Введение к работе
Актуальность исследования
Внебольничная пневмония является одной из приоритетных проблем здравоохранения, обусловленных их широкой распространенностью, определяемой согласно расчетным данным в 14-15%о и представленной более 1,5 млн. пациентов ежегодно, и характеризующихся существенным влиянием на трудоспособность и смертность населения [Чучалин А.Г., 2003; Чучалин А.Г. и др., 2006]. Летальность от внебольничной пневмонии за последние 30 лет мало снизилась и сохраняется на уровне от 2 до 30% среди госпитализированных больных, несмотря на большой арсенал имеющихся и появление новых высокоэффективных антибактериальных средств [Bartlett Ю et al., 2000]. В структуре возбудителей тяжелой и жизнеугрожающей внебольничной пневмонии первые два места занимают: Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila [Mandell LA, et al. 2007].
В 1976 году впервые описана клиническая картина тяжелой пневмонии, получившей название «болезнь легионеров», причиной которой являлся неизвестный бактериальный возбудитель Legionella pneumophila [Fraser DW et al., 1977; McDade JE, 2000].
Количество сообщений о случаях болезни легионеров в Европе за 15 лет увеличилось в 4,8 раза: с 1242 случаев в 1993 г. до 5960 в 2008 г.
Вспышки легионеллезной пневмонии являются причиной высокого уровня заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся экспозиции возбудителя [Homey В. et al., WHO 2007]. Основным фактором риска распространения Legionella spp. является недостаточное соблюдение (или несоблюдение) нормативов эксплуатации систем водоснабжения.
Значительная часть вспышек легионеллезной инфекции, связанная с системами водоснабжения, обусловлена пуском застойной воды без надлежащей химической обработки [Barrufet-Barque MP et al., 2006; Flannery В. et al., 2006; Sabria M. et al., 2006; Vervaeren H. et al., 2006; Homey B. et al., WHO 2007].
Легионеллезная пневмония, достаточно хорошо изученная проблема в развитых странах, но данные о ситуации с легионеллезной внебольничной пневмонией в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с тем, что риски со стороны
окружающей среды и восприимчивых групп населения обнаруживаются по всему миру, вполне вероятно, что проблема недооценивается [Ногпеу В. et al., WHO 2007].
В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы возможности возникновения вспышек легионеллеза в РФ (потенциально смертельной болезни), представляется актуальной задачей создание системы управления и контроля за организационными, диагностическими и лечебными процессами во время вспышек легионеллезной инфекции.
Отсутствие данных о течении, клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях легионеллезной внебольничной пневмонии во время вспышек в России определяет важность обеспечения своевременного выявления, ранней оценки степени тяжести, выбора оптимальной тактики ведения, лечения и динамического наблюдения пациентов легионеллезной пневмонией.
Эпидемическая вспышка легионеллеза, зарегистрированная в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г., явилась одной из крупных вспышек легионеллеза [Михайлова Д.О. и др., 2007; Тартаковский И.С. и др., 2007; Онищенко Г.Г. и др., 2008].
Интерес к изучению клинической картины, лабораторных и рентгенологических проявлений легионеллезной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области в ближайший и отдаленный период заболевания, оценке качества жизни пациентов, а также необходимость разработки региональной модели системы диагностики и лечения с целью оптимизации медицинской помощи в период вспышек легионеллезной инфекции определили актуальность настоящего исследования.
Цель исследования:
Разработать научно-обоснованную систему диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии на основании комплексного клинико-лабораторного и рентгенологического исследований легионеллезной инфекции в условиях эпидемической вспышки в Свердловской области.
Задачи исследования:
-
Изучить и выявить особенности клинической картины и лабораторных изменений легионеллезной внебольничной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области.
-
Выявить предрасполагающие факторы и дать характеристику течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания.
-
Определить клинико-лабораторные и рентгенологические отличия легионеллезной внебольничной пневмонии от внебольничной пневмонии нелегионеллезной этиологии.
-
Разработать математическую модель оценки тяжести заболевания при госпитализации на основе анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.
-
Провести катамнестическое исследование клинических и лабораторных показателей, данных лучевой диагностики в зависимости от тяжести болезни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии.
-
Изучить и сравнить качество жизни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии с качеством жизни взрослого населения РФ.
7. Оценить эффективность разработанной и внедренной
научно-обоснованной системы диагностики, оказания медицин
ской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной
внебольничной пневмонии в условиях вспышки легионеллеза.
Научная новизна
В представленной работе впервые:
1. Проанализированы клинико-организационные аспекты
эпидемической вспышки легионеллеза среди населения, обуслов
ленной распространением Legionella pneumophila sg 1 через си
стему центрального водоснабжения, и разработана система свое
временной диагностики и оказания медицинской помощи в пери
од вспышки легионеллезной инфекции.
2. Описана клинико-лабораторная и рентгенологическая кар
тина и отличительные особенности легионеллезной внебольнич-
ной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза среди населения Свердловской области.
-
Установлено, что в период эпидемической вспышки легионеллеза в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в течение 1 года, доля легионеллезной пневмонии может составлять 21,9%.
-
Проведен сравнительный анализ и дана характеристика вариантов течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от выраженности клинико-лабораторных и рентгенологических изменений.
-
Установлено, что легионеллезная внебольничная пневмония имеет более тяжелое течение в сравнении с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии о чем свидетельствуют чаще выявляемые: синдром системной воспалительной реакции (в 2,5 раза, р<0,001), долевое поражение легких (в 13 раз, р<0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация (в 6 раз, р<0,0001).
-
Получено линейное уравнение регрессии со значимыми переменными, позволяющее своевременно определить тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии на этапе госпитализации (в приемном покое) с целью оптимизации тактики ведения больных и предотвращения неблагоприятных исходов.
-
Показано, что болезнь легионеров оказывает негативное влияние на состояние здоровья большой части пациентов на протяжении, по меньшей мере, 12 месяцев после выписки из стационара.
Практическая значимость работы:
1. Разработан диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной внебольничной пневмонии, которые обеспечивают своевременную идентификацию возбудителя L. Pneumophila, позволяют уменьшить долю пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, до 23%, снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными и сократить длительность пребывания в стационаре (11,3 vs 17,7 койко-днями).
2. Выявленные региональные особенности клинико-
лабораторных критериев позволяют врачу своевременно диагно
стировать и лечить легионеллезную внебольничную пневмонию.
3. Обнаружение лимфоцитопении у пациентов с тяжелым и
крайне-тяжелым течением заболевания на уровне 1,02x107л
(14,6%) и 0,67х109/л (9,08%), соответственно, свидетельствует о
степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пнев
монии.
-
Апробированная схема антибиотикотерапии во время вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма, включающая наименование препаратов, дозировку, кратность и длительность курса, доказала свою эффективность при лечении больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.
-
Установленное в работе преходящее повышение уровня трансаминаз (ACT и АЛТ) на фоне этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином, расцениваются как нежелательные явления и диктуют необходимость контроля уровня трансаминаз в начале, и после окончания курса антибиотикотерапии для обеспечения безопасности лечения.
-
Научный подход к объективизации оценки состояния больного, включающий определение синдрома системной воспалительной реакции, расчет «оценки тяжести» для мужчин и женщин, контроль уровня содержания лимфоцитов (вторичный иммунодефицит) и трансаминаз на фоне антибиотикотерапии (синдром цитолиза гепатоцитов), направлен на предотвращение неблагоприятных исходов при легионеллезной внебольничной пневмонии.
-
Разработанный алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, использован в амбулаторных подразделениях ЦГБ г. Верхняя Пышма и включен в Методические указания (МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»).
-
Осведомленность медицинских работников в вопросах нарушения качества жизни у пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, позволит повлиять на улучшение ухода за выздоравливающими пациентами, в том числе, проведение занятий с психологами для коррекции психосоциального статуса.
9. Тема «легионеллез» внесена в государственный образовательный стандарт по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на соответствующих кафедрах ФПК и ПП УГМА.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Легионеллезную внебольничную пневмонию во время эпидемической вспышки легионеллеза можно своевременно диагностировать и эффективно лечить.
-
Легионеллезная внебольничная пневмония, диагностированная в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области, в сравнении с данными литературных источников имеет отличительные клинические и лабораторные особенности.
-
Легионеллезную внебольничную пневмонию по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией отличает более тяжелое течение.
-
Использование полученного уравнения оценки тяжести ле-гионеллезной внебольничной пневмонии с учетом тендерных различий позволяет достоверно оценить тяжесть болезни при госпитализации.
5. Легионеллезная внебольничная пневмония оказывает
негативное влияние на состояние здоровья у большей части па
циентов на протяжении, по крайней мере, 12 месяцев после вы
писки из стационара.
6. Легионеллезная внебольничная пневмония приводит к по
явлению разнонаправленных отличий качества жизни у большей
части пациентов на протяжении 12 месяцев после острой фазы
заболевания в сравнении с взрослым население РФ.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования включены: - в методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»: приложение 1. «Лечение легионеллеза», приложение 2. «Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими пневмонию легионеллезной природы»;
- в практику работы Министерства здравоохранения Свердлов
ской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской об
ласти в качестве организационного алгоритма управления процес
сом своевременного выявления легионеллезной инфекции и органи
зации медицинской помощи во время вспышки легионеллеза;
- в практику работы медицинского учреждения «Верх-
непышминская центральная городская больница» г. Верхняя
Пышма Свердловской области в качестве алгоритмов диагности
ческих и лечебных мероприятий в период вспышки легионеллеза.
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Основные материалы исследования доложены и обсуждены: на Ученом совете при ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА РФ» (Москва, 2010 г.); на совместном заседании Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике ГОУ ВПО «УГМА Росздрава», коллективов кафедр терапии ФПК и ПП, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (Екатеринбург, 2010 г.); на XVII, XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г., Екатеринбург, 2008 г., Москва, 2009 г.); на 19 ежегодном Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009 г.); на заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Екатеринбург, 2008 г., 2009 г.); на I Башкирской конференции по антимикробной терапии MAKMAX/ISC (Уфа, 2008 г.); на VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009 г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.)-
Публикации
Основные материалы исследования опубликованы в 18 печатных научных работах, из них 12 - статьи в журналах, входя-
щих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 295 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 317 источников: 45 отечественных и 272 иностранных.
