Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Организация лечебно-диагностических мероприятий при хирургическом лечении острого коронарного синдрома (обзор литературы) стр.
1.1. Определение и социальное значение острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии) стр.
1.2. Организационные принципы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом стр.
1.3. Осуществление комплекной тромболитической терапии больным с ОКС стр.
1.4. Хирургическое лечение острого коронарного синдрома стр.
ГЛАВА П. Общая характеристика обследованных больных, лабораторно-инструментальных методов исследований и статистической обработки результатов стр.
2.1. Структура обследованных больных с ОКС стр.
2.2. Методы обследования больных ИБС стр.
2.3. Схемы лекарственного лечения при ОКС стр.
2.4. Аортокоронарное шунтирование стр.
2.5. Транслюминальная баллонная ангиопластика стр.
2.6. Методы статистической обработки материала стр.
ГЛАВА III. Клинико-ангиографическая структура поражения коронарного русла и лечение больных с острым нарушением коронарного кровообращения в условиях специализированного стационара стр.
3.1. Клинико-ангиографическая характеристика больных с острым на рушением коронарного кровообращения стр.
3.2. Выполнение тромболитической терапии больным с ОКС стр.
3.3. Тактические аспекты хирургического лечения больных с ОКС стр.
3.3.1. Определение хирургической стратегии и тактики выполнения ТБАКА у больных ОИМ стр.
3.3.2. Раннее выполнение ТБАКА и дополнительные хирургические вмешательства при ОКС стр.
ГЛАВА IV. Организация оказания специализированной медицинской помощи больным с окс стр.
4.1. Организационные основы оказания медицинской помощи больным с ОКС стр.
4.2. Предлагаемая организационно-штатная структура центра рентген-хирургических методов диагностики и лечения больных с ОКС стр.
4.3. Результаты комплекса лечебно-организационных мероприятий у больных с ОКС стр.
ГЛАВА V. Сравнительная оценка экономических затрат на диагностику и различные методы лечение больных с острым коронарным синдромом стр.
5.1. Общая характеристика экономических затрат на диагностику и стационарное лечение больных с острым коронарным синдромом стр.
5.2. Характеристика основных экономических затрат при традиционном лечение больных с ОКС стр.
5.3. Характеристика основных экономических затрат на выполнение тромболитической терапии больным с ОКС стр.
5.4. Характеристика основных экономических затрат на выполнение оперативной коррекции нарушений коронарного кровотока у больных с ОКС с помощью АКШ стр.
5.5. Характеристика основных экономических затрат на выполнение оперативной коррекции нарушений коронарного кровотока у больных с ОКС с помощью ТБАКА стр.
5.6. Сравнительная характеристика основных экономических затрат на различные методы коррекции коронарного кровотока при ОКС стр.
Заключение 343 стр.
Выводы 372 стр.
Практические рекомендации 374 стр.
Список литературы 377 стр.
- Организационные принципы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом
- Клинико-ангиографическая характеристика больных с острым на рушением коронарного кровообращения
- Организационные основы оказания медицинской помощи больным с ОКС
- Общая характеристика экономических затрат на диагностику и стационарное лечение больных с острым коронарным синдромом
Организационные принципы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом
. Определение и социальное значение острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии).
Болезни системы кровообращения остаются наиболее значимыми заболеваниями в России. На их долю приходится 14% общей заболеваемости по обращаемости, около 12% случаев временной утраты трудоспособности, около половины всех случаев инвалидности и 55% смертности. Трудности в осуществлении своевременной диагностики ИБС как ведущего заболевания системы кровообращения и в проведении инвазивных (диагностических и лечебных) вмешательств, высокая стоимость лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, неадекватная терапия и профилактика факторов риска ИБС отличают ситуацию в России от развитых стран Европы и Северной Америки (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 1999).
Ежегодно более 25 млн больным выполняется операция не на сердце. Подсчитано, что из этих больных около 3 млн страдают ИБС, 4 млн находятся в возрасте старше 65 лет, и приблизительно у 50 000 произойдет острый инфаркт миокарда (ОИМ) во время операции (Mangano D.T., Browner W.S., HoUenberg М., Li J., Tateo I.M., 1992). Половина ежегодных 40 000 смертей, связанных с несердечными операциями, происходит вследствие ИБС, и практически у 1 млн. больных, которым выполняются операции не на сердце, развивается серьезное сердечное осложнение. Ежегодные затраты на лечение этих периоперационных осложнений составляют 10 млн долларов США (Mangano D.T., Browner W.S., HoUenberg М., Li J., Tateo I.M., 1992). Параллельно значительно омолаживается контингент больных с ИБС и становится все более активной тактика в отношении пациентов с острыми коронарными синдромами. Актуальными проблемами хирургического лечения ИБС являются аортокоронарное шунтирование (АКШ) при ОИМ, АКШ при нестабильной стенокардии (НСтн), а также после осложненной и сочетанной баллонной ангиопластики коронарных артерий (ТБАКА).
Диагноз острого коронарного синдрома (ОКС) был введен в клиническую практику когда выяснилось, что применение реваскуляризации в виде ТЛТ или ТБАКА должно осуществляться по жизненным показаниям до установления окончательного диагноза, а именно ОИМ или НСтн. Термин "острый коронарный синдром" является объединяющим понятием и отражает единый патогенез большой группы клинических ситуаций в неотложной кардиологии. ОКС ранее обозначали как НСтн, промежуточный синдром, предынфарктная стенокардия (Стн). Но он охватывает и период формирования инфаркта миокарда (ИМ) ("инфаркт в ходу"), его пролонгированное течение, распространяется на период ранней постинфарктной Стн, а при обширном ИМ, сохраняется также на все время развития прогрессирующей левожелу-дочковой недостаточности и нарушений сердечного ритма, предвещающих переход в терминальное состояние. В 2000 г. European Heart Journal опубликовал рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных с ОКС в дополнение к аналогичным рекомендациям ведения больных ОИМ, сформулированным еще в 1996 г. Необходимость создания новой концепции обусловлена фундаментальными открытиями в области патогенеза ИБС, сделанными в последнее десятилетие, а также принципиальным расширением возможности помощи наиболее тяжелым категориям больным ИБС методами интервенционной терапии и кардиохирургии. ОКС обусловливает значительное увеличение смертности, инвалидизации больных, расходов на лечение как основного заболевания, так и его осложнений (Амосова Е.Н., 1998; Малая Л.Т., Дыкун Я.В., 1998; Комарова В.П., 2000). Так, НСтн у 2-10% больных завершается возникновением ОИМ, при этом смертность при НСтн составляет 5%, при ОИМ - до 30% (White H.D., 1997).
ОИМ - самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного и специализированного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов XX века летальность при ОИМ достигала 60-70%. Создание палат интенсивной терапии, оборудованных аппаратурой мониторного наблюдения за нарушениями ритма, в сочетании с временной или постоянной кардиостимуляцией, применение новых противоаритмических препаратов снизило смертность от ИМ в три-четыре раза (Алперт Д., Френсис Г. с соавт., 1994; Р.В.Ф.Кэмпбелла с соавт., 1994). Так по данным Американской ассоциации кардиологов (1997) с внедрением в практику таких методов лечения, как ранняя тромболитическая терапия (ТЛТ), ТБАКА, АКШ, летальность от ИМ в конце XX века снизилась до 10% .
В соответствии с современными представлениями, ОКС - это остро развивающееся состояние вследствие тромботической окклюзии коронарных артерий (КА) (Fuster V., Badimon J J., Chesebro J.H., 1992). Выделяют две основные формы ОКС: с подъемом (элевацией) сегмента ST, что, как правило, обусловлено окклюзией КА с развитием ОИМ, и без подъема сегмента ST, что соответствует НСтн. Пациенты с НСтн, получающие только лекарственную терапию, умирают в 1-5% случаев и переносят ИМ в 2-10% случаев до выписки из стационара. Более того, у 10-15% больных сохраняются ангинальные симптомы, несмотря на медикаментозную терапию в максимальных дозах. Данная категория больных является кандидатом на ТБАКА или хирургическую реваскуляризацию. Возможны следующие варианты манифестации ОКС: НСтн, ИМ без зубца Q, ИМ с зубцом Q (PJ. Feyter, 1999). При этом НСтн является самым частым из всех клинических проявлений ОКС и составляет около 75-80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности в широком смысле этого слова.
Отличие термина ОКС от привычного заключения НСтн определяется прежде всего более тесной привязкой к патофизиологической основе коронарного эпизода и большей широтой его применения. О НСтн не приходится говорить, как только появляются основания для диагностики какого бы то ни было ИМ — мелкоочагового, субэндокардиального или иного — кончается "предынфарктное состояние", появляется новый диагноз. А ОКС продолжается, пока не определились границы зоны некроза, пока распространяется коро 16 наротромбоз, пока продолжается гибель кардиомиоцитов, еще сохранившихся в зоне самого инфаркта и в периинфарктной зоне. Чем меньше внешних поводов для ухудшения, чем оно неожиданнее и, казалось бы, беспричиннее, тем больше оснований заподозрить ОКС, потому что большинство случаев классической НСтн — это первые проявления коронаротромбоза. В 20% случаев ОКС возникает у пациентов, никогда не имевших болей в области сердца и других клинических признаков ИБС, в то же время больные, годами страдающие истинной Стн - грудной жабой напряжения, имеющие постепенно прогрессирующие ее формы, ежедневно пользующиеся нитроглицерином, со временем приобретающие критические стенозы КА от которых они могут быть успешно избавлены с помощью планового АКШ и эндоваскулярных вмешательств, нередко так и не имеют ИМ (Н. Yamamoto с соавт., 1992).
Клинико-ангиографическая характеристика больных с острым на рушением коронарного кровообращения
Под наблюдением находилось 224 больных с ОКС. В рамках совместной научной работы и международного контролируемого исследования (HERO-2) клинических кафедр ССХ, ОТ №1, ВМОТ и Кардиологии ВМедА в 2001 -2004 гг. выполнено 73 операции тромболитической терапии (ТЛТ) пациентам с ОИМ. После ТЛТ больные получали антитромбическую терапию гепарином или гирулогом в соответствии с протоколом международного контролируемого исследования HERO-2. Контрольную группу составили 70 больных с ОИМ, которым ТЛТ не проводилась. В исследование включены 44 пациента с НСтн, которым осуществляли ТБАКА (табл. 1). В качестве контрольной группы были рассмотрены результаты традиционного лечения 37 больных с НСтн. В исследование включались пациенты обоего пола (83,5% мужчин, 16,5% женщин), без ограничений по возрасту. Условиями включения больных в исследование являлись: болевой (стенокардитический) синдром длительностью более 30 мин., но менее 6 часов, не купируемые (или частично купируемые) нитроглицерином; элевация сегмента ST 1мм в 2 или более стандартных отведениях, или в 2 отведениях V4-V6; элевация сегмента ST 2мм в 2 и более отведениях VrV3; появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса; без признаков кардиогенного шока и отека легких.
Критериями исключения являлись данные анамнеза заболевания: геморрагические диатез или инсульт в анамнезе, слабоумие, повреждение ЦНС или преходящее нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 мес; тяжелое хирургическое вмешательство или серьезные травмы в течение последних 6-ти недель; пункция неприжимаемых сосудов в течение последних 2-х недель; тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АД 180/110 мм рт.ст.); желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 6-ти недель; сопутствующий прием антикоагулянтов per os; использование paнее стрептокиназы; если пациент получил гепарин на догоспитальном этапе -АЧТВ не должно превышать 50 с; назначение низкомолекулярных гепаринов в течение последних 12 часов; тяжелое заболевание почек и печени; отказавшихся от соответствующего лечения.
Все больные с ОИМ в зависимости от эффективности лечения после ТЛТ были разделены на 3 группы: 1- ая - 15 больных с восстановленным коронарным кровотоком, у которых после эффективной ТЛТ продолжалось только традиционное медикаментозное лечение; 2-ая - 41 больной, у которых после эффективной ТЛТ была выполнена КГ с последующим проведением ТБАКА или АКШ; 3 - я - 17 больных, у которых ТЛТ оказалась неэффективной и в дальнейшем проводилась медикаментозная терапия с последующим плановым выполнением КГ и определением тактики дальнейшего лечения после реабилитационного периода.
До операции, в соответствии с критериями NYHA, - 74,1% больных относились к III-IV ФК. НК по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко (1935) была I стадии - у 63,4%, НА - 22,6%, ПБ - у 14,0% больных. Распределение больных по срокам заболевания и степени тяжести ОКС представлено в табл. 2. Диагноз ОИМ и НСтн ставили на основании совокупности признаков: типичного ангинозного приступа; характерной динамики изменений на ЭКГ; активности (КФК). Обязательным условием включения больного в исследование являлось получение письменного информированного согласия на проведение ТЛТ. Все больные при поступлении в реанимационное отделение получали 325 мг аспирина сублингвально. Каждому пациенту при рандомизации присваивался личный номер и набор медикаментов, содержащий стрептоки-назу 1,5 млн. Ед и один из антикоагулянтов - гепарин или гирулог.
В клинику больные поступали, как правило, по направлениям станций городской скорой медицинской помощи, кардиологических стационаров или переводом из рядом расположенных лечебных учреждений ВМедА. Каждый больной требовал индивидуального подхода стратегии и тактики выбора методов хирургического лечения. Основные жалобы при поступлении в клинику представлены в табл. 3. Объем медикаментозной терапии у больных до поступления в хирургическую клинику значительно различался по арсеналу фармакологических средств, так и по длительности их приема. Практически все больные получали препараты основных групп, используемых в терапии ОКС. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, приведена в таблице 4. Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, анамнезу ИБС, сопутствующей патологии.
2 группу пациентов по результатам лечения составили больные с ОКС, которым выполнялась ТБАКА 1-2 КА (чаще всего со стентированием) или АКШ. Показания к ТБАКА были определены на основании проведенной до операции КГ. При отборе пациентов и принятии решения о выполнении ТБАКА учитывались следующие факторы: вариант течения и тяжесть ОКС; степень и локализация поражения; степень нарушения сократительной функции миокарда; риск развития жизнеопасных осложнений при консервативной терапии и во время процедуры; возможности медикаментозной терапии; перспективы хирургической реваскуляризации миокарда с учетом сопутствующей патологии и желания больного использовать данный метод лечения.
Организационные основы оказания медицинской помощи больным с ОКС
Рецидив инфаркта (реокклюзия КА) после ТЛТ отмечался у 14% больных, получивших стрептокиназу в сочетании с гепарином и у 10,8% (Р 0,05) больных, которым вводился гирулог. Этим пациентам в клинике сердечнососудистой хирургии в соответствии с рекомендациями АСС/АНА (1999) была выполнена ранняя КГ. По результатам КГ в большинстве случаев (90% больных с рецидивом ИМ) проводилась «спасательная» ТБАКА инфаркт-связанной КА. У 2 (2,7%) больных этой подгруппы осуществлялась операция прямой реваскуляризации миокарда - АКШ.
В проведенном нами исследовании время от начала заболевания до начала введения стрептокиназы составило у больных 1 группы 4,6 + 0,7 часа. Относительно отсроченное выполнение ТЛТ, по нашему мнению, привело к тому, что предотвратить развитие трансмурального инфаркта миокарда удалось лишь у 27 больных (35% пациентов, получавших стрептокиназу в сочетании с гепарином и у 39% больных, получавших стрептокиназу в сочетании с гирулогом, Р 0,05). Степень сердечной недостаточности оценивалась по шкале Killip: I - признаков сердечной недостаточности нет; II — влажные хрипы не более чем над 50% легких; III - отек легких; IV - шок (Руксин В.В., 1999) (табл. 8). Как следует из таблицы, тяжесть ОИМ достоверно не различалась у больных, получивших ТЛТ как в сочетании с гирулогом, так и в сочетании с гепарином и у лиц контрольной группы. В задачу исследования входил кли-нико-ангиографический анализ сравнения двух групп больных с ОКС (ОИМ и НСтн) медикаментозного и хирургического лечения.
Диагностику ОКС, оценку тяжести течения заболевания и определение дальнейшей схемы лечения больных осуществляли по следующим критериям:
1. Опрос - жалобы больного, анамнез заболевания, сопутствующие заболевания, лекарственный анамнез (основного и сопутствующих заболеваний), факторы риска.
2. ЭКГ регистрировалась на аппарате "BIOSET-8000" (Германия) в 12 стандартных отведениях.
3. Измерение АД (аппарат EMS, Австрия).
4. Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, выполнявшиеся на аппаратах "Technicon", «Abbott spectrum» и "ABL" и включавшие в себя изучение белкового, углеводного, липид-ного обменов, электролитов, ферментов: ACT, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфата-зы, протромбинового индекса, липидного профиля (холестерин, триглицери-ды, липопротеиды низкой, очень низкой и высокой плотности), анализов электролитного баланса (калий, натрий, магний). Осуществляли определение миоглобина и тропонина. Всем пациентам проводилось определение активности кардиотропных ферментов (общая КФК и её MB фракция до ТЛТ и через 4, 12, 24 и 36 часа после), осуществлялся многократный контроль АЧТВ.
Общая характеристика экономических затрат на диагностику и стационарное лечение больных с острым коронарным синдромом
Из числа функциональных проб чаще всего применяли: ЧПЭС и ВЭМ. В ходе 24-часового исследования оценивались следующие показатели: средняя частота сердечных сокращений днем и ночью; циркадный индекс как соотношение дневной и ночной ЧСС; суточное количество одиночных, парных, групповых НЭС и ЖЭС; приступов МА; эпизоды неустойчивой и устойчивой ЖТ. В ходе ХМ оценивалось количество и тяжесть НРС, возникающих на фоне ишемической депрессии ST. Эти аритмии, возникающие при транзиторной ИшМ, признавались нами ишемическими НРС (ИшНРС). О наличии связи НРС с эпизодами ИшМ судили по достоверному (р 0,05) увеличению числа аритмических комплексов по сравнению с периодами вне ИшМ.
Тяжесть НРС оценивалась по балльной шкале в соответствии с классификацией B.Lown et М.Wolf (1971), с учетом данных J. Bigger (1984). В нашем исследовании вариабельность ритма сердца оценивалась на основании данных временного и спектрального анализа с помощью данных суточной вариабельности R-R интервалов при холтеровском мониторировании ЭКГ.
Электрокардиографическими критериями ИшМ в ходе ВЭМ и ХМ являлась достоверная горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в точке j более 1 мм от исходного положения, длительность депрессии сегмента ST не менее 1 минуты. Ишемическими смещениями ST считались только те, которые появлялись без значимых изменений ширины и формы комплекса QRS (Тихоненко В.М., 2001).
Основным методом объективизации атеросклеротического поражения КА - как морфологического субстрата ИБС, являлась КГ - способ, позволяющий установить наличие и степень поражения КА. КГ позволила с качественных позиций оценить клиническую картину и результаты лабораторно-инструментальных методов исследования у больных ИБС. Метод позволял получить количественную характеристику распространенности и выраженности атеросклеротического поражения КА, наличия признаков тромбоза, динамического сужения КА (их спазм) или врожденных аномалий. КГ позволяла оценить показания, возможности и адекватность различных методов прямого воздействия на КА при ОКС: тромболизиса, ТБАКА и хирургической рева-скуляризации миокарда. КГ и вентрикулография (ВГр) помогали оценить тяжесть состояния больного и прогнозировать течение заболевания. Учитывая инвазивный характер методики КГ и связанный с этим определенный риск осложнений, четко соблюдались показания и противопоказания к ее проведению. Это в первую очередь потребовало безупречного технического выполнения КГ с целью получения максимальной информации о состоянии КА, а также правильной интерпретации полученных данных. Первичные размеры стеноза, автоматически измеряемые программой обработки КГ, включали в себя минимальные, дистальные и проксимальные диаметры и площади сечения, угол выхода, а также расчетные показатели степени стеноза, которые включали процентные диаметры стеноза и сужения площади, обобщенные показатели длины и площади, резерв кровотока на участке стеноза, коллатеральные сосуды.
ВГр при подозрении на аневризму ЛЖ и множественное поражение КА проводили в конце КГ, несмотря на имеющиеся данные об угнетении сократимости миокарда и повышении конечного диастолического давления в ЛЖ после серии контрастирований КА. Подобный подход, мы считаем целесообразным, поскольку наиболее важной, влияющей на тактику хирурга и оценку тяжести состояния пациента, являлась информация о поражении КА; риск осложнений ВГр (следствие гипотензии, нарушений ритма) при множественном поражении КА высок, а их развитие ставило под сомнение дальнейшее выполнение КГ.
Селективная многопроекционная КГ выполнялась на цифровых ангиогра-фических комплексах СА5 - 10А (Toshiba, Япония), системой мониторного контроля гемодинамики (Германия). В ходе работы была возможность сохранения полученной во время флюороскопии информации виде цифровой информации на жестком магнитном диске компьютера (Toshiba) с возможностями хранения этой информации и ее обработки. Набор прикладных компьютерных программ позволил осуществлять не только качественную, но и количественную оценку полученных результатов методом дигитальной субтрак-ционной ангиографии и математической обработки. Метод основан на цифровой обработке и субтракции (вычитании) рентгеновских изображений до и поеле введения контрастного вещества и позволял количественно оценить ден-ситометрическим методом степень стенозов КА и других артерий, уточнить сократительную способность миокарда по 6 основным сегментам, определить конечно-диастолический и систолический объемы, ФВ и укорочения ЛЖ, зоны гипокинезии, акинезии и дискинезии и сопоставить эти данные с результатами ультразвукового исследования сердца. КГ выполнялась по методике MJudkins (1967) и P.Sones (1964). Для катетеризации устьев КА использовались различные специально спрофилированные катетеры и вспомогательные приспособления. Важной методической особенностью КГ являлась возможность постоянного инвазивного мониторирования АД в диагностическом катетере в целях исключения устьевой обтурации КА («заклинивания») и ЭКГ контроль для профилактики возможных кардиальных осложнений. При контрастировании КА плавно вручную примерно с одинаковой скоростью вводили 6-7 мл контрастного вещества, в качестве которого использовалось KB первого поколения - Тразограф-76 (Индия).
