Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Характерные особенности медицинских учреждений федерального подчинения и роль внебюджетных средств в их финансировании 10
ГЛАВА 2. Методика и характеристика базы исследования 35
2.1. Методика и организация исследования 35
2.2. Характеристика базы исследования 45
ГЛАВА 3. Правовое обеспечение использования внебюджетных источников финансирования ЛПУ 50
3.1. Правовой режим предпринимательской деятельности лечебного учреждения 52
3.2. Доходы от оказания платных медицинских услуг 57
3.3. Расходование внебюджетных средств 65
ГЛАВА 4. Экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов мурманского клинического комплекс АГУ НМХЦ МЗ РФ за 2000-2003 гг 74
4.1. Объем и структура источников финансирования Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ 74
4.2. Структура расходов финансовых средств Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ 89
ГЛАВА 5. Отношение пациентов к расходованию личных средств в финансировании ЛПУ и использование их в экономическом стимулировании медицинского персонала 116
5.1. Организация и качество медицинского обслуживания в платном отделении Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ (материалы социологического исследования среди пациентов) 116
5.2. Анализ заработной платы медицинского персонала Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ 126
Заключение 142
Выводы и предложения 149
Список литературы 154
Приложения 171
- Методика и организация исследования
- Правовой режим предпринимательской деятельности лечебного учреждения
- Объем и структура источников финансирования Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ
- Организация и качество медицинского обслуживания в платном отделении Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ (материалы социологического исследования среди пациентов)
Введение к работе
Здравоохранение, являясь важнейшим национальным приоритетом цивилизованной страны, в то же время одна из самых затратны отраслей народного хозяйства и требует для нормального функционирования больших финансовых вложений со стороны государства.
Формы участия государства при этом распространяются от прямого бюджетного финансирования различного вида программ по оказанию медицинской помощи до законодательного регулирования и стимулирования предпринимателей и населения в покрытии издержек этого вида, в том числе на основе систем страхования.
Однако, в современных условиях, государство должно по большей части быть не источником средств, а создавать условия для развития отрасли через стимулирование благотворительности, создания льготной системы налогообложения медицинских организаций, реформирования системы обязательного медицинского страхования, поддержки добровольного медицинского страхования и т.д. (А.И. Вялков, А.Л. Линденбратен, Ю.П. Лисицын, В.К. Овчаров, В.Б. Филатов, А.В. Решетников, В.И. Стародубов, A.M. Таранов, Ю.Л. Шевченко, О.П. Щепин, В.О. Щепин и др.).
Сложная финансовая ситуация, в которой находится отечественное здравоохранение, предъявляет повышенные требования не только к управлению отраслью в целом, но и к отдельным учреждениям, в частности. В этих условиях большая доля ответственности за необеспеченность медикаментами, оборудованием, продуктами питания и т.д. ложится на медицинские организации. Находясь в зависимости между требованием обеспечить выполнение всего набора необходимых видов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи, с одной стороны, и требованием предоставить населению эту помощь бесплатно, с другой, медицинские организации, как правило, вынуждены самостоятельно искать пути выхода из сложившегося положения.
Сегодня остается высокой объективная потребность населения Российской Федерации в получении высококвалифицированной помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями федерального подчинения, которые являются значимой частью государственной системы здравоохранения.
Медицинские организации федерального подчинения являются некоммерческими организациями. Административно эти учреждения подчиняются определенному федеральному ведомству и финансируются из федерального бюджета. В настоящее время общее количество учреждений федерального подчинения составляет более 3,5 тысячи. К их числу относится 15% всех амбулаторных учреждений и 6% стационарных, в них занято 10% медицинских работников.
Одной из основных проблем в современных условиях является то, что имеющее место в последние годы недостаточное ресурсное обеспечение ЛПУ федерального подчинения негативно отразилось на материально-технической базе, качестве и эффективности деятельности этих лечебно-профилактических учреждений.
Размеры ассигнований из федерального бюджета, поступающие в учреждения здравоохранения федерального подчинения, не обеспечивают их фактической потребности в обеспечении плановых объемов помощи с применением современных медицинских технологий.
Несмотря на то, что в соответствии с «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» министерство здравоохранения РФ последовательно проводит конкретные мероприятия по упорядочению системы организации предоставления медицинской помощи в учреждениях федерального подчинения, направленные на совершенствование системы планирования и финансирования их деятельности, эти медицинские учреждения вынуждены самостоятельно изыскивать разнообразные способы поддержания необходимого уровня оказания медицинской помощи населению.
В этой связи актуальным является решение вопросов, связанных с использованием внебюджетных источников финансирования, в т.ч. средств, поступающих от реализации договоров ДМС и от оказания платных медицинских услуг населению.
Внебюджетные средства являются источником для стимулирования труда медицинских работников, развития материально-технической базы, удовлетворения социальных нужд лечебно-профилактического учреждения и
Особенно усиливается роль этих источников в условиях исполнения бюджета через казначейство, что связано с достаточно жесткой фиксацией средств по статьям бюджетной классификации расходов и невозможностью использовать в полной мере принципы финансового менеджмента.
Учитывая, что большое значение в обеспечении экономической стабильности работы учреждений здравоохранения федерального подчинения на современном этапе придается привлечению дополнительных к бюджетным ассигнованиям финансовых потоков, для данных медицинских организаций участие в программах обязательного медицинского страхования не столь привлекательно как оказание платных медицинских услуг, поскольку система ОМС возмещает в лучшем случае половину реальных затрат лечебного учреждения, понесенных в связи с лечением конкретного пациента.
Анализ доступных нам отечественных источников литературы свидетельствует, что вопросы, касающиеся совершенствования системы финансирования лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, являются сегодня достаточно дискутируемыми, широко обсуждаются как среди организаторов здравоохранения, так и среди практических работников (Вялков А.И., Шарапова О.В., Большакова Т.С., Хальфин Р.А., Кулаков В.И., Кузнецов П.П., Шишкин СВ., Царегородцев А.Д.).
В то же время в сложившихся условиях для наиболее полной оценки проблем финансового обеспечения лечебно-профилактических организаций федерального подчинения повышается необходимость научного анализа их финансового состояния с учетом всех имеющихся источников финансирования.
В этой связи проведение исследований, направленных на оптимизацию деятельности ЛПУ федерального подчинения, в том числе, за счет эффективного использования внебюджетных источников финансирования представляет в современных условиях научно-практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования - анализ финансовой деятельности лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения и разработка предложений по более эффективному использованию внебюджетных источников финансирования.
Задачи исследования: обобщить имеющийся опыт функционирования медицинских учреждений федерального подчинения и определить роль внебюджетных средств в их финансировании в современных условиях; проанализировать состояние правового обеспечения использования внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения и разработать предложения по его совершенствованию; провести экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов Мурманского клинического комплекса ГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова МЗ РФ; разработать систему материального стимулирования медицинского персонала Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ на основе использования внебюджетных средств; изучить мнение пациентов, получающих медицинскую помощь на платной основе или по договорам ДМС, об организации и качестве медицинского обслуживания в Мурманском клиническом комплексе ГУ НМХЦ МЗ РФ; разработать предложения по более рациональному использованию внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения.
Исследование проводилось в рамках плановой темы НИР НИИ им. Н.А.Семашко РАМН «Управление финансовыми ресурсами медицинского учреждения» (шифр темы 132).
Объектом исследования являлась лечебно-профилактическая организация федерального подчинения, а предметом изучения - ее деятельность.
В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, статистические, экономические методы, метод сравнительного анализа, социологический и др.
Исследование проводилось на базе Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ (до 2002 г. - Мурманская бассейновая больница).
Научная новизна
Обобщен опыт функционирования медицинских учреждений федерального подчинения и определена роль внебюджетных средств в их финансировании в современных условиях.
Проанализировано состояние правового обеспечения использования внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения и разработаны предложения по его совершенствованию.
Проведен экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ; изучены объемы и структура внебюджетных источников финансирования.
Разработана система материального стимулирования медицинского персонала Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ на основе использования внебюджетных средств.
Разработаны предложения по более рациональному использованию внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения.
Практическая значимость
На основании результатов проведенного исследования разработана и внедрена система мероприятий, направленных на повышение эффективности функционирования лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, на основе использования адекватных правовых и экономических механизмов регулирования их внебюджетной деятельности.
Систематическое проведение экономического анализа деятельности Мурманского клинического комплекса и его подразделений на основе изложенных методических подходов внедрены в практику работы данного ЛПУ.
Исследование показало возможность и целесообразность использования разработанных в ходе настоящего исследования предложений по более эффективному использованию внебюджетных источников финансирования, а также управленческих решений, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи населению и дальнейшее повышение эффективности деятельности Мурманского клинического комплекса, как в базовом ЛПУ, так и в других ЛПУ федерального подчинения на всей территории Российской Федерации.
Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе, проводимом ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН и кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения РМАПО.
По теме диссертации опубликованы 3 работы.
Результаты исследования доложены и обсуждены на: коллегии городского отдела здравоохранения г. Мурманска «Итоги 2003 года» (итоговое совещание), г. Мурманск, 4 марта 2003 года; научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения». ГУ НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, 16-17 апреля 2003 года; конференции главных врачей г. Мурманска, 16 февраля 2003 г.; коллегии областного отдела здравоохранения Мурманской области «Итоги 2003 года», г. Мурманск, 2 марта 2004 года; научной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 12 марта 2004 года; научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 22-23 апреля 2004 года; - межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 28 июня 2004 года.
Основные положения, выносимые на защиту: правовые механизмы обеспечения использования внебюджетных источников финансирования ЛПУ федерального подчинения; результаты анализа финансового обеспечения ЛПУ федерального подчинения; основные направления использования внебюджетных источников финансирования в целях оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения.
Методика и организация исследования
В соответствии с целью и задачами данного исследования были разработаны программа и методика его проведения. Программа исследования предусматривала работу по следующим основным направлениям: - обобщение данных литературы о существующем опыте использования внебюджетных средств в ЛПУ различных форм собственности в современных условиях, изучение и анализ законодательных и нормативно-правовых документов, регламентирующих их использование в деятельности лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения; - разработка специального статистического инструментария и сбор информации об источниках и объемах финансирования, об использовании финансовых средств, о качестве и эффективности медицинской помощи в ЛПУ федерального подчинения; - обработка и анализ полученной информации. На основании проведенного анализа планировалось разработать предложения по более эффективному использованию финансовых ресурсов в условиях смешанной системы финансирования ЛПУ федерального подчинения, разработать и внедрить систему материального стимулирования медицинского персонала Мурманского клинического комплекса, основанную на использовании внебюджетных финансовых средств. Объектом исследования являлась лечебно-профилактическая организация федерального подчинения. Предметом изучения - ее деятельность. В зависимости от решения конкретных задач единицей наблюдения являлся нормативно-правовой документ, форма бухгалтерской и финансовой отчетности о деятельности ЛПУ, потребитель платных медицинских услуг и ДР В соответствии с поставленными задачами в исследовании использовалась комплексная методика, включающая изучение и обобщение опыта, контент-анализ, статистический, социологический (анкетирование), экономический метод, метод экспертных оценок и сравнительного анализа и др. В качестве базы исследования было выбрано лечебно-профилактическое учреждение федерального подчинения: Мурманская бассейновая больница, впоследствии преобразованная в Мурманский клинический комплекс ГУ НМХЦМЗ РФ. Выбранная в качестве базы исследования организация является типичным ЛПУ федерального подчинения, оказывающим медицинскую помощь на территории Российской Федерации. Для сбора необходимых данных по изучаемым вопросам был разработан инструментарий исследования, представляющий собой систему методических и технических приемов для сбора и обработки информации. Последние нашли свое отражение в методиках сбора первичных данных, определения необходимой выборки, составления опросных листов (анкет), анализа полученных материалов. Специальный статистический инструментарий включал в себя карты сбора необходимой информации по экономическим аспектам деятельности базового ЛПУ (Приложения 1-2), анкету для проведения социологического исследования среди пациентов (Приложение 3). Работа проводилась в несколько этапов. На первом этапе настоящего исследования по данным доступных нам отечественных и зарубежных источников литературы были выявлены особенности функционирования лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения и управления их финансовыми ресурсами на современном этапе развития здравоохранения, а также был проведен контент-анализ следующих законодательно-правовых актов, регламентирующих использование внебюджетных источников финансирования в деятельности - Конституция Российской Федерации; - Гражданский кодекс Российской Федерации; - Гражданско-процессуальный кодекс РСФСР; - Постановление Правительства РФ от 26.10.1999 № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью»; - Федеральный закон «О коммерческих организациях»; - Бюджетный кодекс Российской Федерации; - Письмо Минздрава России от 28 февраля 2003 г. № 2510/2103-03-32; - Генеральное разрешение № 1011394 от 14.11.2003 г.; - Разрешение Министерства здравоохранения РФ № 14/11 от 15.11.2003 г.; - Постановление правительства Российской Федерации от 19.03.01 №201; - Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27; - Федеральный закон от 13 июля 2001 г. «О лицензировании отдельных видов деятельности»; - Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»; - Постановление Правительства РФ от 11 февраля 2002 г. № 135 «О лицензировании отдельных видов деятельности»; - Постановление Правительства РФ от 04 июля 2002 г. № 449 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»; - Инструкция по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденная Приказом Минфина России от 30 декабря 1999 г. № 107н; - «Методические указания по совершенствованию оплаты медицинских услуг и расходованию финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения», утвержденные Приказом МЗ РФ и РАМН №70/14 от 28.02.2000 г.; - Приказ Минздрава России и РАМН № 70/14 от 28.02.2000 г. «О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения»; - Приказ Минздрава РФ от 15.10.1999 № 377 «Об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации»; - Постановление Коллегии Минздрава РФ от 15.03.2000 (протокол № 5) «Об итогах реформ и заказах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране»; Наряду с вышеперечисленными нормативными актами были изучены и проанализированы документы, регламентирующие правовые и экономические аспекты функционирования Мурманского клинического комплекса: - Постановление Правительства Мурманской области от 27.12.2002 № 444-ПП/14 «О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи на 2003 год и перечень видов и объемов медицинской помощи, оказываемой за счет средств предприятий, учреждений, организаций и личных средств граждан»; - Генеральное соглашение о тарифах на услуги по ОМС, действующему на территории Мурманской области.
Правовой режим предпринимательской деятельности лечебного учреждения
Законодательство Российской Федерации подробно не регламентирует предпринимательскую деятельность бюджетного учреждения - оно лишь разрешает ее.
Согласно пункту 3 статьи 50 ГК РФ и статьи 24 Федерального закона «О некоммерческих организациях» бюджетное учреждение может осуществлять предпринимательскую деятельность лишь для достижения целей, ради которых оно создано. Цель лечебного учреждения сводится к решению тех или иных задач, непосредственно связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи населению. Соответственно их решению должно подчиняться и расходование средств от приносящей доход деятельности.
Порядок распоряжения доходами от предпринимательской деятельности и приобретенным за их счет имуществом определен Гражданским и Бюджетным кодексами Российской Федерации (ГК РФ и БК РФ).
Пункт 2 статьи 298 ГК РФ устанавливает, что такие доходы и имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются на отдельном балансе. А в соответствии с пунктом 6 статьи 161 БК РФ бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Но к таким средствам не относятся средства, полученные от предоставления платных медицинских услуг.
Согласно действующему законодательству самостоятельное распоряжение доходами и имуществом не говорит о том, что учреждение обладает правом собственности на них. Собственниками данных средств и имущества бюджетных учреждений федерального подчинения являются Российская Федерация, в том числе в лице учредителей учреждения. На принадлежность внебюджетных средств к бюджетным ресурсам прямо указывается в БК РФ. Так, пунктом 4 статьи 41 Кодекса средства от предпринимательской деятельности бюджетных учреждений отнесены к неналоговым доходам бюджета. А пункт 2 статьи 42 предусматривает, что они участвуют в полном объеме в доходах соответствующих бюджетов. Все внебюджетные доходы поступают только в оперативное управление учреждения. Право оперативного управления в данном случае возникает на основании пункта 2 статьи 299 ГК РФ. В нем указано, что по договору и иным основаниям в оперативное управление могут поступать доходы, полученные от использования имущества, находящегося в оперативном управлении. А при ведении предпринимательской деятельности учреждение, так или иначе, эксплуатирует имущество, которое собственник закрепил за ним именно таким образом.
Право самостоятельного распоряжения такими средствами (как и приобретенным имуществом) необходимо рассматривать как дополнительное правомочие, входящее в конструкцию права оперативного управления. Степень самостоятельности зависит от того, чем намерено распорядиться учреждение - деньгами или приобретенным имуществом.
Денежные средства учреждение здравоохранения может тратить, ориентируясь на свои нужды и смету, где они отражаются наравне с бюджетными ассигнованиями (пункт 3 статьи 161 БК РФ). Смета доходов и расходов по внебюджетным средствам - документ, составляемый получателем средств федерального бюджета и определяющий объемы поступлений внебюджетных средств с указанием источников образования и направлений использования этих средств в структуре показателей ведомственной и экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.
Для того, чтобы перераспределить полученные доходы между статьями сметы, учреждению не надо получать особого разрешения сверху. В соответствии с письмом Минздрава России от 28 февраля 2003 г. № 2510/2103-03-32 получатели средств по мере необходимости в течение года могут вносить изменения в сметы доходов и расходов. В этом случае получатели средств уточняют смету доходов и расходов, утверждают в установленном порядке и представляют ее в орган федерального казначейства по установленной форме взамен утвержденной ранее. Через систему лицевых счетов, специально открываемых федеральным казначейством для учета предпринимательских доходов учреждения, собственник отслеживает целевое расходование этих денег.
Согласно Генеральному разрешению № 1011394 от 14.11.2003 г. и на основании разрешения Министерства здравоохранения РФ № 14/11 от 15.11.2003 г. Мурманскому клиническому комплексу государственного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации» открыт в органе федерального казначейства лицевой счет по учету средств, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, для зачисления и расходования этих средств по следующим направлениям использования:
Рассматривая ДМС как источник внебюджетных средств, необходимо сказать, что данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование. Их объем с 360,2 млрд. рублей в 1994 году увеличился за последние 9 лет до 29084, 8 млрд. рублей в 2002 г., т.е. более чем в 8 раз. Но ДМС пока не стало основной формой частного финансирования здравоохранения по ряду причин.
Во-первых, низкая платежеспособность населения. Во-вторых, консервативное отношение и недостаточная информированность населения о преимуществах и недостатках такой системы медицинского страхования. Нередко вместо добровольного страхования пациенту оказывается платная услуга, по так называемому «монополису», в результате чего выхолащивается сама суть страхования: оплата страхового случая из консолидированного фонда страховой компании. И в третьих, действующая нормативно-правовая база не позволяет широко использовать данную практику ввиду неопределенности критериев разграничения видов медицинской помощи, оказываемой по добровольному и обязательному медицинскому страхованию. Ни одна из федеральных Программ государственных гарантий, вышедших с 1999 г., не содержит четкого перечня тех видов медицинской помощи (услуг), которые могут быть оказаны лечебно-профилактическими учреждениями на платной основе, в том числе и по договорам ДМС.
В то же время в связи с введением налоговых льгот за услуги по лечению с 2001 г. действует перечень медицинских услуг, «...суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщиков учитываются при определении суммы социального налогового вычета», утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 19.03.01 № 201.
Объем и структура источников финансирования Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ
Сложным и не решенным окончательно является вопрос нормального, бесперебойного финансирования медицинских учреждений.
Экономические реформы последнего десятилетия оказали определенное влияние на состояние и характер функционирования здравоохранения в стране. Одним из наиболее значимых факторов, негативно отразившихся на жизни медицинских учреждений, явился дефицит финансовых средств.
Особенно это характерно для лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, для которых основным источником является бюджет. Проблема бюджетного финансирования состоит в том, что средств, поступающих из федерального бюджета в данные учреждения, недостаточно для обеспечения фактической потребности этих медицинских учреждений в целях оказания медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества. Средства, отпускаемые сегодня федеральным правительством, заставляют искать пути выживания, наиболее оптимального их использования. В сегодняшней экономической ситуации с учетом ограниченности федерального бюджета существуют разные формы и подходы к финансированию учреждений федерального подчинения. Прежде всего, это многоканальное финансирование лечебно-профилактических учреждений. В этой связи большое значение в обеспечении экономической стабильности работы учреждений федерального подчинения на современном этапе придается привлечению дополнительных к бюджетным ассигнованиям финансовых потоков. Обязательной предпосылкой и непременным условием для наиболее полной оценки проблем финансового обеспечения лечебно-профилактических учреждений является проведение экономического анализа, как одного из основных элементов (компонентов) финансового менеджмента. Данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит само их существование. Таким образом, одной из задач исследования явилось проведение экономического анализа поступления и использования финансовых средств Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ за 2000-2003 гг. (с 2000 г. по 2002 г. - это Мурманская бассейновая больница). Для этого была изучена отчетная бухгалтерская и финансовая документация за указанный временной период. В ходе исследования было выявлено, что финансирование данного учреждения является смешанным и осуществляется из государственных (бюджет) и негосударственных (предпринимательская деятельность, безвозмездная помощь и т.д.) средств (рис. 4.1). Структура его доходной части представлена в таблице 4.1. Исходя из анализа сложившейся системы финансирования лечебно-профилактического учреждения видно, что в общем объеме финансирования бюджетные поступления составили 84,6%) в 2000 г., 78,5%о в 2001 г., 66,3%) в 2002 г., 86,2 % в 2003 г., т.е. наблюдается уменьшение бюджетных средств в 2001 г. и в 2002 г. по отношению к 2000 г. соответственно на 6,1% и 18,3%. Что касается частных источников поступления или, точнее, личных средств граждан, то эта доля колеблется от 15,4%) в 2000 г. до 33,7%о в 2002 г. Кроме того, о значительности внебюджетного финансирования данного лечебно-профилактического учреждения свидетельствует тот факт, что оно позволило медицинскому учреждению в 2002 году «заработать» 50,8% к выделенным бюджетным ассигнованиям. Изменение статуса данного учреждения в 2003 г. повлияло на структуру источников финансирования лечебно-профилактического учреждения. Удельный вес дополнительных средств по отношению к бюджетным сократился почти в 3,2 раза и составил 16,0%. Это произошло за счет резкого прироста бюджетного финансирования. Доля этих поступлений по сравнению с 2002 г. возросла на 19,9%. Сравнительные данные по структуре поступлений негосударственных средств на протяжении рассматриваемого периода (рис. 4.2) свидетельствуют о повышении удельного веса средств от предпринимательской деятельности за период с 2000 по 2002 гг. (14,3% в 2000 г., 20,9% в 2001 г., 31,9% в 2002 г.), а в 2003 г. о снижении данного показателя до 12,6%.
Организация и качество медицинского обслуживания в платном отделении Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ (материалы социологического исследования среди пациентов)
Напротив, большая часть поступлений, идущих на приобретение предметов снабжения и расходных материалов (канцелярские принадлежности, материалы и предметы для технических и хозяйственных нужд, медицинские расходы, питание) выше из внебюджетного источника, при этом их величина их года в год уменьшается (кроме медицинских расходов), но темпы сокращения из этого источника ниже, чем из бюджетного.
Затраты на медикаменты и питание в абсолютном выражении увеличиваются как из бюджетного источника финансирования, так и внебюджетного. Это объясняется коммерциализацией и удорожанием лекарственных средств, а также повышением цен на продукты питания.
Текущие расходы, увеличившись в 2002 г. в 3,4 раза по сравнению с 2000 г., составили наибольший удельный вес в структуре расходов финансовых средств из внебюджетного источника финансирования. Основная часть этих средств была направлена на оплату текущего ремонта зданий (в среднем 50,8%). В то же время, в данном случае можно говорить о существенном замещении бюджетных источников внебюджетными средствами. Расходование средств на приобретение оборудования осуществлялось в большей мере за счет бюджетного финансирования и в среднем 73,6% из них были выделены на медицинское оборудование, а на немедицинское - только из поступлений внебюджетного источника. Наиболее высокие показатели затрат (91,8%) на приобретение медицинского оборудования отмечались в 2002 г. Самые низкие (59,5%) - в 2000 г. Это в значительной степени результат того, что в последнее время наблюдается рост расходов на высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи на основании утвержденных приказом МЗ РФ от 10.07.2000 квот. Изменение структуры финансирования в 2003 г. отразилось также и на использовании средств. В то время как в структуре бюджетных средств увеличиваются затраты почти на все основные статьи расходов, из внебюджетных источников финансирования они уменьшились. Исключение составили затраты на текущие расходы, удельный вес которых повысился из бюджетных и понизился из внебюджетных поступлений. Внебюджетные финансовые средства после уплаты налогов в соответствии с действующим законодательством, оплаты коммунальных услуг и других обязательных платежей направляются на расходы, связанные с уставной деятельностью лечебно-профилактического учреждения, в т.ч. до 60% средств - в фонд оплаты труда, остальные средства - на приобретение оборудования, хозяйственного инвентаря, медикаментов, оплату работ по текущему ремонту и др. Удельный вес статей затрат в средствах, поступающих через различные источники внебюджетного финансирования, неоднороден. Выделенные средства от платных медицинских услуг за первые три года обеспечивали в основном оплату труда, включая начисления на нее, и текущих расходов, а от реализации договоров ДМС еще на приобретение предметов снабжения и расходных материалов. При этом наблюдается интенсивный рост удельного веса затрат на прочие текущие расходы на 39,8%) и 30,3% соответственно при уменьшении этой величины по перечисленным выше статьям. В 2003 г. наблюдается тенденция к сокращению затрат на прочие текущие расходы из этих двух источников и увеличению их на фонд оплаты труда, приобретение оборудования и предметов снабжения и расходных материалов. При сравнении доли затрат по статьям сметы в структуре расходов по зубопротезированию установлено, что удельный вес расходов на заработную плату с начислением на нее превышает остальные данные и составляет в среднем 44,3%) и имеет свойство к росту на 17,6% в 2003 г. по отношению к 2000 г. Благотворительная (спонсорская) помощь предприятий и частных лиц является, к сожалению, слабой и плохо прогнозируемой, но и этот источник в общем объеме финансирования, занимая в 2002 г. 1,8%, а в 2003 г. - 1,2%, финансово (материально) поддерживает лечебно-профилактическое учреждение. В среднем 79,1% этих средств приходится на приобретение предметов снабжения и расходных материалов. В целом, анализ состояния финансового обеспечения Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ, показал, что независимо от изменения статуса данного учреждения, для достижения достаточности финансовых ресурсов с целью выполнения программ медицинской помощи в соответствии с потребностями населения все большее внимание уделяется привлечению дополнительных внебюджетных средств. Таким образом, в рамках внебюджетного финансирования удалось добиться прироста денежных поступлений на основные статьи расходов бюджетной классификации. И они в среднем составили на оплату труда 11,6%, на приобретение предметов снабжения и расходных материалов - 37,4%, в том числе на медикаменты - 48,5%, на оплату текущих расходов - 75,7%, на приобретение оборудования - 32,0%.
