Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. История становления и развития судебной медицины в Республике Таджикистан до приобретения ею Государственной независимости (достижения и проблемы) 10
1.2 Состояние службы судебно-медицинской экспертизы в Республике Таджикистан в условиях переходного периода 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
ГЛАВА 3. Судебно-медицинская служба в Республике Таджикистан до переходного периода (собственные наблюдения) 34
3.1. Организация и развитие судебно-медицинской службы в в 7 аджикистане 34
3.2. Научно-методическая деятельность судебных медиков Таджикистана 43
3.3. Состояние проведения комиссионных и повторных судебно-медицинских экспертиз 45
3.4. Квалификационные характеристики специалиста врача судебно-медицинского эксперта 47
ГЛАВА 4. Судебно-медицинская служба в Республике Таджикистан на этапе переходного периода (собственные наблюдения) 57
4.1. Организация судебно-медицинской экспертизы и перспективы ее развития в переходном периоде 57
4.2. Научно-методическая деятельность судебных медиков Таджикистана 69
4.3. Состояние проведения комиссионных и повторных судебно-медицинских экспертиз 71
4 4. Пересмотренные квалификационные характеристики специалиста врача судебно-медицинского эксперта 74
Заключение, 90
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Литература
- Состояние службы судебно-медицинской экспертизы в Республике Таджикистан в условиях переходного периода
- Научно-методическая деятельность судебных медиков Таджикистана
- Состояние проведения комиссионных и повторных судебно-медицинских экспертиз
- Пересмотренные квалификационные характеристики специалиста врача судебно-медицинского эксперта
Состояние службы судебно-медицинской экспертизы в Республике Таджикистан в условиях переходного периода
Исследователи истории Средней Азии детально освещают социальные формации, нашествия иноземных захватчиков и т. п., но крайне мало сообщают о праве и о медицине того периода. Такое положение видимо, связано с тем, что данный регион длительное время был ареной ожесточенной борьбы, где сила оружия ассоциировалась с правом. V-VIII вв. в истории Средней Азии - это время формирования нового социально-экономического строя, стабилизации классов и сословий феодального общества, его иерархической структуры. Современный Таджикистан в раннесредневековую эпоху не составлял единой историко-географической области, а был разделен на несколько разных частей. В VII-VIII вв. Средняя Азия была завоёвана арабами. Арабские халифы проводили политику внедрения ислама и решительно боролись с другими религиями. существовавшими здесь.
Ислам, как государственная религиозная система, пришел на смену существовавшим реформам власти в Средней Азии и заменил религии ее народов: культуры Митры и Анахит, зороастризм с огнепоклонством, буддизм (28; 72). Он утвердился, несмотря на отчаянное сопротивление народов Средней Азии и долгое время был верным орудием феодального, позднее феодально-буржуазного строя. Вот почему ислам заменил собой право господствующего класса (72). Несмотря на главенствующую роль религии в решении многих вопросов и в том числе медицинских, талжикско-персидская медицина получила своё определенное развитие. Так одним из древнейших памятников письменности, которым является священная книга Авесто приводятся общие сведения, имеющие по нашему мнению, отношение к судебной медицине {анатомия и физиология человека, причины смерти от заболеваний, насилия, испуга).
Судебные разбирательства осуществлял казий, который, будучи духовным лицом, свои действия проводил исходя из законов шариата. В этом правовом документе своеобразно преломлялись проявления практической судебной медицины (28). Быть может эти обычаи, учтенные в шариате, или исходящие из него, вживаясь в сознание народа становились обычаями мусульманского мира, где обычай и религия тесно переплетались, а границу между ними, как правило, невозможно было определить. При кончине больного родственники или близкие стремились немедленно удостовериться в его смерти. Констатация смерти основывалась по зеркалу или кусочку ваты, поднесенным к дыхательным отверстиям {отсутствие следов запотевания зеркала или колебания ваты в случае смерти). Уверенность в смерти человека придавало наступление в скором времени трупного окоченения. Поэтому умершему быстро закрывали глаза, фиксировали повязкой нижнюю челюсть. Церемония прощания с умершим сопровождался громкими причитаниями и плачем: предполагалось, что слух у умершего еще сохраняется и он слышит все возгласы и звуки. По-видимому, такой церемониал кроме всего прочего, имел цель исключить мнимую смерть (120). Таким образом, народы мусульманского мира, в частности Средней Азии, издавна имели понятия о состоянии человека между жизнью и смертью, о диагностике наступления смерти и о мнимой смерти, об отдельных признаках трупных явлений. Мусульманская религия считала, что настоящая жизнь человека начинается после его смерти и это положение было учтено в шариате в виде категорического запрета вскрытия трупов. Известно, что в других странах также был наложен запрет на вскрытие трупов. Считалось, что умерший должен предстать перед богом таким, каким он был при жизни, но уже в средние века допускалось рассечение тел казненных. А с XVII-XVIII веков вскрытие тел лиц, умерших от болезней или насильственной смертью, включая автопсии при детоубийстве, практиковалось во все возрастающих масштабах, что сыграло роль в становлении медицины на научную основу (70).
В медицине мусульманского мира запрещение автопсии не только сказалось на наивности представлений о сущности болезней, но и не могло не отразится на становлении судебной медицины.
Присоединение Средней Азии к России, начавшееся со второй половины XIX века, во времени совпало с проведенной в России в 1864 году судебной реформой. В связи с этой реформой тайный суд был заменен судом присяжных заседателей с участием сторон обвинения и защиты. Гласный характер процесса повысил требование к экспертизе. Отголоском судебной реформы было введение съездов казиев в судопроизводство в Средней Азии и в Казахстане. Но это переустройство носило скорее формальный характер, поскольку очевидной была выгода в колониальной политике, которую давал ей шариат.
Великая Октябрьская социалистическая революция зародила основы практической и научной медицины в Средней Азии и Казахстана. При советской власти стало возможным осуществление судебного процесса, полностью обеспечивающего права подсудимого за счет включения данных СМЭ в практике судебных разбирательств в Средней Азии и в Казахстане (121). Уже через 4 года после образования Таджикской ССР была учреждена в 1933 году судебно-медицинская экспертиза Республики. Данная служба организовывалась при непосредственном участии видных организаторов здравоохранения, что предопределило её" дальнейшее развитие (3 [; 126).
Научно-методическая деятельность судебных медиков Таджикистана
Областной судебно-медицинский эксперт назначался и увольнялся соответственно заведующим отделом здравоохранения, в ведении которого он состоял, по согласованию с управлением кадров и главным судебно-медицинским экспертом. В круг его обязанностей входили претворение в жизнь правительственных постановлений и распоряжений, ведомственных приказов, инструкций, правил и т.д., относящихся к СМЭ и проверка их исполнения, организация СМЭ, руководство всей деятельностью судебно-медицинских экспертов области, контроль за работой и оказания практической помощи судебно-медицинским экспертам с выездом на места, затребование и проверка копий актов судебно-медицинских экспертиз, постановка перед руководителем соответствующего органа здравоохранения вопросов, связанных с комплектованием судебно-медицинской сети специалистами экспертами, своевременным обеспечением квалификации экспертов и создание условий для их работы, а также с организацией судебно-медицинских лабораторий, приём на работу и увольнение сотрудников бюро СМЭ по согласованию с отделом кадров соответствующего органа здравоохранения, организация и проведение под своим председательством судебно-медицинских экспертиз, требующим комиссионного производства, производство единолично или в необходимых случаях комиссионно сложных СМЭ по предложению следственных и судебных органов обслуживаемой территории, инструктаж и консультации судебно-медицинским экспертам, консультации работникам следственных и судебных органов по вопросам СМЭ, изучение и разработка материалов судебно-медицинских экспертиз и т.д.
Изученные материалы показывают, что приём и увольнение областного судебно-медицинского эксперта производился областным управлением здравоохранения без согласования с главным судебно-медицинским экспертом МЗ республики.
Третьей инстанцией являлось РБСМЭ, которое возглавлял начальник, он же Главный судебно-медицинский эксперт МЗ РТ, осуществлявший помимо обязанностей, указанных во второй инстанции, руководство всей деятельностью судебно-медицинских экспертов. Так им проводился контроль за работой начальников бюро СМЭ путём личных выездов и командировок судебно-медицинских экспертов на места для проверки и оказания практической помощи, организовывал и проводил республиканские съезды и совещания судебно-медицинских экспертов по согласованию с министром здравоохранения, участвовал в разработке ведомственных приказов, относящихся к СМЭ и составлении методических указаний и т.д. Однако как показали наши исследования, с 1975 года по распоряжению МЗ РТ функции Главного судебно-медицинского эксперта и начальника РБСМЭ были разделены Вышеуказанное противоречило инструкции «О производстве судебно-медицинской экспертизы СССР», утвержденной МЗ СССР 13 декабря 1952 года, где указано, что начальник РБСМЭ одновременно должен быть и Главным судебно-медицинским экспертом республики.
Необходимо отметить, что судебно-медицинская служба Таджикской ССР, как и в других союзных республиках, имела двойное подчинение: прямое (научно-практическое и организационное) и косвенное (административно - хозяйственное).
По административно - хозяйственной линии руководитель судебно-медицинского учреждения подчинялся руководителю отдела здравоохранения соответствующей территории (области, республики) или первому его заместителю.
В отношении научно-практический деятельности подчинение прямое -в соответствии со структурой.
Такая соподчиненность имеет свои положительные стороны. Во первых, СМЭ, будучи в ведении органов здравоохранения, в основном работала на правоохранительные органы, не находясь от них в материальной зависимости, что исключало давление с их стороны. Во-вторых, вышестоящая судебно-медицинская инстанция имела право проверить экспертную деятельность нижестоящей инстанции, что увеличивала ответственность экспертов, повышало качество и объективность экспертиз.
Кроме того, систематически, раз в 5 лет, Республиканскую судебно-медицинскую службу проверяла комиссия во главе с Главным судебно-медицинским экспертом СССР. О выявленных недостатках службы, а также предложениях по улучшению качества её работы сообщалось на Всесоюзных совещаниях судебных медиков, что положительно сказывалось на деятельности службы в дальнейшем.
В эти годы специальность судебно-медицинского эксперта считалась престижной, желающих посвятить себя судебно-медицинской службе было много. Это давало руководству экспертизы право выбора, так как вакансий было мало. Как правило, по конкурсу проходили врачи с хорошей базисной подготовкой. В дальнейшем они направлялись для прохождения специализации в ЦОЛИУВ города Москвы, институты усовершенствования врачей городов Ленинграда (ныне Санкт-Петербург), Киева. Харькова и др., где проходили обучение у ведущих ученых судебных медиков. В вышеуказанных учебных заведениях судебно-медицинские эксперты Республики проходили курсы общего и тематического усовершенствования. Теоретические знания и практические навыки у наших специалистов соответственно были высокими. По данным архивного материала до 90-х годов 49% судебно-медицинских экспертов РТ имели высшую и 27% -первую квалификационную категорию. Естественно, качество проводимых экспертиз было на высоком уровне. Количество повторных экспертиз было единичным: 2-3 в год.
Состояние проведения комиссионных и повторных судебно-медицинских экспертиз
Следует отметить, что несмотря на наличие магистратуры по судебной медицине, выпускников ТГМУ им. Абуали ибни Сино, желающих заниматься в вышеуказанной отрасли здравоохранения, недостаточно, а из заканчивающих магистратуру только 20% продолжают судебно-медицинскую практику. Остальные 80% продолжают свою трудовую деятельность в других отраслях народного хозяйства, не имеющих отношения к судебной медицине.
Как показано в таблицах 6, 7 ежегодный прием на работу судебно-медицинских экспертов на работу составлял от 1 до 4 человек. Данная ситуация объясняется следующим: низкая оплата труда, несоответствующая тяжелы.м и экстремальным условиям работы (частые обязательные экстренные вызовы на места происшествия, работа с трупами и трупным материалом, находящиеся в различной степени гнилостной трансформации). Вышеуказанное, по нашему мнению, может быть изменено при коренном пересмотре методики до дипломного и последипломного образовательного процесса, обязательного улучшения материально-технической базы службы с учетом современных требований с привлечением дополнительных источников финансирования, повышением заработной платы, включая поощрения.
По Хатлонской и, особенно, по Согдийской областям такого массового оттока специалистов не наблюдалось. Кадровый потенциал их в основном держался на одних и тех же цифрах: по Хатлонской области — 8 экспертов, по Согдийской — 15. На основе полученных материалов установлено, что отсутствие массового оттока специалистов из Согдийской области связано со стабильной политической обстановкой в этом регионе. Относительно Хатлонской области, выявлено, что данная ситуация объясняется тем, что основная часть сотрудников бюро СМЭ была из числа коренных жителей.
Изменение в политическом устройстве страны и сфере экономики обострили несовершенство существующих методов управления и организации систем здравоохранения, что повлекло за собой необходимость проведения мероприятий по её адаптации к новым условиям.
Существовавшая до переходного периода организационная структура судебно-медицинской службы разделялась на РБСМЭ (возглавляется начальником, он же Главный судебно-медицинский эксперт МЗ РТ), областные бюро СМЭ и районные (межрайонные) отделения СМЭ.
Проведенное в 1975 году разъединение должностных функций начальника РБСМЭ и Главного судебно-медицинского эксперта МЗ республики, вопреки функционирующей инструкции «О производстве судебно-медицинской экспертизы СССР», утвержденной МЗ СССР 13 декабря 1952 года, повлекло за собой определенные трудности в координации всей службы СМЭ республики. В связи с чем, для осуществления единой системы управления и политики в области СМЭ нами внесены рекомендации в Минздрав РТ и соответственно в правительство республики о переименовании республиканского и областных бюро СМЭ в республиканский и областные центры СМЭ. Постановлением Правительства РТ от 29.06.2001 года (№321) «О Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан» РБСМЭ переименовано в РЦСМЭ, который в утвержденном перечне некоммерческих предприятий, учреждений и организаций. относящихся к Республиканской собственности и осуществляющих свою деятельность в области здравоохранения на условиях, предусмотренных двусторонними соглашениями, заключенными с МЗ РТ закреплен, за пунктом 34. Вышеуказанное наделяет РЦСМЭ функцией органа, осуществляющего политику в сфере судебно-медицинской службы, руководства и координацию СМЭ в стране в пределах своей компетенции. Система судебно-медицинской службы должна быть построена в соответствии с системой здравоохранения республики и общей структурой государственного устройства, направленной на совершенствование службы. обеспечивающей реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья. Трансформация функций центра СМЭ города Душанбе должна осуществляться РЦСМЭ, а в областных центрах - областным и состоять из трёх уровней: Республиканский - РЦСМЭ: областной - ОЦСМЭ; городской, районный (межрайонный)- городской, районный (межрайонный) центр СМЭ.
Деятельность РЦСМЭ поддерживают областные (городские), районные (межрайонные) центры СМЭ.
ОЦСМЭ на своем уровне являются структурными подразделениями здравоохранения области и несут ответственность за организацию, оказание и контроль судебно-медицинской службы.
Районные (межрайонные) центры СМЭ на своем уровне являются структурными подразделениями ОЦСМЭ и несут ответственность -sa организацию, оказание и контроль судебно-медицинской службы в своем районе (районах).
Для упорядочения деятельности всей службы СМЭ республики РЦСМЭ подчиняется МЗ РТ. ОЦСМЭ по административно - хозяйственной линии подчиняются управлениям здравоохранения исполнительного органа государственной власти на местах, а в отношении научно-практической и организационной деятельности подчинение директору РЦСМЭ. Районные (межрайонные) центры СМЭ подчинение прямое - в соответствии со структурой. Директор РЦСМЭ одновременно должен исполнять обязанности главного специалиста по вопросам СМЭ МЗ республики. Назначение и освобождение от должностей районных (межрайонных) судебно-медицинских экспертов должно производиться директорами Ol СМЭ по согласованию с УЗМИОГВ на местах. Учитывая географические особенности нашей страны (93% территории составляют горы),
Пересмотренные квалификационные характеристики специалиста врача судебно-медицинского эксперта
Проведенное в 1975 году разъединение должностных функций начальника РБСМЭ и главного судебно-медицинского эксперта МЗ республики повлекло за собой определенные трудности в координации всей службы СМЭ республики. Для осуществления единой системы управления и политики в области СМЭ нами были внесены рекомендации в МЗ РТ и соответственно в Правительство РТ о переименовании РБСМЭ и ОБСМЭ в РЦСМЭ и ОЦСМЭ. Постановлением Правительства РТ от 29.06.2001 года (№321) «О Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан» РБСМЭ переименовано в РЦСМЭ. Вышеуказанное наделяет РЦСМЭ функцией органа, осуществляющего политику в сфере судебно-медицинской службы, руководства и координацию СМЭ в стране в пределах своей компетенции. Директор РЦСМЭ одновременно должен исполнять обязанности главного специалиста по вопросам СМЭ МЗ республики. Назначение и освобождение от должностей районных (межрайонных) судебно-медицинских экспертов должно производиться директорами ОЦСМЭ по согласованию с УЗМИОГВ на местах.
Учитывая географические особенности нашей страны (93% территории составляют горы), различную плотность населения в зависимости от расположения регионов нами предлагается плотность населения с расчетом на квадратный километр использовать как показатель доступа к СМЭ при составлении нормативов. Регионам с низкой плотностью населения должен присваиваться более высокий индекс потребности.
Обострившееся несовершенство существующих методов управления И организации системы здравоохранения, повлекшее за собой необходимость проведения мероприятий по её адаптации к новым экономическим условиям в переходном периоде, диктует необходимость строительства во вновь созданных центрах СМЭ специальных оборудованных моргов. Наблюдения показали, что для улучшения работы необходимо организация отделов дежурств и в ОЦСМЭ.
Для повышения уровня проводимых экспертиз в судебно-биологических отделениях необходимо проведение организационных мероприятий, касающихся вопросов подготовки квалифицированных специалистов, как в пределах РТ, так и в странах ближнего и дальнего зарубежья, включая разработку квалифицированных характеристик специалиста врача судебно-медицинского эксперта судебно-биологических отделений, а также улучшение материально-технической базы центров СМЭ за счет приобретения нового современного диагностического оборудования и необходимых реактивов для проведения качественных лабораторных исследований па современном уровне.
В создавшейся ситуации, когда РТ является буферной зоной по транзиту наркотиков и наркотикосодержащих веществ между Исламским Государством Афганистан и другими республиками напрашивается необходимость на количественном определении в организме наркотических и наркотикосодержащих веществ. Для чего необходимо подготовить кадры и оснастить химические отделения СМЭ соответствующей современной аппаратурой и оборудованием.
Изучена научно-методическая деятельность судебных медиков Таджикистана в переходном периоде. Установлено, что в этом периоде Республиканское научное общество судебных медиков и паталогоанатомов перестало функционировать из-за известных событий в республике, повлекшее собой массовый отток квалифицированных кадров за пределы республики. В этих условиях, для укрепления и развития службы СМЭ РТ. рационального повышения знаний и навыков судебно-медицинских кадров, осуществления контроля за деятельностью судебно-медицинских экспертов республики, разработки научно-обоснованного механизма внедрения эффективного межсекторального сотрудничества по улучшению судебно-медицинской службы и её координации был сформирован научно-методический совет при РЦСМЭ вместо самораспустившегося Республиканского научного общества судебных медиков и патологоанатомов, сыгравшего определенную заслугу в достижении некоторого уровня организации и развития судебно-медицинской службы.
Проблема проведения комиссионных и повторных СМЭ и в настоящее время остается актуальной и важной, сложной и трудной. Их анализ показал, что в большинстве случаев заключения судебно-медицинских экспертных комиссий были объективны, аргументированы. Однако, выявленные некоторые закономерности, характерные для данного этапа, являются следствием напряженности в социально-экономической и политической жизни, повлекшее за собой массовый отъезд высококвалифицированных кадров за пределы республики и образовавшейся вследствие этого прослойки врачей с низким профессиональным уровнем, что диктует необходимость в организации отделов особо сложных экспертиз в центрах СМЭ, с привлечением к участию в комиссионных и повторных экспертизах высококвалифицированных районных (межрайонных), городских судебно-медицинских экспертов. Также для улучшения качества комиссионных СМЭ необходимо возобновление практиковавшихся при бывшем Союзе патолого-анатомические, клинические конференции с детальным обсуждением каждого смертельного случая больного в больнице, а также случаев, когда больной остался в живых, но его здоровью был нанесен тяжкий вред.
