Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медицинская реабилитация больных с мочекаменной болезнью, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3. Результаты собственных исследованийклинико - функциональная характеристика больных с мочекаменной болезнью до и после ударно-волновой литотрипсии .55
Глава 4. Медицинская реабилитация больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии с применением разработанных лечебно-реабилитационных комплексов 66
Глава 5. Обсуждение результатов исследования .91
Выводы .108
Практические рекомендации .110
Список сокращений и условных обозначений 112
Список литературы
- Медицинская реабилитация больных с мочекаменной болезнью, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию
- Результаты собственных исследованийклинико - функциональная характеристика больных с мочекаменной болезнью до и после ударно-волновой литотрипсии
- Медицинская реабилитация больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии с применением разработанных лечебно-реабилитационных комплексов
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из важных направлений
восстановительной медицины и физиотерапии как отраслей медицинской науки и здравоохранения является разработка современных эффективных технологий в медицинской реабилитации больных, направленных на восстановление функциональных резервов человека, компенсацию нарушенных функции, восстановление трудоспособности и вторичную профилактику заболеваний (Разумов А.Н. Учебник по восстановительной медицине /А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, В.А. Пономаренко. - М.: «Восстановительная медицина». 2009. 648с.).
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из первых мест в структуре заболеваний почек и мочевых путей, встречается у 1-3% взрослого населения высокоразвитых стран, преимущественно у лиц трудоспособного возраста и составляет до 30-40% случаев в урологическом стационаре (Дзеранов Н.К. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации / Н.К. Дзеранов, Н.А. Лопаткин.-М.: Оверлей, 2007.-296с.).
Методы ударно-волновой литотрипсии занимают ведущее место в урологической практике, как технологии, направленные на удаление образовавшихся камней из мочевыводящих путей у 90% пациентов (Аляев Ю.Г. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, В.И. Руденко, Н.А. Григорьев и др. М.: Литерра. 2007. 144с.).
Результаты проведенной ударно-волновой литотрипсии определяются эффективными реабилитационными мероприятиями. В этом существенное значение имеет комплексное применение немедикаментозных технологий, направленные на профилактику рецидивов заболевания, инфекционно-воспалительных осложнений, на ускорение элиминации разрушенных камней (Аюкаев Р.Я. Комплексная терапия окклюзионных осложнений дистанционной литотрипсии /Р.Я. Аюканов, С.В. Андранович, С.В. Попов //Русский медицинский журнал. 2004. Т.12. №24. С.1447-1449.). Известно благоприятное воздействие на течение МКБ рационального питания и ряда фармпрепаратов (Аляев Ю.Г. Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью /Ю.Г. Аляев, В.И. Руденко, Е.В. Философова //Русский медицинский журнал. 2004. Т.12. №8. С.534-540.), методов магнитотерапии (Гарилевич Б.А. Обоснование и разработка системы применения физических факторов в целях лечения и реабилитации лиц опасных профессий с мочекаменной болезнью. Автореф. дисс. д.м.н. 14.00.51. М. 2005. 47с.),
4 минеральных вод, кинезотерапии (Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Книга II. М.: Бином. 2012. 321с.).
Наиболее обоснованным при этом представляется использование
фитосредств, обладающих разносторонним действием на организм (Ситдыкова
М.Э. Эффективность применения «Пролита» у больных мочекаменной
болезнью после дистанционной литотрипсии /М.Э. Ситдыкова, Ф.М.Кузьмина
//Урология. 2006. №3. С.57-61.). Однако до настоящего времени научно
обоснованных, дифференцированных лечебно-реабилитационных комплексов
на основе фитосредств, а также в сочетании с методами лазеро-и
электротерапии, кинезотерапии для реабилитации больных с мочекаменной болезнью после ударно-волновой литотрипсии отсутствуют. Кроме того, оценка течения заболевания в до- и в послеоперационный периоды с учетом обменно-метаболических, клинико-лабораторных изменений, позволила бы выработать соответствующий дифференцированный подход к реабилитации и повышению ее эффективности у больных с мочекаменной болезнью после ударно-волновой литотрипсии. Все перечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать и оценить эффективность лечебно-реабилитационных комплексов с применением фитосбора, аппаратной физиотерапии и кинезотерапии в медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
Задачи исследования
-
Обосновать необходимость медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии на основе оценки клинико-лабораторных, функциональных и метаболических изменений на госпитальном этапе.
-
Разработать и научно обосновать новые комплексы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии с применением фитосбора оригинального состава, аппаратной физиотерапии и кинезотерапии.
-
Оценить сравнительную эффективность разработанных и существующих комплексов медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии с изучением динамики клинико-функциональных, обменно-метаболических параметров, скорости отхождения разрушенных фрагментов камней.
-
Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после операции ударно-волновой дистанционной литотрипсии с оценкой трудоспособности в течение года наблюдения.
-
Разработать практические рекомендации по оптимизации медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после ударно-волновой дистанционной литотрипсии с применением фитосбора оригинального состава, аппаратной физиотерапии и лечебной физкультуры.
Научная новизна
Впервые разработаны новые подходы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после операции дистанционной ударно-волновой литотрипсии с применением фитосбора оригинального состава (патент РФ № 2419427 от 27.05.2011г.) в сочетании с методами аппаратной физиотерапии и лечебной физкультуры на госпитальном этапе.
Впервые установлено, что применение реабилитационного комплекса на
основе фитосбора оригинального состава способствует коррекции обменно-
метаболических, клинико-функциональных изменений у больных
мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии,
приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений
воспалительного характера, к восстановлению функционального состояния
почек и мочеточников. Сочетанное применение фитосбора оригинального
состава, лазеро- и электротерапии, лечебной физкультуры в
послеоперационном периоде по разработанному методу повышает
терапевтическую эффективность реабилитационных мероприятий.
Показано, что использование фитосбора оригинального состава способствует ускорению отхождения фрагментов разрушенных камней из мочевыводящих путей на 21 % с усилением эффекта до 39,6 % при сочетанном воздействии фитосбора с сеансами электротерапии.
Установлено, что применение комплексов реабилитации на основе фитосбора оригинального состава, в сочетании с лазеро- и электротерапией, лечебной физкультурой у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии приводит к уменьшению дней нетрудоспособности, частоты рецидива заболевания, осложнений в течение первого года после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
Теоретическая и практическая значимость
На основании проведенных исследований предложены и внедрены в практику эффективные комплексы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
6 на основе фитосбора оригинального состава, сочетания фитосбора с лазеро- и электротерапией и лечебной физкультурой. Определены оптимальные соотношения составных частей оригинального фитосбора, методы и способы применения, длительность курса воздействия. Установлены оптимальные параметры лазерного излучения от установки «Матрикс», воздействия электростатическим полем от аппарата «Хивамат 200» с учетом локализации камней.
Для повышения эффективности медицинской реабилитации больных с
уролитиазом после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, ускорения
отхождения фрагментов разрушенных камней рационально использовать
лечебные комплексы на основе фитосбора оригинального состава, лазеро- и
электротерапии, позволяющих улучшить показатели азотистого, водно-
электролитного обмена, клинико-функциональных параметров,
способствующих сокращению дней нетрудоспособности.
Основные положения проведенного исследования рекомендованы при организации этапной медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью, перенесших ударно-волновую дистанционную литотрипсию.
Методология и методы исследования
В сравнительном аспекте изучена динамика клинико-функциональных,
обменно-метаболических, лабораторных параметров, показателей
инструментальных исследований у больных МКБ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии на фоне разработанных лечебно-реабилитационных комплексов на основе фитосбора оригинального состава, лазеро- и электротерапии, лечебной физкультуры. В зависимости от проводимой терапии больные методом простой рандомизации распределены на 3 основные и 1 контрольную группы. Больным контрольной группы назначали базовый общеизвестный комплекс.
Для исследования больных применяли общеклинические, лабораторные,
функциональные, инструментальные, биохимические методы исследования.
Проводили сбор жалоб и анамнеза, исследование общего анализа мочи, по
Нечипоренко, посев мочи на флору с определением микробного числа и
чувствительности к антибиотикам по общепринятым методам. В сыворотке
крови и моче определяли параметры азотистого и водно-электролитного
обмена, в крови исследовали уровни общего белка, глюкозы, билирубина,
активность ферментов АСТ и АЛТ - по общепринятым методам. Проводили рентгенологическое, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, минеральный состав отошедших фрагментов камней. Исследование
7 проводили до и после ДЛТ, через 3, 7, 14, 28 дней после ДЛТ, через 6 и 12 месяцев после курса реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексная оценка обменно-метаболических, клинических, лабораторно-
функциональных параметров у больных с мочекаменной болезнью до и после
дистанционной ударно-волновой литотрипсии позволяет выработать
адекватные комплексы медицинской реабилитации с применением
немедикаментозных методов на госпитальном этапе.
2. Разработанные комплексы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литоторипсии на основе фитосбора оригинального состава, способствуют улучшению клинико-функциональных, обменно-метаболических параметров, ускорению элиминации фрагментов разрушенных камней, уменьшению частоты рецидивов и осложнений с усилением эффектов при сочетании фитосбора с лазеро- и электротерапией, лечебной физкультурой.
3. Использование предложенных комплексов медицинской реабилитации на основе анализа клинико-функциональных особенностей послеоперационного периода повышает эффективность реабилитационных мероприятий, приводит к уменьшению дней нетрудоспособности в течение года наблюдения.
Степень достоверности и апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, применений высокоинформативных современных методов диагностики, использовании актуальных методов статистической обработки материала с помощью лицензионного пакета компьютерных программ.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической
конференции «Достижения и перспективы в области создания новых
лекарственных средств» (Пермь, 2010), 2-ом Российском фитотерапевтическом
съезде (Москва, 2010), Российской научной конференции студентов и молодых
ученых (Уфа, 2012), Международной научной конференции «Повышение
качества жизни пациентов - тренд современной медицины» (Стерлитамак,
2013). Работа апробирована на расширенном заседании профильной
проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Башгосмедуниверситет» Минздрава России. (Уфа, 2013).
Планирование научной работы, набор клинического материала, углубленный анализ научной литературы по теме исследования, анализ и интерпретация клинических и биохимических исследований крови и мочи,
8
лабораторных данных, УЗИ-заключений, рентгенограмм, проведение
оперативных вмешательств, статистическая обработка результатов, оформление научных публикации и диссертации выполнены при личном участии автора.
По материалам диссертации опубликованы 14 научных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК- 3, патент РФ на изобретение-1.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность МБУЗ клиническая больница №8 г.Уфы, ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, применяются в учебном процессе на кафедрах медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии ИПО, хирургических болезней БГМУ.
Объем и структура диссертации
Медицинская реабилитация больных с мочекаменной болезнью, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает третье место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. В 2003 году в России заболеваемость МКБ взрослого населения составила 538,8 случаев на 100 тыс. населения [94, 95]. Больные МКБ составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. В Европе уровень первичной заболеваемости МКБ ежегодно составляет 0,1%. В США более 1 млн. человек госпитализируются в клиники для лечения камней почек и мочевыводящих путей. Известна эндемичность регионов России не только по частоте, но и по составу мочевых камней- в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе – оксалаты. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте (30-60 лет) [95]. Мочекаменная болезнь издавна досаждает человечеству, о чем свидетельствуют древние летописи. Несмотря на это, этиология и патогенез мочекаменной болезни до сих пор не установлены. Ни одна из существующих теорий патогенеза не объясняет полностью образование мочевых камней. Согласно теории формирования ядер кристаллизации, мочевые камни образуются в пересыщенной моче. Однако при экскреции большого числа ионов с мочой или обезвоживании не всегда образуются мочевые камни, а содержание электролитов в суточной моче больных мочекаменной болезнью часто не столь высокое, чтобы объяснить образование камней. Согласно другой теории, причина образования мочевых камней — дефицит ингибиторов кристаллизации. Однако у многих лиц с дефицитом этих веществ мочевые камни никогда не образуются, и, напротив, избыток ингибиторов кристаллизации не всегда предотвращает мочекаменную болезнь[ 34, 124, 143].
В зависимости от состава камня, на органический матрикс обычно приходится 2-10% его веса. Органический матрикс состоит в основном из белка с небольшой примесью гексоз и гексозаминов. Необычные, так называемые матричные, камни студенистой консистенции образуются после операций на почке и на фоне хронических инфекций мочевых путей. При микроскопии выявляется характерная для этих камней слоистая структура с единичными кальцификатами. Проблема лечения МКБ является актуальной в урологии и в настоящее время [126, 136]. Расходы на амбулаторное и стационарное лечение больных нефролитиазом и связанных с ним осложнений составляют значительную и ежегодно возрастающую затратную часть бюджета [51, 72, 110, 139].
Особые успехи достигнуты за последние два десятилетия, когда были научно обоснованы, разработаны и внедрены в урологическую практику такие методы, как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндоскопическая контактная литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия и др. В связи с внедрением в клиническую практику новых технологий лечения МКБ, а также в связи с усовершенствованием традиционных методов, изменился и подход к выбору того или иного метода лечения. Выбор способа лечения камней почек, мочеточников и на современном этапе является актуальным, так как от этого зависит не только восстановление пассажа мочи из почки, но и клиническая, и трудовая реабилитация этой категории больных [21, 49, 68, 75, 108, 166].
При выборе того или иного метода лечения больных МКБ учитываются целый ряд факторов: локализация, размеры и форма камня; наличие воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях; степень окклюзии мочеточника камнем и длительность его пребывания в мочеточнике; частота и интенсивность болевых приступов; анатомо-функциональные изменения в почках и мочевыводящих путях; длительность медикаментозного и санаторно-курортного лечения; общее состояние больного, пол, возраст, сопутствующие заболевания; предшествующие хирургические вмешательства [72, 99].
Впервые дистанционная ударно-волновая литотрипсия была выполнена 7 февраля 1980г. С. Chaussy и соавт. в урологической клинике Университета Мюнхена (Германия). В России первая литотрипсия была выполнена 4 ноября 1987г. в клинике НИИ урологии МЗ России под руководством акад. РАМН Н.А. Лопаткина. Ударно-волновая литотрипсия считается одним из лучших методов удаления камней мочеточника, позволяющим избежать традиционного хирургического вмешательства у 60 - 96% больных [38, 51, 73, 137]. Преимущества дистанционной ударно-волновой литотрипсии - это малая травматичность, легкая переносимость больными, сокращение сроков лечения и реабилитации и возможность неоднократного повторения сеансов литотрипсии. Многие авторы считают, что дистанционная литотрипсия при лечении камней мочеточников должна сочетаться с трансуретральными или перкутанными методами удаления конкрементов. Только их комбинированное использование является одним из основных условий успешного удаления камней мочеточников и позволяет избежать серьезных осложнений [79, 90, 116, 132, 180].
В настоящее время многие вопросы о показаниях и противопоказаниях к дистанционной литотрипсии, а также возможных осложнениях, остаются дискуссионными. В некоторых случаях требуется сочетанное использование дистанционной литотрипсии и эндоскопических методов или оперативное лечение [100]. Аляев Ю.Г. и соавт. считают, что при почечной колике, обусловленной камнем мочеточника или его фрагментом, целесообразно использовать ДЛТ в комплексной терапии, когда преследуется цель не только избавить больного от боли, но и разрушить конкремент. В свою очередь, это является профилактикой возникающих окклюзионных осложнений нефролитиаза[13]. Ряд зарубежных авторов, оценивая эффективность дробления камней средней трети мочеточника, в 79 - 86,5 % случаев считают катетеризацию мочеточника и смещение камня в лоханку абсолютным условием перед выполнением литотрипсии [167, 180, 211, 220]. Fetner CD. и соавт. выполнили литотрипсию 138 больным с камнями верхней трети мочеточника. Авторы считают, что перемещение камня в лоханку и дробление в ней дает до 92,8% положительных результатов[192]. Сергиенко Н.Ф. и соавт. выполняли дистанционную литотрипсию на аппарате "EDAP-LT.01". Они отметили, что эффективность дистанционной литотрипсии при камнях верхней трети составляет 76,4%, а средней трети лишь 36%[137]. Мезенцев В.А. выполнял литотрипсию на аппаратах «Литостар-плюс» и «Пьезолит 2300». Автор отмечает, что дистанционная литотрипсия при камнях мочеточника менее эффективна, чем при камнях почек (р 0,05). При «обструктивном» типе кривой на ренограммах эффективность уретеролитотрипсии составляет лишь 50%. В этих случаях автор рекомендует выполнять уретеролитотомию [91]. Исаенко В.И. и соавт. выполнили дистанционную литотрипсию у 1602 больных. Авторы отметили, что дезинтеграция камней происходит хуже при локализации в средней трети мочеточника[66]. Лопаткин Н.А. и Дзеранов Н.К. используют катетеризацию мочеточника как фактор, повышающий эффективность дробления камней в мочеточнике до 92 - 94 % [77]. Мирошниченко В.И. и соавт. считают, что дистанционная литотрипсия камней мочеточника в нижней трети в неотложном порядке целесообразна при визуализации камня и ультразвуковом обследовании мочевого пузыря, упорном болевом синдроме, отсутствии температуры тела и признаков острого пиелонефрита[92]. Дзеранов Н.К. и соавт. проанализировали результаты дистанционной литотрипсии, проведенной 1258 пациентам с длительностью пребывания камня в мочеточнике более 1 месяца. Авторы отмечают, что у 32,4 % больных пришлось прибегнуть к контактной литотрипсии, а у 1,7% пациентов выполнена традиционная открытая операция [45].
Результаты собственных исследованийклинико - функциональная характеристика больных с мочекаменной болезнью до и после ударно-волновой литотрипсии
Исследование проведено на клинической базе БГМУ - урологического отделения МБУЗ ГКБ №8 г. Уфы в период с 2008 по 2011 годы. С целью изучения результатов применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии при лечении мочекаменной болезни в исследование было включено 127 пациентов с камнями почек и мочеточников. Анализ распределения пациентов с МКБ по полу показал, что 67 из 127 (52,7%) пациентов составили мужчины, а 60 (47,3%) - женщины .
Возраст обследованных больных колебался от 17 лет до 79 лет, средний возраст (М±) составил 48,2±8,2 лет. Более половины больных МКБ относились к трудоспособному возрасту, причем лица в возрасте 30-59 лет составили 60,6% от общего количества пациентов (Таблица 3, Рисунок 4). Все 127 пациентов страдали односторонним поражением МКБ. Среди них 8 больных (6,3%) имели различные аномалии развития почек: 2 человека (1,6%) с удвоенной почкой, 5 (3,9%) - с поясничной дистопией почек, 1 (0,8%) - с подковообразной почкой. Кроме того, в исследуемой группе встретились 2 пациента (1,6%) с единственной почкой.
По локализации камни мочевыделительной системы распределялись следующим образом: в правой почке их доля составила 37,8% от общего количества конкрементов, в левой почке - 35,4%, в правом мочеточнике - 13,4% и в левом мочеточнике - 13,4% (Таблица 4). Как видно из таблицы 4, в почках камни чаще локализовались в области лоханки, в мочеточниках-в области нижней третьи, как слева, так и справа.
Исследуемые группы больных с мочекаменной болезнью были сопоставимы по полу ( 2 =4,160; р =0,328), возрасту ( 2 =2,364; р =0,678), локализации камней ( 2 =0,064; р =0,601) и сопутствующей патологии ( 2 =2,231; р =0,418), (Таблицы 6, 7).
В клинической симптоматике наиболее частым проявлением заболевания была боль в поясничной области или по ходу мочеточника на стороне поражения в 109 (85,8%) из 127 случаев. Характер боли был от тупой, ноющей различной интенсивности до острой (почечная колика). В 18 (14,1%) случаях больные не испытывали каких-либо болевых ощущений. Диагноз этой категории пациентов устанавливался на основе других проявлений. В некоторых случаях симптомами заболевания были: подъем температуры тела (чаще с ознобом), дизурические расстройства, симптоматическая артериальная гипертензия. Чаще всего клиническая картина складывалась из сочетания нескольких симптомов.
Бактериурия от 103 до 105 КОЕ/мл имела место у 58 (45,7%) пациентов, в 46,6% возбудителем была E.coli. Посев мочи на питательную среду для определения микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам провели у всех (100%) больных. Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли методами, основанными на способности препаратов подавлять рост микрофлоры на различных питательных средах. Характеристика выделенной микрофлоры представлена в Таблице 9.
Антибактериальная терапия до и после оперативного вмешательства проводилась с учетом определенной чувствительности. При отсутствии патогенной микрофлоры антибиотикотерапия проводилась всем пациентам после оперативного вмешательства по стандартной схеме.
Определенное значение в диагностике, выборе тактики лечения нефролитиаза имеют данные биохимических исследований крови. При биохимическом анализе крови выявлено увеличение уровня азотистых шлаков у 85% больных, при этом уровень креатинина составляет 132,6 ± 8,5 мкмоль/л, против 53 – 115 мкмоль/л у здоровых. Отмечена тенденция к повышению концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, увеличение натрия крови до 144,8 ± 3,3 ммоль/л против 123-140 ммоль/л у здоровых (Таблица 10).
Камни почек, окруженные мочой, технологически легче разрушаются по сравнению с камнями, плотно охваченными мочевыми путями, каковыми чаще всего бывают камни мочеточников и чашечек. Не случайно эффективность односеансовой монолитотрипсии камней мочеточников составляет 52-56% по данным литературы, в отличие от камней такого же размера лоханки - 92-95%. Легче всего отходят камни верхнего сегмента, либо мигрирующие в чашечно-лоханочной системе.
Выявлены статистически значимые различия между пациентами, получившими ДЛТ, имеющими размеры камней до 10 мм и от 10 и более мм, независимо от их локализации, по среднему количеству сеансов ДЛТ, срокам отхождения фрагментов, размеров формирования «каменной дорожки» и по частоте обострения пиелонефрита.
Проведенным корреляционным анализом установлено, что имеется статистически значимая прямая корреляционная зависимость между размерами камней мочеточников и сроками отхождения фрагментов (r=0,52; р=0,037), а также между размерами камней и формированием «каменной дорожки» (r=0,44; р=0,028). Таблица 13- Сравнительная оценка эффективности литотрипсии в зависимости от размеров камней мочеточников, (Me; Q25-Q75), (n=34) Примечание: достоверность различий в группах больных определялась по критерию Манна-Уитни, относительных частот (%) – по угловому преобразованию Фишера Известно, что показатель освобождения от камней после ДЛТ камней чашечек нижнего сегмента меньше показателя освобождения от камней чашечек верхнего сегмента. Угол между лоханкой и нижней чашечкой должен быть не менее 90 градусов. Если угол менее 90 градусов - спонтанное отхождение камней маловероятно.
Учитывая физические параметры ударных волн в литотриптере, наиболее оптимально и эффективно в одном сеансе разрушаются камни до 15 мм. Случаи полного отхождения камней диаметром до 15 мм составляют 91% (согласно литературным данным 75-94%), а процент отхождения камней от 16 мм и более составляет 86% (70-89%).
Крупные резидуальные камни, оставшиеся в ЧЛС почки после ДЛТ, могут быть подвергнуты ДЛТ только после восстановления функциональных (биохимических) показателей крови и оперированной почки. Даже при технологически и методологически правильно проведенном сеансе ДЛТ почка определенное время находится в состоянии «шока», что характеризуется нарушением микроциркуляции, полнокровием подслизистого слоя; мелкими очагами деструкции в эпителиальной выстилке слизистой оболочки лоханки; полнокровием перитубулярных капилляров. Эти изменения носят обратимый характер, и функция почки восстанавливается через 5-7 суток. Однако применение литотриптеров со сверхвысокими энергиями ударной волны и их большого числа в сеансе (более 1500 имп.), особенно при функционально сниженной почке, приводит к более грубым изменениям (выраженным деструктивным изменениям в канальцевой системе с десквамацией и гомогенизацией эпителия канальцев, а также к разволокнениям базальных мембран капилляров клубочков). Неквалифицированное применение ДЛТ может привести к самым грубым травматическим повреждениям в почечной паренхиме, каковыми является кавитация клеточных структур в зоне действия ударной волны.
При сравнении среднестатистических показателей восстановления функции почки после различных операций видно, что ДЛТ остается наименее травматичным методом удаления мочевых камней: при неосложненном сеансе ДЛТ - на 7-8 сутки; при неосложненной ЧНЛТ - на 10-13 сутки; при неосложненной открытой операции — на 12-15 сутки.
При осложнениях в послеоперационном периоде повторный сеанс ДЛТ может быть отсрочен до частичного или полного восстановления функции почки и клинико-лабораторных показателей. Применение ДЛТ при крупных камнях зачастую оказывается проблематичным из-за невозможности за один сеанс добиться мелкодисперсной фрагментации всего камня. Однако даже если это удается (смешанные камни), образующаяся при этом большая масса песка, устремляясь в мочеточник, в 21,2% (согласно литературным данным 23-29%) образует протяженные «каменные дорожки» уже в первые сутки. Отхождение таких «каменных дорожек» более медленное, и за этот период вероятны развития таких осложнений, как некупирующаяся почечная колика, развитие острого обструктивного пиелонефрита. Поэтому до начала ДЛТ пациентам с камнями более 15 мм в диаметре во избежание скопления камней в мочеточнике рекомендуется применение внутреннего стента. Благодаря внутреннему стенту удается избежать осложнений, связанных с обструкцией и обострений инфекции после ДЛТ крупных камней. Мелкие фрагменты легко проходят вдоль стента, который сохраняет пассаж мочи, что предупреждает возникновение обструкции и препятствует миграции крупных фрагментов, которые могут быть разрушены при повторном сеансе. Эффективность монолитотрипсии при камнях более 15 мм составляет 68% (70-86%), тогда как после установки внутреннего стента она составляет 88 - 95%. Количество повторных сеансов монолитотрипсии составляет в среднем 3,6 тогда как при стентировании среднее количество сеансов составляет 2,8. При развитии гематомы, либо атаки пиелонефрита, последующая ДЛТ должна быть отменена и повторно предпринята только после дренирования почки и купирования возникших осложнений.
Медицинская реабилитация больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии с применением разработанных лечебно-реабилитационных комплексов
По данным обследования установлено, что лечебные комлексы на основе фитосбора оригинального состава и аппаратной физиотерапии не нарушают функциональное состояние почек. До сеансов ДЛТ в сыворотке крови выявлено увеличение уровня азотистых шлаков у 85% больных, при этом уровень креатинина составляет 132,6 ± 8,5 мкмоль/л (против 53 – 115 мкмоль/л у здоровых). Отмечено повышение концентрации мочевой кислоты, общего кальция по сравнению со здоровыми. Наши результаты показали, что применение водного настоя фитосбора оригинального состава по разработанной методике (3 дня до ДЛТ и 24 дня после) не вызывает нарушения функционального состояния почек, а также обменно-метаболических параметров крови и мочи (Таблица 14.).
Под действием фитосбора оригинального состава у больных I группы произошло статистически достоверное снижение уровня азотистых шлаков (креатинина- на 12,3%, мочевины- на 24,6%) (p 0,05), с более значимой динамикой данных параметров при сочетании фитосбора с методами аппаратной физиотерапии и ЛФК (p 0,05) на фоне снижения содержания мочевой кислоты и отсутствии значимых изменений уровня электролитов крови. У больных II группы, а также на фоне включения электротерапии III группы наблюдается снижение содержания мочевины и креатинина соответственно на 30% (p 0,05) и на 16,5 %(p 0,05), мочевой кислоты-на 15,9% (p 0,05), при этом отмечается уменьшение значениий клиренса креатинина (p 0,05). В IV группе на фоне применения базового комплекса, сдвиги параметров менее значимы: снижение креатинина, мочевины, мочевой кислоты составляют 6,8%, 10,3%, 2,2% соответственно, что достоверно отличается от больных I-III групп.
Содержание электролитов у больных I-III групп имеют тенденцию к нормализации с наибольшими изменениями при приеме фитосбора оригинального состава с уменьшением калия с 4,68 ± 0,17 до 4,57 ± 0,11 ммоль/л, натрия с 144,8 ±3,3 до 143,2 ± 2,7 ммоль/л, кальция с 2,48 ± 0,11 до 2,40 ± 0,09 ммоль/л. На фоне дополнительного включения лазеро-и электротерапии смещения параметров азотистого обмена и электролитов более существенны и достоверно отличаются от группы сравнения (Таблица 14).
При биохимическом исследовании мочи у больных МКБ до ДЛТ выявлено значимое увеличение уровня мочевой кислоты у 94 (74%) больных, повышение уровня общего кальция до 9,23 ± 0,48 ммоль/сут (против 2,5 – 7,5 ммоль/сут у здоровых), наблюдается повышенные значения уровня оксалатов и уменьшение объема мочи. После сеанса ДЛТ отмечается возрастание суточной экскреции креатинина, концентрации мочевины в суточной моче, суточной экскреции натрия и хлоридов при увеличении объема мочи. При анализе влияния курсового применения разработанных лечебных комплексов на биохимические показатели мочи больных с МКБ установлено, что применение фитосбора и его сочетания с лазеротерапией и ЛФК у больных II гр, а также на фоне включения электротерапии наблюдается увеличение объема мочи в среднем на 10,1% (p 0,05) при незначимых сдвигах в группе контроля (на 0,7%, p 0,05).
Анализ клинических наблюдений показал, что из 96 (76%) пациентов, принимавших фитокомплекс оригинального состава после дистанционной литотрипсии, почечная колика в послеоперационном периоде возникла на первые сутки лишь у 18 пациентов, что составило 19% от общего числа больных I - III группы. У пациентов имелись камни почек значительных размеров ( 15 мм), и после литотрипсии у них возникла протяженная «каменная» дорожка, что явилось показанием для дополнительной терапии.
На фоне курсового применения фитосбора и сочетания фитосбора с аппаратной физиотерапией у оперированных больных наблюдается снижение частоты и степени лейкоцитурии. До ДЛТ из 127 больных МКБ лейкоцитурия разной степени выраженности (от 4500 до 28000 в 1 мл по Нечипоренко) имела место у 71 (55,9%) пациентов. На фоне разработанных лечебных комплексов отмечено снижение частоты и степени лейкоцитурии у большинства оперированных больных в течение первых 7 дней (р 0,05). При этом количество больных с лейкоцитурией уменьшается с 55,9% до 34,6% (р 0,05), что подтверждает эффективность лечебных комплексов в отношении инфекционно-воспалительного процесса. Из 18 (56,2%) больных с лейкоцитурией I группы, через 7 дней анализы мочи нормализовались у 7 пациентов, с уменьшением количества больных с лейкоцитурией до 11(34,3%) (р 0,05), и среди больных II группы - до 8 (25%) (р 0,05), из III группы- до10 (31,2%) пациентов.
Через 14 дней количество больных с лейкоцитурией уменьшилось до 5 (15,6%) в I группе, до 3 (9,3%)- у пациентов II группы (р 0,05) и до 4 (12,5%) – у III группы(Рисунок 8). Через 28 дней среди больных I группы лейкоцитурия сохранилась у 1 (3,1%) больного, при отсутствии лейкоцитурии у больных II-III групп, при сохранении лейкоцитурии у 6 (19,3%) (р 0,05) больных IV группы.
На фоне разработанных комплексов отмечается достоверное снижение частоты и степени бактериурии у перенесших ДЛТ больных. До ДЛТ бактериурия от 103 до 105 КОЕ/мл имела место у 58 (45,7%) пациентов. Через 14 дней отмечено уменьшение количества больных с бактериурией с 58 (45,7%) до 15 (11,8%) (р 0,05). При этом среди больных I группы бактериурия сохранилась у 4 (12,5%) из 15 больных, среди больных II и III групп у 1 (3,1%) больного (р 0,05), а в группе сравнения бактериурия 10 КОЕ/мл в эти сроки отмечена у 9 (29%) из 14 больных с бактериурией. Среди больных с локализацией камня в мочеточнике, (имеющих почечную колику при поступлении в стационар), на фоне приема фитосбора оригинального состава, а также фитосбора в сочетании с лазеротерапией или с воздействием низкочастотного электростатического поля после ДЛТ отмечается достоверное уменьшение случаев колики. При этом у больных контрольной группы в 54,8% случаях после сеанса ДЛТ отмечалась почечная колика. Отмечена положительная динамика в анализах мочи у всех групп. До лечения из 96 больных I - III групп лейкоцитурия разной степени выраженности (от 4500 до 28000 в 1мл. по Нечипоренко) имело место у 53 пациентов, что составило 55%. Через неделю после начала приема фитосбора оригинального состава степень лейкоцитурии значительно уменьшилась (до 8000 в 1 мл.) у большинства больных, а у 29 из 53 с лейкоцитурией анализы мочи нормализовались, сократив общее количество больных с лейкоцитурией до 55%. В IV группе лейкоцитурия сохранялась у 15 больных, что составило 48,3%. Последующее динамическое наблюдение (через 2 недели) за больными, получавшими лечение разработанного нами растительного сбора, позволило подтвердить эффективность сбора в отношении инфекционно - воспалительного процесса. Так, через 2 недели количество больных с лейкоцитурией уменьшилось до12 (23%) среди больных I - III группы. Пациентам, у которых имело место стойкая лейкоцитурия, была назначена антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи. Через 4 недели в группе больных, получавших фитокомплекс оригинального состава, лейкоцитурия выявлена у 1 (3,1%) пациента I группы, а в IV группе у 6 (19,3%) больных сохранялась лейкоцитурия, которым антибактериальная терапия была продолжена.
Обсуждение результатов исследования
На сегодняшний день одним из распространенных заболеваний почек и мочевых путей является мочекаменная болезнь (МКБ). Больные с данной патологией составляют до 30-40% в урологическом стационаре. По данным ряда исследователей, в высокоразвитых странах уролитиазом страдают 1-3% взрослого населения [138]. В Российской Федерации 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную почечнокаменной болезнью [94, 95]. Одной из характерных особенностей заболевания является высокая частота рецидивов камнеобразования - от 15-25% при мочекислом нефролитиазе и до 70% - при фосфорнокислом [73]. За два последних десятилетия, в лечении МКБ достигнут существенный прогресс, как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ), которая позволила избавлять от конкрементов до 90% пациентов [ 94, 95]. Тем не менее, при ударно-волновом воздействии происходит повреждение клубочкового аппарата и верхних мочевых путей, которое приводит к снижению функции почек и мочеточников [51, 84]. Вопросы рационального лечения, медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу мочекаменной болезни, методом ДЛТ до конца полностью не решены. Не изученными остаются механизмы влияния ДЛТ на функцию почек и мочеточников, эффективность применения фитопрепаратов и физиотерапевтических методов в комплексе. Их использование в восстановлении нарушенных функций почек и мочевыводящих путей у больных с МКБ, разработка и научное обоснование новых подходов к лечению данной категории лиц остается актуальной, позволяющей повысить эффективность лечебных мероприятий.
В настоящей работе с помощью информативных методов изучено влияние фитосбора оригинального состава, его сочетания с методами аппаратной физиотерапии - лазерного излучения, низкоэнергетического электростатического поля и кинезотерапии на клинико - функциональное состояние почек и мочевыводящих путей у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
Разработаны новые подходы восстановительного лечения больных с мочекаменной болезнью, перенёсших высокотехнологическое оперативное лечение - ДЛТ с применением фитосборов (патент РФ № 2419427 от 27.05.2011 года «Способ профилактики комплексного лечения уролитиаза после дистанционной литотрипсии»).
В зависимости от проводимой послеоперационной терапии больные разделены на группы простым способом рандомизации на 3 основные и 1 контрольную группы. У 32 больных I группы, комплексная терапия включала базовый комплекс и дополнительно фитокомплекс оригинального состава. У II группы (32 больных) после ДЛТ комплексная терапия включала фитокомплекс, лазеротерапию, ЛФК на фоне базового комплекса. Больные III группы (32 больных) к базовому комплексу получали фитокомплекс, электротерапию и ЛФК. Базовый комплекс состоял из медикаментозных средств (спазмолитики, уросептики, обезболивающие), лечебной гимнастики, рационального лечебного питания, и применялся у больных контрольной IV группы.
Фитокомплекс применялся в виде сбора лекарственных растений оригинального состава по 100 мл 3 раза в день, за 30 мин до еды, в течение 3 дней до операции. После ДЛТ прием фитокомплекса был продолжен в течение 28 дней. В качестве фитокомплекса применялся разработанный нами фитосбор оригинального состава. Состав сбора включает: листья толокнянки, листья почечного чая, траву горца птичьего, кукурузные рыльца, плоды укропа, корни лопуха, листья крапивы, плоды рябины обыкновенной, взятые при равном соотношении компонентов (1:1:1:1:1:1:1:1). Водный настой готовили в соотношении 1:10, на кипящей водяной бане в режиме 15 мин нагревания и 45 мин охлаждения при комнатной температуре, процеживали, прибавляли воду до требуемого объема.
За основу разработки фитокомплекса мы взяли известные способы лечения мочекаменной болезни с использованием комплексных растительных препаратов: «Олиметина» - препарата, содержащего в 1 г масла мяты перечной 0,017 г, масла терпентинного очищенного 0,0341 г, масла аирного 0,025 г, масла оливкового 0,9205 г, серы очищенной 0,0034 г, назначается внутрь по 2 капсулы 3-5 раз в день, с профилактической целью по 1 капсуле в день в течение длительного времени. «Пинабин» - препарат является 50% раствором тяжелой фракции эфирных масел в персиковом масле, полученный из хвои сосны и ели и назначается внутрь по 5 капель 3 раз в день, курс лечения 3-4 недели, при почечной колике до 20 капель однократно [146, 157].
Применение этих препаратов имеет некоторые недостатки и противопоказания: для «Олиметина» возникновение нарушения мочеотделения, острого и хронического гломерулонефрита, гепатита, язвенной болезни желудка; для «Пинабина» - возникновение нефритов, нефрозов [157].
Наиболее близким аналогом предлагаемого нами сбора по технической сущности и достигаемому результату является способ профилактики и лечения мочекаменной болезни с использованием «Пролита», в состав которого входят лекарственные травы: шелковочашечник курчавый, почечный чай, филлантус нерурий, осот огородный, плоды перца кубебы, листья и кожура зеленых плодов папайи [142]. Применение препарата «Пролит» при МКБ, в составе комплексного лечения с методом ДУВЛ обеспечивает профилактику уролитиаза. Однако известно, что при использовании лекарственных препаратов растительного происхождения необходимо отдавать предпочтение растительным средствам, произрастающим в данной местности [157].
В связи с этим, мы считаем, что создание рациональной фитокомпозиции, в которой сочетаются лекарственные растения, произрастающие и культивируемые на территории Российской Федерации, в частности Башкортостане, которые способны восстанавливать уродинамику почек, мочевого пузыря (толокнянка обыкновенная, почечный чай), воздействовать на микробный фактор (толокнянка обыкновенная, рябина обыкновенная), повышать растворимость солей, разрыхление и разрушение камней (горец птичий, кукурузные рыльца, почечный чай), восстанавливать коллоидную структуру мочи (крапива, горец птичий), улучшать обменные процессы (лопух, кукурузные рыльца), повышать резистентность организма (рябина обыкновенная, крапива), снимать спазм мочеточников (укроп огородный, почечный чай), является важной и актуальной проблемой современности.
Для стимуляции отхождения песка и фрагментов разрушенного камня целесообразным является использование комплексов физиотерапевтических мероприятий и лечебной физкультуры.
Наши исследования показали, что большая часть пациентов (85,8%) с МКБ при поступлении предъявляли жалобы на приступы почечной колики. Примесь крови в моче отмечали 54,3% больных. Такие явления, как общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, плохой аппетит, раздражительность, нарушение сна, тошнота были обнаружены у большинства больных с МКБ и расценивали как проявление интоксикации.
