Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Синдром хронической тазовой боли как проявление простатического болевого синдрома 17
1.2. Этиология. Факторы риска синдрома хронической тазовой боли 20
1.3. Патогенез тазовой боли 24
1.4. Клинические проявления 26
1.5. Хронический абактериальный простатит и тазовая боль 28
1.6. Методы обследования пациентов с синдромом хронической тазовой боли 30
1.7. Принципы лечения синдрома хронической тазовой боли 35
Глава 2. Методы исследования 45
2.1. Критерии включения и исключения пациентов в исследование 45
2.2. Лабораторные методы исследования 50
2.3. Инструментальные методы исследования
2.3.1. Урофлоуметрия 51
2.3.2. Методы лазерной допплеровской флоуметрии 52
2.3.3. Методы ультразвукового исследования 56
2.4. Методы статистической обработки данных
2.5. Характеристика методов лечения 62
2.6 Данные обследования пациентов контрольной группы 68
Глава 2. Б Материалы исследования 70
2.7. Клиническая характеристика больных 70
Глава 3. Сравнительный анализ различных методов лечения у больных СХТБ/ХАП 79
3.1. Динамика клинических проявлений, микроциркуляции предстательной железы, состояния гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза у пациентов СХТБ/ХАП под влиянием медикаментозной терапии (1 группа) 79
3.2. Динамика клинических проявлений, микроциркуляции предстательной железы, состояния гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза у пациентов СХТБ/ХАП под влиянием вибромагнитотермотерапии (2 группа) 86
3.3. Динамика клинических проявлений, микроциркуляции предстательной железы, состояния гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза у пациентов СХТБ/ХАП под влиянием лазерного излучения (3 группа) 94
3.4. Сравнительный анализ клинических проявлений, показателей микроциркуляции предстательной железы, гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза 102
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Клинические проявления
- Инструментальные методы исследования
- Клиническая характеристика больных
- Динамика клинических проявлений, микроциркуляции предстательной железы, состояния гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза у пациентов СХТБ/ХАП под влиянием вибромагнитотермотерапии (2 группа)
Введение к работе
Актуальность темы
Синдром хронической тазовой боли – широко распространенная патология, по классификации относящаяся к хроническому абактериальному простатиту категории IIIВ и имеющая значительный вес среди заболеваний мужской половой сферы: составляет в структуре заболевания хроническим простатитом до 60%, встречается у 10-15% мужского населения, определяет почти 2 миллиона посещений каждый год (Арнольди Э. К., 1999; Murphy A. B. et.al., 2009); диагностируется у мужчин репродуктивного возраста, социально и сексуально активных (Тиктинский О. Л. и соавт., 1999; Ткачук В. Н., 2000; Щеплев П. А., 2007; Лопаткин Н. А., 2009; Тюзиков И. А. и соавт., 2013).
Диагноз хронического невоспалительного простатита с синдромом хронической тазовой боли ставится на основании симптома боли, ассоциированного с симптомами дисфункции мочевых путей при не установлении инфекционного агента (по рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2012). Сложность диагностики синдрома хронической тазовой боли состоит в том, что отсутствуют достоверные критерии верификации заболевания. Хроническая тазовая боль у мужчин наблюдается не только при урологической патологии и является диагнозом исключения. Имеются немногочисленные исследования, показывающие взаимосвязь нарушения кровообращения в простате в генезе хронического абактериального простатита с синдромом хронической тазовой боли, но недостаточно сведений о связи данного заболевания с мышечно-связочным аппаратом диафрагмы таза. Базисным методом лечения хронического абактериального простатита с синдромом хронической тазовой боли остается комплексная медикаментозная терапия с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, спазмолитиков, миорелаксантов (Osborn D. E. et al.,1981; Krieger J. L. 1999; Мазо Е. Б. и соавт., 2003), альфа-1-адреноблокаторов (Hellstrom W.J., 1987; Barbalias G. A., 1998, 2003; Cheah P. Y. et al. 2003), иммуностимулирующих средств (Nickel J. C., 1999, 2001, 2004; Мазо Е. Б. и соавт., 2001), медикаментов, улучшающих реологические свойства крови (Шаляпин И. В., 2001; Неймарк А. И. и соавт., 2002; Есилевский Ю. М, 2002; Васильев Ю. В. и соавт., 2003), энзимов (Гориловский Л. М., Доброхотов М. А., 2003), анальгетиков, витаминов (группы B, витамины А, E, С, цинк и селен) и микроэлементов (Meares E. M., 1968; Marmar J. L., 1975; Kavanagh J. P.,1982), антидепрессантов (Семенов А. В., 2004; Каприн А. Д., 2004).
Большинство исследователей признают наибольшую эффективность комплексных методов лечения хронического абактериального простатита с синдромом хронической тазовой боли с применением различных методов физиотерапии (Москвин С. В. и соавт., 2003, 2007; Неймарк Б. А. и соавт., 2005, 2011; Пономаренко Г. Н., 2005; Рузаев М. Л., 2005; Муфагет М. Л. и соавт., 2007; Авдошин В. П., 2008; Борисов В. В., 2011; Колмацуй И. А., 2011; Беляков Н. Ф., 2012, 2013).
Основными направлениями в терапии болевого симптома в области таза является воздействие на предстательную железу, триггерные точки, коррекция психоэмоциональной, вегетативной дисфункции. Применение постизометрической релаксации, трансректальной мобилизации тазовых связок, электростимуляции (сакральной, тибиальной) мышц тазового дна оказывает положительное действие на регуляцию тонуса поперечно-полосатых мышц, связки и простату. Однако эффект лечения зачастую остается неудовлетворительным, что требует поиска новых методов лечения хронического абактериального простатита с синдромом хронической тазовой боли.
Цель исследования
Обосновать клинико-функциональные подходы в комплексном лечении больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли с применением вибромагнитотермотерапии и лазерного излучения.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинико-функциональных показателей, гемодинамики и микроциркуляции в предстательной железе и гемодинамики в мышцах диафрагмы таза у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.
2. Оценить влияние комплексного лечения с использованием лазеротерапии на клинические проявления, микроциркуляцию и гемодинамику предстательной железы и мышц диафрагмы таза у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.
3. Изучить влияние комплексного лечения с использованием вибромагнито-термотерапии на клинические проявления, микроциркуляцию и гемодинамику предстательной железы и мышц диафрагмы таза у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.
4. Выявить особенности гемодинамики и микроциркуляции в предстательной железе и гемодинамики в мышцах диафрагмы таза в процессе комплексного лечения с применением лазерного излучения и вибромагнитотермотерапии у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.
5. Оценить непосредственные и отдалённые результаты комплексного лечения с применением лазерного излучения и вибромагнитотермотерапии у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.
Научная новизна исследования
Впервые предложен способ диагностики нарушения гемодинамики в мышцах диафрагмы таза у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли. Научная новизна полученных данных подтверждена патентом РФ на изобретение «Способ диагностики болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли» № 2464933 от 24.01.2011 г.
Доказана прямая корреляционная связь симптоматики синдрома хронической тазовой боли (выраженность боли по шкале NIH-CPSI, 2009) и показателей пиковой систолической скорости кровотока в мышцах диафрагмы таза (r=0,66, p<0,01). Разработан метод лечения больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли с применением вибромагнитотермовоздействия на гемодинамику мышц диафрагмы таза и предстательной железы.
Вибромагнитотермотерапия наиболее эффективно восстанавливала имеющиеся нарушения кровообращения и купировала болевой синдром при преимущественном изменении гемодинамики в мышцах диафрагмы таза, а лазеротерапия нормализовала гемодинамику и микроциркуляцию преимущественно в предстательной железе. Использование дифференцированного подхода в назначении физиотерапевтических факторов у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли, позволяет более эффективно и быстро восстановить кровообращение в мышцах диафрагмы таза и предстательной железе и тем самым уменьшить проявления и выраженность клинической симптоматики.
Впервые установлено, что проведение комплексной терапии с применением вибромагнитотермовоздействия и лазерного излучения у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли способствует повышению непосредственной и отдаленной эффективности лечения.
Практическая значимость работы
Предложен и внедрен в практику способ комплексного лечения больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли с использованием вибромагнитотермотерапии и лазерного излучения. Внедрение данных методов физиолечения дает возможность эффективно уменьшить болевой симптом, улучшить качество жизни, нормализовать гемодинамику в предстательной железе и мышцах диафрагмы таза. Комплексное лечение с применением вибромагнитотермовоздействия и лазеротерапии у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли может быть использовано в условиях стационаров, поликлиник, реабилитационных центрах, оснащенных физиотерапевтическими отделениями и/или кабинетами.
Предложен и введен в практику неинвазивный метод оценки гемодинамики мышц диафрагмы таза, который обладает точностью результатов в реальном времени, возможностью объективно оценить кровоток (ссылаясь на пиковую систолическую скорость кровотока), возможностью многократного повторения с целью динамического наблюдения, экономичностью.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное лечение с применением вибромагнитотермотерапии и лазерного излучения уменьшает клинические проявления синдрома хронической тазовой боли у пациентов хроническим абактериальным простатитом и улучшает качество жизни пациентов.
2. Применение в комплексном лечении больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли вибромагнитотермотерапии эффективно восстанавливает гемодинамику в мышцах диафрагмы таза и предстательной железе, а лазерного излучения нормализует гемодинамику и микроциркуляцию преимущественно в предстательной железе.
Апробация работы
Материалы и основные положения доложены на VI Российском конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Москва, 2010); на Международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2011); на региональной научной конференции «Мужское здоровье в Сибири» с международным участием (Томск, 2011); на I конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 145-летнему юбилею курорта Белокуриха, 75-летию Алтайского края (Белокуриха, 2012); на II конгрессе урологов Сибири с международным участием (Томск, 2013) (3-е место на конкурсе молодых ученых); на IX конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (Барнаул 2011, 2012, 2013).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования имеют практическое применение в урологическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11, г. Барнаул», в урологическом отделении НУЗ "Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО "РЖД", в андрологическом и в проктологическом отделениях КГБУЗ «Городская больница №4, г. Барнаул». Разработанная диагностическая и лечебная технология используется в учебном процессе кафедр восстановительной медицины ФПК и ППС, урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них в центральной рецензируемой ВАК РФ печати – 3, в зарубежной – 1.
Объем и структура работы
Клинические проявления
Для высокого качества жизни мужчины необходимо крепкое физическое, психическое и социальное здоровье.
Неоспоримо весомым, определяющим качество жизни мужчин, является сексуальное здоровье, при этом фактором, ухудшающим качество жизни, может явиться тазовая боль.
Синдром хронической тазовой боли не имеет территориальной, национальной, языковой, религиозной или иной принадлежности. Этот синдром имеет разрушительные последствия, влияющие на 10-15% мужского населения, и составляет почти 2 миллионов посещений уролога каждый год (Murphy А.В. et al., 2004).
Статистические исследования научных школ указывают на преобладание хронического простатита, проявляющегося хронической тазовой болью, среди заболеваний мужской половой сферы.
Исследования В.Н. Ткачука (2000, 2006, 2010) показывают увеличение частоты стертых, скрыто протекающих форм хронического простатита (ХП) за последние 15-20 лет. От 15 до 50% мужчин в различные периоды жизни страдают от симптомов, характерных для хронического простатита (Извозчиков СБ. и соавт., 2007, 2010, 2011; Щеплев П.А., 2007; Максимов В.А. и соавт., 2008).
Частота СХТБ, обусловленного хроническим абактериальным простатитом (ХАЛ) по данным Г.Р.Томпсон (1991) составляет 13,2-35%; О.Б. Лорана и соавт. (2002, 2009), И. Никеля (2004), И.И. Деревянко (2002) - 8-35%, А.А.Чуракова (2007) -20-43%, Д.Ю. Пушкаря и соавт. (2007) , О.И. Аполихина и соавт.(2002, 2004, 2011, 2012) - 58%, СБ. Извозчикова и соавт. (2007, 2010, 2011) до 35%, В.М. Попкова (2012) около 60%.
В России, как считают СБ. Извозчиков (2010), О.В. Теодорович и соавт. (2010) 35% всех обращений к врачу-андрологу среди мужского населения приходится на СХТБ/ХАП, с возрастом частота заболевания увеличивается и может достигать 73%
В Соединенных Штатах около 2 млн. амбулаторных посещений к урологам составляют пациенты, страдающие синдромом хронической тазовой боли.
До 6% мужчин в Канаде перенесли данный синдром в умеренной или тяжелой форме (по данным Министерства здравоохранения Канады, 2013).
Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2002-2009 годах по данным официальной статистики (2011) показал, что в течение периода с 2002 по 2009 год абсолютное число зарегистрированных больных с заболеваниями предстательной железы (ПЖ), сопровождающиеся СХТБ/ХАП, увеличилось на 61,8%.
По данным Ю.А. Кузнецкого (2006), частота отдельных форм простатита представлена следующим образом: острый бактериальный простатит 5-10 %, хронический бактериальный простатит 5-10 %, хронический абактериальный простатит 80-90 %. Наибольшую клиническую значимость представляет хронический абактериальный простатит. Это связано с несколькими факторами: высокая распространенность — хронический абактериальный простатит выявляется в 8 раз чаще, чем бактериальные формы заболевания; до сих пор неизвестны этиология и механизмы развития заболевания; упорно-рецидивирующее течение заболевания, несмотря на регулярное лечение и добросовестное выполнение рекомендаций; малая степень корреляции между симптомами заболевания и результатами обследования.
В европейских странах распространенность синдрома хронической тазовой боли составляет 12-14% (данные американской ассоциации урологов, 2005). Хронический простатит является, как заметил М.М. Colins (2000), «корзиной для клинически неясных состояний».
По версии Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH), более 90 % всех случаев хронического простатита относят к простатическому болевому синдрому (ПБС) синдрому хронической тазовой боли (ХТБ), типа В не воспалительного. Диагноз устанавливается при отсутствии увеличенного количества «лейкоцитов в семени, простатическом секрете, в третьей порции мочи» (Fall М. et al., 2011).
Рецидивирующая, персистирующая боль обычно ассоциируется с симптомами нарушения функции мочеполовых путей, возможно с кишечными расстройствами. Может сопровождаться мышечными и/или кожными симптомами. Но инфекционных агентов, способных спровоцировать тазовую боль, не установлено. Психологическая симптоматика возможна в виде чувства тревоги, стыда и вины, депрессивного, а также посттравматического стрессового состояния (ЕАУ, 2012)
Проявления хронического простатита возможны в любом возрасте. Наблюдения П.А. Щеплева (2007), НА. Лопаткина (2009), И.А. Тюзикова и соавт. (2013) указывают в 65% случаев на мужчин моложе 50 лет.
Изучения WJ. Hellstrom et al. (1987) показали, что встречаемость хронического простатита составила 11% , хотя заболеваемость зафиксирована до 98% по данным И.А. Тюзикова и соавт. (2013) .
По своей значимости и влиянию на качество жизни СХТБ/ХАП сравним с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и болезнь Крона (Wenninger К.,1996, Мазо Е.Б. и соавт., 2009) и не имеет географической, национальной, социальной принадлежности.
В этой связи важным видится классификация хронического простатита с уточнением этиологического и патогенетического фактора в развитии заболевания у каждого конкретного пациента, а также формирование алгоритма диагностики. 1.2. Этиология. Факторы риска синдрома хронической тазовой боли
В 2003 году Европейской ассоциацией урологов предложен термин «синдром хронической тазовой боли» (EAU, 2003, 2012). Необходимость в данной рекомендации созрела после уточнения причины тазовой боли пациентов, хотя до сих пор остается открытым вопрос об этиологии синдрома хронической тазовой боли у мужчин.
Обобщая этиологические известные факторы, можно выделить перечень наиболее важных моментов, влияющих на возникновение и поддержание заболевания (Murphy А.В. et al,2004; Шорманов И.С. и соавт., 2012): нарушение микроциркуляции, с возможным развитием эндотелиального конфликта (Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И., 2010), инфекция (заболевания передающиеся половым путем, другие потенциальные очаги инфекции); факторы, способствующие развитию в предстательной железе нарушения кровообращения, застойных явлений и конгестии (Васильев Ю.В., 2007) нейровегетативные расстройства моторной функции предстательной железы и нижних мочевых путей; нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна (гипертонус, часто в сочетании с диссинергией замыкательного аппарата мочевого пузыря); нарушение барьерной функции предстательной железы; гормональный дисбаланс; нарушения иммунитета (иммунодефицит, аутоиммунный процесс); аллергический статус (инфекционно-аллергический или аллергический процесс); дефицит витаминов и микроэлементов; психосоматические нарушения (Извозчиков СБ. и соавт., 2011).
Инструментальные методы исследования
Обследование пациента включало в себя: сбор биографических данных: фамилию, имя, отчество, дату рождения, вес, адрес, телефон, место работы или род занятий, даты обращений; уточнение ведущих жалоб на момент обращения: болевой симптом, с уточнением локализации, иррадиации, интенсивности, временного характера, провоцирующих факторов, качественного характера боли, связь с физической, эмоциональным напряжением, половым актом; установление признаков, указывающих на нарушение мочеиспускания: частота, суточный диурез, наличие (или отсутствие) чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, вид струи; сбор анамнеза половой и копулятивной функции: начало половой жизни, частота половых актов, наличие постоянных или непостоянных половых партнеров, последний половой акт, боли при половых контактах, нарушение эрекции (сила, продолжительность, наличие утренних, ночных), затянутость полового акта, преждевременная эякуляция, боль при эякуляции, проявление оргазма (яркость, стертость); сбор анамнеза репродуктивной функции: наличие семьи, брака, детей, состояние здоровья жены; сбор анамнеза заболевания: начало, первые признаки проявления, течение и развития заболевания, возможное наличие неблагоприятных факторов и их связь с началом болезни (охлаждение, тепловое воздействие, профессиональные вредности, отрицательные эмоции, нарушение режима питания, сна, вредные привычки); уточнение анамнеза жизни: перенесенные заболевания, операции, детские инфекции, данные о заболеваниях, передающихся половым путем, постоянный прием препаратов, непереносимость медикаментов, профессиональные вредности, вредные привычки; осмотр половых органов (status localis): рост волос (на лице, голове, теле), уточнение измененных паховых лимфоузлов, симметричность живота, развитие наружных половых органов, органов мошонки, яичек, семенных канатиков, полового члена, ануса; пальцевое ректальное исследование: размеры, контуры, эластичность, болезненность, предстательной железы, уточнение состояния и болезненности копчика, эластичность, напряжение, силу мышц диафрагмы таза, наличие (или отсутствие) триггерных точек, геморроя; общий осмотр пациента: общее состояние, физическое развитие, кожные покровы, особенности по органам и системам, уточнение артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания; общеклинические лабораторные тесты (общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови), анализ крови на простатический специфический антиген (PSA), культуральный и нативный методы исследования сока простаты, ПЦР мазка уретры; инструментальные методы исследования: урофлоуметрия, лазерная допплеровская флоуметрия, ультразвуковое исследование ректальным датчиком с допплерографией предстательной железы и мышц диафрагмы таза; консультация невролога (с целью исключения поражения спинного мозга на уровне поясничного и крестцового отделов, уточнения стадии имеющихся хронических дегенеративных изменений центральной нервной системы); анкетирование по шкале оценки симптомов хронического простатита и синдрома тазовой боли у мужчин по версии Национального института здоровья США (NIH-CPSI), по международной шкале оценки простатических симптомов I-PSS. На каждого пациента заполнялась индивидуальная план-карта, в которой отмечались основные анамнестические сведения (Ф.И.О., возраст, семейное положение, перенесенные заболевания, применявшиеся лекарственные препараты и т.д.), данные пальпации ПЖ и мышц ДТ.
Учитывались клинические параметры, данные инструментальных методов исследования (трансректальное ультразвуковое исследование ПЖ и мышц ДТ, ЛДФ-графия ПЖ).
Для изучения эффективности применяемых методик лечения, у пациентов всех групп, до лечения, через месяц и год от начала лечения, мы проводили анализ динамики клинической симптоматики, пальпации ПЖ и мышц ДТ, исследовали микроциркуляцию ПЖ, гемодинамику в ПЖ и мышцах ДТ.
Оценка субъективных проявлений синдрома хронической тазовой боли по принятой шкале индексов симптомов по международным стандартам NIH-CPSI, нарушение мочеиспускания и степень их выраженности определялись в ходе опроса по международной шкале оценки простатических симптомов (I-PSS).
Объективный осмотр пациента включал: определение конституционального типа, состояние кожных покровов и видимых слизистых, выраженность вторичных половых признаков.
Пальпаторно исследовались яички, половой член (с целью исключения его деформации, патологических изменений белочной оболочки), регионарные лимфоузлы. Оценивалось состояние окружающих периферических вен и артерий. Пальцевым ректальным исследованием предстательной железы (за 2 недели до проведения анализа общего ПСА) уточнялась форма, размеры, консистенция, четкость границ, степень болезненности; а также уточнялась сократимость мышц диафрагмы таза, сила произвольных сокращений мышц, способность мышц к расслаблению, выяснялось наличие тригтерных точек, состояние прямой кишки.
Клиническая характеристика больных
Высокие показатели среднего потока крови, среднего квадратичного отклонения, коэффициента вариации указывают на нарушение микроциркуляции у пациентов СХТБ/ХАП. По повышенному показателю шунтирования (ПШ) можно предположить преимущественно миогенный (перед нейрогенным) компонент этих нарушений, так как коэффициент ПШ - это соотношение миогенного тонуса к нейрогенному тонусу.
Показатели базального кровотока по данным ЛДФ в предстательной железе у пациентов, получавших вибромагнитотермотерапию (М±т) Показатель Контроль (п=23) До лечения (п=28) После лечения (п=28) Стат.значимостьразличий, Р2-3 2 3 Средний поток крови, перф.ед. 11,5 ±0,3 20,3 ± 0,8 31,3 ±0,7 0,001 Коэффициент вариации, % 31,45 ±0,2 38,4 ±0,7 45,9 ±0,7 0,001
Среднее квадратичное отклонение, перф.ед 3,62 ± 0,07 5,06 ±0,3 9,8 ± 0,3 0,001 Показатель шунтирования, у.е. 0,99 ± 0,03 1,24 ±0,04 1ДЗ±0,05 0,051 Примечание: - статистическая значимость отличия от контрольной группы (р 0,05). Итак, по данным ЛДФ предстательной железы, установлен прирост показателей среднего потока крови, среднего квадратичного отклонения, коэффициента вариации, что указывает на незначительное улучшение микроциркуляции в простате.
Статистически незначимое увеличение показателя шунтирования, свидетельствует о том, что это улучшение связано не с открытием артериоло-венозных шунтов, а предположительно с ослаблением миогенного и нейрогенного тонуса после вибрационного, магнитного и термо- воздействия.
При проведении ультразвукового исследования уточнялось состояние мочевого пузыря, изменения в простате (таблица 12), в мышцах диафрагмы таза, до и после лечения. Симптом остаточной мочи установлен у 4 больных (14%), после лечения купировался полностью.
Судя по таблице 13 изоэхогенность после лечения восстановилась у 67,9 % (р 0,05), можно предварительно предположить восстановление трофических процессов в мышцах диафрагмы таза.
Неоднородные изменения в виде коротких линейных эхопозитивных включений, вероятно представляющие собой нити фибрина после возможных микротравматических изменений, не исчезли. Это может являться косвенным указанием на хроническое течение СХТБ/ХАП.
В режиме дуплексного сканирования устанавливалась скорость кровотока (таблица 14). Таблица 14 Параметры скоростных характеристик в артериях мышц диафрагмы таза и предстательной железы до и после вибромагнитотермотерапии (М±щ)
Анализ показателей кровотока в уретральных сосудах центральной зоны предстательной железы по результатам таблицы 14: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) изначально выше значения контрольной группы на 19%, после лечения снижается на 16% и достигает показателя контрольной группы; конечная диастолическая скорость (Ved) - изначально выше аналогичной контрольной группы на 16%, после лечения снижается на 35%, становится ниже показателя контрольной группы на 25%; индекс резистентности (ИР) изначально ниже величины контрольной группы на 8%, после лечения увеличивается на 17% и превышает показатель контрольной группы на 8%; пульсационный индекс (ПИ) - изначально ниже значения контрольной группы на 38%, после лечения увеличивается на 25%, но остается ниже показателя контрольной группы на 23%. Анализ показателей кровотока в капсулярных сосудах периферической зоны предстательной железы: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) изначально выше значения контрольной группы на 29%, после лечения снижается на 25%, достигая показателя контрольной группы; конечная диастолическая скорость (Ved) - изначально ниже значения контрольной группы на 1,3%, после лечения уменьшается на 17%, становится ниже величины контрольной группы на 18%; индекс резистентности (ИР) изначально выше значения контрольной группы на 8%, после лечения снизился на 9%, но остается ниже показателя контрольной группы на 1,6 %; пульсационный индекс (ПИ) - изначально выше такового контрольной группы на 8%, после лечения снизился на 13%, оказался ниже значения контрольной группы на 6 %.
Анализ показателей кровотока в сосудах мышц диафрагмы таза: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) изначально выше значения контрольной группы на 33%, после лечения снижается на 26% и достигает контрольных величин; конечная диастолическая скорость (Ved) - изначально ниже показателя контрольной группы на 16%, после лечения снижается на 13%, становится ниже величины контрольной группы на 27%; индекс лечения снижается резистентности (ИР) изначально выше показателя контрольной группы на 4%, после лечения уменьшается на 12% и остается ниже значения контрольной группы на 8%; пульсационный индекс (ПИ) - изначально выше аналогичного контрольной группы на 22%, после на 17% и достигает показателя контрольной.
Показатель пиковой систолической скорости (Vps) в сосудах мышц диафрагмы таза снижался на 26%, в уретральных артериях предстательной железы на 16%, в капсулярных артериях - на 25%, при этом они достигали контрольных величин.
Прямая корреляционная связь симптоматики боли и систолической скорости кровотока в сосудах мышц диафрагмы таза составила г=0,56, р 0,01. Вибромагнитотермовоздействие купирует боль у пациентов, повышает качество жизни, что подтверждается достоверным улучшением гемодинамики в артериях мышц диафрагмы таза уретральных и капсулярных артериях предстательной железы и достижением показателей систолической скорости кровотока контрольных величин. Улучшения микроциркуляции предстательной железы не произошло
Динамика клинических проявлений, микроциркуляции предстательной железы, состояния гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза у пациентов СХТБ/ХАП под влиянием вибромагнитотермотерапии (2 группа)
Аевит» -это витаминный комплексный препарат с иммуностимулирующим и антиоксидантным свойствами, состоит из двух витаминов: А (ретинола пальмиат) и Е (альфа-токоферола ацетат). Витамин А отвечает за тканевый обмен, обеспечивает клеточный и гуморальный иммунитет, улучшает функцию макрофагов, а, благодаря ненасыщенным связям молекулы ретинола, взаимодействует с разными видами радикалов, и стимулирует антиоксидантную функцию витамина Е, который, в свою очередь, являясь второй важной составляющей «Аевита», препятствует окислению ретинола, тем самым предотвращая образование токсичных продуктов. Кроме этого, витамин альфа-токоферола ацетат (витамин Е) отвечает за регуляцию обменных процессов в организме человека, защиту клеток от действия свободных радикалов, предотвращает гемолиз эритроцитов, положительно влияет на микроциркуляцию и трофику тканей, сосудистую систему, стимулирует общий, гуморальный и клеточный иммунитет.
«Мульти-табс-В-комплекс» - комбинированный поливитаминный комплекс, состоящий из: витамина В1 (тиамина), который необходим для углеводного, белкового и жирового обмена, для участия в проведении нервного возбуждения в синапсах; витамина В2 (рибофлавина), участвующего в окислительных процессах; витамина В6 (пиридоксина гидрохлорида), влияющего на обмен белков, углеводов и жиров, процессы кроветворения, нормального функционирования центральной и периферической нервной системы; витамина В12 (цианокобаламина), нужного для функционирования нервной системы, кроветворения, витамина РР (никотинамина), участвующего в переносе водородного иона при синтезе жирных кислот, во время гликолиза и тканевого дыхания, играющего важную роль для клеточного метаболизма; пантотеновой кислоты, которая является компонентом кофермента А и необходима в обмене углеводов и жирных кислот, и синтеза стероидных гормонов, порфинов и ацетилхолина; фолиевой кислоты, углеводные атомы которой необходимы для синтеза пуринов и пиримидинов (Машковский М.Д., 1987; Клюев М.А., 1993; Харкевич Д.А, 2006).
При анализе ЛДФ И ТРУЗИ выявлено, что улучшения показателей микроциркуляции простаты не произошло. Изменения величин гемодинамики отмечены только в уретральных артериях, без достоверного подтверждения: 12,55±0,71 см/с. После лечения прямая корреляция «боль - скорость» составила: г-0,79; р 0,01.
Таким образом, стандартная консервативная терапия не оказала ожидаемого эффекта на течение СХТБ/ХАП и способствовала небольшому улучшению состояния больных.
Анализ клинических показателей 2 группы, получавших комплексное лечение в виде медикаментозного воздействия, вибромагнитотермотерапи и тренирующих упражнений лечебной физкультуры отражал наиболее эффективное уменьшение симптоматики заболевания (боли, нарушения мочеиспускания), что сопровождалось повышением качества жизни.
Благотворное влияние вибромагнитотермотерапии обеспечивается тремя компонентами физиотерапевтического воздействия: вибромассажем, пульсирующим магнитным полем и тепловым воздействием.
Вибрация, с частотой 50 Гц, осуществляется в непосредственном контакте с тканями пациента (тонкий слой одежды не является поглотителем и препятствием для механических колебаний), с механорецепторами кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц. Импульсы от виброрецепторов через задние столбы спинного мозга передаются в центральную нервную систему одновременно с болью в боковых канатиках. В теменной области коры головного мозга афферентные импульсы распознаются и узнаются, это говорит том, что вибрационная чувствительность является самостоятельным видом чувствительности. Количество передаваемой энергии от источника вибрации находится в прямой зависимости от частоты колебаний, амплитуды смещения и колебательного ускорения. Механические колебания частотой 50 Гц вызывают избирательное возбуждение механорецепторов сосудов, вегетативных нервных проводников. Это приводит к расширению сосудов мышечного типа, усилению локального кровотока и лимфоттока, способствует снижению мышечного тонуса и активации трофических процессов в тканях, снимают болевую чувствительность до анестезии и, как слабо затухающие, охватывают большую по площади зону, значит, обладают большим обезболивающим эффектом. Одновременно, вибрация болевых точек поднимает порог боли, так как в центральной нервной системе развивается торможение. Слабые вибрационные влияния, хаотичные модуляции от 0,1 до 3 Гц, действуя на рецепторы мышцы ведут к афферентной пульсации в спинной мозг, а оттуда по эфферентным путям в ту же мышцу, вызывая ее кратковременное сокращение. Основными лечебными эффектами являются: аналгизирующий, миорелаксирующий, сосудорасширяющий, трофический (Неплохое Е.А., 1996; Голубчиков В.А. и соавт., 2004; КарабачИ.В., 2011).
Влияние на организм температуры до 42- 45С выражается явлением активной гиперемии (расширением кожных сосудов), ускорением кровотока, лимфоотока, трофики тканей, расслабляющим действием на мышцы, усилением действия других физиотерапевтических воздействий (Улащик B.C. и соавт., 2004, 2008; Соколова Н.Г., и соавт., 2004,2006; Котенко КВ., 2006).
Магнитное поле восстанавливает полярность клеток. Под влиянием магнитного поля увеличивается ионная активность в тканях, что располагает к стимуляции клеточного метаболизма. Под действием магнитного поля улучшается проницаемость клеточной мембраны, улучшается кислотно-щелочной баланс (рН), ферментная активность, ускоряются биохимические процессы. Возникающие слабые токи отталкивают элементы крови друг от друга (одновременно их движение идет в параллельных направлениях), предотвращают «склеивание» эритроцитов, нормализуют скорость движения клеток крови по сосудам. Уменьшается давление потока крови на стенку, увеличивается диаметр капилляров, улучшается микроциркуляция. Таким образам, магнитотерапия оказывает дезагрегационное, гипокоагуляционное, противовоспалительное, противоотёчное, болеутоляющее и трофико-регенераторное действие (Каприн А.Д., 2004; Неймарк А.И. и соавт., 2000; Беляков Н.Ф., 2012, 2013).
Однонаправленность действия создает эффект синергизма. Напряженность переменного магнитного поля (ЮмТл) позволяет восстановить полярность клеток, путем стимуляции клеточного метаболизма, клеточного дыхания, ферментной активности, и открыть дополнительные каналы в мембране клеток. Хаотичный характер вибрации (диапазон регулировки частоты модуляции - от 0,1 до ЗГц с частотой вибрации - 50Гц) позволяет добиться расслабляющего действия поперечно - полосатых волокон мышц тазового дна, уменьшить компрессию сосудов, улучшить дренаж альвеол и выводных протоков простаты. Мягкое действие температурного режима вызывает расширение мелких сосудов, перераспределяя кровь в тканях.
При оценке микроциркуляции простаты у пациентов 2 группы произошло увеличение показателей среднего потока крови (31,3±0,7 перф.ед.) (р 0,05) и среднего квадратичного отклонения (9,8±0,3 перф. ед.) (р 0,05), что может быть связано с ослаблением миогенного и нейрогенного тонуса артериол. Оценка гемодинамики показала наибольший эффект от проводимой терапии во 2 группе пациентов, что выражалось в нормализации показателей пиковых систолических скоростей во всех исследуемых артериях (предстательной железы и мышц диафрагмы таза). Систолическая скорость кровотока уретральной и капсулярной артериях предстательной железы, в артериях мышц ДТ была: 13,31±0,67 см/с (р 0,05), 12,28±0,71 см/с (р 0,05), 11,84±0,69 см/с (р 0,05), соответственно, с достижением показателей контрольной группы. Снижение порога боли имела прямую корреляцию пропорционально уменьшению показателей систолической скорости кровотока: г=0,56; р 0,01.
Анализ показателей клинических проявлений пациентов 3 группы, получавших комплексное лечение в виде медикаментозной терапии, лазерного облучения, тренирующих упражнений ЛФК показал улучшение симптоматики и повышение качества жизни.
При воздействии стимулирующими дозами низкоэнергетического лазерного излучения, после поглощения квантов света, инициируется первичный фотофизический акт, при котором происходит перенос энергии на мембранные компоненты клетки, активизируется функциональная активность клетки, включаются нейро-гуморальные реакции, возникает конечный фотобиологический эффект (Муфагед М.Л. и соавт., 2007) Увеличение активности глутаматдегидрогеназы, изоферментов аспрататаминотрасферазы, необходимых для обмена белков и углеводов, активизирует окислительно-восстановительные процессы в клетке. Низкоинтенсивное лазерное излучение стимулирует выработку АТФ в митохондриях, улучшает эффективность дыхательной функции цепи митохондрий, уменьшая одновременно в нем потребность, таким образом, усиливает интенсивность гликолиза (образования гликогена) в тканях. Вторичными ответами являются адаптационные и компенсаторные реакции, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях. Итак, фотофизиологические эффекты проявляются понижением рецепторной чувствительности, уменьшением длительности фаз воспаления, интенсивности отека и напряжения тканей, увеличением поглощения тканями кислорода, повышением скорости синтеза РНК, ДНК, белка, возрастанием скорости синтеза коллагена, усилением пролиферации фибробластов, ретикулоцитов и других клеток, усилением эпителизации дефектов, активацией иммунной системы. А затем - повышением интенсивности деления иммунокомпетентных клеток и увеличения синтеза иммуноглобулинов. Подведение лазера к органам малого таза с помощью световолокна излучателя вызывает расширение капилляров в слизистой оболочке, улучшение микроциркуляции, питания ткани, уменьшает вязкость крови, усиливает движение лимфы, обладает противовоспалительным, анальгезирующим, антимикробным, антивирусным, иммуностимулирующим, гипосесибилизирующим действием (Карпухин И.В. и соавт.,2000; Москвин СВ., 2004; Неймарк Б.А.и соавт., 2005; Москвин С. В., 2006; Иванченко Л.П. и соавт., 2009; Сосновский И.Б., 2013).
