Введение к работе
Актуальность темы
Вертеброгенными нарушениями страдает почти треть взрослого населения земного шара [Я.Ю. Попелянский, 2003; Н.Н. Яхно, А.И. Исайкин 2004; C.J. Godbout et al., 2002]. В Москве за последние 10 лет частота встречаемости болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани возросла в 2 раза [В.А. Насонова с соавт. 2001; А.Н. Бойко с соавт., 2004; Т.Т. Батышева, 2005]. Среди поражений опорно-двигательного аппарата значительное место занимают заболевания, обусловленные дегенеративными изменениями межпозвонкового диска [Д. Боренстайн, 2000; А.И. Федин, 2002; А.А. Скоромец с соавт., 2005]. Широкое распространение этой патологии приводит к значительному ухудшению качества жизни, профессиональной и бытовой адаптации у существенной части социально активного населения. Только в 2003 году в России количество пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы, составило 78,8 тысяч человек, при этом удельный вес дорсопатий среди них был равен 45,6% [А.А. Скоблин, 2004], а экономические затраты приравнивались к потерям от ИБС и превышали их от таких заболеваний, как диабет и болезнь Альцгеймера [Е.И. Гусев, с соавт. 2003; N. Maniadakis et al., 2000].
Внимание исследователей продолжают привлекать вопросы этиологии и патогенеза вырождения диска. Обсуждается роль механической нагрузки [M.W. Kroeber et al., 2002; СТ. Ching et al., 2003], вибрации [S. Yamazaki et al., 2002], генетической предрасположенности [L. Hestbaek et al., 2004; N. Noponen-Hietala et al., 2005], возрастных изменений [Л.Е. Этинген, 2003; J.A. Buckwalter, 1995; N. Boos et al, 2002], экологических и других факторов [G. Paesold et al., 2007]. Изучаются молекулярные механизмы деструкции ткани диска: изменение активности матричных протеиназ [К. Jimbo et al., 2005; C.L. Le Maitre et al., 2005] цитокинов [J.G. Burke et al., 2003; H. Li et al., 2005; С Weiler et al., 2005] и факторов роста [E.M. Darling et al., 2003; A.G. Nerlich et al., 2005; J. Tolonen et al., 2005].
Однако, несмотря на накопленные знания о причинах и тонких механизмах развития дорсопатий, при ее лечении врач продолжает встречаться с большим количеством проблем, особенно у пациентов пожилого возраста. Одной из них является наличие побочных эффектов у основных лекарственных средств, действительно оказывающих положительное действие на клиническую картину заболевания [И.Б. Михайлов, 2001; Е.Л. Насонов, 2002; Р.Г. Бороян, 2003; А.Б. Зборовский, И.Н. Тюренков, 2003]. Так, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), относящиеся к золотому стандарту купирования болевого синдрома, могут вызывать образование язв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [P. Van der Bijl et al., 2003], подавление кроветворения [P. Blomqvist et al., 2000], тяжелые аллергические реакции [D.D. Stevenson et al., 2003], токсические поражения печени [L. Cantoni et al, 2003] и нефропа-тию [К. Galesic et al., 2003; E. Pathan et al., 2003; T.P. Van Staa et al., 2004], при этом частота НПВС-индуцированной почечной патологии увеличивается с возрастом [М. Joannidis, 2004; I. Ohno, 2004]. Выявлено, что даже препараты последнего поколения, селективно ингибирующие циклооксигеназу 2, могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему [S.D. Solomon et al., 2005; R.S. Bresalier et al., 2005; N.A. Nussmeier et al., 2005; D.H. Solomon et al, 2005] и повышают риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти [D.J. Graham et al., 2005]. Нет убедительных доказательств положительного действия монотерапии препаратами с анальгетическим, миорелаксирующим, вазоактивным и метаболическим действием.
Несмотря на большое количество предлагаемых методов физиотерапевтического лечения дорсопатии [М.А. Подольская, 1995], не существует единого мнения об их эффективности [P. Fritzell et al., 2001]. В основном они показаны только в стадию ремиссии заболевания и имеют существенные ограничения для использования у пациентов пожилого возраста из-за высокого риска развития онкологических процессов и сердечно-сосудистых осложнений.
В последние годы разрабатывается биологическая стратегия лечения, направленная на предупреждение вырождения диска и его восстановление [М. Jullig et al., 2004]. В ее основу положен поиск методов доставки к диску и/или стимуляции синтеза в нем активных факторов, позволяющих запустить процессы регенерации. Изучается эффективность прямого введения в диск биологически активных субстанций, таких как факторы роста, цитокины и анаболические ферменты [H.S. An et al., 2003; R.G. Klein et al., 2003; M. Kawakami et al., 2005]. Разрабатывается метод прямой генной терапии, позволяющий изменить геном клетки in vivo [M.W. Kroeber et al., 2002; R. Gardlik et al., 2005; C. Lattermann et al., 2005]. Исследуется возможность аутогенного внедрения генетически измененных in vitro клеток хрящевой ткани [R. Paul et al., 2003; C.J. Wallach et al., 2003; S.T. Yoon et al., 2004] и использования стволовых клеток [S. Kim et al., 2002; S.M. Richardson et al., 2005; D. Sakai et al., 2006]. Однако такие методы терапии проходят только стадию эксперимента.
Чрезвычайная распространенность дорсопатии среди лиц пожилого возраста, низкая эффективность и опасность общепринятых способов их лечения диктуют необходимость поиска новых патогенетически обоснованных подходов к терапии болевого синдрома, являющегося ведущим клиническим проявлением дегенеративных изменений диска. Известно, что основными механизмами формирования боли являются отек, асептическое воспаление и нарушение регионарной гемолимфомикроциркуля-ции. При развитии дегенеративных процессов в позвоночно-двигательном сегменте к пульпозному ядру уменьшается доставка питательных веществ, осуществляемая только путем диффузии [S. Roberts et al., 1993], и нарушается удаление метаболических отходов [S. Holm et al., 1981], что ведет к снижению концентрации кислорода и увеличению содержания молочной кислоты [Е.М. Bartels et al., 1998]. В условиях понижения рН в пульпозном ядре нарушается синтез протеогликанов [S.R. Bibby et al., 2004; Н.А. Horner et al., 2001]. В лимфатических узлах наблюдается застой токсичной лимфы [И.Н. Путалова с соавт., 2001], приводящий к воспалению с исходом в липоматоз стромы. Такой лимфоузел сам способен вызывать нарушение транспортных и детоксикационных процессов [Е.А. Головко, 2005]. Следовательно, для повышения эффективности терапии дорсопатии, обусловленной грыжей межпозвонкового диска, необходимо восстановление адекватного лимфооттока из пораженного пояснично-двигательного сегмента.
Такой эффект может быть достигнут при использовании лимфотропной терапии, направленной на усиление интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей [Ю.М. Левин 1986-2007]. Она основана на предварительном введении в ткани эндолимфатического проводника - высокомолекулярного препарата, обладающего способностью направлять поступившее вслед за ним через ту же иглу низкомолекулярное лекарственное средство преимущественно в лимфатическую систему. Такие свойства выявлены у гиалуронидазы (лидазы). Лекарственный препарат, поступивший в лимфатическую систему, накапливается на поверхности лимфоцитов и доставляется этими клетками в регион воспаления, что позволяет повысить его концентрацию в зоне поражения даже при использовании низких доз. Получены
предварительные данные о перспективности применения лимфотропной терапии в лечении некоторых заболеваний неврологического профиля, таких как дисциркуля-торная энцефалопатия [СВ. Вялова, 2005], геморрагический инсульт [Н.К. Оморов, 2002] отек мозга [Ю.И. Бородин с соавт., 2005], туберкулезный менингит [Я.М. Лесин с соавт., 2000]. Однако методы лимфотропного лечения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, вызванной грыжами межпозвонковых дисков, нельзя считать достаточно разработанными. В доступной литературе мы встретили лишь одну работу, посвященную этой проблеме [Е.А. Головко, 2005]. Нет данных и об особенности клинического течения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков у пациентов пожилого возраста. Между тем, такие знания могут быть полезны при определении тактики лечения больных этой возрастной группы.
Цель исследования: выявить возрастные особенности течения дорсопатии при грыжах поясничного отдела позвоночника, разработать метод ее лимфотропной терапии и оценить его эффективность у пациентов среднего и пожилого возраста.
Задачи исследования:
На основании ретроспективного анализа историй болезни провести сравнительное изучение клинического течения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, обусловленной грыжами межпозвонковых дисков, у пациентов среднего и пожилого возраста;
Разработать программу лимфотропной терапии дорсопатии при грыжах межпозвонковых дисков;
В экспериментах на мышах исследовать влияние лекарственных препаратов, входящих в разработанную программу лимфотропной терапии, на скорость интерстици-ального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей;
Оценить эффективность лимфотропной терапии в купировании болевого синдрома у пациентов старше 50 лет с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника;
Определить влияние разработанной программы лечения на временные и кинематические параметры походки у больных старше 50 лет с дорсопатией поясничного отдела позвоночника, вызванной грыжами дисков;
Исследовать влияние лимфотропной терапии на показатели стабилометрии, характеризующие положение и амплитуду колебаний общего центра тяжести тела, у пациентов старше 50 лет с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника.
Научная новизна
Установлено, что клиническое течение дорсопатии поясничного отдела позвоночника имеет возрастные отличия, что диктует необходимость в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения у больных среднего и пожилого возраста.
Впервые экспериментально доказано лимфостимулирующее действие нестероидного противовоспалительного препарата мелоксикам и фермента папаин.
На основании полученных экспериментальных данных разработана оригинальная программа лимфотропной терапии дорсопатии поясничного отдела позвоночника.
Показано, что по сравнению со стандартным лечением предложенная схема терапии дорсопатии поясничного отдела позвоночника, направленная на восстановление адекватной гемолимфомикроциркуляции в позвоночно- двигательном сегменте, более эффективна в купировании болевого синдрома и улучшении временных и кинематических параметров цикла шага, определяемых при биомеханическом исследовании походки.
Проведение стабилометрического исследования показало, что разработанная программа лимфотропной терапии, в отличие от стандартного лечения, ликвидирует отклонение общего центра тяжести тела на плоскость опоры во фронтальной плоскости и уменьшает степень его колебаний в сагиттальной плоскости.
Теоретическая значимость работы
Высокая эффективность лимфостимулирующей терапии у больных с дорсопатией, обусловленной грыжами межпозвонкового диска, свидетельствует о большой роли в ее патогенезе нарушений интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа. Это ставит перед исследователями задачу дальнейшего изучения таких механизмов в развитии патологии опорно-двигательного аппарата и поиска лекарственных средств, мишенью действия которых являются межклеточный матрикс и лимфатическая система.
Практическая значимость работы
Внедрение разработанной программы лечения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, вызванной грыжами диска, позволит добиться клинического эффекта в более ранние сроки при использовании меньших доз лекарственных препаратов, что снизит риск развития медикаментозных осложнений. Предлагаемый метод терапии может использоваться не только в стационаре, но и в амбулаторных и санаторно-курортных условиях, не требует дорогостоящего оборудования и специальной подготовки медицинского персонала, что, несомненно, позволит уменьшить экономические затраты на лечение.
Основные положения, выносимые на защиту
Клиническое течение дорсопатии, обусловленной грыжами диска поясничного отдела позвоночника, имеет возрастные отличия.
Комплекс препаратов, включенных в программу лимфотропной терапии, обладает свойством стимулировать интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей.
Разработанная программа лимфотропной терапии более эффективна, чем стандартная схема лечения, в купировании болевого синдрома, в восстановлении биомеханики движения и положения общего центра тяжести на плоскость опоры у больных с грыжами диска поясничного отдела позвоночника.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 7-ми российских и международных конференциях, съездах и конгрессах, в том числе: на П-й научно-практической конференции «Восстановительное лечение в условиях санатория» (Череповец, 2007); на XII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007); на III Международном конгрессе «Эндо-экологическая медицина» (Кипр, 2007); на V научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2008); на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». (Москва, 2008); на III съезде лимфологов России (Москва, 2008); на Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008).
Публикации. По результатам исследований опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследований внедрены в лечебный процесс в поликлинике № 7 восстановительного лечения Центрального округа г. Москвы и «Центра эндоэкологии»
Российского нового университета и используются в учебном процессе на кафедре клинической лимфологии и эндоэкологии Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объекты и методы исследования», 2-х глав собственных исследовании, обсуждения полученных результатом, выводов и списка литературы, включающего 125 отечественных и 237 зарубежных источников, иллюстрирована 23 таблицами и 45 рисунками.
