Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях [Электронный ресурс] Лялина Елена Александровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Кровотечения в современном акушерстве: клинические, медико-социальные и медико-организационные аспекты (обзор литературы) 11

1.1. Акушерские кровотечения: распространенность, причины, принципы лечения 11

1.2. Факторы риска акушерских кровотечений: медико-социальный и медико-организационный аспекты 24

1.3. Качество акушерской помощи и критерии его оценки 31

ГЛАВА 2. План, программа и методика исследования 36

ГЛАВА 3. Анализ частоты акушерских кровотечений, структуры и причин материнской смертности от них на популяционном уровне в современных социально-экономических условиях (на примере ивановской области) 52

3.1. Сравнительный анализ частоты и структуры акушерских кровотечений, материнской смертности и ее причин ( по данным в Ивановской области и Российской Федерации) 52

3.2. Сопоставительный анализ акушерских кровотечений и материнской смертности от них в разрезе районов Ивановской области 61

3.3. Анализ состояния и тенденций уровня акушерских кровотечений у женщин на популяционном уровне (по данным Ивановской области) 64

ГЛАВА 4. Анализ состояния и тенденций медико-биологических и социально-гигиенической характеристики женщин с акушерскими кровотечениями, распространенность факторов риска их возникновения в современных социально-экономических условиях 66

4.1. Анализ клинико-лабораторно-функциональных характеристик женщин, имевших акушерские кровотечения, объема и эффективности использованных медицинских вмешательств 66

4.2. Сопоставительный анализ различий социально-гигиенических, медико-биологических характеристик, компонентов образа жизни, репродуктивного поведения, соматического и репродуктивного здоровья у женщин в группах сравнения с наличием и отсутствием акушерских кровотечений 79

4.3. Роль инфекционно-воспалительного фактора в детерминации возникновения акушерских кровотечений 90

4.4. Факторы риска акушерских кровотечений и их распространенность в популяции беременных в современных социально-экономических условиях, динамика объема и частоты регистрации факторов риска на популяционном уровне в течение последних десяти лет 93

ГЛАВА 5. Комплексная оценка готовности службы родовспоможения к обеспечению профилактики материнской смертности от акушерских кровотечений 101

5.1. Анализ структурного компонента качества профилактики акушерских кровотечений и материнской смертности от них (по данным Ивановской области) 101

5.1.1. Анализ качества материально-технической базы учреждений родовспоможения Ивановской области с позиции их готовности к профилактике акушерских кровотечений и материнской смертности от них 101

5.1.2. Анализ качества кадрового потенциала акушеров-гинекологов учреждений родовспоможения с позиции готовности к профилактике акушерских кровотечений и материнской смертности от них 106

5.3. Анализ процессного компонента качества акушерско-гинекологических услуг, связанных с профилактикой кровотечений и материнской смертности от них, с использованием методики дифференцированного подхода к оценке реализации его свойств 120

5.4. Результаты экспертизы случаев материнской смертности от кровотечений в Ивановской области 135

5.5. Мнение пациентов с акушерскими кровотечениями о качестве медицинских услуг по их профилактике 137

5.6. Роль фактора готовности акушерско-гинекологической службы к профилактике материнской смертности от кровотечений (по комплексному показателю качества) в обеспечении её результативности 138

ГЛАВА 6. Научное обоснование оптимизации управления факторами, определяющими качество профилактики акушерских кровотечений в современных социально-экономических условиях 141

Заключение 156

Выводы 163

Практические рекомендации 166

Литература 168

Приложение 185

• Акушерские кровотечения: распространенность, причины, принципы лечения
• Сравнительный анализ частоты и структуры акушерских кровотечений, материнской смертности и ее причин ( по данным в Ивановской области и Российской Федерации)
• Анализ клинико-лабораторно-функциональных характеристик женщин, имевших акушерские кровотечения, объема и эффективности использованных медицинских вмешательств
• Анализ качества материально-технической базы учреждений родовспоможения Ивановской области с позиции их готовности к профилактике акушерских кровотечений и материнской смертности от них

Введение к работе

Одной из наиболее актуальных проблем акушерской науки и практики являются вопросы профилактики и лечения кровотечений. Среди акушерских осложнений, возникающих во время беременности и родов, кровотечения занимают одно из ведущих мест, существенно влияют на уровень материнской смертности, а также способствуют развитию различных заболеваний женского организма.

Согласно данным ВОЗ ежегодно 127 тысяч женщин (25%) в мире погибают от кровотечений. По данным ряда авторов акушерские кровотечения как основная причина материнской смертности составляют в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая до 78%. (Стрижаков А.Н., 2000). Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8 % по отношению к общему числу родов. При этом 2-4 % кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, 0,8-0,9 % из них возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты (Кулаков В.И., 1999; Серов В.Н., 2005).

Проблема материнской смертности от острой массивной кровопотери в настоящее время в России существует на том же уровне, что и два десятилетия назад - в 1986г. доля акушерских кровотечений в структуре материнской смертности составляла 25%, в 1998г. - 26,8%, а в 2002г. - 32% (Кулаков В.И., 1999).

Одним из основных факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, на современном этапе, является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах и производится в различных учреждениях в 2-40% от всех родов. Этот показатель за последние 10 лет по России увеличился примерно в 3 раза, по Ивановской области он составляет - 19,7%. В то же время в ФРГ, Швеции и некоторых странах в последние годы частота абдоминального родоразрешения не превышает 10%.

Научные исследования позволили достичь значительных положительных сдвигов в проблеме профилактики и лечения кровотечений. Важнейшими из них были: выявление особенностей акушерского геморрагического шока в зависимости от его причины; совершенствование интенсивной терапии, что позволило повысить эффективность лечебных мероприятий при геморрагическом шоке; широкое внедрение в клиническую практику утерото-нических средств, приведшее к определенным успехам в профилактике и лечении гипотонических кровотечений; открытие и изучение механизмов развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови как компонента патогенеза множества патологических состояний в акушерстве; появились новые сведения о механизмах развития синдрома массивных трансфузий, возможности использования в акушерской практике необходимых компонентов и препаратов крови; выделены беременные высокого риска развития кровотечения во время родов (Кулаков В.И., 1999; В. Н. Серов, 2003).

Многочисленными исследованиями доказано, что наилучшими способами предупреждения массивной кровопотери является тщательное наблюдение в дородовом периоде, современные методы диагностики и наличие квалифицированного персонала, владеющего методиками интенсивной терапии и знающего специфику акушерской клиники (Бакшеев Н.С., 1970; Бур-дули Г.М., 1994; Абубакирова A.M., Баранов И.И., 1996; Арекат Хулуд Джа-маль, 1996; В. Н. Серов, 2003; Фролова О.Г., 2003).

В то же время крайне мало работ касающихся изучения региональных особенностей динамики изменения показателей акушерских кровотечений и материнской смертности от них за период социально-экономических преобразований в стране, недостаточно изучены медико-социальные и медико-организационные аспекты акушерских кровотечений, не проводились исследования по оценки качества акушерских услуг с учетом реализации его свойств, недостаточно сведений о роли материально-технической базы и ка чества кадрового состава учреждений родовспоможения в обеспечении результативности профилактики акушерских кровотечений; отсутствуют четкие стандарты обеспечения готовности учреждений родовспоможения к осуществлению профилактики кровотечений; требуют уточнения факторы риска акушерских кровотечений с учетом этапов наблюдения беременной, а также алгоритмы наблюдения женщин с риском на кровотечение акушерами-гинекологами женских консультаций. Мало изучен характер влияния инфекционных заболеваний репродуктивной системы на развитие кровотечений в родах, которые влияют на течение, исход , осложнения в родах и определяют состояние репродуктивной функции женщины в дальнейшем.

Вышеизложенное определило цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического исследования акушерских кровотечений и материнской смертности от них разработать предложения по оптимизации управления факторами, их определяющими.

Для достижения цели были решены следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру акушерских кровотечений, материнской смертности от них за последние десять лет (1994-2003гг) на территориальном уровне.

2. Изучить социально-гигиенические и медико-социальные факторы, определяющие развитие акушерских кровотечений в современных условиях, распространенность в популяции беременных и тенденции за последние десять лет.

3. Уточнить роль инфекционно-воспалительного фактора в детерминации возникновения акушерских кровотечений.

4. Оценить качество профилактики акушерских кровотечений и материнской смертности от них по данным экспертной оценки качества базы, медицинских кадров, экспертизы оказанных случаев медицинской помощи и удовлетворенности женщин.

5. Обосновать и разработать рекомендации по оптимизации управления факторами, определяющими качество профилактики акушерских кровотечений, как причины материнской смертности, в современных условиях на территориальном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- впервые получены новые данные об уровне и структуре акушерских кровотечений в популяции беременных, как причины материнской смертности и их тенденции в динамике за 10 лет мониторингового наблюдения популяций беременных;

- установлены факторы риска акушерских кровотечений в современных кризисных социально-экономических условиях, отличия их объема и прогностической значимости, распространенности в популяции беременных в сравнении с докризисным периодом по данным мониторинга беременных;

- определена роль инфекционно-воспалительного фактора в детерминации, возникновения акушерских кровотечений;

- впервые дана комплексная оценка структурного, процессного и результативного компонентов качества профилактики акушерских кровотечений на территориальном уровне по мнению экспертов и женщин как потребителей медицинских акушерско-гинекологических услуг .

- научно обоснованы и разработаны рекомендации по оптимизации управления факторами, их определяющими качество профилактики акушерских кровотечений, как причины материнской смертности, в современных условиях на территориальном уровне.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что органам управления здравоохранением региона представлены научно обоснованные данные эпидемиологического анализа показателя материнской смертности в Ивановской области, акушерских кровотечений, о состоянии готовности материально-технической базы и кадров к обеспечению профилактики акушерских кровотечений и материнской смертности от них, ка чества ее выполнения в условиях акушерско-гинекологической службы, факторах, влияющих на результативность этой деятельности, шкала прогноза риска акушерских кровотечений для современной социально-экономической ситуации, что будет способствовать принятию своевременных и обоснованных управленческих решений по совершенствованию работы службы; предложенные тест-карты по оценке уровня подготовленности акушеров-гинекологов к профилактике материнской смертности от кровотечений, анкеты по изучению информированности женщин по вопросам сохранения репродуктивного здоровья, шкалы группового прогноза снижения результативности профилактики материнской смертности от кровотечений, могут быть использованы в других территориях страны для оптимизации системы родовспоможения.

Полученные результаты могут быть использованы при составлении комплексных региональных программ по охране здоровья матери и ребенка, профилактике и снижению материнской и младенческой смертности.

Внедрение результатов работы в практику • "Материалы исследования использованы при разработке «Концепции развития здравоохранения Ивановской области до 2008 года». Предложенный комплекс мероприятий реализован в региональную целевую программу «Безопасное материнство», а также нашел отражение в приказах УЗО Ивановской области: №75 от 26.07.99 «О мерах по снижению материнской смертности в Ивановской области в 1999 г.», №51 от 27.04.2000 «О состоянии материнской смертности в области и оперативных мерах по ее профилактике», №84 от 13.06.2001 г. «О материнской смертности в Ивановской области и мерах по ее профилактике»; №82 от 27.05.02 «О совершенствовании оказания экстренной акушерско-гинекологической помощи в Ивановской области»; №112 от 23.07.2002 «О состоянии и мерах по снижению материнской смертности в Ивановской области», №355 от 27.08.2003 О внедрении аутодонорства в хирургической и акушерской практике», №39/4 от 29.01.2003 «О состоянии и неотложных мероприятиях по снижению материнской и младенческой смертности в Ивановской области». По материалам исследования издано информационное письмо Управления здравоохранения Ивановской области для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и организаторов здравоохранения «Медико-организационные аспекты профилактики материнской смертности от акушерских кровотечений на региональном уровне» (2006 г). Обобщенные результаты проведенных исследований, а также подготовленные документы методического характера, нашли применение при проведении практических занятий с курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФДППО, а также со студентами кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (ГОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ) и внедрены в ряде учреждений родовспоможения г. Иваново и Ивановской области.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2004), Региональных научно-практических конференциях «Профилактика материнской смертности от кровотечений», Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях», «(Иваново,2004, 2005), на межкафедральной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФДППО, а также со студентами кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ и 2 информационных письма.

Положения, выносимые на защиту: 1. Основу прогнозирования акушерских кровотечений и материнской смертности от них составляет комплекс социально-гигиенических, медико биологических факторов риска, отличный от докризисного периода, прогностическая значимость которых в современных условиях может быть оценена количественно с применением предложенной шкалы прогноза. 2. Основу оптимизации профилактики акушерских кровотечений и материнской смертности от них на территориальном уровне должна составить предложенная модель управления факторами риска акушерских кровотечений, основанная на выявленной степени их управляемости и динамики частоты регистрации в популяции беременных.

Личное участие автора. Автор принимала личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, проводила сбор, обработку и анализ данных, осуществляла внедрение предложений в практику учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического профиля в Ивановской области. Доля участия автора в накоплении, обработке информации, обобщении и анализе материала 100%.

Акушерские кровотечения: распространенность, причины, принципы лечения

Акушерские кровотечения могут возникать во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах [1]. Под кровотечением при родах через естественные родовые пути в литературе принято понимать кровопотерю выше 10% ОЦК, т.е. 500мл и более. Кровотечением при абдоминальном родоразрешении считается кровопотеря, превышающая 1000 мл. Под массивным кровотечением подразумевают кровопотерю более 25-30% ОЦК, т.е. более 1250-1500 мл (при массе тела женщины около 70 кг) [30].

Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4 % кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах, 0,8-0,9 % возникают при преждевременной отслойке и предлежании плаценты [7, 8, 98]. В тоже время, в структуре массивных кровотечений картина несколько иная. В последние годы многие авторы [16, 17, 27] отмечают изменение структуры причин массивной акушерской кровопотери, однако составляющие этого списка остаются неизменными: 1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 2. Гипо - и атония матки; 3. Разрывы матки и другие тяжелые травмы родовых путей; 4. Нарушения плацентации; 5. Внутриутробная гибель плода; 6. Эмболия околоплодными водами; 7. Атипичные гестозы [31].

За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома внутрисосудистого свертывания крови. Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, послешоковых состояниях (эмболия околоплодными водами, плевропульмональный шок, анафилактический шок на растворы, донорскую кровь, хорионамнионит, септический шок) [32, 37, 43, 46].

Наследственные или приобретенные дефекты системы гомеостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах и в после родовом периоде [50].

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - самая частая причина массивной акушерской кровопотери и наблюдается в 34 % случаев. Образование ретроплацентарной гематомы, проникновение большого количества околоплодных вод и тканевых факторов плаценты в кровоток является пусковым механизмом развития острого ДВС - синдрома с резкой активацией системы фибринолиза [59].

В зависимости от первичности формирования гипокоагуляционного синдрома, все причины массивной акушерской кровопотери делят на три группы: 1. Первично коагулопатические-эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, атипичные гестозы- при данных состояниях гипокоагуляция развивается первично и является причиной массивной кровопотери; 2. Вторично коагулопатические — тяжелые травмы родовых путей, атонические маточные кровотечения, нарушения плацентации-здесь коагу-лопатия возникает на фоне массивной кровопотери и развивается в более поздние сроки; 3. Смешанные - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты- при этом состоянии формирование ретроплацентарной гематомы и инвазия околоплодных вод и тканевых факторов плаценты происходят практически одновременно [63].

Тяжесть кровотечения зависит от многих причин, в том числе от индивидуальной реакции организма женщины [67]. Особенностями акушерских кровотечений является: массивность и внезапность их возникновения; при кровотечениях страдает плод, что требует необходимости срочного родораз-решения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объёма инфузионно-грансфузионной терапии; кро-вопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, па-тофизиологичеккими особенностями организма беременных женщин, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом; для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная форма гипоксии [68].

Трудно переоценить необходимость точного, достоверного определения величины кровопотери в клинической практике. Однако, несмотря на разнообразие предложенных методов, эту проблему нельзя считать решенной [71,81]. Особенно сложно определить кровопотерю при операции кесарево сечение, так как к крови примешиваются околоплодные воды. От величины кровопотери при кесаревом сечении зависит анестезиологическая трансфу-зионная тактика и ведение послеоперационного периода [85, 89]. Однако, отсутствует единое мнение по данному вопросу - одни авторы считают, что при этой операции кровопотеря составляет в среднем 400-500 мл, другие определяют её в величину 800-1000 мл, указывая, что при расширении объёма оперативного вмешательства (энуклеация миоматозных узлов, удаление матки и др.) кровопотеря составляет до 1500-1800 мл [9, 33, 40, 47, 58]. Столь разноречивые данные объясняются тем, что авторы пользовались разными методами определения кровопотери. В клинической практике чаще используют визуальный метод определения кровопотери, однако даже у опытных специалистов ошибка составляет до 30 % [69, 95, 96, 106, 107, 112].

Многие авторы обращают внимание на важность своевременности и комплексности в лечении акушерских кровотечений [89, 91, 92, 93, 97, 101, 117]. Оно ведется в следующих основных направлениях: остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза [89]. Выделяют консервативные (ручное и инструментальное обследование полости матки, введение утеротонических средств, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, электростимуляция матки) и оперативные методы остановки кровотечения (кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки, перевязка сосудов) [89, 91].

В большинстве клиник страны принята следующая тактика: лечение начинают с консервативных методов. Если они эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени. Ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только один раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена. Кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 минут резко снижают её эффективность и результативность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции [62,63, 67].

Сравнительный анализ частоты и структуры акушерских кровотечений, материнской смертности и ее причин ( по данным в Ивановской области и Российской Федерации)

Для получения характеристики ценностных ориентации использовался опросник, составленный на основе методики М.Рокича (в изложении Н.А.Литвинцевой). Опросник представляет собой оформленный в табличной форме список ценностных ориентации 2 типов: «ценности — цели» (20 вариантов) и «ценности - средства» (20 вариантов). Респондентам предлагалось оценить каждую ценность по следующим критериям: степень важности данной ценности (в процентах по отношению к полному овладению данной ценностью), степень овладения данной ценностью в настоящее время (в процентах по отношению к полному овладению); факторы, способствующие достижению цели; факторы, препятствующие достижению цели. Полученные данные обрабатывались на ЭВМ. Ответы респондентов ранжировались в зависимости от степени важности для врачей той или иной «ценности - цели» («ценности — средства»), с выделением пяти ведущих (приоритетных) «ценностей - целей» («ценностей — средств») и пяти отвергаемых «ценностей - целей» («ценностей — средств»). Кроме того, на основе анализа ответов (путем последовательного исключения) были выделены ведущие факторы, способствующие овладению определенной ценностью и препятствующие овладению ею.

Личностный профиль (тип межличностных отношений, представление о себе (реальное «Я») и идеальное «Я» изучался с помощью тестовой методики, созданной Т.Лири, Г.Лефоржем, Р.Сазеком (1954г.) (в изложении Н.А.Литвинцевой) [67]. Данная методика позволяет выявить преобладающий тип отношения к людям в самооценке и взаимооценке и предусматривает выделение двух основных факторов в межличностных отношениях: доминирование-подчинение, дружелюбие-агрессивность. Опросник содержит 128 оценочных суждений, из. которых в..каждом из 8 типов отношений образуются 16 пунктов, упорядоченных по восходящей интенсивности. Задача испытуемых при работе с опросником состояла в том, чтобы соотнести каждую характеристику с оценкой своего «Я» - сейчас, «Я» -в идеале» и оценкой партнера по общению (коллег по работе). Результаты опроса заносились в ЭВМ (программа Excel) и обрабатьгоались согласно «ключу», приложенному к тесту. Уровень выраженности того или иного стиля межличностных отношений оценивался по 16 балльной шкале. Анализ полученных данных основывался на выделении преобладающих направлений в оценках респондентов и сравнении дискограмм, демонстрирующих доминирующий стиль межличностных отношений.

Уровень коммуникабельности (общительности) изучался по опроснику Ряховского В.Ф. (в изложении Н.А.Литвинцевой) [67], который включает 16 вопросов, на каждый из которых респондентам необходимо было дать один из трех вариантов ответов: «да», «нет», «не знаю». Каждый из вариантов ответов оценивался от 0 до 2 баллов. По результатам опроса очки суммировались и по специальному классификатору определялось, к какой категории относится испытуемый.

Для определения индивидуальной стратегии и тактики поведения в конфликтной ситуации использовался опросник американского психолога К.Н.Томаса (1973г.), адаптированный Н.В.Гришиной (в изложении Н.А.Литвинцевой) [67]. Методика позволяет выделить 2 вида стратегии поведения в конфликте (партнерство и напористость) и 5 видов тактик (противоборство, сотрудничество, компромисс, избегание, уступка). В опроснике каждый из пяти возможных вариантов (способов) урегулирования конфликта описывается 12 суждениями о поведении индивида в конфликтной ситуации. В различных сочетаниях они сгруппированы в 30 пар, в каждой из которых респонденту предлагалось выбрать суждение, которое является наиболее типичным для характеристики его поведения. Результаты опроса заносились в ЭВМ и обрабатывались согласно «ключа» к опроснику.

Для изучения уровня мотивации к успеху в профессиональной деятельности использовалась тестовая методика, предложенная Т.Элерс (в изложении Н.А. Литвинцевой) [67]. Опросник включает в себя 41 вопрос, предполагающий 2 варианта ответов «да» и «нет». Ответы, совпадающие с «ключом», оценивались в 1 балл. В зависимости от количества набранных баллов определялся индивидуальный уровень мотивации респондентов, по градации: низкая мотивация, средний уровень, умеренно высокий уровень, слишком высокий уровень. Результаты опроса заносились в ЭВМ (программа Excel).

Полученные данные стали основой для комплексной оценки личностно-профессионального потенциала врачей акушеров-гинекологов, который определялся по методике, предложенной Васильевой Т.П., Тарановым A.M., Халец-ким И.Г. [105]. Данная методика предполагает оценку потенциала медицинских работников по 6 компонентам (медико-биологический потенциал, социальный, образ жизни, инновационный, трудовой, психологический) и расчет коэффициента соответствия фактического уровня потенциала базовому.

Для сбора информации о профессиональной подготовленности врачей акушеров-гинекологов к оказанию квалифицированной помощи, обеспечивающей профилактику и оказание помощи при акушерских кровотечениях и материнской смертности от них использована тест-карта «Уровень профессиональной компетентности врачей акушеров-гинекологов по вопросам профилактики кровотечений и материнской смертности от них», а также тест-карта «Самооценка акушерами-гинекологами соответствия своих знаний и умений требованиям квалификационной характеристики», составленной на основе квалификационных тестов. Испытуемым необходимо было ответить на 30 вопросов. По результатам тестирования рассчитывался совокупный балл, определялся коэффициент соответствия подготовленности, как соотношение фактически полученных правильных ответов к общему числу вопросов. Величина коэффициента выше 0,9 расценивалась как высокий уровень подготовленности, 0,8-0,9 - хороший, 0,7-0,8 - удовлетворительный уровень, ниже 0,7 - низкий уровень подготовленности. Формализованные данные заводились в компьютер (программа Excel). Статистическая обработка полученных результатов включала в себя многомерную группировку данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок.

Анализ клинико-лабораторно-функциональных характеристик женщин, имевших акушерские кровотечения, объема и эффективности использованных медицинских вмешательств

Выявлено снижение медицинской информированности у женщин с акушерскими кровотечениями о неблагоприятном влиянии факторов внешней среды на здоровье человека. Так, считают благоприятной экологическую ситуацию в районе проживания 27,6% женщин, 24,4% - не знают о состоянии среды обитания и 48,0% считают ее неблагоприятной. Большинство женщин (53,2%) считают, что в зоне проживания имеются экологически вредные предприятия, 46,8% опрошенных ответили, что таковые отсутствуют. При характеристике медицинской активности, репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женщин с акушерскими кровотечениями в современных социально-экономических условиях выявлено, что большинство женщин с риском развития акушерских кровотечений и его реализацией наблюдались в женской консультации (95,35%), лишь 4,07% не наблюдались в женской консультации. При этом отмечено, что до 12 нед. беременности встали на учет 52,91% женщин с риском развития акушерских кровотечений и его реализацией, 12-18 нед.-20,93% женщин, 18-22 нед.-5,81%, позднее 22 недель - 7,56% беременных женщин, имеющих кровотечения в родах.

Среди женщин с акушерскими кровотечениями гинекологические заболевания были выявлены у 16,16%. Среди них: воспаление матки и придатков у 29,65%, воспаление влагалища у 6,4%, эрозия шейки матки у 34,88%, бесплодие в анамнезе у 6,4% женщин с акушерским кровотечением, миома матки в 5,23%. Начало 1-ой менструации раньше 10 лет выявлено у 4,07% женщин с акушерскими кровотечениями, в 10-14 лет у 77,33%, позже 15 лет - у17,44% женщин. Регулярный менструальный цикл у 79,07%, нерегулярный цикл у 19,19% женщин с акушерскими кровотечениями. Средний возраст начала половой жизни у этих женщин составил 16,2 года. Установлено, что процент гинекологических заболеваний у женщин с акушерскими кровотечениями небольшой, у основной массы регулярный менструальный цикл и своевременное начало менструации. (Рис. Среднее число выкидышей на 1 женщину с акушерскими кровотечениями составило - 0,97. У 84,88% женщин с акушерскими кровотечениями не было выкидышей в анамнезе, у 8,72% - 1 выкидыш в анамнезе, у 4,07% - 2 выкидыша в анамнезе. У 2,33 % - 3 выкидыша в анамнезе. Большинство женщин с акушерскими кровотечениями (61,63%) не имели ранее беременностей и это были первые роды, у 29,01% - ранее были одни роды, у 6,4% в анамнезе было 2 родов, у 2,33% - 3-ое родов в анамнезе и у 0,58% - 5 родов в анамнезе (табл. 4.9 и 4.10). Среднее число родов составило 0,98 на 1 женщину. Среднее число абортов составило 0.98 на 1 женщину с акушерскими кровотечениями. У 65,12% женщин с акушерскими кровотечениями не было абортов, у 18,02% в анамнезе был аборт, у 11,5%женщин с данной патологией -2 аборта, у 2,91%- 3 аборта в анамнезе, у 1,74%- 4 аборта в анамнезе, У 1,16%-5 абортов в анамнезе. Частота осложнений предыдущих родов составила 1,03сл. на 100 беременностей. Кровотечения составили 5,81%, поздний гестоз -2,91%, воспаление матки-0,58%. Аномалий родовой деятельности, артериальной гипертензии, анемий не было. Частота осложнений предыдущих абортов составила 3,4 ел. на 100 беременностей: 1,74% -воспаление матки и придатков, 1,16%- кровотечение. Частота осложнений предыдущих выкидышей составила -1,71 ел. на 100 беременных: воспаление матки и придатков-1,74%. Таким образом, у женщин с акушерскими кровотечениями процент предыдущих осложнений родов, абортов и выкидышей не высокий, так как основную группу составляют первобеременные и первородящие женщины. Репродуктивное здоровье женщин с акушерскими кровотечениями, характеризуется невысокой частотой нарушений менструального цикла, гинекологической патологией, не высоким процентом осложнений предыдущих беременностей, большинство женщин данной группы являются пер-вобеременными.

Течение данной беременности у женщин с акушерским кровотечением характеризовалось наличием раннего гестоза у 8,72% беременных женщин; позднего гестоза у -51,16%, угрозы прерывания беременности - у 44,7% женщин, ПОНРП — в 1,16%, предлежания плаценты- 3,49%, инфекций мочевых путей и гестационного пиелонефрита у 10,47% женщин, ОРВИ, гриппа, ангины у 19,19%; фетоплацентарной недостаточности -17,44%, многоводия в 19,19%, ма-ловодия - 2,91%, кольпита - 8,72%, анемии беременных - 40,12%, АФЛС-1,74%, у 36,63%) были инфекции, передающиеся половым путем. (Рис. 4.7).

Анализ качества материально-технической базы учреждений родовспоможения Ивановской области с позиции их готовности к профилактике акушерских кровотечений и материнской смертности от них

Для оценки состояния материально-технической базы лечебно-диагностических учреждений г. Иваново и Ивановской области с позиций их готовности к оказанию помощи при акушерских кровотечениях, профилактики реализации кровотечений и профилактики материнской смертности от кровотечений использованы результаты экспертного анализа ресурсообеспеченности медицинских учреждений в соответствии с разработанным стандартом оснащения (таблица 5.1).

Как видно из представленных в таблице 5.1 данных, родильные отделения ЦРБ не дооснащены наркозно-дыхательной аппаратурой, аппаратами кислотно-щелочного состояния, электролитов и газов крови (имеется только аппаратура только в отделении реанимации Кинешемской ЦРБ), из необходимых 12 биохимических анализаторов газа крови присутствуют только в 5-ти крупных ЦРБ, которые выполняют функции межрайонных перинатальных центров (Кинешма. Шуя, Вичуга, Тейково,Фурманов). Гематологический анализатор есть только в одной Шуйской ЦРБ, в остальных отделениях ЦРБ отсутствуют. Коагулограф присутствует только в Тейковской ЦРБ, в остальных районах отсутствует. Аппараты УЗИ имеется только в 4-х отделениях ЦРБ (Вичуга, Кинешма, Тейково, Приволжск.). Городские родильные дома оснащены наркозно-дыхательной аппаратурой полностью. При необходимом количестве инфузоматов (18) в городских родильных домах имеется только 8. Аппаратов КЩС, электролитного, газового состава крови в родильных домах города нет. Оснащенность УЗ аппаратурой в городских родильных домах достаточная.

Морозильные камеры имеются во всех акушерских отделениях области и в городских родильных домах и соответственно имеется запас СЗП, которая привозится с Ивановской СПК или с районной станции переливания крови, где производится забор и заготовка СЗП и препаратов крови (Кинешма, Тейково, Фурманов,Шуя, Вичуга).

В лабораторной службе области процент изношенности оборудования составляет более 80%, имеет место нехватка реактивов и лабораторного оборудования. (Табл. 5.2).

В НИИ М и Д, городские родильные дома препараты крови и СЗП доставляются из ОСПК круглосуточно по требованию. В межрайонные акушерские отделения препараты крови и СЗП поставляются отделениями переливания крови, открытыми при этих НРБ. При отсутствии запасов крови, СЗП массивных кровопотерях в районных отделениях, препараты доставляются из ОСПК г. Иванова. В районных акушерских отделениях области отсутствуют отделения переливания крови, поэтому препараты крови и СЗП доставляются из межрайонных отделений переливания крови или областной станции переливания крови. Во всех ЦРБ области есть морозильные камеры для осуществления запасов СЗП. Запас не всегда осуществляется из-за высокой стоимости препаратов крови. В городских родильных домах и межрайонных перинатальных центрах существует ограниченный запас препаратов ГЭК из-за их высокой стоимости. Все современные препараты и кровезаменители всегда имеются в перинатальном центре.

Установлено, что при достаточно высоких показателях работы лабораторной службы области (в 2003 году количество анализов составило 33,0 на 1 стационарного больного и 0,93 на одного амбулаторного больного), отмечается высокая изношенность лабораторного оборудования (70% и более), также хроническая нехватка реактивов. В районных акушерских отделениях не всегда выполняются коагулограмма крови и биохимический анализ крови из-за отсутствия специалистов или реактивов. В недостаточном количестве выполняются анализы и в межрайонных перинатальных центрах по тем же причинам, в экстренных ситуациях приходится вызывать специалиста из дома. В городских родильных весь спектр анализов выполняется централизованной лабораторией, которая не находится на территории родильных домов. Большую роль здесь играет фактор времени и достоверность анализов. Качественное лабораторно-клиническое обследование осуществляется только в акушерской клинике НИИ МиД.

В родильных домах города Иванова отсутствуют палаты интенсивной терапии, нет штатных реаниматологов, палаты организуется в экстренном порядке, а функцию реаниматолога выполняет дежурный анестезиолог или акушер-гинеколог. В шести межрайонных акушерских отделениях существуют общебольничные отделения реанимации, где круглосуточно присутствуют врачи реаниматологи, но зачастую они бывают, незнакомы с акушерской патологией. В районных акушерских отделениях отсутствуют врачи анестезиологи-реаниматологи, один врач анестезиолог обслуживает всю ЦРБ или чаще врач по совместительству. Только в НИИ МиД существуют палаты интенсивной терапии с круглосуточным постом врачей реаниматологов. В городских родильных домах, в межрайонных перинатальных центрах и районных акушерских отделениях часто отсутствуют препараты для интенсивной терапии, уте-ротонические препараты, венозные катетеры.

В районных, межрайонных акушерских отделениях процент износа нар-козно-дыхательной аппаратуры составляет в среднем 80%. В городских родильных домах, районных и межрайонных перинатальных центрах не используются современные методы эксракорпоральнои коррекции гемостаза: плазма-ферез, гемодиализ, гемофильтрация, не применяются методы аутоплазмодонор-ства. Эти современные технологии широко используются в акушерской клинике НИИМиД.

Несмотря на реформирование здравоохранения области, реструктуризацию акушерско-гинекологической службы и сокращение числа коек в динамике за последнее пятилетие, обеспеченность населения койками для беременных и рожениц остается удовлетворительной. (Табл. 5.3).

Похожие диссертации на Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях [Электронный ресурс]

Методическое обеспечение сестринского процесса в условиях функционирования модели сестринского ухода (на примере нейрохирургического отделения)Коренева Марьям Рашидовна

Научное обоснование модели профессиональной ориентации врачебных кадров в условиях рыночной экономикиМатвеев Андрей Викторович

Научное обоснование организационно-функциональной модели консультативно-диагностического центра в условиях реформирования здравоохраненияТарасов Юрий Игоревич

Научное обоснование и разработка модели медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шумаАденинская, Елена Евгеньевна

Организационно-функциональная модель сестринской службы учреждений восстановительного лечения в современных условияхКудрина Татьяна Валентиновна

Модель реформирования муниципальной системы здравоохранения района Крайнего Севера в современных условиях (на примере муниципального образования г. Новый Уренгой)Груздева Ирина Васильевна

Научное обоснование и разработка региональной модели организации борьбы с туберкулезом в современных социально-экономических и эпидемиологических условияхСкачкова Елена Игоревна

Особенности проведения интенсивной терапии у больных с массивными кровотечениями в условиях локальных конфликтовИбрагимов, Султан Бадутович

Упреждающая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в условиях специализированного центраХайсам Могаммед Иса Абу Этта

Оптимизация гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями в условиях межрайонного хирургического центраШмелев, Сергей Николаевич