Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1
Организационно-управленческие проблемы повышения качества стационарной
медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохране
ния (обзор литературы) !.. 11
История управления качеством медицинской помощи 11
Основные тенденции реформирования стационарной помощи населению .' 17
Управление качеством медицинской помощи 29
Глава 2
Материалы и методы исследования 34
Характеристика методов, объема исследования по управлению качеством стационарной помощи 34
Методы изучения медико-демографических показателей здоровья населения города Казани *.. 37
Социологическое исследование мнения населения о качестве оказания стационарной помощи 39
Клинико-экономический анализ деятельности стационаров г. Казани..40
Разработка индикативных критериев оценки деятельности стационаров 41
Ранжирование ЛПУ по результатам мониторинга 48
2.7. Методика статистической обработки полученных результатов 49
Глава 3
Медико - демографический анализ здоровья населения крупного промышленно
го города (по данным города Казани) '...50
Характеристика медико-демографических показателей населения города Казани Республики Татарстан 50
Характеристика заболеваемости населения города Казани 52
Оценка заболеваемости с временной утратой трудоспособности 62
Показатели стойкой утраты трудоспособности 67
Глава 4
Социологическое исследование мнения населения о качестве стационарной по
мощи в лечебно-профилактических учреждениях города Казани 72
4.1. Оценка уровня качества медицинской помощи пациентами, находивши
мися на стационарном лечении в ЛПУ г. Казани '..84
Глава 5
Клинико-экономический анализ деятельности стационаров г. Казани в условиях
экономического реформирования здравоохранения 88
5.1. Показатели коечного фонда и обеспеченности населения г. Казани боль
ничными койками 88
Анализ госпитализированной заболеваемости за 1993-2003гг. взрослого и детского населения (по МКБ-10) 93
Характеристика деятельности стационаров г. Казани за 1993-2003гг..105
Экспертная оценка сроков лечения больных в условиях стационаров^. Казани по основным нозологиям болезней за 1993-2003гг. (по МКБ-10) 108
Анализ госпитальной летальности в ЛПУ г. Казани за период
с 1993-2003гг 114
Анализ летальности в стационарах г. Казани за период 1993-2003гг. в зависимости от профиля койки 115
Анализ структуры причин госпитальной летальности в ЛПУ г. Казани за период с 1993-2003гг. по классам заболеваний 116
Госпитальная летальность в ЛПУ г. Казани 118
Глава 6
Индикативные показатели интегральной оценки качества стационарной меди
цинской помощи в условиях крупного города 120
Индикаторные показатели мониторинга больничных учреждений для взрослого населения 125
Индикативные показатели мониторинга больничных учреждений для детского населения 131
Ранжирование ЛПУ по результатам мониторинга 137
Глава 7
Медико-экономическая эффективность деятельности 163
7.1. Анализ экономической деятельности стационаров г. Казани за период с
1999 по 2003 год ..163
7.2. Экономия средств стационаров за период с 1999 по 2003 год в условиях
реформирования здравоохранения 165
7.2.1. Экономия от внедрения стационаро-замещающих технологий (днев
ной стационар на базе больничного учреждения 165
7.2.2 Экономия за счет улучшения организации и повышения технологии
лечебно-диагностического процесса 171
Заключение 173
Выводы 184
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 190
»
Список сокращений
БОМЖ - лицо без определенного места жительства
БЭБ - бронхоэктатическая болезнь
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ГКБ - - городская клиническая больница
ДН - дыхательная недостаточность
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИТЛ - инфильтративный туберкулез легких
КГМА - Казанская государственная медицинская академия
КЛПУ - коммунальное лечебно профилактическое учреждение
ЛСН - Легочно-сердечная недостаточность
МБТ - микобактерии туберкулеза
МВД - министерство внутренних дел
МЗ - министерство здравоохранения
МО - министерство образования
МРТ - Магнитно -резонансная томография
ОМС - обязательное медицинское образование
ПЦР - Полимерно-цепная реакция
РТ - Республика Татарстан
РФ - Российская Федерация
СД - сахарный диабет
СРБ - ' С реактивный белок
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ТЕ - туберкулиновая единица
ТЛ - туберкулез легких
УЗ - управление здравоохранения
УМО - учебно-методический отдел
УИН - - управление исполнения наказаний
ФКТЛ - фиброзно-кавернозный туберкулез легких
ХБ - хронический бронхит
ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ЦНИЛ - центральная научно- исследовательская лаборатория
ЦНС - - центральная нервная система
ЭП - экссудативный плеврит
ЭПТЕ - экссудативный плеврит туберкулезной этологии
ЯБЖ - - язвенная болезнь желудка
Введение к работе
В настоящее время стационарная помощь является наиболее ресурсоемкой отраслью, в которой сосредотачивается до 80% финансовых и материально-технических ресурсов системы здравоохранения. В связи с этим рациональное использование коечного фонда и обеспечение высокого качества и эффективности стационарной помощи в значительной мере определяет успех реформирования отечественного здравоохранения [14, 21, 35, 49, 140, 202, 329, 330, 342].
Повышение качества стационарной помощи при более эффективном использовании ресурсов медицинских учреждений является одной из важнейших задач реформирования здравоохранения [6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 24, 35, 342].
Известно, что качество стационарной помощи, в отличии от амбулаторно-поликлинической, определяется не только уровнем квалификации медицинского персонала, качеством организации ухода, но и характером решения бытовых вопросов, таких как обеспечение питанием, бельем, медикаментами и перевязочным материалом [3, 6, 30, 42, 45, 52, 59, 137, 138, 143].
Медицинские технологии, основанные на принципе внутрибольничной этапности оказания медицинской помощи, в соответствии с тяжестью состояния больных, предусматривают последовательность определенных технологических операций, объединенных в целостные технологические схемы. Достичь при этом прогнозируемого и желаемого результата возможно только при адекватном ресурсном обеспечении врачебной деятельности [19, 53, 57, 66, 70, 101, 144, 158, 208, 221, 223, 228, 274, 246, 299, 315, 330, 344].
С сокращением коечного фонда и параллельным приоритетным развншем звена первичной медицинской помощи значимость больничных учреждений в медицинском и социально-экономическом аспектах еще более возрастает. При этом в стационарах диагностика, лечение и уход за больными станут делом еще более сложным и трудным. По данным исследований А. А. Калининской, Е. Н. Мурзайкиной, И. А. Новиковой (1996 г.), основной целью госпитализаций в современных условиях является медикаментозное лечение (70,7%), затем - опера-
6 тивное вмешательство (17,3%), диагностические исследования (5,8%), восстановительная терапия (5,25%) и другие цели (1%) [80, 115, 114, 161, 162].
Внедрение экономических методов управления в условиях реформирования здравоохранения выявило необходимость организационных решений по контролю эффективности пользования материальных, кадровых и технологи-ческих ресурсов [24, 25, 47, 94, 105, 134, 187, 267, 276, 290].
Обеспечить качество - это значит, создать все необходимые условия для качественного оказания медицинской помощи. Сюда относится не только обеспече-пне всеми необходимыми ресурсами, в соответствии со стандартами, но и правильная организация всей работы [7, 8, 12, 23, 26, 40, 44, 46, 48, 59, 61, 66, 71, 103, 114, 120, 121, 136, 137, 177, 181, 185, 188, 189, 190, 195, 209, 210, 221, 243, 258,266,323].
Состояние стационарной медицинской помощи в нашей стране складывалось в зависимости от накопленного опыта организации здравоохранения и экономического развития страны. На всех этапах развития здравоохранения объективной базой для научного прогнозирования больничной помощи была потребность населения в этом виде медицинской помощи и степень ее доступности. В то же время на показатель нуждаемости в госпитализации, прямо или опосредованно влияет множество взаимосвязанных факторов: это совокупность медико-демографических, социально-экономических, климатогеографических, социально-гигиенических, социально-культурных и других факторов. Именно эти факторы формируют индикаторы, определяющие доступность стационарной помощи [6, 16, 26, 27, 35, 36, 73, 81, 83, 86, 91, 95, 98, 101, 112, 114, 124, 137, 161, 165, 167, 175, 183, 233, 237, 246, 311, 318].
Удовлетворение потребности населения в качественной стационарной помощи зависит от профилизации коечного фонда, оснащенности медицинской техникой (оборудованием, аппаратами, инструментарием), наличием квалифицированного персонала [2, 169, 172, 201, 286].
Управление стационарной сетью как тактическое, так и стратегическое, должно быть гибким, оптимальным, соответствующим специфике города, регио-
на. Столь сложная задача требует, прежде всего, учета индикаторных факторов, влияющих на формирование, планирование, управление стационарной помощью, а также кадровых, экономических возможностей региона (города), адекватной медицинской информатике [9, 10, 12, 24, 42, 47, 70, 71, 75, 79, 94, 97, 105, 125, 128, 137, 138, 160, 191, 216, 252, 261, 266, 303, 328].
В настоящее время во всех регионах, особенно в крупных городах, в условиях социально-экономического кризиса и реформирования системы здравоохранения России является актуальным рациональное управление стационарной помощи.
Вместе с тем до настоящего времени не разработаны рациональные формы управления качеством медицинской стационарной помощи, позволяющие повысить результативность их деятельности в условиях реформирования системы здравоохранения. Данное исследование становится особенно актуальным в связи с повсеместным сокращением больничных коек, введением стационарозаме-щающей технологии.
Цель исследования.
На основе клинико-экономического анализа деятельности стационаров крупного промышленного города обосновать приоритетные направления по оптимизации качества оказания больничной помощи населению и обеспечить повышение ее результативности.
Задачи исследования.
1. Изучить и оценить состояние здоровья населения города Казани и дать
прогноз его развития.
2. Провести углубленный клинико-экономический анализ деятельности
стационаров г. Казани за 1993 -2005 гг..
3. Провести социологический мониторинг мнения населения об удовлетво
ренности качеством стационарной помощи в городе Казани.
4. Разработать, и научно обосновать индикаторные критерии оценки деятельности стационаров г.Казани.
5. Разработать организационные и управленческие рекомендации по оптимизации оказания стационарной помощи населению крупного промышленного города в условиях реформирования системы здравоохранения, обеспечивающих результативность их деятельности.
Научная новизна.
Настоящей работы заключается в том, что автором впервые на основе системного подхода на примере одного из крупных городов Поволжского региона России, на территории которого расположено более двадцати больничных учреждений, различной подчиненности проведено исследование инфраструктуры, с учетом реформирования системы здравоохранения, изучены клинико-экономи-ческие показатели деятельности стационарных учреждений, результаты аккредитации их подразделений, пересмотрены основные принципы управления и финансирования данных ЛПУ.
На основании изучения общей заболеваемости, структуры заболеваемости различной нозологии среди населения крупного промышленного города обосно-ваны и определены профиль и потребность в больничных учреждениях. Выявлены особенности управления больничными учреждениями в новых экономических условиях и обоснованы основные направления развития стационарной помощи в крупном промышленном городе с учетом особенностей формирования патологии, требующей стационарного лечения.
Впервые изучены особенности формирования хронической патологии, требующей стационарной помощи.
Рекомендованы организационные и управленческие решения по повышению результативной деятельности больничных учреждений города.
Основные положения, выносимые на защиту:
на современном этапе развития здравоохранения клинико-экономический анализ позволяет выявить резервы управления качеством стационарной помощи;
использование индикативных показателей позволяет оценивать качество стационарной медицинской помощи населения в условиях реформирования здравоохранения;
социологическое исследование удовлетворенности населения стационарной медицинской помощью, является структурной составляющей в иерархии управления лечебно-профилактическими учреждениями на фоне социально-экономического развития сферы здравоохранения;
внедрение стационарозамещающих технологий - путь к повышению эффективности функционирования системы здравоохранения на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
Практическое значение результатов работы заключается в том, что на основании результатов проведенного исследования предложены наиболее перспективные направления в оптимизации системы управления, планирования, экономики, финансирования, повышения качества деятельности больничных учреждений города. Разработана и внедрена программа развития больничной помощи с учетом этапности в организации оказания медицинской помощи в условиях крупного промышленного города;
Результаты исследования мнения населения о качестве оказания стационарной помощи по интегральной оценке деятельности больничных учреждений города Казани, реформированию их деятельности, внедрены в работу управления здравоохранения города Казани, больниц города Казани №1,7,9,12,16,18.
Апробация работы.
Основные материалы исследования доложены:
на заседании кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики ГОУ ВПО «Казанской государственный медицинский университет МЗ и СР РФ» (2004,2006);
на IX Всероссийский научно-практической конференции молодых ученых, Казань, КГМУ( 2004);
на научно-практической конференции, посвященной к столетию противотуберкулезного диспансера г. Казани (Казань,2004);
на городской научно - практической конференции, посвященная профилактике инфекционных заболеваний (Казань,2004);
на Всероссийской научно-практической конференции, посвященная 80-летию кафедры общественного здоровья организации здравоохранения КГМУ, Казань-Москва, КГМУ( 2004);
на коллегии Министерства здравоохранения Республики Татарстан (2004,2005);
на заседании научно-проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения КГМУ(2006);
на заседании ассоциации руководителей здравоохранения Республики Татарстан, (2003, 2005, 2006).
Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 235 страницах машинописного-текста. Состоит из введения, обзора методов, 5 глав собственных исследований, завершения выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 425 источников, из них 335 отечественных и иностранных авторов - 90, иллюстрирован 28 таблицами, 39 рисунками.
