Введение к работе
Актуальпость темы. Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний, которым страдает около 10% детского и 5% взрослого населения (Чучалин А.Г., 1997; Burney P.G., 1997). Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза заболевания и создании новых эффективных иротивоастматических препаратов, во многих странах мира, включая Россию, статистика свидетельствует о сохраняющейся тенденции роста заболеваемости, инвалидности и смертности, обусловленных БА (Биличенко ТЛ.Д997; Бронхиальная астма. Глобальная стратегия, 1996; Oganov R.G. et al.,1999). Так, например, в Великобритании каждый седьмой ребенок болеет БА, в США каждое третье обращение за неотложной помощью связано с этим же заболеванием, во Франции и Англии ежедневно погибают от астмы в среднем 7 человек (Cookson W.O., 1997; Kenneth C.S., 1997; Poquier D.,1995). О масштабах заболевания, о том, что оно выходит за рамки только медицинской проблемы, но имеет и важнейшее социально-экономическое значение, свидетельствуют расходы, обусловленные БА, которые несет общество. В Канаде, Франции, Германии, США затраты, связанные с Б А, составляют в течение года 1-6 миллиардов при стоимости лечения одного больного в пределах 140-2500 долларов (Krahn М. D.,1996; Michel F., 1995; Smith D.H.,1997). Хотя данные о расходах, связанных с БА, на национальном уровне в России отсутствуют, можно предполагать их сопоставимость с приводимыми выше, т.к. фармакоэкономические исследования в отдельных регаонах показали, что затраты на одного больного в зависимости от тяжести болезни составляют сумму, эквивалентную 54-1478 долларам в год (Медников Б.Л. и соавт., 1997; Ермаков B.C. и соавт., 1997).
В нашей стране, если исходить из данных медицинской статистики, складывается парадоксальная ситуация: одни го самых низких показателей заболеваемости БА в мире сочетаются с высоким уровнем временной нетрудоспособности, инвалидности, госпитализащш, летальности (Чучалин А.Г., 1997; Oganov R. G. et al., 1999). Однако первые и пока немногочисленные стандартизованные эпидемиологические исследования показывают, что распространенность БА в России, как среди взрослого, так и детского населения имеет сходный характер с большинством европейских стран и значительно превосходит данные официальной медицинской статистики (Биличенко Т.Н., 1992; Кондюрина Е.Г. и соавт.,1998; Р.М.Хаитов и соавт.,1998). Анализ, проведенный А.Г. Чучалиным (1997), свидетельствует, что фактическое количество больных БА в России составляет около 7 млн человек, данные о которых только в одном из семи случаев попадают в статистігческую отчетность.
Исходя из сложности и масштабности проблемы, ее социально-экономи-мической значимости под эгидой ВОЗ осуществляется международный проект «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1996), на основе которого
многие страны успешно реализуют национальные программы. В нашей стране также разработан проект национальной программы по борьбе с БА, ряд положений которой приводится в известном приказе МЗ РФ (№ 307 от 20.10.97) «О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению РФ». В этих документах подчеркивается, что организация высококачественной помощи больным и профилактика БА невозможны без знания истинной распространенности заболевания, этиологии и факторов риска, для чего необходимы эпидемиологические исследования.
Важным разделом национальной программы по борьбе с БА является современная концепция патогенеза с позиций хронического воспаления, что определяет приоритет базисной противовоспалительной терапии, включающей как медикаментозное лечение, так и специфическую иммунотерапию (СИТ). В связи с высоким удельным весом в нашей стране стероидозависи-мых инвалидизирующих форм БА важное значение приобретает разработка и внедрение научно обоснованных методов лечения этой категории больных с переводом их на ингаляционные кортикостероиды (ИКС).
В большинстве случаев воспаление при БА носит первично аллергический характер, обусловленный преимущественно IgE-зависимыми механизмами (Ало А.Д.,1976; Гущин И.С.,1998), поэтому кроме оценки тяжести заболевания необходима специфическая диагностика, позволяющая уточнить его этиологические особенности и оценить возможность проведения СЙТ. Однако, остается спорным вопрос о роли СИТ при БА (Гущин И.С.,1998; Barnes Р., 1996). Требуют уточнения вопросы о возможности СИТ при среднетяжелом течении болезни, недостаточно изучена возможность сочетанного применения аллергенной вакцинации и фармакотерапии, вызывает возражение и положение в докладе «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1996) о том, что проведение СИТ показано только при неэффективности медикаментозного лечения.
Изложенные выше положения определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: Изучить распространенность, клинико-этиологические особенности и эффективность дифференцированных лечебных программ БА в Восточной Сибири, что должно явиться научно обоснованной предпосылкой для разработки региональной программы по борьбе с этим заболеванием.
Задачи исследования:
-
На основании двухэтагшого исследования, включающего анкетный скрининг и клинико-функциональное обследование лиц с астмоподобными симптомами, изучить распространенность БА среди городского и сельского населения разных возрастных групп: детей 7-8 и 13-14 лет, взрослых 20-59 лет.
-
Оценить в разные возрастные периоды удельный вес атонической БА в структуре заболевания и изучить ее региональные этиологические особенно-
ста.
-
Изучить эффективность и безопасность СИТ в зависимости от этиологии, тяжести и продолжительности БА; оценить клинический и фармакоэко-номический эффект иммунотерапии при сочетании ее с ингаляционными ко-ртикостероидами у больных БА со среднетяжелым течением.
-
Оценить эффективность СИТ как метод первичной профилактики БА у больных аллергическим ринитом.
-
Проанализировать эффективность и безопасность длительной комбинированной терапии флутиказоном и сальметеролом у больных БА со средне-тяжелым и тяжелым, стероидозависимым течением.
. б. Провести экспертную оценку качества медицинской помощи больным БА в регионе и на основании полученных результатов внедрить дифференцированные лечебные программы с учетом этиологии и степени тяжести БА в практическое здравоохранение.
Научная новизпа работы. Впервые в условиях Восточной Сибири на основе стандартизованного протокола эпидемиологического исследования (ISAAC и ECRHS) проведено изучение распространенности БА среди различных возрастных групп населения, позволившее получить результаты, сопоставимые с данными исследований, выполняемых как у нас в стране, так и за рубежом. Выявлена высокая распространенность БА в регионе среди детей и взрослых, значительно превышающая показатели статистической отчетности медицинских учреждений. Показано, что среди населения промьшшенно развитого города распространенность БА выше, чем в сельской местности в 1,5-2 раза.
Впервые в изучаемом регионе проведено комплексное аллергологичес-кое исследование, включающее кожное тестирование с широким набором аллергенов, дополненное новыми, ранее не применявшимися аллергенами клещей амбарно-зернового комплекса (Ch. Arcuatus, С. rodionovi, С. lactis) и таракана (Blatella germanica)*, определение специфических IgE и IgG4, акаро-логическое изучение домашней пыли (ДП), что позволило расширить представления о спектре причинно-значимых внутрижилищных сенсибилизаторов в Восточной Сибири. Показано, что наиболее значимыми факторами сенсибилизации являются аллергены клещей ДП, эпидермиса домашних животных и тараканов. В формировании экспозиции внутрижилищных аэроаллергенов и сенсибилизации к ним кроме дерматофагоидных существенная роль принадлежит также амбарным клещам.
На основании комплексного клинико-функционального и аллергологичес-кого исследования доказан синергичный эффект комбинированного лечения среднетяжелой БА с использованием СИТ и ИКС. Это подтверждается дина-
* Аллергены амбарных клещей и таракана предоставлены нам в НИИВС им. И.И. Мечникова, за что приносим благодарность профессору В.Б. Гервазиевой.
микой симптомов и потребности в противоастматических препаратах, показателей ФВД, неспецифической бронхиальной гиперреактивности (НБГР) и специфической чувствительности шоковых органов, уровней IgE и IgG4. Показано, что СИТ, первоначально сочетаемая с ИКС, позволяет их отменить в течение 8-24 месяцев более чем у половины больных, а у остальных снизить дозу почти в три раза по сравнению с контрольной группой.
Практическая значимость работы. Результаты работы свидетельствуют о том, что несоответствие показателей распространенности БА по данным отчетной медицинской статистики и результатам эпидемиологических исследований во всех возрастных группах населения обусловлено главным образом гиподиагностикой заболевания. Проанализированы причины поздней диагностики и низкоэффективного лечения, обусловливающих высокий удельный вес в структуре заболеваемости тяжелых, инвалидизирующих форм БА, являющихся причиной высоких показателей временной нетрудоспособности и инвалидности, частых и длительных госпитализаций. Полученные сведения позволяют на научной основе определить объем и характер требуемой специализированной помощи населению, меры по совершенствованию пульмонологической и аллергологической службы, что является важным элементом разработки региональной программы по борьбе с БА.
Полученные сведения о спектре внутрижилищной сенсибилизации показали необходимость расширения диагностической панели при аллергологи-ческом обследовании больных БА с дополнительным включением в нее аллергенов клещей амбарного комплекса (Ch. arcuatus, С. rodionovi, С. lactis) и таракана (Blatella germanica).
Проведенное в рамках Российского мультицентрового исследования изучение сочетанного использования флутиказона пропионата (ФП) и нового р*2 -агониста с пролонгированным действием сальметерола показало их высокую эффективность и безопасность при длительном применении, что позволило рекомендовать данный метод лечения для широкого внедрения в практику. Положительной стороной сочетания данных препаратов, как свидетельствуют результаты работы, является аддитивный эффект, что позволяет при использовании их в относительно небольших дозах отменить или значительно снизить дозы системных КС (СКС) при стероидозависимой БА.
Анализ эффективности СИТ в зависимости от этиологии, степени тяжести и длительности БА свидетельствует о целесообразности раннего проведения иммунотерапии. Показана эффективность СИТ как метода первичной профилактики БА у больных аллергическим ринитом, что является основанием для более широкого ее использования при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей. Обоснована комбинированная СИТ с ИКС при БА сред-нетяжелого течения, что улучшает результаты лечения благодаря синергич-ному противовоспалительному эффекту, позволяет отменить или в несколько
раз снизить дозы ИКС, расширяет контингент больных, которым может проводиться аллергенная вакцинация.
Внедрение результатов работы. По материалам работы изданы пособие для врачей (в соавторстве с А.Г.Чучалиным) «Ранняя диагностика бронхиальной астмы» {Москва-Иркутск, 1998) и методические рекомендации (в соавторстве с И.И.Воржевой и Е.О.Сукманской) «Сочетание специфической иммунотерапии и ингаляционных кортикостеровдов в лечении атопической астмы среднетяжелого течения» (Иркутск, 1999). Методы ранней диагностики и сочетанной с ингаляционными кортикостероидами трехэтапной СИТ внедрены и используются в Республиканском (г.Улан-Удэ) и областном (г.Иркутск) аллергологических Центрах, аллергологических и пульмонологических отделениях лечебных учреждений г.г.Иркутска, Томска, Казани, республики Бурятия, Восточно-Сибирской Железной Дороги. Результаты исследования, касающиеся данных о распространенности БА, эффективности и безопасности комбинированной СИТ и фармакотерапии используются в учебном процессе в Иркутском институте усовершенствования врачей, Сибирском медицинском университете (г.Томск), Казанской Государственной медицинской академии. Материалы исследования использованы при разработке муниципальных (г.йркутск, Улан-Удэ) и областной (Иркутск) программ по борьбе с БА.
По материалам диссертации опубликовано 53 работы.
Положения, выпоснмые на защиту.
-
Бронхиальная астма в Восточной Сибири является широко распространенным заболеванием как среди детей, так и взрослых, чему не соответствуют данные официальной медицинской статистики. Последнее обстоятельство обусловлено поздней диагностикой, вследствие чего в регионе чрезвычайно высок удельный вес тяжелых, инвалидизирующюс форм заболевания.
-
Преобладающей формой заболевания независимо от возраста больных является атопическая БА, при которой наиболее значимыми факторами сенсибилизации на изучаемой территории являются внутрижилшцные и, в частности, клещевые, эпидермальные и инсектные аллергены. Среди аллергенов клещей ДП кроме дерматофагоидных важная роль в этиологии атопической БА принадлежит клещам амбарно-зернового комплекса.
-
При атопической астме СИТ является вариантом базисной терапии, которую целесообразно начинать на ранних стадиях заболевания- независимо от результатов медикаментозного лечения. Аллергенная вакцинация и фармакотерапия, включая лечение ИКС, являются при БА не альтернативными, а взаимодополняющими методами, что позволяет расширить круг больных, для которых становится возможной СИТ. Помимо высокого клинического эффекта комбинированная иммуно- и фармакотерапия снижает потребность в медикаментозных препаратах, что сопровождается уменьшением стоимости лечения в целом.
4. Комбинированная терапия флутиказоном и сальметеролом является высокоэффективным и безопасным методом лечения при среднетяжелом и тяжелом течении БА, позволяющим профилактировать кортикостероидную зависимость, а в тех случаях, когда она имеется, обеспечивающим отмену СКС или значительное снижение их дозы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 5, 6, 9 итоговых научных конференциях Иркутского ГИДУВа (Иркутск, 1989,1992,1996), III научной сессии НИИ и вузов медикобиологического профиля (Иркутск, 1992), заседании президиума ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 1997), международном конгрессе патофизиологов (Москва, 1991), на 2, 3, 5 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991; С-Петербург, 1992; Москва,1995), 3 и 5 Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1996,1998), на международной конференции «Стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы в России» (Москва, 1996), Ш Международном Конгрессе по гшмунореабилитации (Eilat,1997), 1 и 2 Национальных Конгрессах РААКИ (Москва, 1997,1998), на научно-практической конференции, посвященной 30-летию Красноярского легочно-аллергологического Центра (Красноярск, 1997), коференцшґ аллергологов Юга России «Бронхиальная астма» (Анапа,1998), на международном конгрессе «Интерастма-98», (Моск-ва,1998), 3 конференции Российского общества Ринологов (Москва, 1999).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 53 таблицами. Список литературы содержит 540 источников: 123 отечественных и 417 зарубежных авторов.
![Клинико-функциональная характеристика изменений в гастродуоденальной зоне у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4482/200531.png "Клинико-функциональная характеристика изменений в гастродуоденальной зоне у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Шматок Михаил Иванович")