Введение к работе
Актуальность работы
Методы ультрафиолетовой (УФ) терапии, в особенности с эмиссией в узкополосном диапазоне, на сегодняшний день являются одними из самых эффективных методов терапии большинства распространенных хронических дерматозов. Многочисленные исследования с высокой доказательной базой показали патогенетическую направленность узкополосной ультрафиолетовой терапии при таких заболеваниях кожи как псориаз, атопический дерматит,, экзема, красный плоский лишай (Круглова Л.С. 2013; Потекаев Н.Н., 2013; Saricaoglu H., 2003; Choi C.P., 2006; Adam Reich, 2013). Лидирующие позиции узкополосной фототерапии обусловлены корригирующим влиянием на адаптивные и регуляторные системы, что позволяет в ряде случаев воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза и в совокупности с высокой безопасностью метода делает его приоритетным в лечении фоточувствительных иммунозависимых дерматозов.
Пруриго (почесуха) относится к распространенным хроническим заболеваниям кожи с долей до 5% в структуре дерматологической заболеваемости (Скрипкин Ю.К., 2005; Lee MR, 2005; Lynch PJ., 2011). Не- смотря на многолетнюю историю изучения этиопатогенеза данного заболевания, многие вопросы до сих пор остаются недостаточно изученными. В этом аспекте весьма актуальным является изучение клинико-анамнестических, иммунологических данных, а также патоморфологической картины дерматоза с целью выяснения основных предикторов заболевания и углубленного исследования механизмов развития, что может способствовать повышению качества диагностики и эффективности проводимого лечения.
Круглова Л.С., Шарапова Е.Н., Жукова О.В., Бабушкин А.М. Комбинированное фармако-физиотерапевтическое лечение тяжелых форм псориаза. Российский журнал кожных и венерических болезней.-2013.-№1.-С.34-37.
Потекаев Н.Н., Круглова Л.С., Маляренко Е.Н. Физические факторы в медицинской реабилитации и профилактике атопического дерматита. Курортные ведомости.-2013.-№4(79).-С.18-21.
Saricaoglu H., Karadogan S.K., Baskan E.B. et al. Narrowband UVB therapy in the treatment of lichen planus. Photodermatol Photoimmunol Photomed., 2003, 19, 5: 265-267.
Choi C.P., Kim Y.I., Lee J.W et al. The effect of narrowband ultraviolet B on the expression of matrix metalloproteinase-1, transforming growth factor-beta 1 and type 1 collagen in human skin fibroblasts. Clin Exp Dermatol., 2006, 27: 44.
Adam Reich, Karolina Mdrek. Effects of Narrow Band UVB (311 nm) Irradiation on Epidermal Cells. Int J Mol Sci. 2013 April; 14(4): 8456–8466.
Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.-М.-2005.-458с.
Lee MR, Shumack S. Prurigo nodularis: a review. Australas J Dermatol. 2005 Nov; 46(4):211-218.
Lynch PJ. In Red Papules and Nodules, in Edwards L and Lynch PJ. Genital Dermatology Atlas, 2nd ed. 2011.
Поскольку современное состояние фармакотерапии пруриго зачастую носит симптоматический характер и в большинстве случаев только системная терапия обладает достаточной эффективностью, а также, учитывая рецидивирующий торпидный характер дерматоза, использование узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения при данной патологии является весьма перспективным. Однако до настоящего времени узкополосная фототерапия не применялась для лечения больных пруриго, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Научное обоснование целесообразности применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у больных пруриго с учетом идентификации статистически значимых причинных факторов и клинико-лабораторных данных.
Задачи исследования
-
На основании клинико-анамнестических данных провести исследование основных триггерных и предрасполагающих факторов у больных пруриго.
-
Исследовать характер девиации показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у больных пруриго под влиянием узкополосного средневолнового излучения.
-
В сравнительном аспекте изучить влияние применения узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения на морфофункциональные изменения очагов поражения кожи по данным гистологического исследования.
-
Провести оценку клинической и профилактической эффективности узкополосной фототерапии у больных пруриго по данным динамики индексов дерматологического статуса с учетом результатов непосредственных и отдаленных наблюдений.
Научная новизна
Впервые научно обоснован и применен метод узкополосной фототерапии c длиной волны 311 нм у больных пруриго для нормализации патоморфологических процессов в коже.
Впервые изучена клиническая эффективность и безопасность этого метода при пруриго. Установлено, что узкополосная терапия у больных пруриго вне зависимости от степени тяжести дерматоза, способствует более быстрому и выраженному купированию клинических симптомов и, что особенно важно зуда, по сравнению с применением УФВ (280-320нм) терапией и медикаментозным лечением, по данным индексов дерматологического статуса.
Впервые при помощи гистологического исследования были изучены патоморфологические изменения в очагах поражения, было выявлено, что отличительной особенностью пруриго является разрастание нервных волокон, которые образуют определенную структурную единицу. На основании гистологического исследования в сравнительном аспекте были прослежены динамические изменения в очагах поражения при лечении с применением УФВ (311 нм) фототерапией.
Впервые в России изучена в динамике и установлена важная роль в патогенезе заболевания дисбаланса в иммунной системе, в большей степени касающегося девиации цитокинового профиля (ИЛ 1, ИЛ 6, ФНО), что позволяет рассматривать эти цитокины как маркеры патологического процесса. Показана важная роль гиперглобулинемии класса Е в патогенезе заболевания. Доказано десенсибилизирующее действие УФВ (311 нм) фототерапии, о чем свидетельствует достоверное снижение уровня IgE и медиаторов зуда в периферической крови.
В работе доказано более выраженное, по сравнению с широкополосной и медикаментозной терапией положительное влияние УФВ (311нм) терапии на качество жизни (ДИКЖ) пациентов с пруриго.
Установлена высокая профилактическая эффективность применения узкополосной фототерапии, о чем свидетельствует уменьшение рецидивирования дерматоза в 4 раза.
Научно-практическая значимость работы
Предложен и внедрен в практику новый метод лечения больных пруриго. С помощью клинических и лабораторно-инструментальных исследований установлена высокая терапевтическая эффективность и безопасность этого метода. Применение в комплексном лечении метода узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм у больных пруриго, позволило получить клиническое выздоровление у 3 (8,82%) пациентов, значительное улучшение – у 16 (47,06%), улучшение – у 14 (41,18%), в отличие от контрольной группы, где значительное улучшение было отмечено лишь у 9 (30%), а улучшение у - 11 (36,66%).
Установлено, что метод УФВ (311нм) фототерапии в лечении больных пруриго является патогенетически обоснованным, т.к. при его применении происходит коррекция показателей цитокинового статуса, гуморального иммунитета и морфофункциональных изменений в коже.
Разработанная методика доступна в воспроизведении в связи с доступностью оборудования, что позволяет рекомендовать ее для использования как на амбулаторных, так и стационарных условиях.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Результаты диссертационной работы используются в работе отделений физиотерапии филиала «Вешняковский», «Центральный» и больницы им. В.Г. Короленко МНПЦ ДК Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в образовательном процессе курсов усовершенствования врачей на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ИППО ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.
Положения, выносимые на защиту
-
Основными предикторами развития пруриго являются психо-эмоциональные стрессы, пищевая и лекарственная аллергия, укусы москитов, которые реализуются на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта и эндокринопатий, при этом ведущая роль в патогенезе принадлежит изменениям иммунной реактивности.
-
Узкополосная (311нм) фототерапия вызывает коррекцию иммунного дисбаланса у больных пруриго, особенно в отношении провоспалительных цитокинов и сывороточных иммуноглобулинов класса Е, имеющих важное патогенетическое значение при данном дерматозе.
-
У больных пруриго гистологически выявляется: в эпидермисе - акантоз и гиперкератоз, в дерме - лимфогистиоцитарный инфильтрат, набухание эндотелия сосудов и, что особенно характерно, значительное разрастание нервных волокон, образующих своего рода структурную единицу. После комплексного лечения, включающего ультрафиолетовую фототерапию с длиной волны 311 нм нормализуются морфофункциональные изменения в очагах поражения.
-
Использование средневолновой узкополосной фототерапии у больных идиопатическим кожным зудом вызывает высокий клинический эффект, что сопровождается купированием клинической симптоматики, улучшением качества жизни пациентов, снижением рецидивирования заболевания.
Апробация материалов диссертации
Оснoвные материалы исслeдовaния доложены и oбсуждены на:
- III Мoскoвском Фoруме «Дерматовенерология и кoсметoлогия: синтез науки и практики» (Москва, 2013);
- VII Междунарoднoм Форуме дерматовенерoлoгoв и косметoлoгoв (Москвa, 2013);
- XXXI Научно-прaктической конференции с междунaродным учaстиeм «Рaхмaновские чтения: иммунозависимые дермaтoзы» (Москвa, 2014).
Апробация диссертации проведена на совместном зaседании кафедры восстановительной медицины, спoртивнoй медицины, курoртoлoгии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ «Госудaрствeнный научный центр Российской Федерации Фeдeрaльный мeдицинский биофизический цeнтр им. А.И. Бурнaзяна» ФМБА России и сотрудников Московского нaучно-практичeского Цeнтрa дeрматовeнeрологии и косметологии Дeпартамента здравоохранeния г. Москвы 28 oктября 2013г.
Личный вклад автора
Автoром проведен aнaлитический oбзoр oтечественной и зaрубежной литературы по изучaемой тематике, определены цели и зaдaчи работы, сделaн выбор мeтoдoлoгии исследования. Выполнено углубленнoe клиникo-анамнeстическое обследование больных пруриго, разработаны индивидуальные исследовательские карты, собрана базовая платформа данных. Сaмостоятельнo прoведены больным пруриго процедуры ультрафиолетовой фототерапии. Проведена статистическая и описательная обработка данных клинических методов обследования и специальных методов исследования. Проведен анализ результатов работы, по которым опубликованы статьи, тезисы и написана диссертация с формулировкой основных выводов, вытекающих из проделанной работы. Предложены практические рекомендации.
Публикации. Результаты диссeртационной работы отражены в 12 пeчатных работах, 4 из которых опубликованы в рeцeнзируемых нaучных журналах, рeкомeндовaнных ВАК Минобрнауки РФ.
Структурa и объeм диcceртaции. Рaбота изложенa нa 122 страницах машинописного текста. Сoстoит из ввeдeния, обзора отечественной и заруюежной литературы, главы мaтeриaлы и мeтoды исследoвaния, 2 глав результатов диссертационного исследования, заключения, выводов и практичeских рeкомeндaций. Диссертaция иллюстрирована 14 тaблицaми, 22 рисунками. Списoк литерaтуры включaет 182 истoчникoв (33 отeчeствeнных и 149 зaрубeжных).
