Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Аллергические заболевания по данным ВОЗ относятся к наиболее распространенной патологии, которая охватывает 15% детской популяции (Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А., 2002).
В России частота бронхиальной астмы (БА), по данным Министерства здравоохранения и социального развития, лишь за 4-х летний период, с 1991 по 1994 г., возросла на 32,3%, а с 1998 по 2002 г. отмечался дальнейший рост этого показателя на 28,2% (Ненашева Н.М., 2011). Особенно тревожным является значительный рост аллергических заболеваний (АЗ) у детей. Только за период с 1998 по 2003 гг. абсолютное число детей с АЗ в возрасте от 0 до 15 лет увеличилось более чем в 2,8 раза, а подростков (15-17 лет) – в 3,6 раза. При этом ежегодный прирост АЗ в детской популяции в среднем составляет 4,8% (Намазова-Баранова Л.С., 2010-2011).
БА по частоте, тяжести, медицинской и социальной значимости занимает лидирующее положение в ряду экологически обусловленных заболеваний легких у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей…», 2008). Распространенность БА в разных странах составляет не менее 8-10% среди взрослого населения, 10-15% – среди детей (Федосеев Г.Б., Трофимов И.В., 2006).
В возникновении БА у детей имеют значение три группы факторов: генетически детерминированная предрасположенность организма ребенка к аллергическим реакциям; сенсибилизация к экзо- и эндоаллергенами; факторы внешней среды, изменяющие иммунобиологическую реактивность организма (Федосеев Г.Б., Трофимов И.В., 2006).
Разнообразные специфические и неспецифические воздействия при БА могут выступать в качестве аллергенов, ирритантов, провоцирующих развитие бронхиальной гиперреактивности, сенсибилизаторов или иммунодепрессеров, ведущих к снижению резистентности организма вследствие угнетения фагоцитарной функции нейтрофилов, снижения факторов местного иммунитета (Мизерницкий Ю.Л., 1999).
Сведения о прогнозе БА у детей, о возможности и частоте перехода ее в БА взрослых достаточно противоречивы. В длительных исследованиях было установлено, что БА исчезает у 30-50% детей (особенно лиц мужского пола) в пубертатном периоде, но часто вновь возникает во взрослой жизни. Показано, что БА, начавшаяся в детстве, в 60-80% случаев продолжается у больных, достигших зрелого возраста, а также, что раннее начало связано с более значимыми легочными нарушениями и персистенцией симптомов у взрослых (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей…», 2008).
Данные официальной статистики значительно отличаются от данных получаемых в эпидемиологических исследованиях. В 90-х годах была разработана программа «ISAAC», целью которой было изучение причин роста заболеваемости АЗ школьников путем применения стандартизированной методики в детской популяции. Однако, приводимые результаты по данной программе не всегда отражают истинную распространенность аллергической патологии у детей из-за ложноположительных ответов (Кондюрина Е.Г. 1996; Гавалов С.М. 1998), поэтому особое внимание заслуживают работы, включающие анкетный скрининг на 1-ом этапе, врачебную верификацию диагноза на 2-ом этапе (Черняк Б.А. 2002; Лютина Е.И. 2004).
Эпидемиологическое исследование по изучению распространенности АЗ среди подростков г. Москвы показало, что частота БА составила 5,1%, аллергического ринита (АР) и атопического дерматита (АтД) соответственно 10,4% и 6,9% (Намазова-Баранова Л.С., 2010-2011). БА и АР часто сочетаются: у 25-35% больных АР имеется БА, более чем у 85% больных БА выявляются симптомы АР, что подтверждает концепцию «одни дыхательные пути – одна болезнь» (Bousquet J., 2001). Пациенты, страдающие АР, имеют в 3 раза больший шанс заболеть БА по сравнению со здоровыми людьми (Settipane R.J. et al., 1994).
Современные принципы терапии АЗ (БА, АР) у детей включают: элиминацию аллергена, фармакотерапию, аллергенспецифическую терапию, образование пациентов.
На современном этапе аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным этиопатогенетическим методом лечения БА, АР, который позволяет затормозить трансформацию АР в БА и предотвратить расширение спектра причинно-значимых аллергенов (Емельянов А.В., 2002; Bousquet J., 2009). Высокая эффективность (хорошие и отличные результаты) отмечены в 80-90% (Гущин И.С., Курбачева О.М., 2003).
С 1911 года классическим методом АСИТ являлось введение водно-растворимых аллергенов парентерально. В нашей стране АСИТ разработана и внедрена А.Д. Адо. С 80-х гг. применяются новые варианты иммунотерапии с использованием модификации аллергенов (аллергоиды), однако при парентеральном введении аллергоидов имеет место высокая вероятность развития у пациентов системных побочных реакций (Гущин И.С., Курбачева О.М., 2010). В настоящее время Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии разработаны стандарты по АСИТ (Alvarez-Cuesta E., Bousquet J. et al., 2006). В детской клинической практике АСИТ в России используется с 60-х годов XX века (Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006).
Одним из путей совершенствования иммунотерапии является разработка новых путей введения аллергена. В метаанализе двойных слепых плацебо контролируемых исследований сублингвальной иммунотерапии (слАСИТ) при БА подтверждена эффективность метода в отношении уменьшения симптомов, снижения потребности в медикаментах, улучшения респираторной функции и снижения бронхиальной гиперреактивности (Di Rienzo V.D. 2005; Marogna M., 2005; Андрыс С., 2007; Ненашева Н.М., 2011). Дозы аллергенов, применяемые в этих исследованиях обычно в 5-20 раз выше, чем при парентеральном введении, однако не доложены случаи системных, нежелательных явлений у детей (Bousquet J., 2006).
Один из эффективных путей профилактики БА – контроль и лечение АР с самого начала возникновения заболевания. Современные рекомендации по фармакологической терапии АР у детей основаны на ступенчатом подходе с оценкой степени тяжести данного заболевания. Основными лекарственными средствами являются антигистаминные препараты системного и местного действия, топические кромоны и интраназальные глюкокортикостероиды (инГКС).
Препараты кромоглициевой кислоты (топические кромоны) обладают высоким профилем безопасности, но имеют ряд недостатков: медленное начало действия, высокая кратность приема.
Топические глюкокортикостероиды являются эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами, однако, следует помнить, инГКС как и другие фармакопрепараты не могут дать стойкого эффекта, сохраняющегося после их отмены. Следовательно, при персистирующем АР применение фармакологических средств должно быть длительным. У детей в настоящее время не разработаны стандарты длительности применения топических стероидов при АР на основании объективных клинико-функциональных данных.
Изучить эпидемиологические, клинические и лабораторные особенности аллергических заболеваний дыхательной системы у детей и разработать современный подход к терапии для повышения эффективности лечения, замедления прогрессирования и улучшения прогноза заболевания.
-
Провести клинико-эпидемиологическое исследование распространенности аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (бронхиальной астмы, аллергического ринита) среди детей школьного возраста.
-
Выявить клинические особенности аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (бронхиальная астма, аллергический ринит) у детей в возрасте 7-14 лет.
-
Оценить динамику распространенности аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (бронхиальной астмы, аллергического ринита) в детской популяции Санкт-Петербурга за последние 10 лет.
-
Определить динамику иммунологических показателей при проведении длительной иммунотерапии сублингвальными пыльцевыми аллергенами у пациентов с респираторной аллергией.
-
Изучить эффективность и безопасность сублингвальной иммунотерапии пыльцевыми аллергенами у пациентов с впервые выявленной бронхиальной астмой и аллергическим ринитом пыльцевой сенсибилизации.
-
Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности иммунотерапии пыльцевыми аллергоидами и сублингвальными пыльцевыми аллергенами у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.
-
Провести сравнительную оценку эффективности и пролонгированного эффекта стандартной фармакотерапии и сублингвальной иммунотерапии у детей с респираторной аллергией.
-
Впервые показана распространенность аллергической бронхиальной астмы и аллергического ринита среди школьников 7-8 лет и 13-14 лет в условиях крупного города (на примере Санкт-Петербурга) с использованием вопросников ISAAC и последующей комплексной врачебной верификацией диагноза и аллергологическим обследованием пациентов.
-
Впервые оценена распространенность аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (бронхиальная астма, аллергический ринит) по обращаемости в условиях крупного промышленного города (на примере Санкт-Петербурга) за 10-летний период.
-
Впервые проведена длительная (в течение 3 лет) аллерген-специфическая иммунотерапия сублингвальными пыльцевыми аллергенами с последующим 2-х летним наблюдением за результатами лечения у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом/аллергическим риноконъюнктивитом.
-
Впервые проведено сравнительное исследование эффективности лечения пыльцевой аллергии у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом/аллергическим риноконъюнктивитом методами иммунотерапии аллергоидами, сублингвальными аллергенами и симптоматической терапии и показано, что сублингвальное применение аллергенов сравнимо по эффективности с парентеральным введением, а также обладает пролонгированным эффектом в отличие от симптоматических препаратов.
-
Впервые определена частота и степень тяжести местных и общих нежелательных явлений при проведении 3-х курсов сублингвальной иммунотерапии у пациентов с респираторной аллергией и показано, что при каждом последующем курсе иммунотерапии уменьшалась частота и выраженность нежелательных явлений, и преобладали местные, нежелательные явления, не требующие назначения антигистаминных препаратов и прекращения терапии.
-
Впервые оценены в динамике клинические, лабораторные и функциональные методы при проведении 3-х курсов сублингвальной иммунотерапии пыльцевыми аллергенами у пациентов с респираторной аллергией и показано уменьшение балльной оценки симптомов заболевания в течение 3-х лет терапии, снижение показателя относительной эозинофилиии в процессе терапии.
-
Впервые установлены изменения иммунологического статуса у пациентов с пыльцевой бронхиальной астмой и аллергическим риноконъюнктивитом на фоне проведения сублингвальной иммунотерапии в течение 3-х летнего периода и показано, что сублингвальное введение аллергена характеризуется изменением баланса Th1/Th2 клеток, смещением поляризации иммунного ответа в сторону Th1-лимфоцитов, активацией T-регуляторных клеток и включением механизмов T-клеточной толерантности.
-
Выявленные клинико-эпидемиологические особенности и установленная высокая частота аллергических заболеваний респираторной системы (бронхиальная астмы, аллергический ринит) у школьников, проживающих в крупном городе (на примере Санкт-Петербурга), позволят врачам и организаторам здравоохранения адекватно планировать работу с данным контингентом пациентов: ранняя диагностика данной патологии, своевременное назначение фармакотерапии для профилактики развития тяжелых форм заболеваний.
-
Представленные данные сравнительных характеристик симптоматической (стандартной) фармакотерапии, инъекционной и сублингвальной иммунотерапией у детей с бронхиальной астмой и аллергическим риноконъюнктивитом позволят аллерогологам выбирать рациональную тактику ведения этих больных.
-
Методические рекомендации по сублингвальной иммунотерапии у детей, страдающих пыльцевой аллергией (бронхиальная астма и аллергический риноконъюнктивит), могут быть применены в работе аллергологов амбулаторной сети, специализированных санаториев и стационаров.
-
Прогностическое значение сублингвальной иммунотерапии: риск развития бронхиальной астмы у детей, после проведения иммунотерапии достоверно ниже, чем у пациентов, получавших только симптоматическую терапию. Сублингвальная иммунотерапия с учетом ее высокой эффективности и безопасности и профилактическим действием может быть рекомендована как основной метод лечения детей с пыльцевой аллергией.
