. Состояние иммунной системы при хронической обструктивной болезни легких и профессиональных формах бронхита 127
Глава 7. Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии 173
Заключение 180
Выводы 220
Практические рекомендации 222
Библиографический указатель
- Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких
- Эпидемиологическое исследование распространенности хронической обструктивной болезни легких
- Распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких среди взрослого городского населения
- Распространенность и социально-демографическая характеристика табакокурения среди городского населения и медицинских работников
Введение к работе
Актуальность проблемы. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача — сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007). Согласно заключения академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2005, 2007).
При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007). Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е.И., 2003; Визель А.А., с соавт, 2004; GOLD, 2006).
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ и СР РФ, академика РАМН А.Г.Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране превышает 11 млн. человек. Такое несоответствие связано с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях (Сиротко И.И., 1997, 1999, 2001; Сухов В.М., 2002; Лотков B.C., 2000; Осипов Ю.А., 2007; Косарев В.В., Жестков А.В., 2007). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, в регионе распространенность ХОБЛ составила 1761,0 - в 2004 году, 1866,5 - в 2005 году и 1933,1 - в 2006 году на 100 тысяч населения.
В последнее десятилетие ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а таюке сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики (Илькович М.М., Игнатьев В.А., 2002; Чучалин А.Г., Лещенко И.В., Овчаренко СИ., 2003). В то же время, существовавшая длительное время неоднородность мнений в определении и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствовали своевременному выявлению данной патологии, что привело к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности заболевания в Российской Федерации.
К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости данной патологией. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессио-нальных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2006). При этом табачной зависимости, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2002), отводится одно из ведущих мест (17,1%) в причинах смертности трудоспособного населения в России от заболеваний неинфекционной природы.
Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска (Кокосов А.Н., 2000; Calverley Р.М.А., Koulouris N.G., 2005). Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции; среди эндогенных -врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении.
По данным А.Г.Чучалина (2005) и P.M. Хаитова (2006), на течение и прогноз ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов, уровень секреции медиаторов воспаления. Современные данные о функционировании иммунной системы респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин А.З., 1995, 1997, 1998; Сиротко И.И., 2001; Панина М.И., 2005; Степанищева Л.А., 2005; Овчинникова Е.А., 2006) и, безусловно, требуют уточнения. Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновои регуляции в развитии пролиферативной стадии воспаления в процессе ремоделирования бронхов при заболеваниях легких различной этиологии. Активированные эффекторные клетки иммунной системы выделяют более 50 медиаторов воспаления, которые приводят к бронхиальной обструкции вследствие отека, гиперсекреции слизи, изменения реологических свойств мокроты, морфологической перестройки бронхиального дерева и дальнейшей колонизации бронхов патогенными микроорганизмами (Цветкова О.А., Колосова К.Ю., 2007; Wang Z. et al., 2003).
Те немногие работы, которые анализируют проблемы эпидемиологии ХОБЛ и дают оценку механизмов возникновения и развития заболевания, отличаются крайней противоречивостью и не затрагивают глубинных механизмов патогенеза заболевания, отсутствуют данные по оценке распространенности и факторов риска развития заболевания с позиций клинической эпидемиологии и научно-доказательной медицины. Кроме того, не проводилось исследований по изучению распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в экологических и климатических условиях крупного промышленного центра Среднего Поволжья.
Несмотря на принятый Федеральный закон «Об ограничении курения табака» (№87-ФЗ от 21 июня 2001 года), указывающий на необходимость и важность антиникотиновой пропаганды, осуществления контроля за табачной зависимостью, профилактические мероприятия направленные на борьбу с табакокурением не проводятся или носят декларативный характер.
Применяемые методы оценки иммунного статуса при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии не в полной мере отвечают возрастающим требованиям клинической практики, не позволяют установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента бронхиальной обструкции - прогнозировать течение и утяжеление заболевания, проводить мониторирование при длительном наблюдении за пациентом (Гельцер Б.И., 2002; Гринштейн Ю.И., 2003; Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., 2005; Hoogendoorn М. et al., 2005; Mannino D., 2005).
Таким образом, несмотря на имеющиеся работы, посвященные изучению иммунологических аспектов патогенеза ХОБЛ и профессиональных болезней легких, механизмов их проградиентного течения, эта проблема далека от своего разрешения. Остаются недостаточно исследованными особенности течения хронических обструктивных заболеваний органов дыхания на ранних стадиях. (Жестков А.В., 2000; Махонько М.Н., 2006). Не изучены иммунологические критерии тяжелой степени ХОБЛ и хронического бронхита от воздействия пылевых и химических промышленных аэрозолей, не выявлены биологические маркеры - критерии индивидуального прогноза состояния пациента при данной патологии.
Отсутствие надежных методов регистрации ранних симптомов болезни определяется тем, что до настоящего времени не разработана единая система оценки дефектов иммунной системы, возникающих в условиях воздействия факторов окружающей среды. Очевидна необходимость более углубленных иммунологических обследований больных обструктивными заболеваниями легких с использованием современных методов клинической иммунологии (Ярилин А.А., 2007; Zielinski J., 2002).
Ограниченные сведения об эпидемиологии, факторах риска, клинико- иммунологических, функциональных особенностях хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико- химической этиологии, отсутствие научно-обоснованных программ диагностики, профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития ХОБЛ; не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка комплексной программы ранней; диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья: на основе: анализа распространенности и ведущих факторов риска ХОБЛ; выявления особенностей:- иммунопатогенеза и значения для него различных гуморальных и клеточных факторов.
Исходя? из поставленной цели, определены следующие: задачи-исследования:
1. Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья (на модели города Самара) на основе проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования репрезентативных групп населения.. Проанализировать роль экзогенных и эндогенных факторові в- развитии ХОБЛ.
2. Определить распространенность и социально-демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья. Оценить тенденции формирования табачной зависимости среди городского населения и медицинских работников.
3. Выявить особенности внешнего дыхания при воздействии различных аэрополлютантов (табачного дыма, фиброгенных и химических аэрозолей).
4. Проанализировать клинико-иммунологические, функциональные и бронхоскопические особенности хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии. Оценить показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.
5. Обосновать патогенетически и апробировать применение иммунологических методов для диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких.
6. Отобрать на основании комплексного анализа проведенных исследований иммунологические тесты для профессионального отбора и ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм работающих.
Научная новизна работы Впервые изучена распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на модели города Самары. На основе методов клинической эпидемиологии и доказательной медицины определен относительный риск развития ХОБЛ среди лиц экспонированных к воздействию различных факторов риска. ,
Впервые изучена распространенность, социальные и демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, проанализированы тенденции формирования табачной зависимости как среди городского населения, так и среди медицинских работников. •
Доказано, что длительный контакт с пылевыми и химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию вентиляционных нарушений, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.
Впервые проведена оценка показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при различной степени тяжести хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.
Определены иммунологические маркеры начальных стадий и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Доказана роль провоспалительных цитокинов в формировании воспалительного процесса слизистой бронхов при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии.
Впервые в профпатологии и пульмонологии установлены иммунологические критерии диагностики хронического бронхита токсико-химической этиологии, определяющиеся на основе комплексного анализа показателей иммунного статуса.
Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии.
Практическая значимость работы
Практическое значение результатов исследования заключается в оптимизации ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.
В результате проведенного исследования установлены особенности эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких и ее ведущих факторов риска в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, особенности табачной зависимости среди взрослого городского населения и ее роль в формировании ХОБЛ. Предложены технологии популяционного подхода по отказу от курения, основанные на опережающей профилактике табачной зависимости среди медицинских работников, как «модельной группы» по образу жизни для остального населения.
На основании полученных данных определены иммунологические критерии, характерные для ранних стадий развития заболевания и прогнозирования тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких, что позволяет оптимизировать диагностический поиск.
Разработана программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.
Безопасность, доступность и высокая информативность иммунологических методов позволяют использовать их в качестве диагностических тестов и рекомендовать для введения в практику периодических медицинских осмотров рабочих на производствах, связанных с воздействием промышленных аэрозолей пылевой и химической природы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья — городе Самара зависит от возраста пациентов, наличия табачной зависимости, ее интенсивности, экологических факторов.
2. Приоритетными факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются мужской пол, табакокурение, заболевания верхних дыхательных путей вирусной и бактериальной этиологии, уровень образования, семейное положение (не состоящие в браке), злоупотребление алкоголем, проживание в экологически неблагополучном районе.
3. Распространенность табакокурения определяется возрастными, половыми различиями, социальным и семейным статусом.
4. Биомаркерами воспалительной реакции респираторного тракта при хронической обструктивной болезни легких являются фагоцитарная активность лейкоцитов, уровни фибронектина, ИЛ-8, и ФНОа. Тяжесть и индивидуальный прогноз состояния пациента при хронической обструктивной болезни легких определяются степенью выраженности иммунологических нарушений — дисбаланса клеточных факторов иммунитета и цитокинов.
5. Иммунологическая характеристика хронического бронхита токсико- химической этиологии определяется повышением в периферической крови лейкоцитов, лимфоцитов, CD 19+, CD25+, CD95+ клеток, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ - la, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови; снижением уровней CD4+, CD 16+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, ИЛ-1р\
6. Оценка клинико-иммунологических, функциональных и бронхоскопических особенностей хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, позволяет рекомендовать включить в «Список профессиональных заболеваний», утвержденный приказом №90 МЗ и МП РФ от 14.03.1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей» (ХОБЛ профессионального генеза).
Апробация работы Материалы работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999), 9, 11, 12-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001, 2002), научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов 2000, 2001), Первом Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения» (Самара, 2000), 5-м и 7-м Международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001, 2003), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001), Первом губернском съезде врачей-(Самара, 2001), Седьмом межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» (Самара, 2001).
Результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции «Культура и образование» (Самара, 2002), Всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999-2006), Третьем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), 25-м Межрегиональном съезде врачей «Управление качеством медицинской помощи через новации», посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара, 2005), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005), Первом Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), Областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Самарской областной клинической больницы №2 (Самара, 2007), на 17-м Ежегодном Конгрессе Европейского респираторного сообщества (Стокгольм, 2007).
Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 85 печатных работ, в том числе 30 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография, получено 2 патента на полезную модель.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 88 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных исследований, представленных в 5 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 466 источников из них 268 отечественных авторов и 198 иностранных источников.
Внедрение в практику:
Положения теоретического и практического характера, сформулированные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» при проведении практических занятий у студентов и чтении лекций для врачей, проходящих последипломное образование; используются на кафедрах факультетской терапии и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ» при проведении практических занятий и чтении лекций курсантам факультета подготовки врачей и слушателям факультета послевузовского и дополнительного образования.
Методы и алгоритмы диагностического исследования, использованные в работе, применяются для ранней диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в отделениях профпатологии и аллергологии и пульмонологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», терапевтическом и поликлиническом отделении ММУ «Городская больница №7», терапевтическом отделении ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самара. «Программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита» используется в работе поликлинического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», при проведении обследования работающих в контакте с пылевыми аэрозолями на предприятиях Самарской области (МУЗ «Городская больница №3» г.Сызрани).
Разработано «Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа» (патент РФ №42174 от 27.11. 2004 года), позволяющее упростить проведение данной процедуры, а также «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (патент РФ №45609 от 27.05. 2005 года), позволяющее стандартизировать условия изучения функции внешнего дыхания.
Опубликовано 2 учебно-методических пособия, рекомендованных к изданию УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов РФ «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита» (2004), «Профессиональные болезни (диагностика, лечение, профилактика)» (2006).
Изданы 3 информационных письма, утвержденных на заседании коллегии Министерства здравоохранения Самарской области «Эпидемиологические методы исследования в ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких» (протокол №1 от 09.02.2006 года), «Иммунологические методы в прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких» (протокол №3 от 01.06.2006 года), «Прогнозирование развития профессионального бронхита на основе иммунологических и функциональных методов исследования» (протокол №3 от 01.06.2006 года).
Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких
Длительное отсутствие единства терминологии и разнообразие методик изучения эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких привели к тому, что достаточно трудно сопоставить данные полученные отдельными исследователями в различных странах (Чучалин А.Г, 2003; Дроздов И.В., 2004; Malo О., Sauleda J., Busquets X. et al., 2000; Mannino D.M., Gagnon R.C., Petty T.L., Lydick E., 2000; Mannino D., 2005).
Несмотря на это, необходимость изучения распространенности данного заболевания очевидна: без знания причин, способствующих его развитию, невозможно проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий. Много исследований по эпидемиологии хронического бронхита и ХОБЛ в Российской Федерации проводились на организованных контингентах (работники промышленных и сельскохозяйственных предприятий) (Пенкович А.А., 1999; Мокина Н.А., 1998; Степанищева Л.А., 2005; Махонько М.Н., 2006). Данные исследования имеют несомненную научную и практическую ценность с точки зрения профессиональной пульмонологии, но их результаты не могут отразить реальной эпидемиологической ситуации в изучаемых регионах по возрастно-половым, социальным и многим другим признакам, свойственным популяции в целом. Это определяет научный и практический интерес изучения хронической обструктивной болезни легких на открытых (неорганизованных) популяциях, репрезентативных для изучаемого региона или города (Ендриховский В., 1981; Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э., 1999). Применяемый некоторыми исследователями метод изучения эпидемиологии ХОБЛ по обращаемости населения, не может отразить истинной картины распространенности данной патологии (Савинов В.А.,1995; Anto J.M., Vermeire P., Vestbo J., Sunyer J., 2001). Показатели выявляемое больных ХОБЛ, по обращаемости значительно ниже, чем истинная распространенность заболевания, и это диктует необходимость разработки эффективных методов раннего выявления больных и лиц с преморбидными состояниями (Чучалин А.Г., 2005; Dewan N., Rafique S., Kanwar В., et al., 2000; Diaz 0., Begun P., Torrealba В., 2005).
При этом известно, что больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью, как правило, уже на этапе развернутой клинической картины болезни, когда лечебно-профилактические мероприятия малоэффективны (Крюков Н.Н., 2001; Осипов Ю.А., 2002; Штейнер М.Л., 2004; Овчинникова Е.А., 2006; Oswald-Mammosser М., Weitzenblum Е., Quoix Е., et al., 1995; O Donnell D.E., Revil S.M., Webb K.A., 2001; Nishimura K., Izumi Т., Tsukino M., Oga Т., 2002; O Donnell D.E., 2006).
В нашей стране, начиная с 1959 года, систематически проводятся эпидемиологические исследования с целью изучения распространенности хронических заболеваний легких. Проводимые исследования касаются разных климатических зон, городского и сельского населения, а также различных профессиональных и этнических групп (Мишуков А.Е., Троценко Б.А.,1994; Макаров В.М., 1994; Васильева О.С, Величковский Б.Т., Спирин В.Ф., 1996, Антонов Н.С, Чучалин А.Г., Стулова О.Ю., 1996 Гуревич Е.Б., Робертус Ю.В., Разумов В.В., 2002, Севастьянов М.А., 2002; Соколова Н.И., 2006). Таблица 1 Распространенность хронического бронхита по данным эпидемиологических исследований в некоторых зарубежных странах Автор,год Контингент обследованных Место проведения исследования Мужчины, % Женщины, % Всего, % HigginsM., 1978 4699 человек, 20-74 года Tecumseh,CniA 16,5 5,9 Micaelson В., Sternberg N., Wiman L.G., 1982 2203 человека, 20-64 года Северная Швеция. район сульфитной фабрики 2,8 1,0 1 Pandey M.R., 1984 2826 человек, 20-80 лет Непал 17,6 18,9 18,3 Krzyzanowski M. et ,al., 1986 4355 человек Краков, Польша 24,2 10,4 Foxman В., Sloss E.M.,LohrK.N., Brook R.N., 1986 4708 человек США 12,0 8,0 Viegi G., 1988 3289 человек, 20-64 года Венеция, Италия 13,1 2,8 Bang K.M., Gergen P.G., Carroll M., 1990 Испаноговорящ ие американцы США 2,9 Dalphin J.C. et al., 1993 5703 человек, взрослое сельское население Франция 9,3 Vondra V. et al., 1993 7605 человек, 18-80 лет Прага, Чехия 14,1 17,6 Vondra V., Reisova M., Petrik P. et al., 1994 648 человек Южная Моравия, Чехия 16,3 Menezez A.M., Victora C.G., Rigatto M.,1994 1503 человека, старше 40 лет Pelotas, Бразилия 12,7 Nejjari С et al., 1996 2406 человек, старше 65 лет Бордо, Франция 20,0 8,0 13,0 Dutu S., Paun G., 1998 1001 человек,сельскоенаселение Румыния 7,98 JaenA.Etal., 1999 576 человек, все возраста Каталония, Испания 21,0 2,7 11,6 Таблица 2 Распространенность хронического бронхита по данным эпидемиологических исследований в некоторых регионах Российской Федерации и странах ближнего зарубежья Автор, год Контингент обследованных Место проведения исследования Мужчины,% Женщи ны,% Всего,% Петрухин И.С., 1991 1740 человек, взрослые, сельское население Тверская область 13,8 Шнипас П.А., Лесатскайте В. В., 1985 1595 человек,15-64 года Каунас, Литва 9,5 Уткин В.В., Степанов И.Н., 1986 10200 человек, 20-70 лет Латвия 11,6 Корольков А.Е., 1988 1110 человек, 16-64 лет Москва 13,6 7,2 10,0 Вильдерман A.M., Московчук А.Ф., 1992 2594 человека Молдавия 5,7 Давидавичене Э., Гайдамонене Д., Данене Ю. с соавт., 1992 1000 человек 600 человек Ионаве, Литва Акмяне, Литва 24,0 21,0 Рустамова М.Т., Гинзбург B.C., Хамракулов Р.Ш., 1992 1280 человек Каракалпакия 24,4 Харькова М. А. с соавт., 1992 2400 человек, 18-60 лет Тверь 19,1 Биличенко Т.Н. с соавт., 1994 350 мужчин,665 женщин, 25-64 года Москва 15,8 8Д Макаров В.М., 1994 1448 человек, взрослые, сельское население Якутия 13,3 14,0 13,7
Антонов Н.С., Стулова О.Ю., ХлоповаТ.Г., 1996 206 мужчин, ликвидаторы аварии на ЧАЭС Владимирская область 42,4 Сейсембеков Т.З., Козлова И.Ю., 1998 1110 человек, горнообогатительныйкомбинат Караганда, Казахстан 25,8 Христенко И.Д., Рушкевич О.П., Борисенкова Р.В., 1999 3015 человек, металлурги Норильск 18,7 Дроздов И.В., 2004 2004 человек, тракторный завод Челябинск 28,6 Выявляемая при этом частота хронического бронхита колеблется в очень широких пределах от 8,9% в Томске (Мишуков А.Е., Троценко Б.А., 1994) до 9,5% в Каунасе (Шнипас П.А., Лесатскайте В.В., 1985), 16,7% в Бурятии (Тарнуев В.А., Будаев Б.Б., 1994) и 18,5%) в Москве (Мухаметжанова Р.Ф., 1987). Во многих исследованиях указывается на тот факт, что городские жители болеют хроническим бронхитом чаще, чем сельские жители (Савинов В.А., 1995; Биличенко Т.Н., 1997). Распространенность хронического бронхита среди сельских жителей средней полосы составляет 13,8-14,2% (Петрухин И.С., 1991; Васильева О.С., Величковский Б.Т., Спирин В.Ф., 1996). Э.И. Баянов (2005) при обследовании 600 рабочих птицефабрик в Ленинградской области выявил у работающих у 46,8% работающих кашель, как симптом бронхолегочной патологии. В то же время И.А.Азизова (2006) отмечает, что на участке врача общей практики 9,7% взрослой субпопуляции состоит под наблюдением с хроническим кашлем, при этом в 63,1% выявляются хронические заболевания верхних дыхательных путей (28,1% - хронический назофарингит, 14,4% - хронический фаринголарингит, 20,6%-хронический ларинготрахеит) и в 33,2%) - хронические заболевания нижних дыхательных путей (21,3% - хронический обструктивный бронхит, 11,9% - кашлевая форма бронхиальной астмы). Нельзя не отметить, что распространенность респираторных симптомов в зарубежных странах также колеблется в широком диапазоне: от 16,3%) в Чехии (Vondra V. et al., 1994) до 20,0% во французском Бордо (Nejjari С. et al., 1996). Распространенность обструктивных нарушений составляет 21,0% в испанской Каталонии (Jaen A. et al., 1999) и 24,2% в польском Кракове (Krzyzanowski М. et al., 1986). Отмечается зависимость распространенности обструктивных состояний от возраста обследуемых. Так S. Magnuson, Т. Gislason (1999) при обследовании 1175 исландских мужчин установили, что распространенность хронического бронхита составляет 7,1% в возрасте 50 лет и 16,7% в возрасте 80 лет. Таким образом, обзор отечественной и иностранной литературы по проблеме эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких позволяет сделать вывод, что данные о распространенности заболевания достаточно противоречивы, что во многом связано с тем, что ХОБЛ только в последнее десятилетие выделено в отдельную нозологическую форму. Все это ставит проблему правильной организации эпидемиологических исследований, ранней и своевременной диагностики заболевания. Кроме того, никогда в Российской Федерации, не проводилось изучение распространенности хронической обструктивной болезни легких в экологических и климатических условиях крупного промышленного центра Среднего Поволжья.
Эпидемиологическое исследование распространенности хронической обструктивной болезни легких
Для выявления истинной распространенности ХОБЛ при проведении эпидемиологического исследования был разработан стандартизированный опросник на основании анкеты Европейского Сообщества Угля и Стали (1993).
Анкета содержала вопросы о жалобах со стороны респираторной системы, краткого анамнеза заболевания, о частоте, длительности, интенсивности табакокурения, наследственной предрасположенности к заболеваниям легких, частоте употребления алкогольных напитков, перенесенных бронхолегочных и общесоматических заболеваниях, семейном положении, уровне образования, профессиональном анамнезе, экологии района проживания и варианты ответов - "да", "нет", "затрудняюсь в ответе".
Результаты общеклинического обследования (рост, вес, артериальное давление, перкуссия, пальпация, аускультация), и функционального исследования также заносились в соответствующий раздел анкеты.
Разработанная специальная стандартизированная анкета, учитывала особенности как эпидемиологического так и социологического исследования, согласно которым вопросы должны быть адекватными; ограниченными информацией доступной при опросе; сформулированы недвузначно; не должны вызывать беспокойства; должны ориентироваться на социокультурные традиции общества (Осипов Г.В., 1996).
При разработке и формулировке вопросов анкеты мы использовали как открытые вопросы, дающие респонденту свободу в выборе содержания ответа; его формулировки, отражающей неповторимость индивидуального языка, сознания и круга ассоциаций и закрытые вопросы, в которых опрашиваемому предлагались варианты ответа и он должен выбрать один из них (Ядов В.А., 1996). Для анализа данных вопросника разработаны диагностические ключи - совокупность положительных ответов, необходимых для вынесения того или иного выходного решения. Было определено два выходных решения, каждому из которых соответствовал определенный диагностический ключ "заболевание бронхолегочной системы которое установлено или надо верифицировать" и "заболевания бронхолегочной системы не выявлено".
Для вынесения выходного решения "заболевание бронхолегочной системы, которое установлено или надо верифицировать" было необходимо указание в анамнезе на кашель с мокротой, одышку в соответствии с критериями (GOLD, 2006), наличие других респираторных жалоб (нарушение носового дыхания, чувство першения в горле, осиплость голоса, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, приступы затрудненного дыхания, которые присутвуют в настоящее время и (или) более одного года, положительные ответы на вопросы о длительном табакурении, профессиональной вредности, перенесенных бронхолегочных заболеваниях, спирографические изменения.
В диагностическом ключе "заболевание бронхолегочной системы не выявлено" предусматривалось отсутствие положительных ответов на вопросы о респираторных симптомах в настоящее время или в анамнезе, отсутствии курения в настоящее время и в анамнезе, профессиональных вредностей.
Стандартная рентгенография органов грудной полости проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000; Юдин А., Афанасьева Н., Хрупенкова-Пивень М. с соавт., 2004; O Brien С, Guest P.F., 2000). При необходимости для разграничения сосудистых и фиброзных изменений в легких применялась проба Вальсальва в модификации С.И.Кузнецова (1993).
Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе "Custo УіҐ (Германия). Прибор снабжен системой автоматической калибровки и выбора наилучших результатов теста из трех попыток. Все препараты активного действия на тонус гладкой мускулатуры бронхов отменяли: [32-адренергические препараты короткого действия за 6 часов, длительного действия за 12 часов, холинергические препараты за 8 часов, пролонгированные теофеллины за 24 часа, то есть с учетом фармакокинетических свойств применямого препарата.
Исследование для исключения влияния циркадного ритма на результаты, согласно рекомендациям Niewoehner D.E., Collins D., Erbland MX. (2000) проводили утром, натощак, в условиях относительного покоя (сидя) с использованием носового зажима.
После инструктажа и обучения дыхательному маневру обследуемый делал вдох до уровня общей емкости легких и максимальный выдох до уровня остаточного объема. Проводилось измерение объемных и скоростных показателей выдоха: FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC, MEF25%VC, MEF50%VC, и MEF75%VC при помощи записи петли «поток-объем» в соответствии с критериями Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel) от 1993, показатели выражали в процентах к должным величинам, что значительно упрощает сравнение различных групп обследуемых, исключая из процедуры стандартизацию по возрасту, весу, росту и полу (Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А.,1993; Рушкевич О.П., Борисенкова Р.В., 1996; Орлова ГЛ., 2003; Воробьев А.В., 2004; Косарев В.В., Мокина Н.А., 2006; Brusasco, V., 2003; Sugiura, Н., 2003).
Методом форсированных осцилляции определялось вязкостное дыхательное сопротивление (ВДС) - комплексный показатель бронхиальной обструкции, не зависящий от возможного влияния со стороны пациента (Зильбер Е.А.,1988; Лотков B.C., 2000). При изучении функции внешнего дыхания использовалось разработанное нами «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (патент на полезную модель №45609, от 27.05.2005 года), позволяющее стандартизировать условия изучения внешнего дыхания у обследуемых.
Бронхоскопическое исследование проводили при помощи бронхоскопа FB-3C "01итриз"(Япония) под местной анестезией (1%-й раствор лидокаина). Проводилась визуальная оценка состояния трахеи и бронхиального дерева. Характер изменений оценивался согласно рекомендациям В.А.Герасина (1981).
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж обеспечивал получение бронхоальвеолярного смыва или жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных хронической обструктивной болезнью легких и профессиональными формами бронхита, которая содержит клеточные элементы, белковые и другие компоненты (Кузнецов СИ., 1993, Кузьмин А.З., 1992, 1998; Balbi В., Bason С, Balleari Е., et al., 1998).
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж проводили по щадящей методике с учетом рекомендаций по проведению бронхоальвелярного лаважа Европейского респираторного общества.
Жидкость бронхоальвелярного лаважа (ЖБАЛ) для цитологического исследования получали после введения 50 мл подогретого до 37 градусов Цельсия стерильного изотонического раствора натрия хлорида. В стерильную ареактогенную посуду отсасывали не менее 10 мл материала, который немедленно подвергали исследованию (Степанян И.Э., 2005).
Выделенные из ЖБАЛ клетки отмывали в растворе Хенкса, общепринятым методом. После подсчета количества клеток пробирочным методом в камере Горяева готовили мазки, которые окрашивали по Романовскому-Гимзе. На 300 клетках мазка определяли процентное соотношение отдельных клеточных элементов (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцито и т.д.). При проведении бронхоальвеолярного лаважа использовали разработанное нами «Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа» (патент РФ на полезную модель №42174 от 27.11.2004 года), позволяющее стандартизировать условия жидкости БАЛ у обследуемых, облегчить проведение данной процедуры.
Распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких среди взрослого городского населения
Оценка распространенности ХОБЛ, базируется в основном на изучении обращаемости населения в лечебные учреждения, данных, госпитализации, смертности и больничной летальности, что конечно, не составляет полной картины (Федосеев Г.Б., 1995; Шмелев Е.И., 2007). Более объективную характеристику распространенности хронической обструктивной болезни легких дает только эпидемиологическое исследование.
Целью настоящей работы было изучение распространенности, основных факторов риска хронической обструктивной болезни легких среди неорганизованной популяции в городе Самара, который является крупным промышленным центром Среднего Поволжья. Территория города занимает 680 квадратных километров. Численность населения на 1 января 2006 года составила 1189,548 тысяч из них 1002,327 тысяч взрослого, в том числе 718, 642 тысяч трудоспособного населения.
Климат исследуемой территории анализируемой территории имеет свои особенности - умеренно континентальный, влажность пониженная. Кроме того, сам крупный город оказывает влияние на микроклимат. В Самаре инсоляция на 10%, а скорость ветра на 25% ниже, чем в окрестностях, повторяемость туманов больше на 30% летом и 100% зимой температура выше на 7-10 градусов, а число дней со снегом меньше на 2-4 недели. Над городом образуется своеобразная "воздушная подушка", удерживающая воздушные примеси внутри города, а углубления рельефа на этом фоне создаю зоны слабой и очень слабой проветриваемости с повышенной концентрацией загрязнителей. Высокие температуры в летнее время и высокая солнечная радиация благоприятствует фотохимическим реакциям (Осипов Ю.А., Фролов Г.А., Гильмиярова Ф.Н., 1994; Сиротко И.И., 1999). Проведенный анализ данных систематического измерения концентраций загрязняющих веществ в атмосфере города Самара на пунктах наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха Территориального управления Роспотебнадзора, показал, что загрязнение районов города различно, что связано с неравномерным распределение в пределах города промышленных предприятий и особенностями рельефа.
На территории Самары наиболее опасными местами концентрации вредных примесей являются понижения рельефа, особенно в промышленных зонах: "аэрационная яма" в районе Безымянского промузла, "магнит загазованности" в районе Самарского Заречья, исторический центр города и район железнодорожного вокзала с интенсивным движением и слабой аэрацией. В этих районах проживает 40% населения города. Экологическую обстановку в районе Безымянской промзоны формируют такие крупные промышленные предприятия как Самарский филиал компании Alkoa - ОАО «Самарский металлургический завод», ОАО "Самарский завод "Экран", ОАО "Моторостроитель", Самарская и Безымянская ТЭЦ, ОАО "Авиакор", ОАО "Металлист".
По сводным данным территориального управления Роспотребнадзора среди вредных веществ, оказывающих наибольшее влияние на бронхолегочную систему, в Кировском районе можно выделить превышение уровней сернистого ангидрида, окиси углерода и азота, летучих органических смесей, аммиака, хлористого водорода, сажи, фтористых соединений, формальдегида, фенола, ацетона, бензина. При проведении работы эти районы города были отнесены к «экологически неблагополучным».
Относительно благополучны в экологическом отношении территория Волжского склона и прилегающие к ней микрорайоны (Красноглинский район). В этом районе много дачных массивов и парков, отсутствуют крупные промышленные предприятия и магистрали городского значения. Эти территории города хорошо аэрируются и имеют хорошее озеленение. Выбросы в атмосферу в Красноглинском районе характеризовались меньшим количеством и суммарной концентрацией вредных веществ. В основном преобладали летучие органические смеси, пары бензина, хлористый водород и сажа. При проведении клинико- эпидемиологического исследования эти участки города были отнесены к «экологически благополучным»
Результаты исследования показали достаточно высокую распространенность хронической обструктивной болезни легких среди мужчин и женщин в различных возрастных группах. В общей выборке ХОБЛ была выявлена у 14,49% из числа 2063 обследованных мужчин и женщин, без разделения по полу (в 30-39 лет в 10,76%), в 40-49 лет в 10,89%, в 50-59 лет в 15,88%), в 60 лет и старше в 21,30%).
В 30-39 лет хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 9,63% женщин (р 0,05), в 40-49 лет в 7,97% (р 0,05), в группах среди женщин в 50-59 лет и 60 лет и старше распространенность ХОБЛ составила 11,69% и 15, 89%. При этом в четвертой возрастной группе распространенность хронической обструктивной болезни легких была достоверно выше чем во второй возрастной группе (р 0,01). В общей выборке обследованных хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 18,72% из 903 обследованных мужчин и у 11,21% женщин из 1160 обследованных (р 0,001).
Интересен тот факт, что при анализе анамнеза заболевания, анализе амбулаторной карты обследованных установлено, что всего 31 человек (2 человека в возрастной группе 40-49 лет, 8 человек в возрастной группе 50-59 лет, 21 человек в возрастной группе 60 лет и старше) из лиц с установленным нами в ходе эпидемиологического исследования диагнозом «Хроническая обструктивная болезнь легких» находился на диспансерном учете (с диагнозами хронический обструктивный бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких).
При этом все случаи ранее установленных диагнозов относились к средне-тяжелому и тяжелому течению хронической обструктивной болезни легких. Из числа лиц с ранее установленным диагнозом 24 (77,42%) проживали в экологически неблагополучном Кировском районе, 7 (22,58%) в экологически благополучном Красноглинском районе.
Лица с ранее установленным диагнозом (31 человек) составляют 1,5% от общей выборки обследованных нами лиц или 10,37% от числа лиц с установленным диагнозом ХОБЛ в ходе эпидемиологического исследования. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что наблюдается ярко-выраженная гиподиагностика хронической обструктивной болезни легких на амбулаторном этапе, и регистрируются как правило, только случаи со средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ. Кроме того, косвенно подтверждается факт влияния неблагоприятных экологических условий на возникновение и прогрессирование хронической обструктивной болезни легких.
Распространенность и социально-демографическая характеристика табакокурения среди городского населения и медицинских работников
Эпидемиологические и социально-демографические аспекты табакокурения изучены нами у 2931 человек среди городского населения (1272 мужчины и 1659 женщин). Нами проведено также изучение распространенности табакокурения среди 360 врачей, проходивших тематическое усовершенствование (72 часа) по специальности "профпатология" в Институте последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» и 652 студентов старших курсов ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (263 юноши и 389 девушек) и 78 медицинских сестер различных лечебных учреждений города Самара.
Отношение к курению в обследуемой популяции рассматривали в нескольких аспектах: эпидемиологическая характеристика табакокурения в популяции, интенсивность табакокурения, зависимость распространенности табакокурения от уровня образования.
К курящим относили лиц, курящих не менее года в настоящее время не менее 1 сигареты в сутки или бросивших курить менее года назад. К курившим ранее относили тех кто курил ранее регулярно и отказался от курения более чем за один год от момента обследования. По интенсивности курения всех курильщиков делили на три подгруппы: выкуривающие до 10 сигарет в сутки (малокурящие), 10-20 сигарет, более 20 сигарет в сутки (злостные курильщики).
Результаты проведенного исследования показали достаточно высокую распространенность табакокурения во всех возрастных группах у мужчин, особенно в возрасте 30-39 лет, а также у женщин в возрастной группе 20-29 лет, в которой процент курящих достиг 27,1%.
Количество никогда не куривших мужчин составило 48,82% в возрасте 15-19 лет, затем достоверно снизилось до 31,16% (р 0,001) в возрасте 20-29 лет, после чего в более старших возрастных группах происходило плавное снижение количества никогда некуривших, достигшее своего минимума, достоверно различающегося с возрастной группой 20-29 лет (р 0,05) в возрасте 60 лет и старше. В общей выборке обследованных мужчин курят 49,37%, курили ранее 22,80%, никогда не курили 27,83%.
Среди женщин распространенность табакокурения в возрасте 15-19 лет составила 15,04%, увеличиваясь до максимума в 20-29 лет -27,11% (р 0,01). В более старших возрастных группах распространенность табакокурения снижается, составляя в возрасте 30-39 лет 22,92%, в 40-49 лет 9,06% (р 0,001), в 50-59 лет - 6,15% и 5,04% в возрасте 60 лет и старше. Количество никогда некуривших женщин было достаточно велико во всех возрастных группах. При этом в общей выборке женщин курение распространено в 14,17% случаев, курили ранее 8,86%, и никогда не курили 76,97% женщин.
Анализировалась также интенсивность табакокурения среди обследованных. Доля малокурящих мужчин составив 54,79% в возрасте 15-19 лет, в 20-29 лет снизилась до 35,59% (р 0,05), составив в 30-39 лет 19,60% (р 0,01). Дальнейшие колебания числа малокурящих мужчин не носили характера достоверных изменений. В общей обследованной выборке мужчин количество малокурящих составляет 30,10%.
В возрасте 40-49 лет курят 76,74% мужчин с незаконченным средним образованием, 57, 14% со средним образованием (р 0,05), 39,44% с высшим образованием (р 0,05), в 50-59 лет 52,86%с незаконченным средним, 41,28% со средним, 28,99% с высшим образованием.
Среди мужчин старше 60 лет курят 48,21% с незаконченным средним образованием, 31,46% со средним образованием, 27, 91 % с высшим образованием. В общей выборке обследованных мужчин из 344 человек с незаконченным средним образованием курят 59,30%, из 487 со средним и средне-специальным образованием -50,10%, из 441 человек с высшим образованием 40,81%. При этом достоверность различий в количестве курящих между лицами с незаконченным средним с одной стороны и лицами со средним, а также высшим образованием составляет (р 0,05 и р 0,001 соответственно).
В возрасте 40-49 лет курят 12,66% женщин с незаконченным средним образованием, 9,09%) со средним образованием, 6,12% с высшим образованием, в 50-59 лет 8,13% с незаконченным средним, 6,19% со средним, 3,81% с высшим образованием. Среди женщин старше 60 лет курят 6,74% с незаконченным средним образованием, 5,15% со средним образованием, 2,78%. с высшим образованием.В общей выборке обследованных женщин из 575 человек с незаконченным средним образованием курят 18,61%, из 619 человек со средним и средне-специальным образованием -13,73%, и из 465 женщин с высшим образованием курят 9,25%. При этом достоверность различий между в количестве курящих между женщинами с незаконченным средним с одной стороны и женщинами со средним, средне-специальным, а также высшим образованием составляет (р 0,05 и р 0,001 соответственно). А между женщинами со средним, средне-специальным с одной стороны и высшим с другой стороны (р 0,05). Таким образом видно, что наибольшая распространенность курения выявлена как среди мужчин так и женщин среди лиц с незаконченным средним образованием, а также средним и средне-специальным. Среди женщин в 30-39 лет и в 40-49 лет считают курение вредным 81,16%и 76,00% соответственно, хотят бросить курить 75,36% и 68,00% курящих женщин соответственно. Обращает на себя внимание невысокий процент желающих бросить курить в группах с наибольшей распространенностью курения (20-29, 30-39 лет). Данные показатели можно связать как с недостаточной антисмокинговой просветительской работой в молодежной среде, так и с тем, что в молодом возрасте отсутствует мотивировка для прекращения курения, так как "потенциал здоровья" еще не растрачен.
В возрасте 50-59 лет 86,27% курящих мужчин и 85,00% женщин считают курение вредным, но только 80,39% курящих мужчин и 80,00% женщин хотят бросить курить. В возрасте 60 лет и старше считают курение вредным 74,63% мужчин и 69,23% женщин курящих в настоящее время, а хотят бросить курить только 67,16% и 61,53% соответственно. Уменьшение с возрастом количества мужчин и женщин, считающих курение вредным и желающих бросить курить можно связать как с недостаточной антисмокинговой просветительской работой в среде лиц старше 60 лет, так и с тем, что с возрастом по мере нарастания патологии, обусловленной табакокурением, многие считающие курение вредным и желающие бросить курить все-таки бросили курить, и что "верны" табакокурению остаются лица пожилого возраста с выраженной физической и психологической зависимостью к данному пагубному пристрастию. В то же время не все считающие курение вредным желают бросить курить.
Среди мужчин считают курение вредным и хотят бросить курить 63,69% (400 человек), считают вредным но не хотят бросить курить 15,45% (97 человек), не считают курение вредным и хотят бросить курить 6,53% (41 человек) и 14,33% (90 человек) не считают курение вредным и не хотят бросить курить. В общей популяции обследованных женщин считают курение вредным и хотят бросить курить 145 человек (61,70%), не считают курение вредным , но хотят бросить курить 14 человек (5,96%), считают курение вредным и не хотят бросить курить 29 человек (12,34%) и не считают курение вредным и не хотят бросить курить 47 человек (20,0%).
В рамках разработки мер по рациональной профилактики табакокурения и антитабачному воспитанию молодежи нас интересовало также причины начала курения. Установлено, что ведущими мотивами начала курения среди курящих в настоящее время в первой и второй группе суммарно явились любопытство в 27,2% у юношей и в 33,3% у девушек, влияние товарищей в 8,4% и 13,9% случаев соответственно, личные неприятности побудили к курению 16,8% юношей и 7,4% девушек, подражание явилось причиной курения 14,1% юношей и 15,7% девушек, самоутвердиться с помощью курения стремились 3,6% юношей и 8,3% девушек. Говоря о мотиве начала курения затруднились назвать причину начала курения 29,8% юношей и 21,3% девушек.
