Содержание к диссертации
Введение
1. Теоретико-методологические основы управления социальными программами в сфере охраны здоровья населения 14
1.1. Анализ междисциплинарного развития понятийно категориального аппарата программно-целевого управления в сфере
охраны здоровья населения 14
1.1.1. Концептуальные и методологические основы программно-целевого управления 14
1.1.2. Междисциплинарные аспекты развития концепции доказательности управления 18
1.1.3. Парадигма социально-экономической результативности здравоохранной деятельности 1.2. Проблемы информационно-аналитического обеспечения социальных программ в сфере охраны здоровья населения как инструментов управления здоровьесберегающим поведением людей 28
1.3. Здоровьесберегающее поведение людей как социальный результат реализации программы в сфере охраны здоровья населения и объект социологического исследования 35
2. Аналитические основы измерения социальных результатов реализации социальных программ в сфере охраны здоровья населения 39
2.1. Шкалирование как инструмент измерения здоровьесберегающего поведения людей 39
2.2. Концептуальные и аналитические основы формирования шкал для оценивания и сопоставления результатов социальных программ 51
2.3. Оценивание региональной дифференциации факторов-детерминатов общественного здоровья по официальным данным
.3.1. Анализ и оценивание экологических факторов-детерминант общественного здоровья 59
2.3.2. Анализ и оценивание распространение социально-значимым заболеваниям 64
2.3.3. Комплексная оценка региональной дифференциации факторов-детерминат общественного здоровья з
3. Анализ и оценка социальной информации в интересах повышения эффективности социальных программ в сфере охраны здоровья населения 78
3.1. Общий подход к анализу результатов широкомасштабных социологических исследований отношения населения к проблемам здоровья и здорового образа жизни 78
3.2. Методика количественного оценивания взаимовлияния состояния здоровья и образа жизни, влияния внешнего окружения и отдельных мероприятий в сфере охраны здоровья населения на здоровьесберегающее поведение молодежи по данным социологического опроса 92
3.3. Результаты количественного оценивания взаимовлияния состояния здоровья и образа жизни, влияния внешнего окружения и отдельных мероприятий в сфере охраны здоровья населения на здоровьесберегающее поведение молодежи по данным социологического опроса 96
3.4. Оценивание валидности опросника 103
Заключение 105
Список литературы
- Междисциплинарные аспекты развития концепции доказательности управления
- Проблемы информационно-аналитического обеспечения социальных программ в сфере охраны здоровья населения как инструментов управления здоровьесберегающим поведением людей
- Концептуальные и аналитические основы формирования шкал для оценивания и сопоставления результатов социальных программ
- Методика количественного оценивания взаимовлияния состояния здоровья и образа жизни, влияния внешнего окружения и отдельных мероприятий в сфере охраны здоровья населения на здоровьесберегающее поведение молодежи по данным социологического опроса
Междисциплинарные аспекты развития концепции доказательности управления
Программно-целевой метод управления является одним из базовых методов управления в социальной сфере и, в частности, в сфере охраны здоровья населения. Управление, ориентированное на решение конкретной проблемы и достижение определенного результата естественным образом отвечает базовому назначению здравоохранной деятельности на макроуровне – предупреждение болезней, сохранение и оперативное реагирование на угрозы здоровью населения.
Программно-целевое управление, основанное на принципах целепола-гания и непрерывного планирования функционирования объекта управления, позволяет решать крупномасштабные социальные проблемы с использованием межотраслевых связей.
Этапность программно-целевого управления - определение цели, ее декомпозиции на конкретные задачи и мероприятия, направленные на их решение, оптимизация ресурсов на основе выделение первостепенных задач, адаптация целей и задач к изменяющимся условиям внешней среды – отвечает потребностям управленческой деятельности в социальной сфере на макроуровне и соответствует системной парадигме функционирования социума.
Теоретические и практические проблемы управления социальной сферой, социологии медицины, социально-экономические аспекты охраны здоровья населения исследованы в работах И.Г. Араповой, Д.В. Евдокимова, Г.А. Карповой, С.В. Кузнецова, Ю.П. Лисицына, Г.К. Максимова, А.Е. Олесова, А.Н. Петрова, Б.А. Райзберга, А.В. Решетникова,
В.Д. Селезнева, В.И. Сигова, В.И. Стародубова, В.В. Уйбы, В.О. Флека, В.А. Черешнева, О.П. Щепина А.С.Яновского и многих других [31, 53, 55, 61, 65, 87, 95, 97, 98, 99, 100, 116, 103, 106, 107, 108, 104, 39, 105, 110, 123, 122, 126, 131]. Результаты анализа перечисленных работ свидетельствуют, что их методологической основой, как правило, является системный подход исследованию социально-экономических явлений и процессов, концепции стратегического и программно-целевого управления. Системный подход подразумевает обязательность рассмотрения структуры и целей функционирования, учета взаимосвязей и взаимозависимостей между элементами социума, влияния внешней среды [8, 40, 44, 47, 70]. Описание системы заключается, как правило, в создании комплекса моделей, которые дают возможность формализовать и обобщить практику функционирования системы [70].
В связи с тем, что эффективность управления в значительной степени обеспечивается за счет отлаженных информационных связей между входящими в управляемую систему элементами, правомерно выделение процессов информационного обмена внутри системы в особый объект управления [102]. Следовательно, информационный подход к управлению может рассматриваться как часть системного подхода. Применительно к проблемам оценки результативности деятельности в сфере охраны здоровья населения это концептуальное положение развито в работах [66, 102, 116]
Определение цели управления и составление программы ее достижения должно основываться на знании и информации о допустимых способах достижения цели и возможных исходах программных мероприятий, то есть, в соответствии с терминологией И. В. Бестужева-Лада [112], во-первых, на предсказании, понимаемом как «описание возможных или желательных перспектив, состояний, решений проблем будущего», и, во-вторых, на предуказании, составляющим совокупность процессов «целеполагания, планирования, программирования, проектирования, текущих управленческих решений». Научной формой предвидения является прогнозирование, трактуемое как специальное научное исследование, изучающее перспективы развития некоторого объекта или явления.
Прогнозирование является обязательным условием эффективного выполнения всех процессов предуказания. Подразумевая априори случайность событий и, как следствие, имея вероятностный характер, прогноз предоставляет информацию для выбора наиболее вероятных или желаемых результатов некоторых действий, а потому необходим в процессе обоснования цели, которая понимается [112] как «идеальный результат деятельности». Прогноз должен содержать оценки хода и результатов выполнения плана, который является проекцией в будущее деятельности, направленной на достижение цели, и программы, которая представляет совокупность и последовательность мероприятий по реализации плана. Практическое значение прогноза заключается в возможности повышения, с учетом его результатов, эффективности управленческих решений.
Одним их результатов прогнозирования должны быть гипотезы о возникающих в процессе реализации программных мероприятий возможных взаимовлияниях внутренних факторов и факторов внешней среды, сопутствующих функционированию объекта прогнозирования. Иными словами, в прогнозировании постулируется системное представление исследуемых объектов [112].
Социальное прогнозирование ориентировано на изучение возможных вариантов развития социальных явлений и процессов. Его назначение состоит в повышении научной обоснованности социального планирования и программирования [112].
Проблемы информационно-аналитического обеспечения социальных программ в сфере охраны здоровья населения как инструментов управления здоровьесберегающим поведением людей
Для стоимостной оценки уровня общественного здоровья необходимо учитывать, что состояние общественного здоровья зависит от разнородных факторов, к числу которых относятся образ жизни населения, эколого-климатические характеристики среды обитания, состояние системы здравоохранения и др. Следует также иметь в виду общественное здоровье является многоаспектным понятием, для описания необходимо привлечение таких показателей, как ожидаемая продолжительность жизни различных социальных и половозрастных групп, распространенность социально значимых заболеваний, уровень первичной заболеваемости для различных нозологий и т.п. Иными словами, при оценивании уровня общественного здоровья необходимо, с одной стороны, определять стоимостное выражение отдельных, характеризующих его показателей, а с другой стороны, рассматривать целенаправленное изменение факторов, оказывающих влияние на состояние общественного здоровья. Соответственно необходимо согласованно использовать два подхода к определению стоимостных эквивалентов показателей общественного здоровья [14, 20]. Первый подход связан с определением общественных приоритетов в планировании целевых показателей социально-экономического развития. Например, необходимо поставить вопрос о том, сколько общество готово заплатить за увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении на один год. Второй подход предполагает оценивание стоимости мероприятий, обеспечивающих улучшение показателей общественного здоровья. Первый подход позволяет получать нисходящие стоимостные оценки, сначала для наиболее общих, затее – для частных показателей. Например, стоимость дополнительного года жизни, стоимость снижения распространенности социально значимого заболевания на заданную величину. Второй подход позволяет получать восходящие стоимостные оценки от частных показателей – к общим: стоимость сокращения количества новых случаев заболевания в данной социальной и половозрастной группе на заданную величину, стоимость снижения смертности в данной группе от заболеваний (частные показатели), увеличение ожидаемой продолжительности жизни для данной группы на один год (общий показатель). При использовании второго подхода целесообразно оценивать минимальную стоимость наиболее эффективных мероприятий, обеспечивающих улучшение целевого показателя на заданную величину. Заметим, что оценка, полученная с использованием первого подхода, должна быть больше оценки, полученной с использованием второго подхода.
При построении как нисходящих, так и восходящих оценок, сопоставление значений общих и частных показателей может осуществляться двумя способами. Первый способ заключается в непосредственной оценке вклада частного показателя в значение общего показателя. Например, по изменению ожидаемой продолжительности жизни для половозрастной группы можно оценить изменение ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Аналогично можно сопоставить изменение смертности от заболеваний с изменением ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Второй способ предполагает использование статистических данных, характеризующих изменение показателей в схожих условиях. Например, могут быть определены регрессионные зависимости, связывающие значения показателей, если для процессов изменения значений установлены причинно-следственные связи. Например, может быть определена регрессионная зависимость между распространенностью алкоголизма и смертностью от внешних причин.
В общем случае для целевой программы, направленной на улучшение общественного здоровья, может быть построена статистическая модель в виде одновременных уравнений, определяющих согласованное изменение показателя. Стоимостные оценки показателей общественного здоровья, рассчитанные по стоимости наиболее эффективных мероприятий, изменяющих такие факторы, как образ жизни населения, экологические условия, состояние системы здравоохранения и т.п., подлежат постоянной коррекции. Следует оценивать, как изменяется эффективность мероприятий по мере освоения денежных средств. Помимо стоимостных оценок показателей общественного здоровья следует определять точность оценок (дисперсию в случае использования статистических данных) и объемы денежных средств, освоение которых приведет к увеличению стоимостной оценки на 10%, 20%, 50% и т.д. (чувствительность оценки).
Приведенные положения подтверждают важность стоимостного выражения показателей общественного здоровья, обосновывают подходы к определению стоимостных оценок показателей. Стоимостное выражение целевых показателей программ в сфере охраны здоровья населения может рассматриваться как косвенный измеритель отдельных компонент национального богатства, в частности общественного здоровья.
В работе [123] проанализированы известные подходы к оценке стоимости человеческой жизни, в числе которых сопоставление с размером человеческого капитала, экономические потери общества от утраты работника, сопоставление с затратами, которое согласно нести общество за снижение риска преждевременной смерти, например от травм и несчастных случаев. Последний подход в наибольшей степени близок к концепции стоимостного выражения социальных показателей.
Концептуальные и аналитические основы формирования шкал для оценивания и сопоставления результатов социальных программ
Далее рассмотрим реализацию предложенного подхода к анализу обобщенных результатов широкомасштабных социологических опросов с привлечением данных ВЦИОМ. Детально рассмотрим два варианта группировки наблюдений. Для первого варианта приводится описание расчетов, конкретизирующее применяемый подход. Для второго примера указаны данные, необходимые для обоснования окончательных выводов. Для всех вариантов группировки обоснованы содержательные выводы о выявленных зависимостях отношения респондентов к проблемам здоровья и образа жизни от принадлежности к той или иной социальной группе.
Из дальнейшего рассмотрения исключены группы респондентов проживающих в Москве и Санкт-Петербурге, городах-миллионниках и на селе, поскольку суммарное количество ответов, выбранных респондентами каждой из этих групп не превысило пороговый уровень десяти процентов (1600/10) от общего числа респондентов (см, вышеприведенное условие о выборе данных для дальнейшего анализа). Аналогично, из рассмотрения исключены ответы с номерами 6, 7, 8 (см, выше).
Заметим, что итоговое значение, равное 1876 определяет не число респондентов в рассматриваемых группах, а количество выбранных респондентами ответов на вопросы. Нужно иметь в виду, что допускается выбор более одного варианта ответа каждым респондентом. Легко видеть, что общее число респондентов в рассматриваемых группах равно 1354, или примерно 85% от исходного количества респондентов. Приведенная таблица традиционно называется двухвходовой таблицей сопряженности признаков [3, 5]. Эта таблица может быть использована для установления факта зависимости выбора ответов от принадлежности к группе и исследования характера этой зависимости методом анализа соответствий [3].
Для краткости изложения будем использовать номера строк и столбцов исходной таблицы.
Получаем последовательность взаимосвязанных таблиц. Первая таблица непосредственно заполняется по данным о численности респондентов, относящихся к различным группам и выбравших заданные ответы на вопрос.
Данные следующих двух таблиц имеют содержательный смысл условных вероятностей, например, если известно, что респондент выбрал первый вариант ответа, то с вероятностью 40,9% он принадлежит к первой группе. Здесь учитываются не только предпочтения групп при выборе ответов, но и численность групп.
В следующей таблице приведены ожидаемые частоты выбора ответов, в предположении, что выбор не зависит от принадлежности к группе. Итоговый столбец и итоговая строка таблицы соответственно совпадают с итоговым столбцом и итоговой строкой таблицы наблюдаемых частот. Значение каждой ячейки вычисляется как произведение соответствующих итоговых значений деленное на общее число зафиксированных ответов (1876).
Анализ этой таблицы показывает, что респонденты, проживающие в городах с населением от 100 до 500 тысяч человек в большей степени, чем жители других населенных пунктов склонны считать причиной болезней поведенческие факторы и низкий уровень квалификации и невнимательность медицинских работников.
Следующая таблица формируется для установления статистической значимости влияния принадлежности к группе на выбор вариантов ответа.
Значения ячеек таблицы вычисляются как квадраты разности наблюдаемых и ожидаемых частот деленные на ожидаемые частоты.
Статистика хи-квадрат равная 14,24 вычисляется как сумма всех ячеек таблицы. Характеризующее статистическую значимость зависимости выбора ответа от принадлежности к группе P-значение вычисляется по распределению хи-квадрат с 8=(количество строк -1) (количество столбцов-1) степенями свободы. Полученное P-значение, не превышающее 0,05 подтверждает статистическую значимость зависимости.
Метод анализа соответствий [3, 5] позволяет определить обобщенные координаты, содержащие информацию о различиях строк и различиях столбцов. В свою очередь, различия между строками и различия между столбцами характеризуются величиной инерции, равной статистике хи-квадрат, деленной на число наблюдений (количество выбранных респондентами ответов на вопросы). Количество обобщенных координат меньше, чем минимум из числа строк и числа столбцов минус 1. В нашем случае одна обобщенная координата объясняет 90% инерции. Значения обобщенной координаты позволяет количественно характеризовать различия между столбцами и различия между строками таблицы. Эти различия в графическом виде представлены на рисунке.
Например, различия между соотношениями групп при выборе первого ответа «В наших болезнях, нездоровье виноваты мы сами» и четвертого ответа «В плохом состоянии здоровья людей виноват низкий уровень жизни, нехватка материальных средств у людей» минимальны.
Координаты столбцов количественно описывают различия между группами при выборе вариантов ответа на вопрос. Вполне ожидаемо, различие между первой группой (жители городов с населением более 500 тысяч человек) и второй группой (100-500 тыс.), а также между второй и третьей группой (менее 100 тыс.) меньше, чем различия между первой и третьей группами. 2. Возрастные группы.
Обобщенные результаты опроса сформированы для пяти возрастных групп респондентов: 18 лет - 24 года, 25 лет - 34 года, 35 лет - 44 года, 45 лет - 59 лет, 60 лет и старше.
В работе [36] рассматривается три аспекта возраста респондентов: биологический возраст, возраст как группирующий показатель, выделяющий когорты людей, формировавшихся в определенных условиях; время, отражающееся в изменениях макросреды. Эти аспекты необходимо учитывать при сравнении результатов социологических исследований, выполненных в различные моменты времени, отстоящие друг от друга на значительные временные интервалы. Другими словами, одни и те же когорты людей будут относиться к разным возрастным группам. Исследователь в такой ситуации будет сталкиваться с двумя факторами: фактором возраста респондентов и фактором условий формирования их личности.
Обобщенные результаты ВЦИОМ, представленные в следующей таблице, содержат сведения о процентном соотношении выбранных вопросов для каждой возрастной группы. Как и в случае рассмотрения предыдущего варианта построения групп респондентов, из рассмотрения исключены ответы с номерами 6, 7, 8 (см. выше).
Методика количественного оценивания взаимовлияния состояния здоровья и образа жизни, влияния внешнего окружения и отдельных мероприятий в сфере охраны здоровья населения на здоровьесберегающее поведение молодежи по данным социологического опроса
Установлены статистически значимые различия в отношении респондентов к проблемам здоровья и здорового образа жизни для респондентов, проживающих в населенных пунктах с численностью до 100 тысяч населения, от 100 до 500, свыше 500, и для респондентов, относящихся к различным возрастным группам. Выполнен содержательный анализ зависимостей отношения респондентов к проблемам здоровья и здорового образа жизни от принадлежности к указанным группам населения.
Выявленные зависимости предлагается использовать при планировании мероприятий, направленных на распространение здоровьесберегающего поведения в различных социальных группах.
Разработана и апробирована методика сбора, анализа и оценки социальной информации в здоровьесбережения, вносящая вклад в расширение представлений о взаимовлиянии состояния здоровья и образа жизни, влияния внешнего окружения и отдельных мероприятий в сфере охраны здоровья населения на здоровьесберегающее поведение молодежи по данным социологического опроса.
Установлено, что применяемые в настоящее время методики социологических и статистических исследований не предусматривают оценку влияния внешней среды и управляющих воздействий на здоровьесберегающее поведение населения. Поэтому цель проведенного социологического опроса состояла в количественном оценивании взаимовлияния состояния здоровья и образа жизни, а также влияния внешнего окружения и отдельных мероприятий в сфере охраны здоровья населения на здоровьесберегающее поведение молодежи. Цель исследования предопределила выбор группы респондентов – студентов экономического направления подготовки как представителей наиболее прагматичной части студенческой молодежи из семей разного социального уровня и достатка, обладающих достаточным объемом свободного от учебы времени для работы и разнообразного отдыха. Выбор студентов в качестве респондентов обусловлен также и тем, что студенческая молодежь часто является и должна являться объектом целевых воздействий на здоровьесберегаю-щее поведение. Содержание вопросов и предлагаемых вариантов ответов характеризовало не отношение к общим проблемам здоровья и образа жизни, а оценку персонального здоровья и образа жизни. Таким образом, персонификация вопросов позволила выявить и количественно оценить направления коррекции здоровьесберегающего поведения студенческой молодежи.
Разработанная методика обработки данных опроса регламентировала формирование первичной электронной таблицы; проведение дескриптивного статистического анализа порядковых признаков; проведение анализа тесноты связи между признаками; построение шкал обобщенных показателей; осуществление многомерной классификации наблюдений; установление различий между выделенными кластерами наблюдений с точки зрения возможного влияния внешней среды и управляющих воздействий на здоровьесберегающее поведение студенческой молодежи; обобщение полученных результатов с целью обоснования практических рекомендаций по выработке управляющих воздействий на здоровьесберегающее поведение молодежи.
Сформировано три кластера, которые интерпретированы в соответствии с лидирующими значениями обобщенных показателей: первый кластер – студенты, ориентированные на занятия физической культурой и спортом; второй кластер – студенты, для которых характерено сбалансированное отношение к собственному здоровью и образу жизни; третий кластер – студенты, отличающиеся активным поведением и уверенностью в неизменности своего хорошее здоровья.
Результаты дисперсионного анализа показали статистически значимые различия между кластерами по значениям признаков, характеризующих влияние на образ жизни состояния и доступности инфраструктуры для занятий физической культурой и спортом, сложившихся норм поведения в кругу друзей. Средние значения этих показателей выше для респондентов первого кластера и наиболее низкие у респондентов третьего кластера. Кроме того установлено, что для большинства респондентов наибольшее влияние на образ жизни оказывают сложившиеся нормы поведения в кругу друзей. Ограничительные меры, такие как запрет курения в общественных местах, ограничение продажи алкоголя в ночное время, увеличение цен на табак и алкоголь и т.п. оказывают несущественное воздействие на образ жизни респондентов.
Обосновано, что при проведении мероприятий, направленных на формирование здоровьесберегающего поведения, необходимо учитывать исключительную важность для студенческой молодежи сложившихся норм поведения в кругу друзей. Поэтому наиболее результативными могут быть мероприятия, ориентирующие на здоровой образ жизни формальных и неформальных студенческих лидеров. Одной из целей таких мероприятий должно быть распространение норм здоровьесберегающего поведения.
