Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль клинико-экспертнои деятельности в управлении качеством медицинской помощи населения
1.1. Клинико-экспертная деятельность учреждений здравоохранения, направленная на решение медико-социальных проблем населения и улучшение управления качеством медицинской помощи
1.2. Экспертные оценки в управлении здравоохранением 22
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования 35
ГЛАВА 3. Социально-демографическая и профессиональная характеристика состава и деятельности изучаемого контингента главных специалистов по КЭР территориальных органов управления здравоохранением
3.1. Кадры главных специалистов по КЭР и управлению качеством медицинской помощи территориальных органов управления здравоохранением
3.2. Характеристика профессиональной деятельности главных внештатных специалистов по КЭР
ГЛАВА 4. Организационно-методические проблемы клинико-экспертнои деятельности на территориальном уровне
4.1. Структуры, осуществляющие клинико-экспертную работу; оценка и анализ деятельности территориальных клинико-экспертных комиссий
4.2. Информационное обеспечение деятельности главных специалистов по КЭР
Заключение 102
Выводы 106
Предложения 108
Список литературы 112
Приложение
- Клинико-экспертная деятельность учреждений здравоохранения, направленная на решение медико-социальных проблем населения и улучшение управления качеством медицинской помощи
- Экспертные оценки в управлении здравоохранением
- Кадры главных специалистов по КЭР и управлению качеством медицинской помощи территориальных органов управления здравоохранением
- Структуры, осуществляющие клинико-экспертную работу; оценка и анализ деятельности территориальных клинико-экспертных комиссий
Введение к работе
Актуальность исследования. В период проведения реформ в стране и введения многочисленных инноваций, в том числе становления рыночных отношений, проблема управления качеством медицинской помощи (КМП) приобретает первостепенную значимость. Среди функций управления качеством как в отдельных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), так и в системе здравоохранения особо выделена роль контрольных функций и планирования. Созданию эффективной системы вігутреннего и внешнего контроля посвящен ряд как научных исследований (Кучеренко В.З., 1996; Чавпецов В.Ф.,1998; Зимин В.П.,1997; Абашин Н.Н., 1999; Линденбратен А.Л., 2001 и др.), так и нормативно-правовых актов Министерства здравоохранения РФ, Федерального Фонда ОМС и Фонда социального страхования.
Среди многих методов, применяемых в управлении здравоохранением, первостепенное значение при контроле (оценке и анализе качества) имеет экспертный метод, основанньш на заключениях высококвалифицированных специалистов. До настоящего времени не выработаны единые методологические принципы проведения экспертизы КМП, в достаточной мере не обоснованы единые требования к врачам-экспертам (Захаров И.А. с соавт, 1997; Вишняков Н.И. с соавт,1997; Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен АЛ., Галанова Г.И., 2002; Соколов В.А., 2002; Голубева А.П., 2003).
О необходимости разработки и утверждения нормативно-правовых актов, методических рекомендаций по организации совместной экспертной деятельности ЛПУ и внешних субъектов контроля подчеркивалось в работах Губина В.Г., 2000; Галановой Г.И., 2000.
В «Положении о системе ведомственного контроля качества
медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской
Федерации», утвержденном совместным Приказом Министерства
5 здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС №363/77 от 24.10.1996 года, научно не обоснованы объемы экспертиз на разных уровнях контроля, не уточнены объемы совместной работы клинико-экспертных комиссий (КЭК) и вневедомственной экспертизы. Отсутствие учета, оценки и анализа клинико-экспертной деятельности на уровне территориальной системы управления здравоохранением не позволяет, иметь полную информацию о результатах и динамике экспертиз в целом по территории, по типам ЛПУ, что не способствует эффективному управлению. За последнее десятилетие не произошли изменения в приоритетах клинико-экспертной работы заведующих лечебными отделениями и заместителей главных врачей ЛПУ: преобладают объемы работы по экспертизе временной нетрудоспособности (ВН) и экспертизе медико-социальных проблем (Соколов В.А., 2002, Голубева А.П., 2004).
В период проведения административных реформ предполагается изменить механизмы финансирования медицинской помощи и структурировать учреждения медико-социальной защиты, при этом роль результатов клинико-экспертных оценок руководителями различного уровня существенно возрастет.
В связи с вышеобозначенным возникает необходимость своевременной разработки организационно-методических, социальных, профессиональных основ деятельности главных (штатных и внештатных) специалистов, занимающихся клинико-экспертной работой на уровне территориальных образований субъектов: области, города, районного центра, что должно способствовать оптимизации управления качеством медико-социальной помощи населению. Необходимость научного обоснования путей совершенствования клинико-экспертной деятельности на территориальном уровне, явилось основанием для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - Разработать пути совершенствования клинико-экспертной деятельности на территориальном уровне управления
здравоохранением (организационно-методические, социально-
профессиональные аспекты управления качеством медицинской помощи и медико-социальной защиты населения). Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Провести критический анализ литературных источников и правовой
базы по вопросам организации клинико-экспертной деятельности на разных
уровнях управления здравоохранением, выявить приоритетные проблемы
КЭР, определить ее роль в управлении КМП и медико-социальной защите
населения.
2. Разработать комплексную методику исследования главных
специалистов территорий по КЭР и их деятельности по управлению
качеством медицинской помощи и медико-социальной защиты.
Дать демографическую и социально-профессиональную характеристику должностных лиц, осуществляющих КЭР на уровне территориального здравоохранения, проанализировать их потребности в знаниях и умениях.
Изучить профессиональные функции главных специалистов по КЭР, выделив организационно-методическую деятельность, а также проанализировать работу территориальных клинико-экспертных комиссий, предложив пути совершенствования их деятельности.
5. Разработать рекомендации по улучшению информационного
обеспечения клинико-экспертной деятельности на территориальном уровне:
по отбору информации, оценке и анализу объемов и результатов экспертиз
на основе изучения данных проблем; предложить технологию мониторинга
дефектов и медицинских ошибок.
Объект исследования — клинико-экспертная деятельность главных специалистов по КЭР территориальных органов управления здравоохранением отдельных субъектов РФ, округов г. Москвы, городов разных категорий.
Предмет исследования — социально-демографический,
профессиональный состав, организационно-методические аспекты клинико-
экспертной деятельности главных специалистов по КЭР территориального
уровня управления здравоохранением.
Научная новизна исследования
Впервые выделены приоритетные направления и проблемы клинико-экспертной деятельности на территориальном уровне управления здравоохранением; несмотря на усиление внимания к вопросам управления качеством в ЛПУ и органах территориального здравоохранения, в деятельности главных специалистов по КЭР преобладают объемы работы по решению медико-социальных проблем и анализу конфликтных ситуаций.
Установлено, что на всех этапах экспертной деятельности (от лечебного отделения ЛПУ до органов управления территориальным здравоохранением) необходимо усилить организационно-методическую работу, взаимосвязь и координацию деятельности как внутри структур, так и с внешними объектами, ігуждающимися в результатах экспертиз.
На основе комплексного анализа главных специалистов по КЭР территорий выявлены особенности их состава: по возрасту, стажу работы, основной специальности, уровню квалификации. Изученный контингент, являясь специалистами лечебного профиля, испытывает потребность в законодательной и нормативно-правовой базе, а также в усовершенствовании знаний по управлению и экспертизе КМП.
Выявлено, что существенное влияние на объемы и результаты КЭР оказывает комплекс факторов: административно-управленческие, законодательная база по здравоохранению, численность обслуживаемого населения и уровень его здоровья, мощность и специализация ЛПУ.
Впервые обоснована необходимость создания мониторинга объемов и результатов КЭР на уровне территориального здравоохранения с
8 последующим включением данных в статистическую отчетность Министерства здравоохранения и социального развития РФ (форма №30 и 47).
Научно-практическая значимость работы
Материалы и результаты исследования направлены на совершенствование управления КМП и медико-социального обслуживания населения и рекомендуются использовать:
руководителям органов управления территориального здравоохранения и главным специалистам по КЭР при организации и проведении клинико-экспертной работы;
отделам медицинской статистики и информатики на федеральном и территориальном уровнях органов управления здравоохранением и социального развития;
при разработке нормативно-правовых документов по вопросам управления КМП и вопросам организации медико-социальной защиты населения;
- в учебном процессе системы последипломного профессионального образования руководителей здравоохранения и социальной защиты, субъектов системы ОМС и ДМС.
Результаты выполненного научного исследования использованы:
- при подготовке методических рекомендаций «Индустриальные методы
управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-
поликлиническом учреждении», утвержденных МЗ РФ № 2003/110 от
30.12.2003 (соавт.: В.З. Кучеренко, С.Л. Вардосанидзе, И.П. Боброва и др.);
- при разработке критериев и подходов к формированию структур по
управлению качеством медико-социальной помощи населению, их
взаимодействию в клинико-экспертной деятельности на уровне различных
территориальных образований;
- при разработке методики сбора информации по КЭР, ее оценки и
анализа на уровне территориального здравоохранения с последующим
включением в статистическую отчетность ЛПУ и органов управления
здравоохранением (форма № 30 и 47).
- при разработке предложений по усилению организационно-методической работы, обеспечению преемственности и взаимодействия структур, заинтересованных в результатах экспертной деятельности;
- при повышении квалификации руководителей органов и учреждений
здравоохранения, экспертов КМП страховых компаний и фондов ОМС
отдельных территорий РФ на сертификационных и тематических циклах
последипломного образования.
Апробация материалов диссертации
Материалы и результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждены на:
на Ш-ей Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004);
на 2 —ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004);
на семинарах сертификационных и тематических циклов усовершенствования руководителей здравоохранения ЛПУ и органов управления здравоохранения субъектов РФ, экспертов КМП страховых компаний и фондов ОМС в течение 2002-2004 годов, проводимых ММА им. И.М. Сеченова, Международным университетом (в Москве);
на межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики МПФ и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПВПО, научного отдела стратегии
10 управления здравоохранением НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова (Протокол № 26 от 10.06.04).
По материалам исследований опубликовано 7 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту
Роль и место клинико-экспертной деятельности на современном этапе реформирования здравоохранения. В условиях проведения административной реформы формируются основанные на договорных отношениях новые механизмы взаимодействия системы учреждений здравоохранения и внешних структур (фонд социального страхования, бюро медико-социальной экспертизы и др.).
Дифференцированные подходы к определению структур, штатных должностей специалистов по КЭР и их функций в различных территориальных системах здравоохранения и социальной защиты с учетом численности населения, уровня его здоровья и особенностей медико-социального обслуживания.
Оптимизация клинико-экспертной деятельности главных специалистов по КЭР путем сокращения заседаний клинико-экспертных комиссий, не требующих коллегиальной оценки и анализа; усиление организационно-методической работы по всем функциям управления с акцентами на методики и технологии проведения экспертиз. 4. Новая технология информационного обеспечения КЭР (оценка и анализ) на уровне территориальной системы здравоохранения с включением информации в официальную статистическую отчетность с последующим мониторингом дефектов и ошибок.
11 4. Мероприятия по совершенствованию отбора и подготовки главных специалистов по КЭР (управлению качеством и медико-социальной защите населения).
Клинико-экспертная деятельность учреждений здравоохранения, направленная на решение медико-социальных проблем населения и улучшение управления качеством медицинской помощи
Основной целью любого экономически и социально развитого общества является обеспечение определенного уровня качества жизни населения. Актуальность проблемы качества жизни населения РФ обусловлена, прежде всего, ухудшающимися показателями здоровья нации и нарастанием кризиса системы общественного здравоохранения (Щепин О.П., 2001; Вялков А.И., 2001; Максимеико Л.Л., Курьянов А.К., 2003). Проблему повышения уровня индивидуального и общественного здоровья необходимо решать с медико-социальных позиций, ставя во главу характер и степень социальной защищенности населения (Лисицын Ю.П., 1998; Власов В.В., 1999).
Социальная защита населения - совокупность социально-экономических мероприятий, проводимых государством и направленных на обеспечение нетрудоспособных граждан Российской Федерации трудовыми пенсиями по старости, инвалидности, по случаю потери кормильца, за выслугу лет, социальными пенсиями, пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на содержание детей, по безработице, на санаторно-курортное лечение и т. д. (Савинов А.Н., Зарембо Т.Ф., 2001).
Потребность в социальной защите и поддержке определяется социальным статусом индивида или семьи, возрастом, состоянием здоровья (Галкин Р.А, Суслин С.А., 2001; Башкаева М.Ш, Алексеев В.А., 2002) и не столько наличием заболевания, сколько его социально-экономическими последствиями. Снижение качества жизни из-за невозможности самостоятельно удовлетворять свои потребности поддержания жизнеобеспечения является в российском обществе следствием значительного сокращения или отсутствия важной социальной функции -трудоспособности (Быкова Ж.Е. с соавт., 1997; Власов В.В., 1999; Саркисов К.А., Николаева Е.В., 2002). Основными факторами, определяющими уровень трудовой занятости населения, могут быть: безработица (недостаток рабочих мест), отсутствие мотивации к трудовой деятельности, высокая степень социальной дезадаптации отдельных социальных групп (больные алкоголизмом, наркоманией, бомжи), миграция (беженцы, вынужденные переселенцы), а также высокий уровень заболеваемости с потерей трудоспособности (Максимова Т.М., Гаенко О.Н., 2001). Как следствие неблагоприятной социально-экономической ситуации, увеличения хронической патологии, более тяжелым и длительным течением заболеваний растет потребность в объемах качественной медицинской помощи. Все это требует преобразований в здравоохранении, направленных на совершенствование деятельности, как учреждений здравоохранения, так и территориальных органов управления здравоохранением.
В соответствии с требованиями законодательных и нормативных документов, разработанных в соответствии с международными принципами и нормами международного права в повседневную врачебную деятельность, было введено понятие «медицинская экспертиза», которое характеризует весь экспертный процесс с момента обращения пациента за медицинской помощью до окончания случая с установленным результатом лечения (Старовойтова И.М., Саркисов К.А., 1999). Медицинская экспертиза включает: экспертизу временной нетрудоспособности, медико-социальную экспертизу, военно-врачебную, судебно-медицинскую и судебно 14 психиатрическую, а также независимую экспертизу (Основы законодательства об охране здоровья, 1993).
Учитывая необходимость принятия единого термина «Клинико-экспертная деятельность», Голубевой А.П. (2003) предложено определение КЭР: ««Клинико-экспертная деятельность - это совокупность консультативных и управленческих функций, осуществляемых должностными лицами учреждения на основе экспертных методик и направленных на оценку и анализ данных о состоянии здоровья пациентов, деятельности врачей и структурных подразделений, а также на координацию и планирование мероприятий по улучшению качества медико-социального обслуживания населения». Таким образом, выделены два основных направления КЭР: деятельность по решению медико-социальных проблем путем проведения экспертиз и непосредственная работа по управлению качеством медицинской помощи.
Наиболее сложными в условиях становления экономических отношений между отдельными отраслями и организациями, занимающимися проблемами здоровья и медико-социальной защиты населения, являются вопросы взаимодействия и координации данной деятельности. Так, в условиях проведения реформ не полностью решены вопросы правового регулирования совместной клинико-экспертной деятельности ЛПУ с тремя фондами (фонды медицинского и социального страхования и пенсионный фонд), включая финансирование. Не определена стоимость отдельных функций экспертной деятельности лечащих врачей, заведующих отделениями и зам. главных врачей ЛПУ; не рассчитаны трудозатраты медперсонала (отдельных должностей и коллектива) по выдаче, продлению и соблюдению правил оформления листка нетрудоспособности, оформлению документов для МСЭ; стоимость данной работы не включена в тарифы оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что данная работа занимает большой объем времени и имеет высокую степень сложности (Голубева А.П., 2002). Отсутствие единого понятийного аппарата и четких параметров оценки качества лечения, недостаточная подготовленность специалистов к единым подходам при решении экспертных вопросов, могут обуславливать низкую эффективность клинико-экспертной деятельности. Эффективность всей системы охраны здоровья населения, совершенствование экономических отношений, успешная клинико-экспертная деятельность, как составная часть всей системы управления КМП, несомненно, зависит как от социально-политических установок и происходящих преобразований и реформ, так и от поддержки их медицинскими работниками.
Анализ нормативно-правовых документов свидетельствует, что за последние пять лет практически не обновлялись акты, регламентирующие вопросы организации клинико-экспертной деятельности на федеральном, территориальном и учрежденческом уровнях.
В нормативно-правовых актах Министерства здравоохранения РФ по разному были представлены вопросы организации КЭР. Так в инструкции «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» предусмотрены следующие уровни проведения ЭВН: 1 уровень - лечащий врач, 2 уровень - клинико-экспертная комиссия ЛПУ, 3 уровень - КЭК органа управления здравоохранением. В соответствии с ранее действующим Приказом Минздравмедпрома России №5 от 13.01.1995 г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» экспертиза КМП является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), зам. руководителя учреждения по КЭР, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).
Экспертные оценки в управлении здравоохранением
Основной целью системы здравоохранения является разработка и реализация мероприятий, направленных на сохранение, укрепление или восстановление здоровья населения. Поэтому на принятие управленческих решений в здравоохранении прямо или опосредовано может оказывать влияние как информация от пациентов, так и лечащих врачей, руководителей различного уровня (Шиган Е.Н., 1986; Кучеренко В.З., 1989; Филатов В.Б., 1993; 1996). Система здравоохранения является сложной, слабоструктурированной отраслью народного хозяйства с большим числом непараметрических качественных критериев, с широким участием субъективного компонента во всех ее видах деятельности.
Многие научные и практические задачи здравоохранения относятся к классу сложных, решение которых связано с анализом неформализуемых данных и единственно возможным способом могут быть только экспертные оценки. Важное значение имеет изучение творческого опыта принятия решений по различным проблемам деятельности руководителей здравоохранения всех уровней, отдельных групп специалистов клинического профиля, а также медицинских коллективов с целью совершенствования форм и методов управления.
Обобщение мнений специалистов (экспертов) позволяет получить достаточно надежігую экспертную информацию при условии соблюдения методологических основ организации и проведения экспертизы. Это, прежде всего, подбор и формирование групп экспертов, постановка адекватной цели и задач проведения экспертизы, разработка методики и технологии экспертизы, обработка результатов и анализ полученных данных с определением степени точности и достоверности экспертных заключений (Шиган Е.Н., 1986; Кучеренко В.З., 1989; Филатов В.Б., 1993; 1996).
Вместе с тем, достаточно распространенный в западных странах метод формирования «экспертных групп» не нашел пока в Российской Федерации широкого распространения (Раушенбах Г.В., Филиппов О.В., 1983; Кучеренко В.З., 1989; Филатов В.Б., 1996; Финченко Е.А., 1997; Денисов В.Ы., Бабенко А.И., 2001). Методы экспертных оценок помогают обобщить мнение специалистов-экспертов по тому или иному вопросу и дают возможность лицу, принимающему решение, сделать более обоснованные выводы. О. Helmer, оценивая возможности использования экспертных методов для совершенствования процессов управления, отмечал: «Специалистов-экспертов можно рассматривать как своего рода «прибор», дающий информацию о вероятности тех или иных событий или гипотез, объясняющих происходящие события; ... отказываться от такой информации не следует; ... следует лишь постараться определить степень точности и достоверности информации, подобно тому, как это делается для других измерительных приборов...» (Шиган Е.Н., 1986).
В последние годы в здравоохранении все большее внимание уделяется такому виду информации как «данные экспертной оценки» - разновидности социологического опроса, в котором респондентами являются «специалисты по оценкам» или лица, владеющие достаточной компетентностью, чтобы высказать свое мнение или суждение по предложенному вопросу. Чаще всего полученная информация применяется для принятия управленческих решений стратегического характера (Бояджан В.А., Семенов В.Ю., 1992; Денисов В.Н., Бабенко А.И., 2001; Павловский Ю.В., 1999; Филатов В.Б., 1996).
Исследования, проведенные Финченко Е.А. (1996, 1997) показали, что для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения в наибольшей степени важны данные медицинской (в том числе демографической) статистики, экспертные оценки, данные финансовой статистики. А в меньшей степени данные специальной медицинской литературы, конъюнктурные и литературные обзоры, справки и специальные научные исследования. Наибольший интерес для руководителей здравоохранения представляет формализованная статистическая информация (Финченко Е.А., 1996; Финченко Е.А., Латушко П.В., Финченко А.Ф., 1997). Для главных специалистов органов управления здравоохранением наиболее важными источниками информации являются также данные медицинской статистики, специальной медицинской литературы, экспертных оценок, затем конъюнктурные и литературные обзоры, в то время как данные финансовой статистики, специальных научных исследований и справки не являются приоритетными источниками информации. При этом главные специалисты чаще интересуются неформализованной информацией.
В последние годы руководители органов управления и учреждений здравоохранения отдают предпочтение и больше всего интересуются данными финансовой статистики и информацией, влияющей на финансирование здравоохранения. Многие из них отмечают, что объем информации о состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения, содержащейся в источниках утвержденной статистической информации, является недостаточной (Финченко Е.А., Латушко П.В., Финченко А.Ф., 1997; Цыцорина И.А., 2003). Среди причин недостаточности информации, содержащейся в учетно-отчетной документации, отмечено несовершенство ее современным требованиям практики, неэффективность методов обработки и анализа.
Руководители здравоохранения отмечают основные причины низкой информативности государственной статистической документации: низкая адекватность комплексной оценки состояния здоровья населения, доступности и объема медицинской помощи для населения, уровня, качества и эффективности медицинской помощи. Кроме того, отмечается незаинтересованность руководителей в достоверности информации на разных уровнях, значительное дублирование информации в различных документах, стремление медицинского персонала представить свою работу в более выгодном для себя свете и слишком большой объем собираемой информации (Финченко Е.А., 1996; Финченко Е.А., Латушко П.В., Финченко А.Ф., 1997; Голубева А.П., Жук Л.Г., Какорина Е.П., Касаточкина Е., 2002). Для руководителей органов управления и главных специалистов здравоохранения наибольший интерес по приоритетности представляет информация об: уровне и качестве медицинской помощи, обеспеченности медикаментами, медицинской техникой и инструментарием, заболеваемости, инвалидности и смертности населения, объеме медицинской помощи, ее стоимости, квалификации медицинского персонала (Финченко Е.А., 1996; Финченко Е.А., Латушко П.В., Финченко А.Ф., 1997; Цыцорина И.А., 2002). Как руководителей органов здравоохранения, так и главных специалистов в меньшей степени интересует прогностическая информация.
Кадры главных специалистов по КЭР и управлению качеством медицинской помощи территориальных органов управления здравоохранением
Значительное разнообразие видов учреждений, составляющих территориальную систему здравоохранения (диспансеры, поликлиники, консультации, больницы, специализированные центры и пр.), многоплановость профессиональных требований, предъявляемых к руководителям учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранения и руководителям-специалистам, делает необходимым проведение анализа состава главных специалистов: внештатных или штатных специалистов по КЭР. Социально-профессиональный анализ состава данного контингента имеет существенное значение в планировании их отбора, подготовки и повышения квалификации, а также мероприятий по совершенствованию их деятельности в целом и отдельных функций.
Как было отмечено в главе 2, нами были отобраны объекты исследования по 4 основным территориям: областного и краевого значения (субъекты), крупных, средних и малых городов. Анализ состава контингента в зависимости от основной должности показал, что 61% главных внештатных специалистов по КЭР работали в городских лечебно-профилактических учреждениях, либо в центральной районной больнице; 25% - в областной клинической больнице и только 14% составили специалисты с выделенной должностью при органах управления здравоохранением.
Состав изучаемого контингента главных специалистов по КЭР территорий характеризуется крайним разнообразием (9 специальностей). Среди всего контингента наибольшую часть составили эксперты с основной специальностью терапия (около 72%), далее - педиатры - 14% .
Таким образом, при общем большом стаже врачебной деятельности около трех четвертей изучаемого контингента имели стаж работы в должности главного специалиста по КЭР от 6 до 20 лет, т. е. при подборе кадров на данные должности учитывались опыт работы, т.е. длительность выполнения клинико-экспертных функций
Наличие аттестационной категории у изучаемого контингента главных специалистов по КЭР с различным стажем работы (в %) Анализ данных рисунка 3.3 свидетельствует, что только 11% должностных лиц не имели никакой аттестационной категории; среди главных специалистов по КЭР со стажем работы до 10 лет не имеют аттестационігую категорию только одна треть. Эти показатели близки по значению с данными В.Ф. Чавпецова (1998) - 16% должностных лиц медицинских учреждений, занимающихся экспертизой лечебно-диагностического процесса, не имели никакой аттестационной категории; по данным И.Г. Черникова (2000), изучавшего состав кадров заведующих терапевтическими отделениями поликлиник г. Москвы, 19%. По данным А.П. Голубевой (2004) 15% заместителей главных врачей по КЭР лечебно-профилактических учреждений не имели никакой аттестационной категории.
На наш взгляд, необходимо детально изучить причины отсутствия квалификационной категории у почти десятого главного специалиста по КЭР, использовать не только априорные методы оценки их профессионализма, но и тестовые. Необходимо также изучить психологические аспекты, организацию, доступность и реальные возможности для главных специалистов пр КЭРпройти аттестацию.
Вышеуказанные данные свидетельствуют, что наиболее часто главные специалисты по КЭР территорий получали аттестационную категорию по клиническим специальностям (41+5.5%), а в группе со стажем в данной должности до 10 лет - 44+7,2%. Однако, по мере увеличения стажа работы в данной должности, главные специалисты по КЭР получают аттестационную категорию по специальности: «общественное здоровье и организация здравоохранения» - 55+ 8.5%. Различие показателей существенно (р 0,05). Несомненно, на дальнейший карьерный рост, оценку профессионализма и оплату труда главных специалистов по КЭР будет влиять наличие аттестационной категории по специальности организатора здравоохранения. Данные нашего исследования согласуются с результатами других авторов: с увеличением стажа и опыта работы увеличивается число лиц, имеющих аттестационную категорию. Наличие аттестационной квалификационной категории у изучаемого контингента должностных лиц имеет большое значение, так как позволяет судить о профессионализме данного контингента.
Таким образом, существует зависимость между стажем работы в должности главного специалиста по КЭР, опытом выполнения клинико-экспертных функций и частотой прохождения аттестаций (получением соответствующей категории) среди изученного контингента руководителей.
В настоящее время не установлен перечень требований к отбору на должность главного специалиста — штатного или внештатного руководителя и организатора методической работы на уровне отдельных территорий. Не разработана также система целенаправленного отбора кадров на эти должности. Некоторые требования, предъявляемые к заместителю главного врача по КЭР ЛПУ и главному внештатному специалисту по КЭР (наличие высшего медицинского образования, стажа работы по специальности не менее 5-ти лет, опыт руководящей работы и специализация по экспертизе временной нетрудоспособности) были сформулированы в приказе Минздравмедпрома РФ №5 от 13.01.1995 г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности». В последние годы нормативный документ утратил юридическую силу.
На наш взгляд, при подготовке новых нормативных актов и рекомендаций по отбору на должность заместителя главного врача по КЭР ЛПУ и главного специалиста органа управления здравоохранением, необходимо, кроме наличия высшего медицинского образования, стажа работы по клинической специальности не менее 5-ти лет, ввести требование обязательного обучения по управлению качеством медицинской помощи, организации и методологии проведения экспертиз.
Одним из основных методов последипломного обучения специалистов является повышение их квалификации. Очевидно, что динамизм проходящих в стране реформ с учетом новых административно-управленческих преобразований, введение системы ОМС, формирование рыночных отношений, расширение объемов добровольного страхования, увеличивают требования к программам повышения квалификации, организации курсов и систематичности их проведения.
Структуры, осуществляющие клинико-экспертную работу; оценка и анализ деятельности территориальных клинико-экспертных комиссий
В отдельных субъектах России системы учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь населению, крайне разнообразны, как по мощности, так и по ресурсному обеспечению. Неравномерен по регионам и интерес к нововведениям в области управления качеством медицинской помощью. Там, где руководители здравоохранения субъектов РФ, городов и лечебно-профилактических учреждений (Ставропольский край, Кемеровская, Белгородская, Ростовская, Воронежская, Ярославская области, города Тольятти, Ноябрьск, Чебоксары и др.) сами обобщали практический опыт и проводили научно-исследовательские работы, успехи в улучшении качества медико-социального обслуживания, бесспорны.
Одной из задач Отраслевой программы по управлению качеством в здравоохранении, утвержденной Коллегией Минздрава России 17-18 марта 2003 г. является создание службы по управлению качеством в здравоохранении территорий. Однако, научно обоснованные рекомендации по формированию клинико-экспертных отделов в различных учреждениях здравоохранения не разработаны, кроме рекомендаций по формированию структурных подразделений КЭР областных клинических больниц. Так как, утвержденный План реализации отраслевой целевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы», не включал мероприятия по структурированию клинико-экспертной деятельности, а в настоящее время концепция административной реформы (формы взаимодействия структур, обеспечивающих медико-социальную поддержку населения) не четко представлены, нами разработаны схемы структур КЭР, с учетом предполагаемых нововведений (схема 4.1).
Как видно на схеме 4.1 формирование структур (клинико-экспертных отделов) и их штатов будет зависеть, прежде всего, от численности обслуживаемого населения. На наш взгляд, во всех субъектах РФ с численностью населения более 1500 тыс., а также в городах (районных центрах) с численностью более 500-700 тыс. населения , должны быть сформированы службы КЭР или делегированы клинико-экспертные функции другим главным специалистам органов управления здравоохранения (главный терапевт, невропатолог, хирург и др.).
В состав клинико-экспертных отделов органов управления здравоохранением и социального развития крупных административных территорий должен быть включен главный штатный специалист по КЭР, который будет планировать основную стратегическую политику по двум направлениям КЭР: взаимодействие и координация работы по проблемам медико-социального обслуживания населения (экспертиза) и по управлению качеством медицинской помощи на уровне территориального здравоохранения. В задачи данного специалиста входит: разработка стратегии развития двух этих направлений, участие в организационных мероприятиях по внедрению современных медицинских и организационных технологиях; участие в организации деятельности по стандартизации, внедрению формулярных систем, доказательной медицины, протоколов ведения больных. В числе основных функций главного специалиста по КЭР входит участие в реализации основных мероприятий по улучшению КМП (планирование, организация, контроль с созданием системы мониторинга, проведение реформ с внедрением нововведений). Таким образом, это должность руководителя КЭР по организационно-методической и контрольно-консультативной работе по управлению КМП и медико-социальным проблемам на всей подведомственной территории.
Как видно на схеме 4.1 формирование структур (клинико-экспертных отделов) и их штатов будет зависеть, прежде всего, от численности обслуживаемого населения. На наш взгляд, во всех субъектах РФ с численностью населения более 1500 тыс., а также в городах (районных центрах) с численностью более 500-700 тыс. населения должны быть сформированы службы КЭР или делегированы клинико-экспертные функции другим главным специалистам органов управления здравоохранения (главный терапевт, невропатолог, хирург и др.).
В состав клинико-экспертных отделов органов управления здравоохранением и социального развития крупных административных территорий должен быть включен главный штатный специалист по КЭР, который будет планировать основную стратегическую политику по двум направлениям КЭР: взаимодействие и координация работы по проблемам медико-социального обслуживания населения (экспертиза) и по управлению качеством медицинской помощи на уровне территориального здравоохранения. В задачи данного специалиста входит: разработка стратегии развития двух этих направлений, участие в организационных мероприятиях по внедрению современных медицинских и организационных технологиях; участие в организации деятельности по стандартизации, внедрению формулярных систем, доказательной медицины, протоколов ведения больных. В числе основных функций главного специалиста по КЭР входит участие в реализации основных мероприятий по улучшению КМП (планирование, организация, контроль с созданием системы мониторинга, проведение реформ с внедрением нововведений). Таким образом, это должность руководителя КЭР по организационно-методической и контрольно-консультативной работе по управлению КМП и медико-социальным проблемам на всей подведомственной территории.
По нашему мнению, на данную должность может быть рекомендован специалист терапевтического профиля с большим (не менее 10 лет) опытом клинико-экспертной деятельности и получивший дополнительное последипломное образование по специальности: «общественное здоровье и здравоохранение» с подготовкой по вопросам управления КМП и экспертной деятельности. При подборе кадров на должность главного специалиста по КЭР необходимо обратить внимание на наличие первой или высшей квалификационной категории по специальности: «общественное здоровье и организация здравоохранения».
Включение в штатное расписание отделов КЭР врачей экспертов-терапевтов будет зависеть от существующих медицинских проблем на административной территории, в том числе от состояния здоровья населения (уровня заболеваемости и инвалидности), а также мощности и уровня специализации лечебно-профилактической помощи. Одной из важных функций эксперта-терапевта должна быть непосредственная деятельность по стандартизации, организации и участии в лицензировании и аккредитации. Следующее направление функций эксперта-терапевта связано с оценкой и анализом дефектов, медицинских ошибок и последующим участием в мероприятиях по повышению квалификации медицинского персонала.
