Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основы социологического анализа управления системой обязательного медицинского страхования . 12
1 Система медицинского страхования как объект социологического анализа .
2 Эволюция и особенности российского и зарубежного опыта управления страховой медициной . 32
Глава 2. Управление системой обязательного медицинского страхования: региональный аспект .
1 Социальная эффективность управления системой обязательного медицинского страхования .
2 Специфика интересов участников системы обязательного медицинского страхования: социологическая оценка.
3 Политика органов государственной власти в области управления обязательным медицинским страхованием. 102
Глава 3. Пути совершенствования управления системой обязательного медицинского страхования .
1 Опыт моделирования согласования интересов участников системы обязательного медицинского страхования . 119
2 Основные направления совершенствования управления системой обязательного медицинского страхования. 131
Заключение 165
Библиография 171
Приложения
- Система медицинского страхования как объект социологического анализа
- Эволюция и особенности российского и зарубежного опыта управления страховой медициной
- Социальная эффективность управления системой обязательного медицинского страхования
- Опыт моделирования согласования интересов участников системы обязательного медицинского страхования
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Социологический анализ реформы здравоохранения в России является актуальной задачей, так как в новых экономических условиях требуются изменения, прежде всего, социальной составляющей института охраны здоровья. Если его правовые и финансово-экономические основы можно трансформировать законодательным-путем относительно быстро, то изменить таким же образом социальные установки, детерминирующие характер' социального взаимодействия в процессе профилактики и лечения, невозможно.
Реформирование здравоохранения, начатое в 1991 году, означало трансформацию системы медицинского обслуживания, функционировавшей в соответствии с принципами командно-административной экономики, в систему с преобладанием сектора страховой медицины. Предполагавшаяся модель страховой медицины была призвана ликвидировать недостатки бесплатного медицинского обслуживания. Выраженная в форме обязательного медицинского страхования(ОМС), она сохраняет бесплатный характер услуг для потребителя, одновременно ликвидируя последствия остаточного принципа финансирования из государственного бюджета. Очевидно, что в условиях рыночной экономики отсутствие системы медицинского страхования привело бы к стремительному расширению сектора платной медицины.
Сложившаяся- к настоящему времени бюджетно-страховая система здравоохранения сохраняет многие недостатки прежней системы и при этом не реализует всех преимуществ модели страховой медицины. Накопленный опыт функционирования российской системы здравоохранения, в условиях ее реформирования, выявил ряд существенных проблем, требующих своего решения и законодательного оформления. В то же время отсутствует единое представление о дальнейшем развитии системы медицинского обслуживания населения.
4 Данные вопросы особо актуальны в связи с реформой отечественного здравоохранения и национальным проектом в сфере здравоохранения.
На необходимость г дальнейшего развития и совершенствования системы обязательного медицинского страхования обратил внимание Председатель Правительства Российской Федерации В.В. Путин. Выступая в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации 8 мая 2008 года, он отметил: «Нас не могут устраивать сегодняшний уровень доступности и качества медицинской помощи. ... В этой связи нужно сформировать реально работающую модель медицинского страхования и обеспечить переход на современные механизмы финансирования. ... деньги в медицинские учреждения должны поступать за оказанные конкретные медицинские услуги. А у гражданина должно появиться право выбора врача, медицинской организации и страховой компании» [172].
Степень разработанности проблемы.
В научной литературе за последние 10-15 лет интерес к теме медицинского страхования значительно возрос. С одной стороны, причиной этому стали процессы реформирования здравоохранения и поиск оптимальной модели функционирования, с другой — изучение исторического опыта развития медицинского страхования.
В силу того, что вопросы совершенствования обязательного медицинского страхования являются комплексной проблемой, труды, посвященные изучению данных вопросов, можно условно представить следующим образом. Исследования, в которых отражены исторические аспекты становления медицинского страхования, рассмотрены его отдельные этапы или региональные особенности ОМС и близких к нему социальных институтов, представлены в работах Быковой Ж.Е., Вигдорчика Н.А., Вишневецкого А., Коню-ковой О.Л., Литвинова-Фалинского Б.П., Любимова Б.А. и др.
Опыт организации здравоохранения, анализ данных по истории, стати-
5 стике, экономике, менеджменту и маркетингу в области здравоохранения и медицинского страхования зарубежных стран нашли отражение в работах Данишевского К.Д., Комарова Ю.М., Салтмана Р.Б., Татарникова М.А., Фи-гейраса Дж. и др.
Научные работы, посвященные становлению системы медицинского страхования в современной России, экономические и правовые исследования, а также исследования организационно-структурных, управленческих и социальных аспектов функционирования и развития системы медицинского страхования представлены в фундаментальных работах Бойкова В.Э., Гришина В.В., Головниной Н.В., Ройка В.Д., Флека В.О., Шишкина СВ. и других.
Изучением социологических проблем, возникающих при организации и функционировании системы ОМС, активно занимаются Пиддэ А.Л., Попов А.В., Решетников А.В., Юркин Г.А., Осадчая Г.И. и другие.
Проведенный в диссертации анализ имеющейся литературы показал, что исследований, посвященных социологическому аспекту совершенствования управления системой ОМС, не достаточно для системного изучения этой проблеме. С помощью социологических исследований можно проанализировать отношение субъектов системы здравоохранения к проводимым преобразованиям, разработать сценарии прогнозов социально-экономической ситуации в данной сфере и определить оптимальные пути дальнейшего совершенствования процесса управления.
Таким образом, проблема диссертационного исследования понимается автором как противоречие между теоретически обоснованными принципами медицинского страхования и функционированием сложившейся модели обязательного медицинского страхования; несовершенство управления системой обязательного медицинского страхования и, как следствие этого, низкий уровень доступности и качества медицинской помощи, оказываемой населению.
Объект исследования — система обязательного медицинского страхова-
ния.
Предмет исследования - направления, требующие совершенствования управления системой обязательного медицинского страхования;
Цель диссертационной работы — разработать меры по совершенствованию управления системой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с целью необходимо решить следующие задачи:
выявить принципы управления системой обязательного медицинского страхования с позиций социологического анализа;
выявить специфику формирования современной страховой медицины в процессе эволюции управления медицинским страхованием в России и за рубежом;
проанализировать социальную эффективность управления системой обязательного медицинского страхования;
определить специфику интересов участников системы обязательного медицинского страхования;
определить интересы органов государственного управления;в: сфере обяза
тельного медицинского страхования;
разработать авторскую модель> согласования интересов участников системы ОМЄ;
разработать основные направления совершенствования: управления системой обязательного медицинского страхования.
Теоретическая и методологическая база исследования В основу работы положены идеи и концепции отечественных и зарубежных ученых в области обязательного медицинского страхования; социологии ид социальных наук; прикладные исследования^ посвященные проблемам управления системой обязательного медицинского страхования. Использована концеп-ция «груптинтересов» Р: Фримана; а.также теории «групп специальных интересов» Ді Трумэна, М. Олсона, F. Беккера и В- Брауна; «Позиции групп интере-
7 сов» в российском здравоохранении исследуются в работах Решетникова А.В., Рождественской И.А, Шишкина С.В, Скляр Т.М.
В качестве шести «групп интересов» по отношению к системе ОМС выделены: работники лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), потребители медицинских услуг, страхователи, представители страховых медицинских организаций (СМО), сотрудники фонда ОМС, государственные служащие органов управления здравоохранением.
Методологической основой диссертационного исследования явились принципы историзма, системности социальных объектов, диалектической связи факторов и результатов в.развитии социальных систем.
Информационной базой исследования послужили: нормативные правовые документы по изучаемой проблеме, регламентирующие организацию и функционирование института социального страхования; аналитические и статистические материалы Минздравсоцразвития России, Комитета Государственной Думы по охране здоровья, Росстата, Федерального фонда ОМС, Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики; правоприменительная практика Российской Федерации и других государств в области здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
Автором широко использовалась статистическая информация и аналитические данные, публикуемые в периодических изданиях и сети Интернет.
Эмпирическую базу исследования составляют результаты проведенных автором социологических исследований:
«Оценка эффективности управления системой обязательного социального страхования* в Кабардино-Балкарской Республике», май — сентябрь 2006 г. — Опрошено 175 врачей Кабардино-Балкарской Республики (20 % от генеральной совокупности; при этом, врачи, работающие в ведомственных ЛПУ при определении генеральной совокупности в расчет не принимались), 50 руководителей лечебно-профилактических учреждений Выборка репрезентирует участии-
ков системы ОМС по месту работы, профилю деятельности, специализации;
«Оценка эффективности управления системой обязательного медицинского страхования», сентябрь 2006 г. Экспертный опрос 7 представителей Территориального фонда ОМС (30 % от генеральной совокупности) и 5 представителей страховой медицинской организации (20 % от генеральной совокупности); «Оценка эффективности управления системой обязательного медицинского страхования», ноябрь 2006 г. - январь 2007 г. Экспертный опрос 8 представителей Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики и 10 представителей Минздравсоцразвития России.
Научная новизна исследования состоит в том, что оно представляет авторскую концепцию совершенствования' управления системой ОМС в современных российских условиях. В рамках концепции сделано следующее. На базе проведенного автором ретроспективного анализа управления системой социального страхования в России определены основные принципы, необходимые для эффективного управления любой системой социального страхования (в том числе, медицинского): статистический учет риска и коллективная ответственность за индивидуальный риск. Установлено, что данная специфика в недостаточной мере учитывается в процессе управления современной российской системой ОМС.
Выявлена специфика формирования отечественной модели бюджетно-страховой медицины.
Социальная эффективность управления системой ОМС определена как невысокая, сформулированы концептуальные противоречия между социально-экономическими интересами, финансовыми возможностями государства и интересами населения и лечебно-профилактических учреждений, обуславливающие уровень социальной эффективности.
Специфика интересов участников системы обязательного медицинского страхования на уровне субъекта РФ выявлена с помощью применения авторской ме-
9 тодики, разработанной на основе теории «позиций групп интересов».
Определена политика органов государственной власти в области обязательного медицинского страхования, обоснована необходимость коррекции сложившихся социальных установок во взаимоотношениях основных участников системы ОМС.
Осуществлен опыт моделирования согласования интересов участников системы ОМС.
Разработан комплекс мер по совершенствованию управления системой обязательного медицинского страхования. Предложены новые формы государственного регулирования в системе обязательного медицинского страхования, требующие внесения изменений в законодательство. Автором разработан алгоритм модернизации управления системой обязательного медицинского страхования.
Наиболее существенные положения авторской концепции, выносимые на защиту, заключаются в следующем.
В современной системе ОМС недостаточное развитие и применение получили принципы статистического учета риска и коллективной ответственности за индивидуальный риск. Для эффективного функционирования медицинского страхования необходимо учитывать эти принципы в процессе управления системой. Специфику формирования модели бюджетно-страховой- медицины в- современной России в процессе эволюции управления медицинским страхованием, можно представить с помощью следующей характеристики. С течением времени «форма солидарного участия» переродилась в сознании общества в потребность во введении обязательного медицинского страхования в период проводимых экономических реформ. В настоящее время-государство продолжает декларировать принцип солидарности, тогда как на практике страховой механизм в здравоохранении все более имеет целью экономическую выгоду, нежели социальную справедливость. Страхование постепенно превращается-в очередной источник финансирования дотационного здравоохранения.
10 Социальная эффективность управления системой ОМС является невысокой. Это обусловлено наличием социальных противоречий. В первую очередь, противоречия касаются невозможности удовлетворения социальных потребностей в доступных благах медицинского назначения из-за ограниченности ресурсов и коммерциализации здравоохранения.
На основе разработанной автором методики выявлены шесть основных «групп интересов» по отношению к сложившейся системе медицинского страхования, а именно: работники лечебно-профилактических учреждений, потребители медицинских услуг, страхователи, представители страховых медицинских организаций, сотрудники фонда обязательного медицинского страхования, государственные служащие органов управления здравоохранением.
Эффективность управления снижается из-за недоучета интересов участников системы ОМС органами государственной власти в процессе реализации политики в области обязательного медицинского страхования.
Разработка методики согласования интересов в системе обязательного медицинского страхования может осуществляться с помощью авторских «карт первичных интересов» участников системы ОМС и «матрицы,сил». Основные направления совершенствования управления системой ОМС включают: социально-ответственную позицию государства; социальную ответственность страхователей и социальную активность гражданского общества; формирование системы конкурирующих страховых медицинских организаций; экономический механизм стимулирования медицинских учреждений; усиление профилактической направленности здравоохранения.
Теоретическая и практическая значимость диссертации заключается в предложенных мерах, направленных на повышение эффективности управления системой ОМС. В диссертации разработаны практические рекомендации для органов государственной власти по совершенствованию управления системой.
Диссертационное исследование носит теоретико-прикладной характер,
его результаты и выводы представлены в виде конкретных рекомендаций, которые могут быть использованы при разработке и проведении мероприятий по совершенствованию управления ОМС в Кабардино-Балкарской Республике.
Теоретические выводы и положения, полученные в процессе разработки избранной темы, могут быть использованы для развития научных направлений социологии риска, социологии управления, социального страхования, социологии социальной сферы и страхового маркетинга.
Апробация результатов работы.
Результаты исследования обсуждались на XIV Социологических и V Афанасьевских чтениях «Социальные ресурсы формирования гражданского общества: от конфликта к консолидации» (2007 г.), VI Афанасьевских чтениях (2008 г.), научно-практических конференциях Института государствоведения, менеджмента и информатики (2007 г.). Стенд, отражающий основные выводы и рекомендации, сделанные в рамках диссертационного исследования, был представлен на выставке «Инновационно - технологический потенциал Российского государственного социального университета», проходившей в период с 25 по 27 ноября 2008 года во Всероссийском выставочном центре.
Основные положения диссертации отражены в 11 опубликованных работах, общим объемом 5,33 печатных листов, в том числе в 5 публикациях в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав, семи параграфов, заключения, библиографии и приложений.
Система медицинского страхования как объект социологического анализа
Социологический анализ в медицине и здравоохранении стал применяться в 20-х — 30-х годах прошлого столетия, наиболее четко это прослеживается в работах Б.Дж. Стэма и Л.Дж. Хендерсона, а также У. Данхама [100, с. 14].
Значительный вклад в становление и развитие социологического анализа в здравоохранении внесли зарубежные ученые: W.Petty, Chadwick, Guerin, Mayhew, Marx und Engels, Frank, Parsons, Denton, Straus, Freidson, Foucault, Merton, Susser, Steudler, Rider and Goss, Mechanic, Winter и другие, а также отечественные ученые, занимавшиеся проблемами социологии медицины в 50-70-е г.г. XX века: Бирюков Д.А., Гращенков Н.И., Жданов В.М., Изуткин A.M., Кер-биков О.В., Лисицын Ю.П., Сержантов В.Ф., Смулевич Б.Я., Царегородцев Г. И. и другие [139, с. 147].
В истории развития социологического анализа в медицине можно выделить несколько этапов [139]. 1. Ранний период (зарождение дисциплины) XVII - XIX вв. Немецкий ученый М. Suss считает, что впервые социологический анализ места здравоохранения в обществе был проведен в работе известного автора трудов по политической экономии W. Petty «Политическая арифметика» (1690). В 1864 г. Gasper были опубликованы данные о средней продолжительности жизни немецкого дворянства и берлинской городской бедноты. Аналогичные данные опубликовали в тот же период в Англии Cley (1844), Gavin (1848) и Farr (1864). В Германии в прошлом веке работали выдающиеся деятели в области социальной медицины - R. Virchow и S. Neumann. Медицина была объявлена R. Virchow социальной наукой, а его работа «Сообщения об эпидемии тифа в Верхней Силезии» является классическим трудом по немецкой социальной гигиене.
П. Период формирования (начало XX века -до 1 мировой войны) В начале XX века вышел в свет двухтомный сборник «Essays on medical sociology» E. Blackwell (1902), а также книга «Медицинская социология» (1910).
Ш. Период становления (20-е - 40-е гг. XX века, период между I и П мировыми войнами) Особенно большое развитие во многих европейских странах исследования в области социальной медицины получили после первой мировой войны. М. Susser относит появление социологического анализа в медицине к 20-м гг. нашего столетия, а говоря о развитии его в 30-е гг., упоминает следующие работы: Bernard J. Stern «Social Factors in Medical Progress»H L.J. Henderson «Врач и больной как социальная система» (1935).
IV. Период развития как самостоятельной дисциплины (50-80-е гг. XX века)
Только после второй мировой войны помимо врачей, в разработку проблем анализа здравоохранения с позиций социологии включился широкий круг социологов - «неврачей». Социологический анализ в здравоохранении проводился с различных аспектов (в том числе, с позиций управления).
На IV Всемирном социологическом конгрессе «Общество и социология» в Милане (Италия) в 1959 году была впервые организована секция социологии медицины, председателем которой стал член-корреспондент АН СССР И.И. Гращенков, представивший доклад «Здоровье и социальное благополучие».
По обобщенным материалам Всемирных конгрессов социологов (50-60-е гг. XX века) рассматривались следующие группы вопросов: роль факторов внешней среды в механизме возникновения, развития и исхода болезней (урба 14 низания, санитарно-технические условия на производстве, состояние профилактики); анализ причин заболеваний в различных социальных группах; оценка различных предупредительных мер; анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений; роль общества в заболеваемости населения.
Э. Фрейдсон исследовал управленческие аспекты здравоохранения с позиций социологии, в том числе взаимоотношения внутри системы здравоохранения в контексте теории конфликта (например, конфликт между «бюрократической администрацией и профессиональной автономией врачей» [154, р. 286]). Развитое на Западе движение потребителей за установление контроля над местными службами здравоохранения, по мнению Фрейдсона, является эмпирическим выражением конфликта, который в основном возникает из-за недовольства пациентов доминированием врача над пациентом. Фрейдсона можно считать апологетом частной медицинской практики — с его точки зрения на долю частной практики должен приходиться основной объем оказываемых медицинских услуг, что позволит пациенту выбирать врачей по своему усмотрению, то есть будет реализовываться его право выбора. В то же время, автономия врачей должна быть ограничена тщательно построенными административными структурами [154, р. 406].
В этом смысле теория Э. Фрейдсона предполагает решение конфликтных ситуаций, посредством создания дополнительных структур, например, таких, какие образовываются в ходе институциализации медицинского страхования: фондььмедицинского страхования, страховые медицинские организации и т.д. V. Современный период состояния науки (с 90-х гг. до настоящего времени).
Эволюция и особенности российского и зарубежного опыта управления страховой медициной
Отдаленные исторические корни социального страхования нужно искать в различных организациях по презрению бедных. Однако, социальное страхование как таковое, не есть простое обеспечение нуждающихся. Страховой характер это обеспечение приобретает только тогда, когда выливается в форму организованной взаимопомощи.
Принимая во внимание, что дальнейшее более подробное знакомство с современной системой обязательного медицинского страхования будет осуществляться на основе анализа функционирования территориальной системы ОМС одного из субъектов РФ Южного федерального округа, необходимо остановится на основных отличиях эволюции социального страхования данного региона от общероссийских тенденций.
Решения Временного правительства не распространялись на территорию Кубанского казачества, где существовало свое Краевое правительство, подчиненное Деникину, главным образом, в военном отношении.
Выражая волю и настроение мелкобуржуазного, а потому и более демократического, казачества, Кубанское Краевое правительство в области «социальных реформ» шло навстречу рабочим значительно дальше всех других белых правительств. «Bv частности, в области социального страхования им были изданы, правда, очень поздно, законы, которые были значительно лучше новелл Временного правительства...» [36, с. 224 -225].
Важнейшим страховым законом из числа изданных Кубанским Краевым правительством являлся утвержденный войсковым атаманом 30.09.1919 г. Закон о больничных кассах.
В-отношении круга страхуемых закон 30.09.1919 г. охватывал лишь те категории трудящихся, которые охватывались и новеллой Временного правительства. И только уже накануне прихода в Екатеринодар (столицу Краевого правительства) красных частей, в 1920 г., круг страхуемых был расширен за счет привлечения к страхованию мелких предприятий с числом рабочих менее пяти, а также торговых заведений, общественных организаций и казенных учреждений.
Наибольшим плюсом закона 30.09.1919 г. было то, что он давал больничным кассам края устойчивую финансовую базу. Согласно закону, средства больничной кассы должны были составляться из взносов нанимателей в размере 10 % заработной платы; рабочие к уплате страховых взносов в больничные кассы законом не привлекались [36, с. 225].
Необходимо отметить, что закон о больничных кассах имел реальное значение, так как давал последним известную правовую основу для их деятельности. Однако, как отмечает в своей книге «Развитие законодательства о социальном страховании в России» А. Вишневецкий: «... больничным кассам, даже при наличии закона 30 сентября 1919 г., на территории Кубани приходилось очень круто. Обнаглевшая после падения Советской власти, мстительная, упившаяся кровью замученных генералом Покровским рабочих, кубанская буржуазия и после издания «большевистского закона» о больничных кассах продолжала, как она это делала и раньше, либо игнорировать больничные кассы, либо чинить им прямые препятствия. Упорной борьбой, необычайным напряжением воли приходилось руководителям больничных касс преодолевать те затруднения и препоны, которые чинились предпринимателями в области социального страхования» [36, с. 227].
Например, в Екатеринодарской больничной кассе, самой крупной кассе Кубанской области, в октябре 1919 г. из 56 предприятий, состоявших на учете кассы, только 2 предприятия уплатили страховые взносы [108].
Однако следует отметить, что со стороны ведомства торговли и промышленности больничные кассы все же получали необходимое содействие. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с декларации Народного Комиссара Труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России «полного социального страхования» [41, с. 7].
22 декабря 1917 года ВНИК РСФСР принял декрет о страховании на случай- болезни, которым были определены функции и обязанности больничных касс в новых условиях развития общества, порядок, и источники формирования средств страхования. Декретом от 31 октября 1918 года было принято «Положение о социальном обеспечении трудящихся». В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение». Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала «социалистической» и соответственно этому капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31 октября 1918 года полностью этому соответствовало. Круг лиц, подлежащих обеспечению, уже не ограничивался наемным пролетариатом. «Обеспечению подлежат все лица, источником существования которых является собственный труд, без эксплуатации чужого».
По словам А. Вишневецкого, «... основные принципы «Положения» ... наряду с отказом от социального страхования и утверждением социального обеспечения, требовали отказа от рабочее - классовой страховой медицины и утверждения общетрудовой единой советской медицины» [36, с. 85].
Поэтому, несомненно, в горячих спорах, которые происходили вокруг вопроса о страховой медицине, последовательность в ту пору была на стороне тех, кто стоял за ликвидацию страховой медицины. Это обстоятельство высшими органами Советской власти было учтено и уже через 4 месяца, 18 февраля 1919 года, В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось НКЗ и его отделам на местах. Кассовая медицина этим Декретом упразднялась [128, с. 18]. Такой, порядок сохранялся вплоть до 1921 года.
Социальная эффективность управления системой обязательного медицинского страхования
Заметный импульс реформам на региональном уровне дает центр. Если принимаются федеральные законы или федеральные целевые программы в сфере здравоохранения, то, как правило, они непосредственно затрагивают региональный уровень. Но есть и другие примеры. Если на федеральном уровне затрагивается решение тех или иных острых проблем, то многие регионы в силу своих возможностей пытаются решить их путем принятия региональных законов, целевых программ. В ряде субъектов Российской Федерации приняты законы о здравоохранении, об охране здоровья населения, о частном здравоохранении и другие, о необходимости принятия которых давно говорится на федеральном уровне.
За годы функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации накоплен огромный опыт работы. К сожалению, этот институт не решил главных проблем, которые стоят перед российским здравоохранением. В ряде территорий низкий уровень финансового покрытия программ ОМС не позволил говорить о внедрении системы в полном объеме. Ежегодный дефицит финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи составляет не менее 40 %. В большинстве субъектов Российской Федерации территориальные программы госгарантий утверждаются и исполняются с дефицитом [26, с. 12].
Региональные особенности и состояние экономики отдельных территорий, особенности социальной сферы, здравоохранения и здоровья населения предполагало неоднозначность подхода к реформированию системы здравоохранения с учетом своеобразия отдельных регионов.
Функционирование обязательного медицинского страхования в,субъектах РФ имеет общие и специфические черты. Его объединяют социально-экономические проблемы текущего этапа развития регионов, в первую очередь: недостаточность денежных средств, необходимых для обеспечения реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ»; нарушение прав граждан в соблюднении социальной справедливости и всеобщего равенства в системе ОМС; отсутствие эффективных инструментов, которые могли бы способствовать оптимизации финансовой базы обязательного медицинского страхования [71, с. 52].
С другой стороны, функционирование системы ОМС каждого региона весьма специфично и обусловлено объективными причинами: экономическим потенциалом региона, его специализацией, финансовым состоянием предприятий, медико-демографической ситуацией региона и тому подобное.
Система обязательного медицинского страхования в нашей стране децентрализована. Таким образом, Федеральный фонд ОМС и Территориальные фонды ОМС никогда не станут столь же централизованной системой, каковой, например, является система пенсионного страхования. Децентрализация системы здравоохранения необходима, так как:
каждый регион имеет реальные особенности и отличия от других в уровне здоровья населения, состоянии окружающей среды, экологической обстановке, в развитии промышленности и сельского хозяйства, в демографических и миграционных процессах шт.д.;
регионы получают все больше самостоятельности в решении хозяйственно-экономических и административных вопросов и распоряжаются уже значительными средствами и ресурсами, которые должны использоваться в интересах местного населения; власть на местах имеет возможность обратиться непосредственно к населению, объяснить ему свои программы и намерения, а население может гораздо точнее понять деятельность региональной организации и оценить уровень ее заботы о народе.
В настоящее время федеральные и региональные органы государственной власти предпринимают усилия по приведению систем обязательного медицинского страхования, сформировавшихся в субъектах РФ к единообразной, законодательно установленной модели. Тем не менее, добиться однозначной идентичности в современных условиях невозможно, хотя бы в силу вышеобо-значенных причин.
Таким образом, учитывая то, что приведение децентрализованной системы обязательного медицинского страхования к единообразной, законодательно установленной системе распределения, финансовых потоков, представляется чрезвычайно затруднительным. Видится целесообразным создание общей социально ориентированной модели, направленной на гармонизацию групп интересов, участвующих в выработке и реализации политики в области обязательного медицинского страхования.
В связи со специфическим характером системы обязательного медицинского страхования представляется рациональным на первом этапе рассмотрение функционирования системы в конкретном субъекте Российской Федерации. А затем на основании выработанной модели разработать общую концептуальную схему трансформации системы ОМС, которую, с учетом ряда факторов, можно будет применять в различных субъектам РФ.
Авторская методика исследования, результаты которого представлены в данной главе, основывалась на последовательном применении конкретных методов социологического исследования для выявления и изучения ряда проблем в сфере обязательного медицинского страхования.
Как известно, для каждого отдельного научного метода или их групп существуют некоторые ограничения, то есть границы эффективного применения [47, с. 568]. Тема данной диссертации предполагает для получения максимально полных, достоверных результатов использование, наряду с общенаучными, комплекса социологических методов для сбора информации и методов ее анализа.
К особенностям разработанной комплексной методики социологического исследования относятся следующие: привлечение широкого ряда и количественных, и качественных методов, позволившее собрать не только статистическую, но и-глубинную социально-психологическую, мотивационно. - потребностную информацию; использование таких методов сбора информации-как контент-анализ, анкетный и экспертный опросы; использование сочетания таких методов анализа данных как описательная статистика и факторный анализ; применение различных математических методов, используемых в социологии.
Опыт моделирования согласования интересов участников системы обязательного медицинского страхования
В первой главе диссертационного исследования освещен подход к анализу, основанный на использовании метода изучения «групп интересов». Приведены основные этапы становления данного метода и показано, что данный подход может быть эффективно применен к современной российской системе обязательного медицинского страхования. Кроме того, описана классификация «групп интересов» в здравоохранении, разработанная И.Л. Рождественской, Однако она имеет отношение к периоду становления системы медицинского страхования. На современном этапе медицинского страхования появились новые группы интересов.
С учетом проведенного социологического исследования классификацию групп интересов в страховой медицине, по нашему мнению, следует представить следующим образом. С учетом сложившейся структуры российской системы здравоохранения выделим следующие макрогруппы интересов: поставщики медицинских услуг (врачи государственных учреждений здравоохранения); потребители медицинских услуг (различные группы населения); страховые медицинские организации, занимающиеся обязательным медицинским страхованием; страхователи (работодатели и местные органы власти); субъекты управления здравоохранением (федеральные и региональные органы управления здравоохранением); федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
На основании социально-экономического анализа и результатов социологического исследования, представленных во второй главе диссертации, выделим группы интересов внутри каждой из указанных выше макрогрупп и исследуем их деятельность в системе медицинского страхования.
В связи с тем, что главным объектом, так или иначе, испытывающим на себе любые изменения, происходящие в сфере здравоохранения, выступают врачи, работающие в государственных учреждениях здравоохранения, автор посчитал целесообразным, в первую очередь, разработать карту интересов, включающую первичные группы интересов по отношению непосредственно к государственному медицинскому учреждению.
Кратко охарактеризуем деятельность данной группы интересов с учетом проведенного исследования. Источниками финансирования ЛПУ являются: средства, поступающие из бюджетов территориальных органов управления здравоохранением; средства, поступающие от страховых медицинских организаций за оказание медицинской помощи застрахованному контингенту в системе ОМС; средства, поступающие от страховых медицинских организаций за оказание медицинской помощи застрахованному контингенту в системе ДМС; платежи населения в форме оплаты медицинских услуг.
Кроме того, как показал авторский социологический опрос, для отдельных групп интересов в составе персонала медицинских учреждений (в основном это касается узких специалистов, врачей вторичного звена) источником оплаты являются также «теневые» платежи населения.
В составе тех, кто оказывает медицинские услуги населению, то есть лечебного персонала важным представляется выделение следующих классифика-ционных признаков:
уровень квалификации; ее формализованным выражение служит присваиваемая государственными аттестационными комиссиями категория: высококвалифицированные специалисты и лечебный персонал с недостаточной квалификацией;
ведомственная принадлежность лечебного учреждения, в котором работает соответствующий специалист: общедоступные лечебные учреждения и лечебные учреждения с ограниченным доступом. При этом ограничения могут иметь как экономический (высокая плата за медицинские услуги), так и административный (принадлежность лечебного учреждения к той или иной организации, ведомству) характер [84, с. 213].
Различия интересов различных групп лечебного персонала связаны, прежде всего, с тем, что уровень доходов находится в прямой зависимости от того, кому принадлежит соответствующее лечебное учреждение (максимальные доходы - в частном секторе, минимальные — в муниципальных медицинских учреждениях, финансируемых из бюджета). Это порождает интерес у высококвалифицированной части лечебного персонала к переходу из государственной общедоступной сети лечебных учреждений в лечебные учреждения с ограниченным доступом (частные и ведомственные). Данный вывод подтвержден результатами исследования, представленными во второй главе.
Медицинские учреждения реализуют свою деятельность в системе медицинского страхования на основе договоров со страховыми компаниями на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту.
Выделим «внутренние», «пограничные» и «внешние» группы интересов для ЛПУ. К внутренним группам интересов относится административно-управленческий аппарат (главные врачи, их заместители). В качестве пограничной группы интересов выступает медицинский персонал. Разделение внутренних и пограничных групп интересов достаточно условно, так как администра-тивно-управленческий персонал, как правило, взаимодействует с «внешней средой» организации. К внешним группам интересов относятся органы управления здравоохранением, страховые медицинские компании, застрахованные пациенты и потребители напрямую оплачивающие медицинские услуги.
«Карта интересов» медицинских учреждений (См. Приложении № 13) может быть опосредованно использована в качестве модели, характеризующей позиции групп интересов по отношению к врачам государственных учреждений здравоохранения.
В данном исследовании выдвигается гипотеза о том, что на современном этапе развития системы медицинского страхования в качестве внешней группы интересов для государственного медицинского учреждения не выступают страхователи в системе обязательного медицинского страхования. Они по этой причине1 не включены автором в карту интересов. Кроме того, в условиях слабой связи амбулаторного и стационарного звена стационары практически не учитывают результаты деятельности поликлиник, которые теоретически должны являться их «партнерами» в процессе лечения пациентов.
Также, основываясь на анализе данных авторского социологического исследования; следует отметить, что врачи государственных учреждений здраво-охранения не видят различий в-деятельности страховой медицинской организации и Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Результаты опроса показали, что около половины врачей не знают, с какой страховой компанией сотрудничает их медицинское учреждение. Таким образом, СМО и ТФОМС в настоящее время весьма условно попадают в группу первичных интересов для медицинского учреждения, в условиях слабой связи их взаимодействия и низкого уровня согласования интересов.
