Введение к работе
Актуальность исследования
Высокие показатели общей заболеваемости работающего населения, сокращение периода активной трудоспособности, рост профессиональной заболеваемости и инвалидности, в конечном итоге и ранней смертности, являются одной из наиболее ведущих проблем Российской Федерации на современном этапе (Измеров Н.Ф. и др., 2011). В последние годы, наряду с резким ухудшением здоровья работающих, наблюдается рост профессиональной заболеваемости в алюминиевой промышленности. Наиболее распространенными нозологическими формами остаются болезни органов дыхания и костно-мышечной системы, лидируя по количеству дней нетрудоспособности и причин инвалидности (Данилов И.П. и др., 2010; Измеров Н.Ф. и др., 2012). В структуре вновь выявленной патологии преобладают хроническая фтористая интоксикация (флюороз) и токси- ко-пылевой бронхит (Макаров С.В. и др., 2000; Чащин М.В., Кузьмин А.В., 2001; Орницан Э.Ю. и др., 2004; Сюрин С.А. и др., 2008; Чеботарев А.Г., Прохоров В.А., 2009). Для Восточной Сибири, на территории которой расположены крупные алюминиевые заводы, состояние здоровья металлургов является социально значимой проблемой, так, в разрезе видов экономической деятельности, наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости продолжают оставаться в металлургическом производстве, составив 49,0 на 10 тыс. работающих в 2011 г., что значительно превышает показатель 2006 г. (Государственный доклад, Иркутск, 2012). Развитие производства современного электролиза алюминия связано с внедрением технологии предварительно обожженных анодов, механизацией и автоматизацией техпроцесса, повышением мощности электролизных ванн, совершенствованием систем вентиляции и аэрации (Федорук А.А. и др., 2012). В связи с этим, наблюдается снижение в воздухе рабочей зоны концентраций газоаэрозольной смеси сложного химического состава, содержащей неорганические соединения фтора (Жовтяк Е.П., 2004; Лебедева А.Н. и др., 2010; Рослый О.Ф. и др., 2002, 2011). Опыт наблюдения за стажированными работниками показывает, что проявления профессионального флюороза претерпевают изменения (Лихачева Е.И. и др., 2006). Клиническая картина заболевания, развивающегося в современных условиях производства, существенно отличается от описанной в 60-х годах. Удлинились сроки от начала контакта с фтором до развития патологии, отсутствует классический синдромокомплекс (поражение нервной и висцеральной систем). Вследствие этого исчезла необходимость выделения докостной стадии флюороза. Решающее значение в диагностике имеют клинико-рентгенологиче- ские изменения опорно-двигательного аппарата, а основным критерием стадии флюороза остается количество и выраженность признаков поражения костной ткани (Одинокая В.А., 2007; Рослая Н.А. и др., 2012; Buchancova J. et al., 2008). Научные достижения, касающиеся патогенеза, клиники, диагностики основных профессиональных форм у работающих в алюминиевой промышленности, позволили разработать новую классификацию современных профессиональных заболеваний от комплекса промышленных факторов, где патология бронхоле- гочной системы впервые выделена в самостоятельном разделе, а заболевания опорно-двигательного аппарата представлены в виде остеопатии (Измеров Н.Ф. и др., 2003, 2011). Между тем, имеются значительные диагностические трудности при распознавании начальных форм остеопатии в связи с неспецифичностью, стертостью, а порой и отсутствием клинической картины на ранних стадиях, нет общепринятой классификации поражений (Дружинин В.Н., 2007). Многие вопросы клиники и диагностики флюороза до сих пор не решены и являются дискутабельными (Nicanov A.M., Chashchin M.V., 2003), например, вопрос о характерном развитии остеопороза (Маклакова Т.П. и др., 2011), диагностической значимости поражений суставов и позвоночника (Чащин М.В. и др., 2003; Широков В.А. и др., 2012), отсутствии сопоставимых данных по лабораторным показателям (Медведева В.Н., 1990; Михайлова Н.Н. и др., 2010). Рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), являясь наиболее информативным методом изучения костного ремоделирования, широко используется многими отечественными и зарубежными авторами в общей практике при диагностике остеопороза (Rozen- berg S. et al., 1999; Coupland C.A. et al., 2000; Grudinina O.V. et al., 2005), однако в профессиональной патологии к данному методу сохраняется сдержанное отношение, поскольку оценку костной плотности осуществляют зачастую только по показателям стандартной рентгенографии с применением клина-эталона плотности (Толкаева Ж.А. и др., 2010).
Изложенное выше убеждает в актуальности направлений исследования, в обоснованности методических подходов к оценке состояния здоровья работающих в алюминиевой отрасли с учетом новых научных знаний и современных требований, в разработке критериев и способов, позволяющих объективно диагностировать профессиональную патологию, в том числе в преморбидном периоде ее развития.
Цель исследования
Оценить состояние здоровья работающих при воздействии фторсодер- жащих соединений в современном производстве алюминия для выявления диагностических критериев и обоснования групп риска развития профессионального флюороза.
Задачи исследования:
-
Дать гигиеническую оценку условий труда работников, занятых в современном производстве алюминия.
-
Ретроспективно изучить профессиональную заболеваемость и впервые признанную инвалидность по профессиональным заболеваниям у работников алюминиевого производства.
-
Определить структуру и частоту выявления хронической патологии кост- но-мышечной и дыхательной систем и оценить значимость профессионально- производственных факторов в возникновении данных заболеваний.
-
Изучить клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и органов дыхания у металлургов с учетом их профессиональной деятельности и выявить особенности формирования и распространения профессиональной патологии.
-
Обосновать диагностические критерии начальной формы профессионального флюороза. Разработать прогностическую модель, позволяющую своевременно выявлять группы риска развития флюороза среди стажированных работников алюминиевого производства.
Научная новизна и теоретическая значимость
Выявлены особенности формирования профессиональной заболеваемости и впервые признанной инвалидности у металлургов, свидетельствующие о доминирующей роли бронхолегочной патологии в их структуре и частоте.
Установлено, что вредные производственные факторы в процессе электролиза алюминия оказывают преимущественное влияние на развитие заболеваний дыхательной и костно-мышечной систем у работников в возрасте 50-59 лет при стаже работы 20,7 ± 8,5 года (M ± 5), достигая 54,5 % частоты по результатам периодических медицинских осмотров. При этом риск возникновения хронической патологии органов дыхания возрастает в 2,3 раза, а костно-мышечной системы - в 1,8 раза.
Обоснованы диагностические критерии начальной формы флюороза: специфические - гиперостоз в левой лучевой кости, повышение эталонной плотности костной ткани в правой лучевой и левой большеберцовой костях, минеральной плотности костной ткани в правой лучевой кости и в поясничном отделе позвоночника относительно Т-критерия; неспецифические - жалобы на боли в суставах и костях, активность щелочной фосфатазы и уровень общего кальция в сыворотке крови, рентгенологические признаки остеоартроза левого локтевого, коленных суставов.
Впервые на основе наиболее информативных показателей костного ремоделирования, выявленных методами абсорбциометрии и эталонной рентгенографии, разработана модель прогноза риска развития флюороза среди стажированных работников современного алюминиевого производства, позволяющая оценить риск на индивидуальном уровне, для работника, не имеющего на сегодняшний день признаков профессионального заболевания.
Практическая значимость
Анализ комплексной гигиенической оценки условий труда работающих в современном производстве алюминия, после проведенной модернизации, требует дальнейшей реализации мероприятий по их улучшению.
Полученные данные о наиболее распространенных формах хронической патологии, степени их профессиональной обусловленности, особенностях развития токсико-пылевого бронхита и флюороза у работников основных и вспомогательных профессий послужат базой для разработки лечебно-профилактической тактики.
Доказана необходимость применения метода рентгеновской абсорбцио- метрии в диагностике и прогнозировании развития флюороза у работающих с фторсодержащими соединениями. Выявленные с помощью дискриминантного анализа значимые диагностические критерии начальной формы флюороза могут быть использованы в медицинских организациях в случае подозрения на возникновение заболевания и в специализированных учреждениях при установлении связи заболевания с профессией.
Разработанный способ прогнозирования развития флюороза среди стажи- рованных работников алюминиевого производства, не имеющих в настоящее время признаков остеосклеротической перестройки структуры костей, позволяет выделить группу высокого риска с последующим проведением лечебно-профилактических мероприятий с целью предупреждения развития флюороза. Полученные результаты позволили создать алгоритм тактики ведения стажированных работников и рекомендовать его к использованию при проведении периодических медицинских осмотров, с целенаправленным исследованием опорно-двигательного аппарата и формированием групп риска развития флюороза.
Результаты работы послужили основанием для разработки способа диагностики начальной формы профессионального флюороза (заявка на изобретение № 05/191-ц от 13.03.2013), способа прогнозирования развития и раннего выявления начальной формы профессионального флюороза (заявка на изобретение № 05/95-ц от 15.03.2013), пособия для врачей «Диагностика и прогнозирование развития профессионального флюороза у работников современного производства алюминия» (утверждены Ученым советом ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН от 27.02.2013 г., протокол № 3).
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации внедрены в практику следующих медицинских учреждений: в клинике Ангарского филиала ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН, в профпатологическом отделении МБУЗ ГКБ № 9 г. Иркутска, в ООО «РУСАЛ Медицинский Центр» г. Шелехова, в ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр».
Материалы исследования использованы при подготовке учебно-методического комплекса дисциплины «Профессиональные болезни» для системы профессионального образования студентов по специальностям 040100, 040200, 040300, утвержденного ФМС лечебного факультета ИГМУ (06.02.2012; протокол № 2).
Полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней с курсами профпатологии и военно-полевой терапии Иркутского государственного медицинского университета Минздрава России, на кафедре профпатологии и гигиены Иркутской ГМАПО и учебно-образовательном центре ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН.
Положения, выносимые на защиту:
-
-
Комплексное воздействие факторов производственной среды и трудового процесса на работников современного алюминиевого производства, где ведущее значение имеют аэрозоли сложного химического состава, обусловливают рост профессиональной заболеваемости и впервые признанной инвалидности, а их структура, уровень и динамика развития определяются преимущественно ток- сико-пылевым бронхитом.
-
В условиях современного производства алюминия характерным является формирование начальной формы профессионального флюороза, проявляющегося повышением минеральной плотности костной ткани длинных трубчатых костей и поясничного отдела позвоночника. Сочетанное применение рентгеновской абсорбциометрии и эталонной рентгенографии обеспечивает точность и объективность ранней диагностики флюороза.
-
Обоснованы специфические и неспецифические диагностические критерии начальной формы профессионального флюороза, являющиеся основой для выделения группы повышенного риска развития флюороза среди работающих с фторсодержащими соединениями.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Профессиональные интоксикации: гигиенические, клинические и экспериментальные исследования» (Ангарск, 2009), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы профессиональной заболеваемости» (Иркутск, 2010), областном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Ангарск, 2011, 2012), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию создания Иркутской области «Актуальные проблемы лечения и реабилитации больных с профессиональными заболеваниями в условиях Сибири» (Ангарск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Екатеринбург, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Подготовлены две заявки на изобретения, пособие для врачей.
Личное участие автора осуществлялось на этапах планирования, организации и проведения комплексных самостоятельных медицинских исследований; в формулировке цели и задач работы, проведении анализа, обобщении и обсуждении результатов, подготовке публикаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 222 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 31 таблицей и 29 рисунками. Список литературы включает 216 источников, в том числе 150 - на русском и 66 - на иностранных языках.
Диссертация выполнена в соответствии с инициативным планом НИР Ангарского филиала ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН - Научно-исследовательского института медицины труда и экологии человека «Изучение состояния здоровья работающих при воздействии фторсо- держащих соединений в современном производстве алюминия».
Похожие диссертации на Оценка состояния здоровья работающих при воздействии фторсодержащих соединений в современном производстве алюминия
-
