Введение к работе
Актуальность темы
По результатам Всероссийской переписи в Российской Федерации (РФ) проживают 26,9 млн. пожилых людей, что составляет 18,9 % от общей численности населения, т.е. демографическая ситуация характеризуется увеличением абсолютного и относительного числа лиц старшего возраста. Согласно прогнозу Федеральной службы государственной статистики к 2016 году их доля достигнет 25%.
Одной из актуальных проблем современной медицины и геронтологии по-прежнему остается артериальная гипертония (АГ), чрезвычайно распространенная в популяции лиц старших возрастных групп. Так, по данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-АГ, частота АГ в РФ составляет 39,7%, а у лиц пожилого возраста повышенные цифры артериального давления (АД) регистрируются более чем в 50% случаев (Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев Ю.В., 2004).
Предиктором прогрессирования и осложненного течения АГ является ремоделирование миокарда – один из патогенетических компонентов регуляции гомеостаза в условиях хронического повышения АД. Доказано, что увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, нарушений ритма сердца, ХСН) ассоциируется с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), являющейся неблагоприятным прогностическим фактором (Kannel W.B., 1992, Haider A.W., Larson M.G., 1998, Lorell B.H., Carabello B.A., 2000).
В поражении органов-мишеней при АГ существенное значение придается патогенетической роли окислительных процессов и неспецифического эндогенного воспаления (Esterbauer H., 1993, Spagnoli L.G., 2007, Steinberg D., 1997, Титов В.Н., 2008). Окислительный стресс признан причиной превращения гипертрофии миокарда из адаптивного процесса в патологический (Frey N., Olson E.N., 2003, Hare J.M, Stamler J.S., 2005, Giordano F.J., 2005). В формировании атероматоза интимы артерий, в прогрессировании атерогенеза на фоне АГ, снижении продукции оксида азота имеет значение активация липопероксидации в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП) (Spagnoli L.G., 2007, Steinberg D., 1997). Один из показателей их предрасположенности к окислительной модификации - устойчивость к окислению, снижение которой является дополнительным фактором риска атеросклероза и прогрессирования его осложнений.
Патогенетический вклад окислительных и воспалительных процессов в органные поражения на фоне АГ у пожилых лиц не может оцениваться однозначно, поскольку повреждение биологических структур активными формами кислорода усиливается с возрастом. Старение характеризуется повышенной продукцией свободных радикалов и других прооксидантов, сниженным уровнем антиоксидантов и нарушением системы репарации окислительных повреждений (Арутюнян А.В., 2009, Valko M., Leibfritz D., 2007).
Влияние возрастных метаболических изменений на формирование сердечно-сосудистого континуума при старении учитывается лишь в немногочисленных клинико-лабораторных исследованиях. У пациентов старших возрастных групп практически не изучался вопрос о взаимосвязи окислительной резистентности ЛПНП и поражения органов-мишеней при перегрузке давлением, не рассматривалась патогенетическая значимость липопероксидации и эндогенного воспаления в зависимости от типа структурной перестройки сердца и выраженности поражений сосудов на фоне АГ.
В связи с этим выбран комплексный подход к изучению характера ремоделирования миокарда левого желудочка и поражения общей сонной артерии при АГ у пожилых лиц с учетом роли процессов окислительной модификации липидов, устойчивости ЛПНП к окислению, влияния неспецифического эндогенного воспаления.
Цель работы - определение особенностей процессов перекисного окисления липидов и эндогенного воспаления при ремоделировании миокарда левого желудочка и атеросклеротическом поражении общей сонной артерии на фоне артериальной гипертонии у пожилых больных.
Задачи исследования
-
Определить характер ремоделирования миокарда левого желудочка и особенности центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста на фоне АГ и возрастных изменений, не сопровождающихся повышенным уровнем АД.
-
Оценить состояние процессов окислительной модификации липидов и антиоксидантной защиты у пожилых пациентов с нарушениями липидного обмена на фоне АГ.
-
Выявить особенности перекисного гомеостаза и окислительной устойчивости ЛПНП при атеросклеротическом поражении общей сонной артерии на фоне АГ.
-
Исследовать процессы липопероксидации у пожилых лиц с различными типами ремоделирования левого желудочка.
-
Изучить показатели неспецифического эндогенного воспаления в сопоставлении с состоянием липидного обмена, перекисного гомеостаза, поражением органов-мишеней у больных АГ пожилого возраста.
Научная новизна исследования
-
Впервые проведена оценка окислительной устойчивости атерогенных ЛПНП у пожилых пациентов в зависимости от выраженности нарушений липидного обмена, неспецифического воспаления, типа ремоделирования миокарда левого желудочка при АГ и на фоне возрастных изменений, не сопровождающихся повышенным уровнем АД.
-
Впервые установлены особенности процессов липопероксидации, ответственных за формирование органных поражений, в зависимости от типа структурной перестройки сердца и выраженности утолщения комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии у пожилых больных АГ. При концентрическом варианте ремоделирования миокарда левого желудочка и утолщении КИМ общей сонной артерии в пределах от 0,9 до 1,3 мм на фоне гемодинамической перегрузки определены активация окислительной модификации липидов, снижение устойчивости ЛПНП к окислению. При концентрической гипертрофии и атеросклеротическом поражении общей сонной артерии в виде бляшек или утолщения КИМ более 1,3 мм определено повышение активности ферментативного звена антиоксидантной системы за счет супероксиддисмутазы (СОД).
-
Впервые с помощью множественного пошагового регрессионного анализа установлено, что активность СОД, уровень малонового диальдегида (МДА) в ЛПНП наряду с АД, являются независимыми факторами, ассоциированными с атеросклеротическим поражением общей сонной артерии, выраженностью массой миокарда левого желудочка у пациентов с нормальной геометрией сердца и концентрическим ремоделированием левого желудочка на фоне АГ.
-
Впервые доказана роль С-реактивного белка (СРБ) как независимого фактора снижения окислительной устойчивости атерогенных липопротеинов, усугубляющего модификацию липидов у пожилых пациентов с АГ.
Практическая значимость работы
Установленные особенности структурной перестройки миокарда левого желудочка и перекисного гомеостаза в зависимости от выраженности органных поражений на фоне АГ и инволютивных изменений расширяют представления о патогенетических механизмах сердечно-сосудистого ремоделирования и могут иметь немаловажное значение для кардиологической, гериатрической, терапевтической практики.
Для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений, уточнения стадии АГ у пациентов старшего возраста обоснована необходимость определения типа ремоделирования миокарда левого желудочка и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии с помощью методов ультразвуковой диагностики с учетом установленных субклинических изменений сердца уже при АГ I стадии.
Выявленные связи активности СОД, окислительной устойчивости ЛПНП с массой миокарда левого желудочка и величиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении необходимо учитывать в оценке риска прогрессирования органных поражений.
Установленная значимость оксидативного стресса, окислительной устойчивости ЛПНП в структурной перестройке миокарда левого желудочка по типу концентрического ремоделирования, утолщении комплекса интима-медиа общей сонной артерии определяет показания для назначения адекватной патогенетически обоснованной корригирующей терапии кардиопротекторами, антиоксидантами.
У пожилых больных АГ особое практическое значение имеет метод определения устойчивости ЛПНП к окислению как один из наиболее информативных тестов в диагностике нарушений липидного обмена.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сопряженность инволютивных процессов и перегрузки давлением у пожилых больных АГ приводит к структурной перестройке миокарда левого желудочка, представленной различными геометрическими моделями с преобладанием концентрических вариантов ремоделирования.
-
Структурная перестройка сердца и утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии у пожилых пациентов на фоне АГ сопряжены с увеличением интенсивности окислительной модификации липидов и степени выраженности эндогенного воспаления.
-
Увеличение уровня СРБ в субклиническом диапазоне – фактор снижения окислительной устойчивости атерогенных липопротеинов, усугубляющий модификацию липидов у пожилых больных АГ.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения: МУЗ ГКБ №4 г. Курска, МУЗ «Городская поликлиника №7» г. Курска, в учебный процесс студентов лечебного факультета и лекционный курс для врачей общей практики на кафедре поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии КГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на российских научно-практических конференциях с международным участием «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2007, 2008; «Общество, государство, медицина для пожилых и инвалидов», Москва, 2008, на III Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2008; итоговой 74-й научной конференции КГМУ «Университетская наука: теория, практика, инновации», Курск, 2008, итоговой межвузовской научной конференции «Молодежная наука и современность», Курск, 2009, на совместной научно-практической конференции кафедр поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии, внутренних болезней № 1, внутренних болезней № 2, клинической фармакологии Курского государственного медицинского университета 19 мая 2009 года.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, главы, посвященной обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источников, в том числе 69 отечественных и 160 иностранных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
![Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4429/184491.png "Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрченко Дмитрий Леонидович")
