Введение к работе
Актуальность проблемы
Возможности современной медицины позволяют улучшить акушерские и перинатальные исходы беременности. К новому направлению в поиске решения проблем этиологии и патогенеза невынашивания беременности (НБ) относится иммуногенетака, исследования в области которой в последние годы дали новые результаты в понимании причин невынашивания беременности (Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова Д.Ю., 2009). В настоящее время наибольший интерес в отношении искомой проблемы вызывают генетические, тромбофилические и иммунологические факторы, которые являются наименее изученными. Под термином «тромбофилия» понимают наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, которые предрасполагают к образованию тромбозов. Возросла роль вирусной инфекции в возникновении опосредованных нарушений в системе гемостаза, приводящих к невынашиванию беременности и бесплодию.
Важное место расстройств гемостаза в общей патологии человека предопределяется не только высокой частотой встречаемости в популяции, многообразием форм и потенциально крайне высокой опасностью геморрагических и тромботических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются неотъемлемым, значимым и часто ведущим звеном патогенеза значительной части акушерской патологии (Филева Ю.А., Попов А.А., 2009). К сожалению, исследование системы гемостаза подчас не включается в план обследования пациентки с отягощенным акушерским анамнезом, т.к. не рассматривается как возможная причина бесплодия, невынашивания и многих тяжелых осложнений беременности и родов, таких, как гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты синдром потери плода, акушерские кровотечения. Необходимость диагностики и коррекции патологии системы гемостаза очевидна, т.к. позволяет перевести некоторые акушерские осложнения из категории непредотвратимых в разряд предотвратимых и уменьшить риск материнской и младенческой смертности.
Предупреждение формирования патологического прокоагуляционного потенциала свертывающей системы крови зависит от реальной возможности влиять на дефекты различных компонентов системы гемостаза и требует дифференцированного подхода к антитромботической терапии и мониторингу ее эффективности и безопасности. Большой прогресс в лечении тромбозов был достигнут после открытия и изучения наследственных и генетических форм тромбофилии и их роли в патогенезе тромбоэмболических осложнений.
Несмотря на высокий интерес к проблеме тромбофилии, общепринятые международные стандарты по лечению пациентов с различной клинической картиной по-прежнему отсутствуют. Это связано с очень малым числом проспективных рандомизированных исследований по проблеме профилактики и лечения у пациенток с тромбофилическим синдромом, разнообразием пусковых факторов. Считается, что тромбофилии могут быть управляемы посредством применения небольших доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и антикоагулянтов непрямого действия, нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, фолиевой кислоты, в/в введений иммуноглобулинов, в ряде случаев – глюкокортикоидами при аутоиммунных процессах.
В то же время полностью безопасность аспирина в первом и втором триместрах до сих пор не доказана. Опасения вызывает также применение аспирина в третьем триместре, т.к. его использование может приводить к торможению родовой деятельности вследствие ингибирования синтеза простагландинов, преждевременному закрытию артериального протока у плода, гиперплазии легочных сосудов и гипертензии в малом круге кровообращения (Макацария А.Д., 2007).
Неоднозначен также прием нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина во время беременности. Широкое использование этих препаратов при беременности требует оценки риска и преимуществ терапии, включая возможность кровотечения, остеопороза и гепарин-индуцированной тромбоцитопении, которая встречается по данным А.Д. Макацария (2004) в 5% случаев, чаще в легкой форме, причем эмпирически намного чаще, чем описывается в литературе. Также в ряде случаев, особенно у вирусоносителей, длительный прием глюкокортикоидов при аутоиммунном генезе тромбофилии (чаще у беременных с адреногенитальным синдромом), может вызвать хориоамнионит, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и ведет к инфицированию плода (Коноплева Т.Н., 2005).
Далеко не всегда комплексная медикаментозная терапия приводит к желаемому результату из-за возможного развития непереносимости лекарственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также вследствие возникновения побочных эффектов, кроме того, существует категория больных, резистентных к лекарственной терапии. Все вышеперечисленные аспекты ограничивают возможность применения медикаментозных препаратов, поэтому вполне оправдано возрастающее внимание клиницистов к немедикаментозным методам лечения, и одним из них является озонотерапия.
В целом ряде экспериментальных и клинических исследований установлены иммуномодулирующий, бактерицидный, вирусолитический, фунгицидный, цитотоксический эффекты озона. В основу патогенетической комплексной озонотерапии может быть положена коррекция антиоксидантной защиты как ключевого механизма, способствующего восстановлению гомеостаза. Наряду с этим отмечен сосудорасширяющий эффект окислительной терапии, связанный с выделением эндотелиоцитами «эндотелиальных факторов расслабления сосудов», к которым относится оксид азота.
Исследованиями установлено, что направленность лечебного действия озона зависит от режима и дозы, причем низкодозированная озонотерапия способствует улучшению микроциркуляции (Дуткевич И.Г., Марченко А.В., 1993). В связи с этим, нами проведена работа по выявлению особенностей воздействия озонотерапии при тромбофилических нарушениях у беременных на измененные факторы системы гемостаза.
Разработать и научно обосновать метод озонотерапии в комплексном лечении нарушений системы гемостаза, для профилактики коагулопатических осложнений и снижения медикаментозной нагрузки в коррекции гемостазиологических нарушений у беременных с тромбофилическим синдромом.
1. Изучить клинико-анамнестический статус, данные лабораторной диагностики (в том числе - состояние системы гемостаза), ультразвукового исследования и допплерометрии у беременных, страдающих тромбофилическими нарушениями.
2. Изучить течение беременности и родов при тромбофилических состояниях, динамику и изменение системы гемостаза, состояние фето-плацентарного комплекса при коррекции медикаментозными средствами.
3. Изучить течение беременности и родов при тромбофилических состояниях, динамику и изменение системы гемостаза, состояние фето-плацентарного комплекса при коррекции медикаментозными средствами в сочетании с озонотерапией.
4. Сравнить состояние системы гемостаза и особенности течения беременности и родов у женщин с тромбофилическим синдромом под влиянием медикаментозной терапии и комплексной терапии в сочетании с озоном.
5. Разработать объективные и информативные критерии оценки эффективности озоно- и антикоагулянтной терапии.
6. Разработать и обосновать оптимальную схему, сроки и условия применения озонотерапии в составе комплексной терапии тромбофилических нарушений
Впервые с целью повышения эффективности лечения беременных, страдающих тромбофилическими нарушениями, для коррекции клинического состояния и нарушений в системе гемостаза в комплексном лечении использована озонотерапия. Впервые на фоне применения озонотерапии изучена возможность снижения объема и дозировок медикаментозной терапии у беременных, страдающих тромбофилическими нарушениями.
Подтверждена взаимосвязь нарушений гемостаза и наличия отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у беременных с тромбофилией. Определено повышение титра бактериальной обсемененности и достоверное превышение уровней иммуноглобулинов класса G к хроническим активным эндотелиотропным вирусным инфекциям у беременных, страдающих тромбофилиями. Установлено достоверное изменение состава периферической крови у беременных с тромбофилиями: увеличение уровня СОЭ, количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Определены нарушения функционирования гепатобилиарной системы у беременных с тромбофилиями, проявляющиеся в снижении содержания билирубина и повышении АСТ.
Подтверждены характерные нарушения гемостаза у беременных с тромбофилиями: укорочение АЧТВ-Люпус нечувствительного, тромбинового времени, повышение количества РФМК, D – димеров, активности фактора VIII, активности фактора Виллебрандта, удлинение XIIа-зависимого фибринолиза, измение количества тромбоцитов (отмечен как тромбоцитоз, так и тромбоцитопения), изменение агрегации тромбоцитов. Установлено достоверное повышение уровня гомоцистеина, определяющего недостаточность фолатного цикла и синтеза метионина.
У беременных с тромбофилиями выявлены изменения гормонального статуса и ультразвукового исследования, характерные для проявлений фето-плацентарной недостаточности (низкий уровень прогестерона, показатели скринингового исследования – на нижней границе нормы; признаки отслойки хориона, угрозы прерывания беременности).
Подтверждена целесообразность озонотерапии в лечении осложнений гестационного периода, связанных с тромбофилическими нарушениями. Установлено, что под влиянием озона поддаются коррекции базисные звенья патогенеза и важнейшие клинические проявления заболеваний. Выявлена способность озонотерапии улучшать макро- и микрогемоциркуляцию, вследствие чего нормализуется гормонопродуцирующая функция плаценты, уменьшается гиперкоагуляционная активность крови, усиливается функциональная активность печени.
Установлено влияние озонотерапии в комплексном лечении на улучшение реологических свойств крови, системы коагуляционного гемостаза, которая под действием комплексной терапии, включающей озон, умеренно сдвигается в сторону снижения свертывающей способности крови, что предотвращает внутрисосудистое свертывание крови.
Изучены некоторые механизмы формирования акушерских осложнений, связанных с патологией системы гемостаза.
Для коррекции клинического состояния и нарушений в системе гемостаза у беременных с тромбофилией в комплексном лечении использована озонотерапия. Благодаря применению озонотерапии, снижены объемы и дозировки медикаментозной терапии у беременных, страдающих тромбофилическими нарушениями.
Проведено обследование беременных с тромбофилиями, при котором выявлено повышение титра бактериальной обсемененности и достоверное превышение уровней иммуноглобулинов класса G к хроническим активным эндотелиотропным вирусным инфекциям, достоверное изменение состава периферической крови (повышение уровня СОЭ, количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов), нарушения функционирования гепатобилиарной системы, проявляющиеся в снижении содержания билирубина и повышении АСТ. При обследовании подтверждены характерные нарушения гемостаза у беременных с тромбофилиями и повышение уровня гомоцистеина, определяющего недостаточность фолатного цикла и синтеза метионина. При гормональном и ультразвуковом исследовании выявлены признаки фето-плацентарной недостаточности. Благодаря проведенным исследованиям, озонотерапия применена в комплексном лечении осложнений гестационного периода, связанных с тромбофилическими нарушениями, в том числе – для коррекции патологических проявлений гормонопродуцирующей функции плаценты. В работе установлено влияние озонотерапии на уменьшение гиперкоагуляционной активности крови, усиление функциональной активности печени.
Улучшение реологических свойств крови и функционирования системы коагуляционного гемостаза предотвращает риск возникновения внутрисосудистого свертывания крови.
Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практической работе врачей акушеров-гинекологов. Доказан терапевтический эффект медицинского озона, разработаны схемы, сроки и условия его применения в комплексной терапии тромбофилических состояний.
Результаты исследования позволяют значительно повысить эффективность комплексной терапии при нарушениях в системе гемостаза, позволяют снизить объем медикаментозной нагрузки и уменьшить дозировки лекарственных препаратов, использовать комплексное применение медикаментозной терапии и воздействия озона при резистентых состояниях.
На основании полученных данных выработан дифференцированный подход к использованию озонотерапии его низких доз для коррекции гемостазиологических нарушений при тромбоцитопатиях (-пениях) т.е. при аутоиммнных тромбофилических состояниях.
-
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез определяется наличием у женщин нарушениями системы гемостаза и наличием персистирующих вирусных инфекций.
-
Развитие тромбофилических нарушений напрямую связано с повышением титра бактериальной обсемененности, повышением уровней иммуноглобулинов класса G к хроническим активным эндотелиотропным вирусным инфекциям, изменениями состава периферической крови, нарушениями функции гепатобилиарной системы, нарушениями системы гемостаза, повышением уровня гомоцистеина.
-
У беременных с тромбофилическим синдромом развивается фето-плацентарная недостаточность, подтверждаемая данными гормональных, ультразвуковых исследований и допплерометрическим контролем.
-
В комплексной терапии тромбофилических нарушений озонотерапия способствует снижению медикаментозной нагрузки, улучшает макро- и микрогемоциркуляцию, благодаря чему нормализуется гормонопродуцирующая функция плаценты, уменьшается гиперкоагуляционная активность крови, что предотвращает риск внутрисосудистого свертывания крови; усиливает функциональную активность печени.
-
Комплексная терапия, включающая медикаментозные препараты и воздействие озона, в большей мере, чем курсовая медикаментозная терапия, способствует коррекции базисных звеньев патогенеза и важнейших клинических проявлений тромбофилии у беременных.
Разработанный метод лечения применяется в МБУЗ «Родильный дом» г. Ессентуки, санатории-профилактории «Шахтер», «Жемчужина Кавказа» г. Ессентуки.
Основные положения диссертации представлены на VII Южно-Российском форуме «Кавказская здравница» в 2010 году, на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Пятигорского Государственного НИИ курортологии, 27-28 мая 2010г., на Всероссийском научном форуме «Мать и дитя – 2010», октябрь, 2010г., на VIII Южно-Российском форуме «Кавказская здравница» в 2011 году.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики больных, методов их обследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований и сравнительной эффективности лечения), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицей и 9 рисунками. Список литературы (12 с.) включает 113 источников, из них 79 отечественных и 34 зарубежных.
