Введение к работе
Актуальность проблемы. Профессиональные заболевания брон-солегочной системы от воздействия сельскохозяйственной пыли — наименее изученная область профпатологии. До настоящего времени остался много неясного в распространенности, этиологии, патогенезе и слинических проявленнях болезней органов дыхания, развивающихся в условиях проведения сельскохозяйственных работ. В литературе описа-1Ы различные патологические состояния и заболевания легких при ра-5оте в контакте с растительными культурами, комбикормами (Даштоян \.К., 1963; Маврина Е.А., 1972; Израйлет Л.И., 1976; Степанов С.А. и Зеличковский Б.Т., 1981; Моссендз С.А., 1982; Бочкарева Т.В. и соавт., 1990; Lunn J.A., 1967; Dutkiewiez J., 1985; Husman К., 1987; Parkers iV.R., 1994), животными в условиях ферм и личного хозяйства [Орловская Э.П., 1981; Бузунов В.А. и соавт., 1985; Николов С.Х. и со-ївт., 1985; Pepys J., 1967, 1977; David S., 1984; Vyskosil J., 1985; dickering C.A., 1994), птицей (Эглите М.Э., 1985, 1990; Хоменко А.Г. и :оавт., 1985, 1987; Molina С, 1982; Muller Reijula К., 1994).
Это — легкое фермера, легкое птицевода, табаковода, биссиноз, эагассоз и др.
Наряду с ними у работников села выявляются: хронический брон-сиг, пневмокониоз, бронхиальная астма, острые вспышки которой опи-:аны при контакте с ядохимикатами, биовитаминными концентратами и фугими веществами токсико-аллергенной природы (Артамонова В.Г. и ;оавт., 1987; Чучалин А.Г. и соавт., 1992; Bardana, 1992). Имеются све-іения зарубежных авторов о возникновении массовых лихорадочных состояний после работы с зерновой и другими видами пыли органического троисхождения (Rask-Anderson А., 1989; Parker W., 1994).
Несмотря на обширный литературный перечень возможного разв тия легочных заболеваний в условиях сельского хозяйства, в настоящі время нет достоверных данных о том, какие из них, как часто и в каю сроки развиваются у работников современного животноводства и корм производства на промышленной основе. Неясен патогенез заболевани их клиническое течение и исход, роль среди причин потери трудосп собности и ранней инвалидности. На сегодняшний день отсутствуй критерии диагностики, единые подходы к решению экспертных вопросе и реабилитации больных, а также меры эффективной профилактики ра вития профессиональных бронхолегочных заболеваний у данной катег рии работников сельского хозяйства.
Все эти и подобные им вопросы требуют скорейшего разрешения становятся крайне актуальными в связи со спецификой условий тру/ на крупных сельскохозяйственных объектах промышленного типа. Ра витие животноводства и кормопроизводства в нашей стране до недавн< го времени осуществлялось путем строительства гигантских комплексе на сотни тысяч голов и огромных предприятий на сотни тысяч тон кормов. Такой подход не только нанес ощутимый экологический ущер< но и во много раз увеличил опасность развития у работающих профеї сиональных заболеваний легких (Акулов К.И. и соавт., 1977; Баубинг А.К., 1983; Спирин, 1985). К тому же, пыль животноводческих комплеї сов имеет много общего по составу и свойствам с пылью, образующем в процессе производства комбикормов, которые также используются на фермах при кормлении животных. Помимо растительных остатков патогенных микроорганизмов (термофильных бактерий, грибов и нас< комых), пыль содержит сложный комплекс кормовых добавок, в числ которых — белкововитаминные концентраты (БВК), рыбная и костна мука, антибиотики, гормоны и др. В связи с этим она обладает не толі ко аллергическим, но токсическим и раздражающим действиям
{арпова М.И., 1976; Касьяненко A.M. и соавт., 1980; Колычева С.С., очкарева ТВ., 1990). Таким образом, животноводы и кормоприготови-іли в процессе своей трудовой деятельности подвергаются воздействию іществ, которые относятся к перечню вредных и опасных (Приказ МЗ ССР № 555 от 29.09.1989 г. и Приказ МЗ и МП РФ № 280/88 от >. 10.1995 г.) Безусловно, это не может не оказать влияния на специ-ику развития, клинические проявления и течение профессиональных іболеваний бронхолегочной системы у данной категории работников :льского хозяйства.
Целью настоящего исследования явилась разработка научно обос->ванных подходов к диагностике, лечению и профилактике профессио-ільньїх бронхолегочных заболеваний на основе изученных закономерней их формирования и клинического течения у работников живот-іводства и кормопроизводства.
Для достижения указанной цели предстояло решить следующие дачи:
-
Выяснить характер и распространенность заболеваний органов їхания среди работников животноводческих комплексов, ферм и ком-кормовых предприятий.
-
Изучить связь развития симптомов заболеваний, функциональ-[X нарушений и сенсибилизации организма с видом трудовой деятель-сти, составом и свойствами пыли, стажем работы.
-
Выявить основные формы профессиональной бронхолегочной гологии. Изучить механизмы развития, клинические, функциональные, «гено-морфологические и иммунологические проявления заболева-й:
хронического обструктивного бронхита;
экзогенного аллергического альвеолита;
бронхиальной астмы;
зерновой лихорадки.
-
Изучить характер течения и прогноз заболеваний в различных профессионально-производственных условиях и вне контакта с органической пылью.
-
Разработать критерии диагностики и дифференциального анализа профессиональных легочных заболеваний, обосновать принципы патогенетической терапии и врачебно-трудовой экспертизы больных.
-
Разработать рекомендации по трудовой и медицинской реабилитации, программу диспансеризации больных и здоровых животноводов и кормоприготовителей.
Научная новизна. Впервые выявлены и всесторонне изучены основные клинические формы профессиональных бронхолегочных заболеваний, развивающиеся в условиях работы на крупных животноводчески* комплексах и комбикормовых комбинатах промышленного типа. Определена их структура, распространенность и удельный вес среди всей ле точной патологии. Установлены ведущие этиологические факторы забо левании и выяснены закономерности их формирования в различны? профессионально-производственных условиях.
Разработан алгоритм диагностики и критерии дифференциальной анализа; научно обоснованы подходы к лечению и экспертизе трудоспо собности больных. Разработана система профилактических и реабилита ционных мероприятий, программа диспансеризации больных и здоровы: лиц, работающих в контакте с животными и комбикормами.
Впервые доказана роль условий работы и влияния комплекса про изводсгвенных факторов на развитие гиперреактивности и гиперчувст вительности бронхов, латентных нарушений функции дыхания и сенси билизации организма у практически здоровых животноводов и корме приготовителей.
Показано, что патологические изменения со стороны верхних ды-пельных путей и бронхолегочкой системы встречаются чаще и с высо-ш достоверностью у животноводов и работников кормокомбинатов по іавнению с другими сельскими жителями, не имеющими производст-інного контакта с аэрозолями и аллергенами.
Установлено, что заболевания органов дыхания и аллергические іакции развиваются чаще и при меньшей продолжительности работы і крупных сельскохозяйственных объектах промышленного типа, чем в ловиях работы на фермах. Причиной тому являются более высокие інцентрации пыли, превышающие ПДК в десятки и сотни раз, ее южный состав, обуславливающий высокую биологическую активность, также потенцирующее воздействие других неблагоприятных факторов, торые имеют место на животноводческих комплексах и комбикормо-IX комбинатах.
Изучены особенности развития самого распространенного заболе-ния — пылевого бронхита (ПБ). Дана клинико-функциональная харак-ристика вариантов его течения: непрерывно-рецидивирующего и мед-нно прогрессирующего. Доказана роль условий труда и концентрации їли на рабочих местах в различиях симптоматики и тяжести течения инических вариантов ПБ. Определены "критические сроки" развития ілевого бронхита в зависимости от стажа работы и профессии. Под-ркнута роль курения среди ведущих причин развития ПБ и ранней ин-лидности больных.
Выявлены формы острого, подострого и хронического течения эк-генного аллергического альвеолита (ЭАА). Изучены их клинико-нтгенологические, функциональные и иммуноморфологические прояв-ния. Дано научное обоснование специфике развития и клинической ртине ЭАА в различные сезоны года под влиянием конкретных произ-дственных факторов. На материале многолетних наблюдений за боль-
ными показано, что формы ЭАА (подострая и хроническая) не все отражают четкую последовательность перехода острого воспалительна процесса в хронический, а чаще являются самостоятельными клини патогенетическими вариантами болезни.
Выяснены причины возникновения и изучен симптомокомплі массовых вспышек острых лихорадочных состояний, протекающих типу "зерновой лихорадки" и острого синдрома от органической пь ("ODTS"). Установлено преимущественное участие в их развитии неї мунных механизмов. Проведен дифференциальный анализ заболевани ЭАА и доказаны основные различия в генезе и клинике заболеваний.
Впервые выявлено несколько клинико-патогенетических вариан' бронхиальной астмы (БА) от воздействия органической пыли сложи состава. Дано научное обоснование механизмов развития аллергическ неаллергической и смешанной форм профессиональной бронхиалы астмы (ПБА) в различных производственных условиях. Выяснены новные этиологические факторы и изучены особенности КЛИНИЧЄС] картины заболевания, связь симптомов с характером воздействия аз золей, их дозой и длительностью контакта. Прослежена динамика перчувствительности к производственным факторам в течение рабо1 смены и в различные производственные циклы. Это позволило обос вать рациональные щадящие режимы труда, направленные на снижеі и предотвращение сенсибилизации организма, обратное развитие алл гического заболевания.
Доказано неблагоприятное влияние условий труда на течени* исход всех выявленных форм профессиональной бронхолегочной пате гии при продолжении работы больного в прежних условиях. Определ* оптимальные сроки длительности контакта с пылью и аллергенами появления первых признаков заболевания и развития необратимого тологического процесса. Разработаны дополнительные к существукш
итерии профотбора и профпригодности к работе в контакте с живот-іми и комбикормами. Научно обоснованы подходы к медико-циальной реабилитации больных и профилактике заболеваний. Разра-тана система поэтапного динамического наблюдения за больными и оровыми лицами, имеющими риск развития профессиональных брон-легочных заболеваний.
Практическая значимость. Материалы исследований использо-ны при разработке методических и нормативных документов для сани-рных служб и врачей сельских лечебно-профилактических учрежде-й, а также медицинских работников всех уровней, обслуживающих івотноводческие и комбикормовые предприятия.
Предложены критерии скрининг-диагностики и дифференциального ализа профессиональных бронхолегочных заболеваний, методические дходы к выявлению группы риска и критерии профотбора лиц для ра-ты в контакте с животными и комбикормами.
Разработаны принципы рациональных режимов труда и трудоуст-йства, способствующие ограничению и исключению контакта с этио-гическим возбудителем заболеваний.
Разработана система диспансеризации с комплексом санитарно-иенических и медико-социальных реабилитационных мероприятий, гдрение которых позволило сократить пребывание больного на койке, гдотвратигь формирование осложнений болезни, снизить временную трудоспособность и инвалидность.
Основными формами внедрении являются методические комепдации:
-
"Организация диспансерного обслуживания работников живот-юдческих комплексов промышленного типа", МЗ РСФСР, 1988 г.
-
"Совершенствование периодических медицинских осмотров как рмы диспансеризации рабочих", МЗ СССР, 1990 г.
-
"Основы диспансеризации работников ведущих отраслей селі скохозяйственного производства", МЗ РСФСР, 1990 г.
-
"Методические указания по проведению предварительных прі приеме на работу и периодических медицинских осмотров работнико сельскохозяйственного производства", МЗ СССР, 1991 г.
-
В ходе выполнения исследований даны два рационализаторски: предложения: "Способ регистрации и частотный анализ легочных шумо у практически здоровых людей, работающих в контакте с пылью" № 262/14, 1988 и "Устройство для регистрации легочных шумої (фонопневмограф)", № 264/16, 1988.
Материалы диссертации использованы при чтении лекций для вра чей регионов Поволжья в Саратовском НИИ гигиены села и на выезд ных областных семинарах в ряде городов России и СНГ.
Комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприя тий используется в повседневной практике врачей клиники институт; НИИ СГ и аллергологического отделения больницы № 57 г. Москвы, і также в процессе проведения периодических медицинских осмотров ра ботников села.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуж дены на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987); на научно практической конференции по вопросам гигиены села и профессиональ ных заболеваний в Саратовском НИИ гигиены села (1987, 1989, 19S0) на Пленумах Проблемной комиссии по вопросам профпатологии (Киев 1988; Воронеж, 1990; Москва, 1991); на Всесоюзной научно практической конференции пульмонологов (Саратов, 1988); на пленуме Республиканской Проблемной комиссии "Научные основы гигиены села' (Саратов, 1989); на Всесоюзной конференции "Актуальные вопрось профессиональной патологии" (Рига, 1990); на 7-м Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 1994); на научно-
практических конференциях в НИИ пульмонологии МЗ и МП РФ (Москва, 1993, 1994); на 2-м, 3-м, 4-й и 5-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1994 и 1995); на конференции врачей госпиталя в Манчестере (Англия, 1994) и научном симпозиуме в институте профессиональных заболеваний в Эдинбурге (Шотландия, 1995).
Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета в НИИ сельской гигиены (г. Саратов), в НИИ пульмонологии МЗ и МП РФ и на обществе врачей-пульмонологов Москвы.
По теме диссертации опубликовано 26 работ.
