Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца остается одной из основных причин смертности взрослого населения ведущих стран мира (Л.А.Бокерия и соавт., 1997,2000). Поэтому разработке программ лечения этого контингента больных во всем мире уделяется достаточно большое внимание. На сегодняшний день основными процедурами реваскуляризации миокарда остаются аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика. Однако, для целого ряда пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению, выполнение операций по прямой реваскуляризации миокарда не представляется возможным по причине ранее проведенного хирургического вмешательства, диффузного поражения коронарных артерий (КА), наличия дистальных стенозов или мелких нешунтабельных КА.
Для такой категории больных альтернативным методом реваскуляризации миокарда является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР). Сегодняшний опыт выполнения ТМЛР базируется на использовании различных лазерных систем, эффективность применения которых доказана материалами исследовании в США, Европе, России и некоторых странах Юго-Восточной Азии.
ТМЛР - методика создания трансмуральных лазерных каналов от эпикарда до эндокарда левого желудочка (ЛЖ) с помощью лазерного излучения, впервые предложенная M.Mirhoseini и соавт. (1981).
Изолированная ТМЛР является операцией выбора у больных с рефрактерной стенокардией, которым противопоказаны все другие формы лечения. ТМЛР сегодня применяется и в сочетании с АКШ, а также в качестве эквивалента АКШ у повторно оперируемых больных.
Результаты многих клинических исследований единодушно свидетельствуют об улучшении симптоматики и повышения толерантности к физическим нагрузкам после ТМЛР (O.Frazier и соавт., 1999; P.Schofield и соавт., 1999; A.Lansing, 2000; M.Puc и соавт., 2000; G.Hughes и соавт., 2002). Тем не менее, механизм эффективности метода ТМЛР до настоящего времени не понятен. Как свидетельствуют многочисленные экспериментальные исследования, ТМЛР способствует неоангиогенезу и увеличению плотности сосудов в зонах лазерного воздействия. Это позволяет предположить, что в основе эффективности ТМЛР лежит улучшение перфузии. Однако, данные литературы на этот счет неоднозначны, а порой противоречивы: от улучшения перфузии до отсутствия существенных изменений перфузии в зонах лазерного воздействия и даже ее ухудшения. Кроме тогоі нвч? однозначногонлифия
j Ev. .ІПОТЕКА j
о* xxd**3Xh і
їїЗїїйр^
о влиянии ТМЛР на сократительную способность ЛЖ и практически отсутствуют материалы по исследованию метаболизма миокарда.
Крайне противоречивы представления и о том, какие методы имеют преимущества для подтверждения жизнеспособности миокарда при отборе больных на ТМЛР.
С одной стороны, представляется логичным, что для дооперационной диагностики следует использовать те методики, которые позволили бы оценить динамику процессов, происходящих в миокарде после ТМЛР. С другой стороны, жизнеспособность миокарда до операции в большинстве случаев можно подтвердить и с помощью рутинной стресс-эхокардиографии. Но, как известно, возможности эхокардиографии в изучении перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ, а в этом, как полагают, и кроется механизм эффективности ТМЛР, ограничены. Поэтому, авторы единодушны в том, что ведущая роль в оценке результатов и выявлении механизмов эффективности ТМЛР должна принадлежать радионуклидным методам исследования.
В связи с вышесказанным, а также учитывая, что НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН обладает уже 7-летним опытом выполнения ТМЛР, не вызывает сомнений необходимость проведения комплексной оценки возможностей методов ядерной диагностики при отборе больных на ТМЛР и оценке ее результатов.
Цель исследования: разработать алгоритм отбора больных на ТМЛР и оценить результаты этой процедуры с помощью методов ядерной медицины.
Задачи исследования:
Изучить возможности методов ядерной диагностики в оценке жизнеспособности миокарда.
Разработать алгоритм отбора больных ИБС на ТМЛР.
Оценить изменение перфузии миокарда ЛЖ после ТМЛР с помощью планарной сцинтиграфии с 201Т1.
Оценить изменение перфузии миокарда ЛЖ после ТМЛР с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с
201гт11
5. Оценить изменение перфузии и функции миокарда ЛЖ после ТМЛР с
помощью синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии (синхро-ОФЭКТ) с Тс-тетрофосмином.
6. Оценить изменение перфузии, функции и метаболизма миокарда ЛЖ после ТМЛР с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (18F-FDG) в комбинации с синхро-ОФЭКТ с Тс-тетрофосмином.
Научная новизна. Впервые в отечественной практике определены возможности и место радионуклидных методов исследования (пленарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, синхро-ОФЭКТ, ПЭТ) с различными кардиотропными РФП (201Т1, """Тс-тетрофосмин, 'T-FDG) в диагностическом алгоритме обследования больных ИБС, планирующихся на ТМЛР.
Впервые в стране для отбора больных на различные виды хирургической реваскуляризации миокарда, в том числе и на ТМЛР, разработан алгоритм диагностики различных форм поражения миокарда (ишемия, станнинг, гибернация, рубец) на основании комплексной оценки перфузии, функции и метаболизма миокарда с помощью широкого спектра методов ядерной медицины.
Впервые в мире результаты ТМЛР в различные сроки после процедуры (2 недели, 3, 6 и 12 месяцев) были оценены с помощью 4 различных методов ядерной медицины. Показано, что с помощью различных радионуклидных методов возможна объективная оценка адекватности реваскуляризации миокарда и функциональной состоятельности шунтов к коронарным артериям.
Впервые в мире разработана коронаро-сцинтиграфическая схема оценки миокардиальных полярных диаграмм, привязанных к реальной анатомической картине в каждом конкретном случае. Такой подход принципиально нов и, кроме оценки самого вклада ТМЛР в изменение перфузии, позволяет выполнять адресную реваскуляризацию миокарда.
Установлено, что в основе эффективности метода ТМЛР лежит улучшение перфузии в зонах лазерного воздействия, сочетающееся с клинической положительной динамикой.
Практическая значимость. Определено клинико-диагностическое
значение методов ядерной медицины: планарной сцинтиграфии,
однофотонной эмиссионной компьютерной томографии,
синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии в выявлении нарушений перфузии, функции и метаболизма миокарда у больных ИБС. Все методы внедрены в клиническую практику для обследования
больных ИБС с целью определения локализации, степени выраженности, распространенности и обратимости изменений в миокарде при планировании объема и тактики хирургического лечения, а также с целью выявления динамики процессов, происходящих в миокарде после реваскуляризации для оценки ее эффективности.
Разработаны радиодиагностические критерии для дифференциации различных форм поражения миокарда по данным комплексной оценки перфузии, функции и метаболизма миокарда с помощью синхро-ОФЭКТ и ПЭТ на основе количественного анализа полярных диаграмм.
Разработана коронаро-сцинтиграфическая схема анализа миокардиальных полярных диаграмм для сопоставления данных коронарографии с результатами оценки перфузии, функции и метаболизма. Схема используется в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева при планировании тактики и объема хирургического лечения, а также для адекватной оценки эффективности ТМЛР в общую перфузию и функцию миокарда или ее вклада при интегрированных вмешательствах.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ТМЛР - процедура, улучшающая перфузию, функцию и
метаболизм миокарда ЛЖ.
2. Улучшение перфузии после ТМЛР отмечается только в зонах
лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда.
3. Улучшение перфузии после сочетанных операций более
выраженно и наблюдается в более ранние сроки. Поэтому, у больных
ИБС при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда, предпочтение
следует отдавать интегрированным вмешательствам.
4. В большинстве случаев перфузионная сцинтиграфия миокарда
позволяет диагностировать жизнеспособный миокард.
5. В ряде случаев (при выявлении ишемии в покое) для
идентификации жизнеспособного миокарда необходимо сопоставление
данных по оценке перфузии и метаболизма. В таких ситуациях больным
необходимо выполнение ПЭТ.
6. ПЭТ - является единственным методом, позволяющим оценить
динамику процессов, происходящих в жизнеспособном миокарде после
ТМЛР.
Практическое внедрение полученных результатов. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отдела ядерной диагностики, лаборатории трансмиокардиальной
лазерной реваскуляризации, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения неинвазивной аритмологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и могут быть рекомендованы для других подразделений и кардиологических Центров страны.
Материалы диссертации использованы в лекциях и научно-практических семинарах для врачей практического здравоохранения.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 61 научная работа.
Апробация диссертации состоялась 24 апреля 2003 г. на заседании объединенной научной конференции лабораторий и отделений НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Основные положения диссертации были представлены на:
IX Международной научно-технической конференции «Лазеры в науке, технике, медицине». Геленджик, 1998.
III Международном конгрессе северных стран и регионов «Критическая ишемия. Итоги XX века». Петрозаводск, 1999.
Международных Симпозиумах «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 1999, 2001.
Пятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999.
6-й Международной конференции по лазерным технологиям. Москва, 1999.
II Конгрессе Ассоциации кардиологов СНГ. Бишкек, 1999.
Юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов». Санкт-Петербург, 2000.
IV, VI, VII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998,2000,2001.
Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». Санкт-Петербург, 2000.
10.19-м Международном симпозиуме сердечно-сосудистых хирургов.
Цюрс, Австрия, 2001. 11. II, IV, V, VI, VII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН > с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1998, 2000,
Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001.
Первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Москва, 2002.
III Международном конгрессе по сердечной электрофизиологии. Ницца, 2002.
Конференции по лазерным технологиям. Москва, 2002.
Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». Обнинск, 2002.
Международной конференции «Эколого-физиологические проблемы адаптации». Москва, 2003.
Научно-практической конференции «Актуальные воросы сердечнососудистой хирургии». Нижний Новгород, 2003.
Международном конгрессе «Сердечно-сосудистая хирургия». Киев, 2003.
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 362 страницах машинописи, содержит 79 таблиц, 80 рисунков и 5 схем. Указатель литературы включает 408 источников (51 - отечественный, 357 - иностранных).
