Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Полиморбидность у женщин пожилого возраста: современное состояние проблемы 17
1.1. Старение и полиморбидность 17
1.1.1. Старение и болезни 17
1.1.2. Характерные особенности болезней пожилого и старческого возраста, полиморбидность 19
1.1.3. Пожилой возраст и климакс 23
1.2. Нейроиммуноэндокринная система и полиморбидность 24
1.2.1. Мелатонин как ведущий гормон иеироиммуноэндокринной системы и его биологические эффекты 24
1.2.2. Секреция мелатонина при заболеваниях, ассоциированных с возрастом 28
1.2.3. Мелатонин и климакс 31
1.3. Сердечно-сосудистая система как основное звено поражения при полиморбидной патологии в пожилом возрасте 33
1.3.1. Эндотелий и сигнальное молекулярное взаимодействие 33
1.3.2. Патогенетическое значение цитокинов 39
1.3.3. Оксидативный стресс и его взаимосвязь с развитием полиморбидности 40
Заключение к главе 1 42
Глава 2 Материал и методы 45
2.1. Разработка плана и программы исследования. Характеристика пациентов, включенных в исследование. 45
2.2. Диагностика патологического климакса 48
2.3. Диагностика артериальной гипертензии 49
2.4. Диагностика ишемической болезни сердца (стенокардии) 51
2.5. Исследование нейроиммуноэндокринного статуса 51
2.6. Изучение качества жизни 53
2.7. Математико-статистическая обработка данных 53
Заключение к главе 2 53
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3 Клинико-эпидемиологическая характеристика полиморбидности у женщин 54
3.1. Распространенность полиморбидности у женщин 54
3.2. Характеристика сердечно-сосудистой патологии 56
3.3. Характеристика болезней желудочно-кишечного тракта 58
3.4. Характеристика заболеваний опорно-двигательного аппарата 61
3.5. Характеристика заболеваний эндокринных органов и обмена веществ 63
3.6. Характеристика заболеваний органов дыхания 65
3.7. Возрастные клинико-статистические особенности полиморбидности 67
Заключение к главе 3 70
Глава 4 Цитокиновый и оксидативный статус и возрастная по лиморбидная патология 71
4.1. Фактор некроза опухоли альфа и климакс у женщин 71
4.1.1. Фактор некроза опухоли альфа у женщин сфизиологическим климаксом 71
4.1.2. Фактор некроза опухоли альфа у женщин с патологическим климаксом 72
4.1.3. Половые особенности возрастной динамики фактора некроза опухоли альфа 74
4.2. Интерлейкин-8 и климакс у женщин 75
4.2.1. Интерлейкин-8 у женщин с физиологическим климаксом 75
4.2.2. Интерлейкин-8 у женщин с патологическим климаксом 76
4.2.3. Половые особенности возрастной динамики интерлейкина-8 78
4.3. Влияние патологического климакса на развитие полиморбидности 79
4.4. Оксидативный статус, пол, возраст и полиморбидная патология 81
Заключение к главе 4 84
Глава 5 Экскреция мелатонина у женщин при различных сочетаниях сердечно-сосудистой патологии 86
5.1. Экскреция мелатонина у женщин без сердечно-сосудистой патологии 86
5.2. Экскреция мелатонина у женщин с артериальной гипертензиеи 87
5.3. Экскреция мелатонина у женщин с ишемической болезнью сердца88
5.4. Экскреция мелатонина у женщин с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца 89
Заключение к главе 5 91
Глава 6 Качество жизни и полиморбидная патология у женщин пожилого возраста 92
6.1. Качество жизни у женщин с физиологическим климаксом 92
6.2. Качество жизни у женщин с патологическим климаксом 94
Заключение к главе 6 95
Заключение 96
Выводы 101
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Характерные особенности болезней пожилого и старческого возраста, полиморбидность
- Возрастные клинико-статистические особенности полиморбидности
- Оксидативный статус, пол, возраст и полиморбидная патология
- Качество жизни у женщин с физиологическим климаксом
Введение к работе
Актуальность. Проблема постарения населения актуальна для разных отраслей хозяйства и знаний. Согласно данным Комитета экспертов ВОЗ, среди жителей планеты в 1950 г. люди старше 50 лет составили 214 млн. человек, в 1975 г. - 350 млн. человек, в 2000 г. - 590 млн., а к 2010 г. по прогнозам их будет 1 млрд. 100 млн. человек, что составит более 15% населения. Налицо быстро прогрессирующее постарение населения, причем возрастает удельный вес людей старше 75 лет. В России на конец 1999 г. насчитывалось около 30 млн. пенсионеров, или 19% населения, из них 3,2 млн. человек были старше 80 лет. В течение 1999-2008 гг. эта ситуация кардинально не изменилась [Максимова Т.В., 1992; Журавлева Т.П., 2007; Nordam А., с соавт., 2003].
Проблема старения населения требует решения важных вопросов, связанных со здравоохранением и социальной сферой, а именно: развитие гериатрической службы, охрана здоровья пожилых людей, профилактика инвалидности, создание системы реабилитации, занятость, социальное обеспечение [Анисимов В.Н., Соловьев М.В. 1999; Заболотных И.И., Кантемирова Р.К., 2007; Mauk K.L., Mauk J.M., 2005].
Вопросы постарения населения затронули и аспекты оказания помощи женщинами. Увеличилась продолжительность жизни и количество женщин в перименопаузальном периоде. В свою очередь, патологическое течение климакса приводит к значительному снижению качества жизни женщин [Сергеев П.В. и др., 1996; Репина М.А., 2001; Сметник В.П., 2001].
С клинической точки зрения на женщин в старших возрастных группах действует две группы неблагоприятных факторов в плане развития заболеваний: 1) климакс в случае его патологического течения; 2) возрастные изменения органов и систем, предрасполагающие к развитию патологии [Сметник В.П., 2003].
Взаимовлияние заболеваний изменяет классическую клиническую картину, "характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, нередко ухудшает жизненный прогноз. С возрастом происходит «накопление» хронических заболеваний, отмечается множественность патологических процессов. В среднем у женщин старше 60 лет устанавливается 5,2 заболеваний. Каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще по 1—2 болезни. Начало заболеваний, формирующих синдром полиморбидности, как правило, приходится на средний возраст. Пожилой и старческий возраст — это период , клинических проявлений комплекса заболеваний [Коркушко О.В., 1996; Войтенко В.П., 1997; Ильницкий А.Н., 2003, 2008; Лазебник Л.Б., 2007, 2008].
В последние годы особое внимание уделяется участию в патологических процессах нейроиммуноэндокринной системы [Кветной И.М., 2000, 2002; Пальцев М.А., Кветной И.М., 2008 и др.]. Изучаются основные гормоны диффузной нейроиммуноэндокринной системы при климаксе, в частности мелатонин (МТ) [Ром-Богуславская Е.С. и др., 1981; Малиновская Н.К. и др., 1999; Oosthuizen G.M., 2001; Rohr U. D., 2002 и др.]. Однако данные вопросы во взаимосвязи с развитием полиморбидной патологии изучались мало, что делает направление настоящего исследования актуальным.
Цель исследования - изучить механизмы развития полиморбидной патологии у женщин пожилого возраста во взаимосвязи с процессами старения женского организма и состоянием нейроиммуноэндокринной системы.
Задачи исследования:
Провести клинико-эпидемиологические исследование распространенности полиморбидной патологии у женщин в пожилом возрасте.
Выявить наиболее распространенные социально и клинически значимые формы полиморбидности у женщин пожилого возраста.
Изучить особенности цитокинового и окислительного статуса у женщин пожилого возраста и определить их влияние на развитие полиморбидной патологии.
Изучить особенности секреции мелатонина у женщин в зависимости от характера наступления климакса и от наличия или отсутствия полиморбидной патологии.
Оценить влияние полиморбидной патологии на качество жизни женщин пожилого возраста.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Вероятность развития полиморбидной патологии выше у женщин с
патологическим климаксом по сравнению с женщинами с
физиологическим климаксом. При этом одной из наиболее
распространенных клинически и социально значимых форм
полиморбидности является сочетание кардиологической патологии -
артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца - на фоне
патологического климакса.
Патологический климакс является фактором нарушения нейроиммуноэндокринных взаимодействий и может рассматриваться как независимый фактор риска развития и/или усугубления имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
Цитокиновый и оксидативный дисбаланс у женщин с патологическим климаксом оказывает отрицательное воздействие на
течение как изолированной, так и полиморбиднои соматической патологии в пожилом возрасте.
4. С точки зрения влияния на качество жизни полиморбидная патология на фоне климактерического синдрома протекает тяжелее, чем у женщин с нормально наступившим климаксом.
Научная новизна. Проведено клинико-эпидемиологическое исследование распространенности полиморбиднои патологии у женщин пожилого возраста по взаимосвязи с характером климакса.
Впервые с позиций системного анализа изучено состояние цитокинового и оксидативного статуса у пожилых женщин в континууме «здоровье -климакс - факторы риска развития соматической патологии -развитие соматического заболевания - формирование полиморбидности».
Выявлено, что в пожилом возрасте у женщин с патологическим климаксом наступает нарушение секреции мелатонина, что свидетельствует о вовлечении в процессы развития полиморбиднои патологии нейроиммуноэндокринной системы и повышает риск развития полиморбидных заболеваний.
Впервые изучено состояние цитокинового и оксидативного статуса у здоровых и больных женщин пожилого возраста во взаимосвязи с нейроиммуноэндокринными нарушениями.
Изучено влияние характера климакса, наличия изолированной и полиморбиднои соматической патологии на качество жизни женщин.
Практическая значимость. Полученные данные о
распространенности полиморбиднои патологии у женщин пожилого возраста могут использоваться при составлении новых и совершенствовании имеющихся групповых программ диспансеризации, первичной и вторичной профилактики для женщин пожилого возраста.
Полученные результаты о секреции цитокинов, компонентов окислительной системы и мелатонина позволяют уточнить факториальную концепцию развития и прогрессирования соматических заболеваний у женщин пожилого возраста.
Выявленные нейроиммуноэндокринные особенности у женщин в зависимости от характера климакса и наличия/отсутствия патологии и обнаруженные нейроиммуноэндокринные механизмы формирования полиморбидности позволяют разрабатывать индивидуальные программы профилактики развития полиморбиднои патологии у женщин пожилого возраста.
Связь с научно-исследовательской работой института. Диссертационная работа является научной темой, выполненной по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация и реализация результатов. Результаты диссертации доложены и обсуждены на VIII международном конгрессе «Здоровье и
образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов (Грозный, 2007); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); V Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «50 лет мелатонину: итоги исследований» (Санкт-Петербург, 2008), конференции «Взаимодействие медицинской науки и практики» (Новополоцк, 2008), 36-й конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2008); II российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (Ульяновск, 2008), Геронтологических чтениях - 2008, 2009 (Белгород, 2008, 2009), Весенней геронтологической конференции (Белгород, 2009).
Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций гг. Санкт-Петербурга, Белгорода, Шебекино, используются в научной и педагогической деятельности Белгородского государственного университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано ] 8 работ, из них - 1 глава в монографии, 2 статьи в журнале из перечня ВАК Минобразования РФ, 1 статья в сборнике научных Трудов, 13 тезисов докладов, 1 учебное пособие с грифом УМО по высшему медицинскому и фармацевтическому образованию.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 129 страницах и содержит 22 таблицы, 12 рисунков. Список литературы включает 222 источника, из них - 120 отечественных и 102 иностранных авторов.
Характерные особенности болезней пожилого и старческого возраста, полиморбидность
Ниже мы приведем характерные особенности болезней у лиц пожилого и старческого возраста [Коркушко О.В. с соавт., 1993]:
1. Нарастает общая патологическая пораженность:
сокращается число нозологических форм;
преобладают хронические формы болезней;
характерна полиморбидность.
2. Особенности этиологии:
преобладают внутренние средовые факторы (возрастные изменения органов и систем, метаболизма и регуляции);
нарастает агрессивность патогенных факторов.
3. Особенности патогенеза: нередко изменяются конкретные патогенетические механизмы болезни.
4. Особенности клинической картины:
течение болезни обычно атипичное — малосимптомное, латентное, с наличием «масок», но тяжелое, часто инвалидизирующее;
большая склонность к рецидивам, переходу острых форм в хронические;
укорачивается латентный период болезни;
учащаются осложнения заболевания;
сокращаются сроки присоединения осложнений, в частности функциональной декомпенсации пораженной системы;
сокращается продолжительность жизни больного.
5. Особенности диагностики:
необходимы настороженность и целенаправленный поиск исходя из структуры заболеваемости;
необходима верификация полученной от больного информации;
важно использовать адекватные параклинические методы исследования;
необходимо учитывать малые симптомы;
необходимо динамическое наблюдение за пациентом;
в оценке результатов изучения больного нужно исходить из критерия возрастной нормы.
6. Особенности профилактики:
предшествующие возрастные факторы риска повышают роль первичной и вторичной профилактики;
помимо общепринятых профилактических мероприятий, нужно использовать способы и средства повышения сниженной у старого человека толерантности к вредностям (геропротекторы, рациональный двигательный режим, рациональное гериатрическое питание, климатолечение и др.).
7. Особенности лечения:
четкая реализация принципа высокого гуманизма;
соблюдение принципа разумного щажения многолетних привычек пациента;
строгое соблюдение принципа малого воздействия;
потенцирование эффективности лечебных мероприятий включением в терапевтический комплекс геропротекторов, адаптогенов, активного двигательного режима, эффективной оксигенотерапии и др.;
широкое использование восстановительной терапии;
обеспечение тщательного ухода за гериатрическим больным как важнейшего средства его лечения;
поощрение всех форм активности гериатрического пациента как адекватной меры поддержания его психического и физического здоровья.
Полиморбидность (мультиморбидность, множественность заболеваний у одного человека) - одна из самых сложных проблем, с которой сталкиваются медицинские работники при работе с больными пожилого и старческого возраста [Западнюк В.И., 1977; Карпов Ю.А., 2000; Заболотных И.И., Задионченко B.C. и др.,2001; Кантемирова Р.К., 2007; Ильницкий А.Н., 2008].
Патологию больных старших возрастных групп нередко сравнивают с айсбергом, у которого более 6/7 объема скрыто под водой. В среднем при клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста диагностируется не менее 4—5 болезней, проявлений патологических процессов [Вержиковская Н.В., 1987; Фролькис В.В., 1988; Ткарь А.В., Ена Л.М., 1989; Мотынга И.А., Оганов Р.Г., 2001; Максимова Т.М., 2002].
Взаимовлияние заболеваний изменяет классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, нередко ухудшает жизненный прогноз [Чеботарев Д.Ф., 1984; Войтенко В.П. 1987; Маньковский Н.Б. и др., 1990; Коркушко О.В. и др., 1993; Арабидзе Г.Г., 1998; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001; Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2001].
С возрастом происходит «накопление» хронических заболеваний, отмечается множественность патологических процессов. В среднем у мужчин старше 60 лет устанавливается 4,3 заболевания, а у женщин того же возраста - 5,2. Каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще по 1—2 болезни [Журавлева Т.П., 2007; Staessen S.A. et al., 1994; Mancia G. et al, 1995; Ruilope L.M., Garcia-Robles P., 1997; Chalmers J. et al., 2000; Pearlman A.S., 2002; Yaturu S. et al., 2006]. Начало заболеваний, формирующих синдром полиморбидности, как правило, приходится на средний возраст. Пожилой и старческий возраст — это период клинических проявлений комплекса заболеваний [Mac Mahon S., Rodgers А., 1993; Brinkmann A. et al., 1994; Bito H. et al., 1997; Onkubo T. et al., 1998; Lovell M., 2006; Maliukova N.G., 2007].
В настоящее время известны следующие пути формирования полиморбидности [Прощаев К.И. с соавт., 2008]:
развитие заболеваний, имеющих единый патогенетический механизм;
развитие полиморбидности путем причинно-следственной трансформации - в этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, с последующим формированием ряда нозологических форм;
ятрогенный путь, когда применение медикаментозных средств в результате их длительного системного воздействия на организм приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные заболевания или целый их комплекс.
Все перечисленные механизмы формирования полиморбидности могут пересекаться и вступать во взаимодействие [Хрисанфова Е.Н., 1999; Черносвитов Е.В., 2003; Alderman М.Н., 1993; Mancia G. et al., 1995; Whelton A. et al., 1997].
В клиническом плане наибольший интерес представляют патогенетические механизмы, задействованные в первом и втором вариантах формирования полиморбидности.
Возрастные клинико-статистические особенности полиморбидности
С возрастом увеличивается не только общее количество регистрируемых заболеваний у женщин, количество заболеваний на 1 женщину, но также и количество женщин, имеющих 3 более заболеваний (табл. 10, рис. 7).
В возрасте 20-39 лет количество пациенток, у которых было зарегистрировано одно заболевание составило 2241 чел. (18,2%), в возрасте 40-59 лет - - 1976 чел (58,0%), в возрасте 60-74 года - 810 чел (26,9%) (возрастная динамика достоверна, р 0,05) (табл. 10). В возрасте 20-39 лет количество пациенток, у которых было зарегистрировано два заболевания составило 436 чел. (15,2%), в возрасте 40-59 лет - - 1022 чел (30,0%%), в возрасте 60-74 года - 1198 чел (39,8%) (возрастная динамика достоверна, р 0,05).
В возрасте 20-39 лет количество пациенток, у которых было зарегистрировано три и более заболеваний составило 189 чел. (6,6%), в возрасте 40-59 лет - - 409 чел (12,0%), в возрасте 60-74 года - ІООІчел (33,3%) (возрастная динамика достоверна, р 0,05).
В целом, с возрастом увеличивается не только общее количество регистрируемых заболеваний у женщин, количество заболеваний на 1 женщину, но также и количество женщин, имеющих 3 более заболеваний. При этом, наиболее распространенными формами полиморбидности в пожилом возрасте были следующие:
- остеохондроз+ артериальная гипертензия - (у 334 из 3009 пациенток, или в 11,1% случаев);
- остеоартроз + артериальная гипертензия- (у 265 из 3009 пациенток, или в 8,8% случаев);
- артериальная гипертензия + ИБС- (у 202 из 3009 пациенток, или в 6,7% случаев);
- артериальная гипертензия + сахарный диабет- (у 79 из 3009 пациенток, или в 2,6% случаев);
- артериальная гипертензия + остеоартроз + остеохондроз + ожирение— (у 304 из 3009 пациенток, или в 10,1% случаев);
- остеохондроз + хронический холецистит - (у 76 из 3009 пациенток, или в 2,5% случаев);
- артериальная гипертензия + ожирение + остеоартроз + хронический холецистит- (у 218 из 3009 пациенток, или в 7,2% случаев). Таким образом, наибольшую клинико-социальную значимость представляют полиморбидные состояния с участием артериальной гипертензии.
Оксидативный статус, пол, возраст и полиморбидная патология
Анализ оксидативного статуса показал, что у женщин с физиологическим климаксом не наблюдалось его изменения по сравнению с женщинами из контрольной группы (р 0,05, табл. 17).
При формировании артериальной гипертензии, наличии ИБС или их сочетании наблюдались явления окислительного дисбаланса: повышался уровень МДА, снижался уровень SH-групп и, соответственно, уменьшался коэффициент SH/МДА (р 0,05). Причем, степень этих изменений была примерно одинаковой у пациенток с артериальной гипертензией, с ИБС и с их сочетанием.
У женщин с патологическим климаксом также не наблюдалось изменения оксидативного статуса по сравнению с женщинами из контрольной группы (р 0,05, табл. 18). Также, как и у женщин с физиологическим климаксом, при формировании артериальной гипертензии, наличии ИБС или их сочетании наблюдались явления окислительного дисбаланса: повышался уровень МДА, снижался уровень SH-групп и, соответственно, уменьшался коэффициент SH/МДА (р 0,05). Причем, при сочетании ИБС и артериальной гипертензии эти изменения были более выражены, чем при наличии одной патологии (р 0,05). Более того, анализ данных, приведенных в таблицах 17 и 18 показал, что степень окислительного дисбаланса при патологическом климаксе при сочетании артериальной гипертензии и ИБС была выражена в большей мере, чем в этой же ситуации у женщин с физиологическим климаксом (р 0,05).
Изучение показателей оксидативного статуса в сыворотке крови у пожилых мужчин показало следующее. У практически здоровых пожилых мужчин уровень МДА составил 32,5+1,5 мкмоль/л, SH-rpynn 317,3+6,3 мкмоль/л, коэффициент SH/МДА ,9,71+0,7. При наличии артериальной гипертензии эти показатели соответственно составили 44,8+1,4 мкмоль/л, SH-rpynn 282,4+5,1 мкмоль/л, коэффициент SH/МДА 6,72+0,4, при наличии артериальной гипертензии и ДГПЖ - 45,2+1,9 мкмоль/л, SH-rpynn 315,8+5,6 мкмоль/л, коэффициент SH/МДА 6,73+0,6 (р 0,05 для всех показателей по сравнению со здоровыми мужчинами). Такие показатели оксидативного статуса достоверно не отличались от таковых у аналогичных подгрупп женщин с физиологическим климаксом (р 0,05). Однако они достоверно отличались в сторону более легкого течения оксидативного стресса по сравнению с женщинами, имеющими сочетание артериальной гипертензии и ИБС на фоне патологического климакса (р 0,05). Это позволяет рассматривать патологический климакс как состояние, усугубляющее течение оксидативного стресса.
Качество жизни у женщин с физиологическим климаксом
Анализ качества жизни с помощью опросника SF-36 показал, что у женщин с физиологическим климаксом по основным шкалам опросника SF-36 не происходило достоверного снижения показателей качества жизни по сравнению с «идеальным», наблюдаемым в контрольной группе (рис. 10).
При артериальной гипертензии наблюдалось достоверное (р 0,05) снижение показателей по всем шкалам: по шкалам GH (общего здоровья) на 9,2+2,1 баллов, ролевого функционирования (RP) - на 10,3+1,6 баллов, боли (Р) - на 8,1+3,2 баллов, физического функционирования (PF) - на 6,0+0,3 баллов, жизнеспособности (VT) - на 5,9+0,2 баллов, психологического здоровья (МН) - на 18,1+3,9 баллов, ролевого эмоционального функционирования (RE) - на 10,8+1,9 баллов и социального функционирования (SF) - на 7,9+0,5 баллов.
При ИБС наблюдалось достоверное (р 0,05) снижение показателей по всем шкалам: по шкалам GH (общего здоровья) на 16,1+2,3 баллов, ролевого функционирования (RP) - на 12,1+1,8 баллов, боли (Р) - на 14,1+3,2 баллов, физического функционирования (PF) - на 17,2+2,3 баллов, жизнеспособности (VT) - на 9,1+0,7 баллов, психологического здоровья (МН) - на 20,1+3,7 баллов, ролевого эмоционального функционирования (RE) - на 12,8+2,0 баллов и социального функционирования (SF) - на 10,2+0,8 баллов.
При сочетании ИБС и артериальной гипертензии наблюдалось еще более выраженное достоверное (р 0,05) снижение показателей по всем шкалам: по шкалам GH (общего здоровья) на 20,2+3,2 баллов, ролевого функционирования (RP) - на 18,8+2,8 баллов, боли (Р) - на 20,1+3,8 баллов, физического функционирования (PF) - на 20,9+3,4 баллов, жизнеспособности (VT) - на 18,1+2,3 баллов, психологического здоровья (МН) - на 18,9+3,5 баллов, ролевого эмоционального функционирования (RE) - на 19,2+2,6 баллов и социального функционирования (SF) - на 18,2+3,2 баллов.
![Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4356/183933.png "Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс] Кусмарцева Ольга Федоровна")
