Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Этиология детского церебрального паралича 13
1.2. Механизмы патогенеза различных клинических проявлений последствий перинатального поражения ЦНС 22
1.3. Роль саногенетических реакций в формировании двигательного стереотипа у детей с отдаленными последствиями ДЦП 38
1.4. Новые методологические и технологические подходы к проблеме физической реабилитации больных с отдаленными последствиями ДЦП 41
Глава II. Материалы и методы исследования 49
2.1 Характеристика обследуемого контингента и организация исследования 49
2. Методы исследования 52
2.1. Клинические методы исследования 53
2.2. Клинико-биомеханические инструментальные методы 62
2.3. Клинико-электрофизиологические и лучевые методы 69
2.4. Методы вариационной статистики 73
Глава III. Программа восстановления статодинамических функций в поздней резидуальной стадии ДЦП 75
III. 1. Нейрофизиологическое и биомеханическое обоснование методов восстановления больных с отдаленными последствиями ДЦП 77
III.2. Восстановление произвольных движений с помощью массажа и физических упражнений 81
III.3. Устранение патобиомеханических расстройств у больных ДЦП с помощью мануальной терапии 92
III.4. Методика восстановления функции верхних конечностей 97
III.5. Методика восстановления функции внешнего дыхания 99
III.6. Алгоритм восстановления статодинамических функций у больных ДЦП 102
Глава IV. Результаты исследования больных ДЦП до лечения 105
IV. 1. Анализ анкет родителей детей с последствиями ДЦП 105
IV.2. Статодинамические нарушения в поздней резидуальной стадии ДЦП 108
2.1. Нарушения позы и осанки при различных формах ДЦП 108
2.2. Особенности двигательных расстройств у детей с отдаленными последствиями ДЦП 113
2.3: Нарушения функции позвоночника при ДЦП 122
2.4. Нарушения функции ног при различных формах ДЦП 127
2.5. Нарушения функции тазобедренных суставов 130
2.6. Нарушения функции внешнего дыхания при различных формах ДЦП 133
Глава V. Оценка эффективности восстановления статодинамических функций у больных с разичными формами ДЦП 136
V.I. Эффективность восстановления статодинамических функций при болезни Литтла 136
V.2. Эффективность восстановления статодинамических функций у больных с гемипаретической формой ДЦП 144
V.3. Эффективность восстановления статодинамических функций у больных с гиперкинетической формой ДЦП 151
V.4.Эффeктивнocть восстановления статодинамических функций у больных с двойной гемиплегией 158
V.5. Эффективность восстановления статодинамических функций у больных с атонически-астатической формой ДЦП 163
V.6. Эффективность восстановления статодинамических функций у больных ДЦП различного возраста и пола 169
V.7. Эффективность устранения отдаленных осложнений ДЦП 173
Глава VI. Обсуждение результатов исследования 180
Выводы 189
Практические рекомендации 193
Список литературы 196
- Этиология детского церебрального паралича
- Нейрофизиологическое и биомеханическое обоснование методов восстановления больных с отдаленными последствиями ДЦП
- Эффективность восстановления статодинамических функций при болезни Литтла
- Эффективность устранения отдаленных осложнений ДЦП
Введение к работе
Актуальность. Широкая распространенность перинатальных поражений нервной системы у детей, сопровождающихся выраженными и стойкими нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата, ставит тему реабилитации в ранг важнейших медико-социальных проблем здравоохранения (Л.О.Бадалян, Г.Н.Дунаевская, И.А.Скворцов, 1983; Ю.И.Барашнев, 2001; B.Bobath, 1980).
Особенностью поражения мозга в перинатальном периоде является его диффузность. Патологический процесс может затрагивать сразу несколько отделов головного мозга. По данным Б.В.Лебедева, Ю.И. Барашнева и Ю.А. Якунина (1981), на ранних стадиях болезни не всегда удается обнаружить структурное поражение мозга, и параллели между патоморфологическими находками и клинической картиной весьма условны. В раннем постнатальном периоде лечение таких больных, как правило, осуществляется без учета очага поражения. У многих практикующих врачей нередко возникают сомнения в целесообразности топической диагностики при выборе средств и методов восстановления в резидуальной стадии болезни.
Клинические проявления последствий перинатального поражения нервной системы чрезвычайно разнообразны. На развитие произвольных движений у таких детей накладывают отпечаток различные факторы. К ним, прежде всего, следует отнести гетерогенность и гетерохронность созревания различных систем мозга, задержку редукции врожденных шейных и лабиринтных тонических рефлексов, дисбаланс внешних и внутренних сил, сенсорную депривацию и т.д. (К.А.Семенова, 1999; В.С.Шаргородский, А.Г.Смолянинов, 2003). При относительной завершенности процесса у детей с последствиями перинатального поражения нервной системы довольно рано обнаруживаются многочисленные статодинамические расстройства, выраженность которых с возрастом даже усиливается. Ортопедические осложнения обычно появляются в резидуальной стадии болезни и трактуются многими врачами как прогрессирование основного заболевания.
Дальнейший рост и развитие детей, перенесших перинатальные поражения нервной системы, выявляют различные варианты неврологических исходов, варьирующих между полным выздоровлением и грубыми органическими дефектами. Многие последствия перинатального поражения нервной системы в той или иной степени оказывают влияние на здоровье ребенка на протяжении многих лет и даже всей жизни (Л.И.Ильенко, Г.С.Голосная, А.С.Петрухин, 1996; А.А.Зимин, 2006). Одним из наиболее тяжелых последствий перинатального поражения нервной системы является детский церебральный паралич (ДЦП).
В литературе нет однозначного взгляда на механизмы ухудшения статодинамических функций в поздней резидуальной стадии ДЦП. К сожалению, до настоящего времени многочисленные нейроортопедические заболевания детского возраста не рассматриваются в связи с перинатальным поражением нервной системы, несмотря на их очевидную связь с внутриутробной патологией или родовой травмой.
Ряд проблем реабилитации детей с так называемыми остаточными двигательными расстройствами остается еще недостаточно изученным. В некоторых распространенных методиках восстановительного лечения не учитываются современные представления о механизмах организации произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП. До сих пор не определена оптимальная последовательность применения средств физической реабилитации при различных по характеру и тяжести последствиях перинатального поражения нервной системы, нет ясности относительно механизмов восстановления двигательных функций, отсутствуют четкие критерии оценки степени двигательных нарушений и эффективности проводимых восстановительных мероприятий, до конца не выяснена роль факторов, влияющих на процесс восстановления, крайне малочисленны сведения об отдаленных результатах лечения таких больных.
В оценке эффективности физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП еще недостаточно широко используются методы реоэнцефалографии, электромиографии и полимиографии, дающих объективную информацию о состоянии центрального и периферического звеньев аппарата движения.
Представленный комплекс нерешенных проблем и назревшая необходимость разработки эффективной программы физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП определяет актуальность исследований.
С учетом важности разработки вопросов, касающихся восстановления статодинамических функций детей с последствиями ДЦП, в работе определены объект и предмет исследования, сформулированы цель и задачи исследования.
Гипотеза. Предполагается, что применение программы восстановления статодинамических функций с учетом патогенетических механизмов формирования двигательных нарушений и особенностей компенсаторных биомеханических реакций даст стойкий положительный эффект у детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Цель исследования. Теоретическое и экспериментальное обоснование целесообразности комплексного применения специальных физических упражнений, массажа и мануальной терапии, направленных на восстановление статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича.
Объект исследования - процесс восстановления статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича.
Предмет исследования - комплексная программа физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Задачи исследования:
-
Выявить связь статодинамических расстройств у испытуемых детей с факторами перинатального периода.
-
Разработать критерии комплексной оценки выраженности нарушений статодинамических функций при различных формах ДЦП.
-
Раскрыть роль компенсаторных биомеханических реакций в формировании статодинамических функций больных с ДЦП.
-
Изучить характер статодинамических расстройств при различных формах ДЦП.
-
Разработать программу восстановления статодинамических функций больных с отдаленными последствиями ДЦП.
-
Оценить эффективность восстановления двигательных расстройств у больных с отдаленными последствиями ДЦП.
-
Оценить эффективность восстановительного лечения у больных ДЦП с нейроортопедическими осложнениями.
Теоретико-методологической основой исследования являлись:
1. Положения о пластичности и компенсаторных возможностях поврежденного мозга (К.Ю.Резников, 1981; В.А.Руднев,1982; В.И.Кесарев, 1983; Д.С.Саркисов, В.Б.Гельфанд, В.П.Туманов,1986; О.Г.Коган, В.Л.Найдин, 1988).
2. Концепция о функциональных системах П.К.Анохина (1975,1980), лежащая в основе компенсации нарушенных функций. Функциональная система осуществляет качественно очерченный приспособительный эффект, все ее части вступают в динамически складывающееся функциональное объединение на основе непрерывной обратной связи, информации о приспособительном результате.
3. Концепция о нейрофизиологических механизмах гомеостаза двигательных функций С.П.Романова (1989), объясняющая основной фундаментальный принцип обеспечения устойчивости моторной функции в переменном внешнем силовом поле, регуляцию поз и движений.
4.Представления об организации движений по Н.А.Бернштейну (1947, 1990) и способах их коррекции. Эти представления легли в основу содержания физических упражнений и стали организационно-методической основой построения всей системы занятий.
5. Представления о тонусогенной функции центральной нервной системы (J.F.Fulton, 1937; R.Granit, 1956,1970; A.Brodal, 1962; T.Broman,1962).
Научная новизна. Впервые разработана программа восстановления статодинамических функций для детей с отдаленными последствиями ДЦП, основанная на ведущих концепциях об организации произвольных движений с учетом морфофункциональной интеграции нейрофизиологического и биомеханического планов.
Впервые изучены механизмы развития отдаленных последствий ДЦП. Впервые произведена оценка эффективности восстановления двигательных функций у больных ДЦП с помощью таблиц выраженности патологических биомеханических реакций, нарушений со стороны позвоночника и конечностей, нарушений функции внешнего дыхания. Впервые для детей с отдаленными последствиями ДЦП разработан алгоритм восстановления произвольных движений. Впервые обосновывается целесообразность применения массажа, мануальной терапии и физических упражнений, направленных на заинтересованные уровни организации позы и произвольных движений, устранение сенсорной депривации, нормализацию биомеханических реакций у детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Предложены новые методологические и технологические подходы к проблеме физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Теоретическая значимость диссертационного исследования заключается в получении нового научного знания не только о механизмах патогенеза отдаленных последствий ДЦП, но и о важнейшей роли биомеханических компенсаторных реакций в процессе реабилитации таких детей.
Результаты исследования расширяют представление о патогенезе статодинамических нарушений при различных формах ДЦП. В частности, показана связь прогрессирующих нарушений позы и движений у больных ДЦП с неблагоприятными факторами перинатального периода и с последующими морфофункциональными изменениями в аппарате движения.
Результаты исследования дополняют существующие сведения о характере двигательных нарушений у больных с отдаленными последствиями ДЦП: показано значение неадекватных компенсаторно-приспособительных реакций, изучено взаимовлияние нейрофизиологических и биомеханических планов дискрета движения в измененных условиях центральной регуляции позы, показано влияние сенсорной депривации на характер нарушений в опорно-двигательном аппарате.
Полученные при электрофизиологическом (электромиографическом и полимиографическом) исследовании данные углубляют знания о межмышечной координации у детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Практическая значимость работы состоит в том, что разработанная на ее основе комплексная программа восстановления статодинамических функций обеспечивает существенное повышение эффективности реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП. Полученные при электрофизиологическом исследовании данные повышают качество оценки эффективности физической реабилитации.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры спортивной медицины, лечебной и адаптивной физической культуры ГОУ ВПО «Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма» для студентов специальности 032102 - «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья» г.Набережные Челны; в практическую деятельность инструкторов-методистов государственного социального образовательного учреждения для обучающихся с отклонениями в развитии «Специальной коррекционной общеобразовательной школы-интерната мет №86 VI вида» г.Набережные Челны; ГАУСО РЦ для детей и подростков с ограниченными возможностями «Солнышко» МТЗиСЗ РТ г.Набережные Челны; ГУЗ «Городская поликлиника №10» г.Набережные Челны.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Физическая реабилитация детей с отдаленными последствиями перинатального поражения центральной нервной системы эффективна при учете механизмов патогенеза статодинамических расстройств и состояния компенсаторных биомеханических реакций.
2. Комплексное применение массажа, специальных физических упражнений и мануальной терапии способствует нормализации тонуса и реципрокной координации мышц, уменьшению выраженности контрактур, улучшению взаимосвязи между нейрофизиологическими и биомеханическими составляющими дискрета движения, уменьшению сенсорной депривации и коррекции компенсаторных биомеханических реакций у детей с отдаленными последствиями ДЦП.
3. Разработка алгоритма восстановления статодинамических функций позволяет оптимизировать систему методов физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП, создает предпосылки для каждого нового этапа восстановления.
4. Использование реоэнцефалографических, электромиографических и полимиографических технологий диагностики дает объективную оценку эффективности восстановительного лечения больных ДЦП.
Апробация исследования
Материалы диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека» (Тюменский государственный университет, 15-16 февраля 2002) г.Тюмень; на Всероссийской научно-практической конференции «Потребность и мотивация интереса населения к занятиям физической культурой и спортом, формированию здорового образа жизни» (Камский государственный институт физической культуры, 7-8 октября 2004) г.Набережные Челны; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы реабилитологии и пути их решения» (15-16 декабря 2005) г. Н.Новгород; на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы теории и практики спортивной медицины и физической реабилитации» (Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма, 18 июня 2009 г.) г.Набережные Челны; на Международной научно-практической конференции «Опыт спортивного наследия – Универсиаде 2013» (Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма, 29 октября 2009 г.), г.Набережные Челны; на научно-практической конференции кафедр реабилитологии и спортивной медицины, неврологии и мануальной терапии, детской неврологии Казанской государственной медицинской академии Росздрава (4 декабря 2009 г.), Казань.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка из 427 источников, в том числе - 134 работы иностранных авторов. Приводится 28 рисунков и 62 таблицы. Внедрение результатов исследования в практику подтверждено 4 актами.
Этиология детского церебрального паралича
Частота перинатальной патологии нервной системы составляет 60—80% в структуре заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни (Ю.И.Барашнев, 1991, 2001; Н.Н.Володин, М.И.Медведев, С.О.Рогаткин, 2001; Н.С.Нагибина, Л.Г.Горбик, М.В.Нароган, 2001; А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, А.П.Шумилина, 2001; Е.А.Братова, 2004; G.Joppich, F.Schultze, 1968; S.Cramer, M.Chopp, 2000; S.Chamnanvanakiy, L.R Margraf., D.Burns, J.M.Perlman, 2002).
В структуре детской инвалидности в течение последних десятилетий «лидируют» болезни нервной системы и врожденные пороки развития (Л.О.Бадалян, Г.Н.Дунаевская, И.А.Скворцов, 1983; Л.О.Бадалян, Л.Т.Журба, О.В.Тимонина, 1988; В.А.Бахарев, 2001; И.А.Погосян, Л.И.Мажейко, 2001; Е.И.Даманин, Д.К.Волосников, Н.В.Масленникова, Л.В.Богданова, 2002; Ю.К.Быкова, М.С.Ефимов, К.В.Ватолин, 2003; В.П.Зыков, 2006; И.А.Погосян, О.НЯрина, 2006; А.А.Скоромец, А.П.Скоромец, Т.А Скоромец, 2007; W.T.Couldwell, W.Zhang, R.Allen, 1998).
Врожденные пороки центральной нервной системы характеризуются большим разнообразием клинических проявлений, стойкими неврологическими нарушениями и, как правило, приводят к формированию инвалидности у подавляющего большинства детей. (М.Б.Цукер, 1972; Ю.А.Якунин, Э.И.Ямпольская, С.Л.Кипнис, И.М.Сысоева, 1979; J.J.Volpe, 2001; L.H.Caram, C.A.Funayama, C.I.Spina, L.R.Giuliani, 2006).
В 2005 году Российской академией специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) была разработана новая классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни. Представленный в последней классификации перечень нозологических форм включает заболевания нервной системы и синдромы, наиболее часто диагностируемые в раннем возрасте. Одним из принципов, использованных в разработке классификации, являлась этиология перинатального поражения нервной системы. В возникновении и формировании патологии нервной системы плода важное значение имеют сроки воздействия вредных факторов (И.И.Евсюкова, 1997; С.А.Дворянский, А.В.Патрушев, С.В.Дворянская, 2004; L.M.Ketonen, A.Hiwashi, K.Sidhu, P.L.Westesson, 2005; M.Allian, M.Rooney, T.Griffiths, M. Cuddy et al., 2006).
По данным О.В.Овсовой (2007), воздействие различных патогенных факторов на нервную систему наиболее значимо в особые неблагоприятные периоды повышенной уязвимости нервных клеток. По срокам возникновения различают три группы повреждения: бластопатии — первые 3 недели (до начала сердцебиения), эмбриопатии - повреждения делящегося эмбриона - 4-11 недели и фетопатии — 12-28 недели.
Перинатальные поражения нервной системы объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вредных факторов в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после родов (М.Б.Цукер, 1970; Л.О.Бадалян, 1975; Б.В.Лебедев, Ю.И.Барашнев, Ю.А.Якунин, 1981; Н.Л.Рева, Н.В.Семеновский, 2000; Ю.И.Барашнев, 2002; Д.Д.Гайнетдинова, Л.З.Шакирова, 2005; S.Antoniok, R.V.de-Silva, 2000; L.Belmont, 2000; J.Biederman, S.V.Faraone, 2002, 2005; S.Anwar, J.Chowdhury, M.Khatun, A.H.Mollah et al., 2006; Schmahl C, Bremner J.D., 2006).
Л.О.Бадалян (1975) подчеркивает, что многочисленные вредные факторы перинатального периода приводят к сходным патологическим состояниям. При этом трудно разграничить влияния отдельных факторов. По мнению автора, ведущее место в перинатальной патологии нервной системы занимает родовая травма. М.С.Маргулиса (1931) нашел, что для родовой травмы характерна значительная распространенность поражения мозга (чего не бывает при черепно-мозговой травме у взрослых). W.T.Couldwell, W.Zhang, R.Allen (1998), S.Cramer и M.Chopp (2000), N.Linder, O.Haskin, O.Levit, G.Klinger (2003) связывают нередкие находки мальформации мозга новорожденных с родовой травмой. Родовая травма также приводит к перивентрикулярной лейкомаляции. Установлено, что при перивентрикулярной лейкомаляции отмечается низкий показатель выживаемости плода (Л.В.Казьмина, 1992; ТМонтгомери, 1993; А.Б.Сафонов, С.Ц.Васильев, А.В.Круглов, 1996; M.Castillo, L.AJFordham, 1995; K.Fukui, T.Morioka, T.Kawamura, E.Hirokawa, D.L.Hurst et al., 2002; W.A.Lajara, M.E.Nanson, Lance-Fish, 2006; H.C.Kinney, 2006; C.Morris, 2007).
L.M.Ketonen, A.Hiwashi, K.Sidhu, P.L.Westesson (2005), анализируя данные MPT и компьютерной томографии детей с ДЦП, нашли, что у пациентов в подавляющем большинстве случаев (свыше 95%) наблюдаются диффузная или локальная кортикальная атрофия, миелинопатия и лейкомаляция белого вещества. Авторы выявили у многих детей с перинатальным повреждением головного мозга признаки внутричерепной ликворной гипертензии.
Грубое повреждение головного мозга в перинатальном периоде предопределяет серьезный неврологический прогноз с высокой частотой формирования детского церебрального паралича (Л.Т.Журба, 1988; M.VJohnston, W.H.Trescher, A.Ishida, W.Nakajima, 2001). Как правило, неврологический исход зависит от степени выраженности очага и его локализации.
В работах ряда авторов сообщается, что наряду с натальным поражением головного мозга довольно часто диагностируются повреждения позвоночника и спинного мозга (Е.Ю.Демидов, 1974; О.М.Юхнова, М.Ф.Дуров, 1983; А.Ю.Ратнер, 1978, 1990; В.Ф.Прусаков, 1986; О.С.Кочергина, 1991). По данным Л.А.Плеханова (2006), перинатальная патология головного мозга может быть обусловлена повреждением шейного отдела позвоночника. Выраженность церебральных нарушений у таких больных находится в зависимости от зрелости новорожденного и характера преморбидных перинатальных факторов (Е.Ю.Демидов, 1974; А.А.Хасанов, 1993; Е.ШСапранова, 2000; Н.С.Нагибина, Л.Г.Горбик, М.В.Нароган, 2001; В.П.Зыков, 2006). В ряде случаев определение вертеброгенного влияния на нервную систему вызывает затруднение, и возникают вопросы первичности и вторичности цереброспинальных и вертебральных симптомов заболевания (E.De Vries, S.G.Robben, J.N.van den Anker, 1995; S.Crag, G.McClure, 1997).
Истинная- распространенность перинатальной патологии центральной нервной системы цервикального происхождения, а также ее значение для клинической практики еще до конца не выяснены (А.Ю.Ратнер, 2005). Этому препятствуют полиморфные клинические проявления перинатальных повреждений, складывающиеся из комплекса вертебральных, церебральных, спинальных и соматических симптомов, каждый из которых в различном сочетании определяет картину заболевания у таких детей (Л:А.Плеханов, Ф.И.Василенко 2001).
А.Ю.Ратнер (1978) придавал особое значение родовой травме. Онсчитал, что даже в процессе «нормальных» родов нередко страдают шейный отдел позвоночника и позвоночные артерии. В дальнейшем эти идеи были подтверждены исследованиями ряда авторов (Е.Ю.Демидов, 1979; ВЛМарулина, 1980; В.Ф. Прусаков, 1986; М.К.Михайлов, 1991, 2001).
Одним из наиболее тяжелых последствий перинатального поражения нервной системы является детский церебральный паралич. По определению Л.О.Бадаляна (1975), «Детские церебральные параличи - группа синдромов, которые являются следствием повреждений мозга, возникших в перинатальном периоде» (с. 220). Детские церебральные параличивыделены в отдельную главу невропатологии по своему основному клиническому признаку — двигательным нарушениям независимо от их этиологии и патогенеза (М.Б.Эйдинова, Е.Н Правдина-Винарская, 1959). В большинстве случаев при ДЦП вместо истинного паралича выявляются различные по форме нарушения контроля над движением (Ю.А.Якунин, Э.И.Ямпольская, С.Л.Кипнис, И:М.Сысоева, 1979; Б.В.Лебедев, Ю.И.Барашнев, Ю.АЛкунин, 1981; Л.О.Бадалян, Л.Т.Журба, О.В.Тимонина, 1988; А.А.Скоромец, А.П.Скоромещ Т.А Скоромец, 2007).
Нейрофизиологическое и биомеханическое обоснование методов восстановления больных с отдаленными последствиями ДЦП
В 1-й главе мы приводили данные различных авторов о том, что при ДЦП довольно трудно выделить очаг поражения головного мозга. Чаще невролог имеет дело с полифокальным или диффузным поражением ЦНС. Поэтому у больных с ДЦП обнаруживаются признаки поражения различных уровней ЦНС. Главное проявление болезни у детей с ДЦП - нарушение двигательных функций. Произвольные движения при ДЦП выполняются с трудом под постоянным контролем коры головного мозга. У больных зачастую отсутствуют навыки простейших произвольных движений.
Автоматизм выполнения сложных движений Н.А-.Бернштейн (1966) объ ясняет распределением- функций системы управления движением по уровням. Поскольку в процесс вовлекаются различные уровни управления движением, то и восстановительное лечение должно учитывать весь комплекс двигательных расстройств в их взаимосвязи с функционированием различных отделов голов ного и спинного мозга
Э.И.Аухадеев и Ф.ВЯРахавиева (2004) разработали новые технологические подходы к реабилитации лиц, перенесших мозговой инсульт, с учетом преобладания клинических-симптомов, обусловленных поражением различных уровней управления движением-. Направленное воздействие на соответствующий уровень управления сдвижением позволило авторам повысить эффективность восстановительных мероприятий.
Мы разработали систему методов/физической реабилитации, в которой центральное место занимали-физические упражнения, направленные на заинтересованные уровни управления произвольными движениями.
Так, при поражении-уровня тонуса (А), локализующегося главным образом в стволовых структурах головного мозга и в сегментах спинного мозга, у больных ДЦП обнаруживается нарушение мышечного тонуса (от грубого повышения до снижения), движения становятся скованными, неэкономичными. Физическая реабилитация больных с преимущественным поражением этого уровня осуществлялась с помощью упражнений, направленных на стимуляцию вестибулярного аппарата, сохранение равновесия, повышение способности удерживать устойчивые статические и динамические положения и улучшение функции внешнего дыхания.
Поражение уровня мышечно-суставных увязок (В) - уровня синергии, занимающего срединный этаж головного мозга, - сопровождается нарушением локомоций, выполняемых мышцами конечностей, ухудшением связи с мышцами туловища. Восстановление движений второго уровня осуществлялось с помощью упражнений, улучшающих пространственную координацию дви-жений частей тела (например, рука перемещается к голове или ноге), времен-ную координацию движений частей тела, координацию внешних и внутренних сил.
При поражении уровня пространства (С), расположенного главным обра-зом в коре головного мозга, нарушаются перемещения в пространстве, теряется чувство дистанции; движения становятся неточными и неловкими. Здесь мы использовали упражнения на координацию движений всего тела и его частей относительно предметов окружающего пространства, коррекцию отдельных групп синергии, перевод произвольных движений относительно окружающих предметов в автоматические движения.
Поражение уровня действия (D), занимающего ряд участков в коре головного мозга, сопровождается нарушением в цепочке последовательных дви-жений, теряется общая стратегия управления движением. Для больных с такими нарушениями применялись упражнения, формирующие навыки действий с определенной смысловой структурой и двигательным составом.
Поражение уровня интеллектуальных двигательных актов (Е) — наиболее высокого уровня управления движением, сопровождается нарушением движений, связанных с речью и письмом. Движения этого уровня не наполняются отвлеченным, вербальным-смыслом. Упражнения этого уровня формировали на 79 выки действий, имеющих внутренний (идеальный) план, замысел, требующий разнообразия, нестереотипности действий, позволяющий подбирать наиболее подходящие средства для достижения двигательной цели.
В разработке программы восстановления статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями ДЦП мы также учитывали современные представления о дискрете произвольного движения (В.А.Руднев, 1982; Л.М.Шипицына, И.И.Мамайчук, 2004). Для реабилитации больных с повреждением ЦНС В.А.Руднев рекомендует восстановить иерархию уровней двигательной активности как содержательных процессов с нейрофизиологической и психофизиологической точки зрения. В формировании двигательной активности В.А.Руднев выделяет три уровня: логику движения, биологическую целесообразность и врожденные принципы управления. Автор подчеркивает, что наиболее важным в понимании патофизиологии двигательных нарушений является вопрос о единой сё нсомоторной природе произвольного движения: где начинают убывать биологически целесообразные и зафиксированные в виде врожденных механизмов вйдыактйвности, там кончается для исследователя область нейрофизиологии."
При разработке нашей-программы мы исходили из того, что сфера врожденной организации- простых двигательных процессов (радикалов движения) целиком относится- к компетенции нейрофизиологии и биомеханики. Ходьба, бег, прыжки имеют обнаженную рефлекторную конструкцию. Биомеханика этих движений в значительной степени зависит от основных двигательных радикалов (синергии); обусловленных врожденными рефлексами.
Н.А.Бернштейн выделяет общие качественные и геометрические характеристики нормальной ходьбы: симметричность, ритмичность и постоянная длина и продолжительность шага. При перинатальной патологии центральной нервной системы все эти характеристики нарушаются. У детей с гемипаретиче-ской формой ДЦП особенно грубо нарушается симметричность ходьбы: на стороне гемипареза шаг короче,- амплитуда маха руки меньше по сравнению со «здоровой» рукощ наблюдается асимметричное разнонаправленное движение-плечевого поясажтаза:
Прш гиперкинетическош форме ДЦШ походка грубо искажается; так как , все движения происходят на фоне выраженныхгиперкинезов и патологических синкинезий (И.ПіАнтонов, Г.її.Шанько, 1975). У детей с болезнью Литтла, как правило, имеется укорочение:длины шага и удлинение продолжительности ша-. га, (спастически-паретическая походка). У больных с атонически-астатической формотДЩНпри стоянии и ходьбе выявляется рекурвацияіколенных суставов, вальгусная деформацияшог. У таких детей также наблюдается укорочение длины шага, но;не замечет спастического пареза, а в связи с грубой мышечной, гипотонией (увеличение: длины шага: может привести к: нарушению:
Поперечные или боковые колебания ОЬЩ :при; ходьбе, наблюдаются также с периодичностью двойного шагаимогут,достигать 2-4 см (В.И.Филатов,, 1980):
Перечисленные двигательные нарушения у больных с ДДП1 обосновывают необходимость интеграции нейрофизиологических и биомеханических; направлений восстановлёнияетатодинамических функции таких детей.
Эффективность восстановления статодинамических функций при болезни Литтла
У больных со спастической диплегией до лечения имелись выраженные нарушения статики и произвольных движений. Особенно грубо у таких детей была нарушена опорная и двигательная функция нижних конечностей. Кроме того, у детей этой группы выявлены деформации позвоночника различной степени выраженности, нестабильность тазобедренных суставов. У 16 детей с болезнью Литтла был диагностирован поясничный и у 5 - шейный остеохондроз;
По большинству показателей после завершения лечения у детей основной группы отмечены существенные улучшения (при уровне значимости р 0,05). У больных основной группы улучшилась походка, функция конечностей и внешнего дыхания, уменьшилась- выраженность нарушений позы и патологических син-кинезий. Улучшение походки у детей ;этой группы подкреплялось положительной динамикой таких параметров, как увеличение длины и ширины шага, повышение степени устойчивости, координации. В целом двигательный рисунок ходьбы у таких детей стал более симметричным и плавным.
У этих детей повысилась работоспособность дыхательной мускулатуры (р 0,05), увеличилось время-задержки дыхания на вдохе (р 0,05) и выдохе (р 0,001), улучшилась экскурсия грудной клетки (р 0,01). По разработанным критериям оценки выраженности нарушений статодинамических и дыхательных функций у больных ДЦП мы изучили данные о динамике показателей в процессе их лечения. Данные 6 динамике выраженности нарушений статодинамических функций при болезни Литтла помещены в таблицу 17.
У многих детей контрольной группы произошли улучшения статодинамических функций. Однако качество этих изменений в контрольной группе было значительно ниже, чем у детей основной группы.
Приведенные в таблице 17 данные еще не позволяют в полной мере судить о соотношении изменений состояния отдельных функций у больных детей после лечения по признакам: «улучшение», «ухудшение» и «без изменений». Именно эти признаки используютсядля оценкиэффекгивностигприменения различных методов восстановительного лечения больных в практической деятельности врачей разных специально-стей. Учет изменений состояния детей с болезнью Литтла мы поместили в таблицу 18, в которой клинические проявления нарушения функции были распределены по при-знаку изменения состояния в процентах от общего количества детей в группе.
Сравнение результатов, полученных после проведения восстановительной терапии у детей обеих групп, свидетельствует, что улучшение функции суставов, конечностей, позвоночника и внешнего дыхания в большей степени произошло у детей основной группы. Данные, полученные с помощью оценочной шкалы, оказались более информативными, поскольку в таблице интегрированы основные-клинические симптомы, ранжированные по степени, их-выраженности. Однако в таблице 17 отдельно не выделены показатели функции рук и ног. При низкой суммарной оценке восстановления функции конечностей из таблицы 18 и рисунка 20 видно, что у этих детей руки восстанавливались более эффективно, чем ноги.
На рисунке 20 видно, что наиболее высокий процент улучшения наблюдался в обеих группах при восстановлении функции руки и внешнего дыхания. Как известно, руки у детей с болезнью Литтла страдают в меньшей степени, чем ноги. В наших исследованиях у детей этой группы в ногах имелся грубый спастический парез, который сопровождался миогенными контрактурами тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Понятно, что для устранения вторичных морфофункциональных изменений в суставах ног требуется более продолжительное восстановительное лечение.
У многих детей с БЛ нарушения движений рук носили функциональный характер и проявлялись как координаторные или имитационные синкинезии. Функциональный характер нарушений, по-видимому, являлся основой для более быстрой выработки навыков произвольного движения рук у таких детей. В основной группе процент детей с улучшением статодинамических функций оказался выше, чем в контрольной, по всем показателям (при уровне значимости р 0,05). Процент детей с ухудшением изучаемых функций в контрольной группе оказался значительно выше по результатам оценки нарушений функции позвоночника.
Влияние патологических биомеханических реакций на статодинамиче-ские функции больных с ДЦП заключалось в формировании регионарного по-стурального дисбаланса мышц и миофиксации сегментов позвоночника и конечностей в связи с нарушением их опорной функции. Поскольку у таких детей компенсаторные биомеханические реакции были выражены чрезмерно, то и, клиническое проявление изменений статики и произвольных движений расценивалось как патологическое. В основной группе обнаружена сильная корреляционная связь восстановления функции позвоночника и внешнего дыхания с изменением ПБР (таблица 19). Такая зависимость объясняется тем, что с нормализацией компенсаторных-биомеханических реакций происходит уменьшение выраженности миофиксации и деформаций позвоночника, увеличение подвижности позвоночника и грудной клетки.
Поверхностная электромиография позволяла оценить эффективность устранения не только явных дефектов движения, но и субклинических нарушений межмышечной координации (таблицы 20 и 21).
Анализ коэффициентов поверхностной электромиограммы мышц ног после лечения выявил улучшение межмышечной координации у детей основной группы. По сравнению с данными, полученными до лечения (таблица 11), у детей основной группы на ЭМГ мышц голени отмечено существенное снижение коэффициентов реципрокнрсти, адекватности и близкой синергии (р 0,001). На ЭМГ мышц предплечья у детей обеих групп после лечения произошли незначительные изменения изучаемых коэффициентов (таблица 21).
Избирательное улучшение межмышечной координации на ЭМГ мышц ног обусловлено, по-видимому, «биологической целесообразностью» движений, имеющих обнаженную рефлекторную конструкцию - в первую очередь ходьбы. Двигательные расстройства, вызванные повреждением нервных структур, ответственных за более тонкую организацию, произвольных: движений в руках, в меньшей степени поддаются восстановлению.
Для оценки эффективности восстановления межмышечной координации и способности ребенка производить дозированное напряжение и расслабление мышц с заданной скоростью мы приводим результаты полимиографического исследования. Анализ ПМГ осуществлялся по 11 параметрам, характеризующим способность ребёнка после сигнала «старт» произвести напряжение четырехглавой; мышцы бёдра при статическом разгибании голеними после сигнала, «стоп» максимально, быстро расслабить эти мышцы. .
Подтверждение эффективности восстановления стато динамических, функций у больных соспастической1 диплегией;отражено в?результатах поли миографического исследования (таблица22).
Эффективность устранения отдаленных осложнений ДЦП
Среди нарушений статики, сформировавшихся в поздней резидуальной стадии ДЦП, ведущее место занимали нарушения осанки. У больных ДЦП наиболее часто наблюдалось увеличение вьфаженности поясничного лордоза. Исследования выраженности поясничного лордоза у больных с различными формами ДЦП представлено в таблице 55.
После лечения у больных основной группы, кроме детей с АА формой-ДЦП, выявлено существенное улучшение показателей курвиметрии при наклоне вперед и назад. В положении стоя выраженность поясничного лордоза у детей основной группы не претерпела существенных изменений. В контрольной группе статистически значимых изменений лордоза не произошло (при уровне значимости р 0,05).
Изменение биомеханики таза и тазобедренного сустава, обусловленное дисбалансом ключевых мышц этой области, привело к нарушению торсионного развития проксимального конца бедренной кости у 42 больных ДЦП. В дальнейшем у этих детей сформировалась нестабильность тазобедренного сустава. Для оценки эффективности восстановительного лечения, направленного на нормализацию функции тазобедренного сустава, мы исследовали показатели силы флексоров, экстензоров, абдукторов и аддукторов бедра (таблица 56).
После лечения выявлено существенное повышение силы сгибателей бедра (р 0,05). Как известно, эту функции на 80% выполняет подвздошно поясничная мышца, которая выполняет ключевую роль в формировании тазобедренного сустава и осанки в целом. Восстановление силы этой мышцы, способствовало также снижению выраженности мышечного дисбаланса в области таза и бедра, что в дальнейшем-сказалось на двигательной функции больных детей (таблица 57).
Действительно, у детей основной группы после лечения отмечено существенное увеличение углов сгибания и разгибания в тазобедренном- суставе (при уровне значимости р 0,05). Изменений амплитуды движения во фронтальной и горизонтальной плоскостях у детей основной группы не произошло. В контрольной группе статистически значимые изменения подвижности в тазобедренном суставе не обнаружены.
При ДЦП нормальное развитие нижних конечностей нарушается в связи с изменением условий биомеханики мышц таза и ног и недостаточностью ней-ротрофического обеспечения пораженных тканей. Установлено, что при продолжительном существовании контрактуры, независимо от причин ее возникновения, усиливаются фиброз околосуставных тканей и дистрофические изменения в укороченных мышцах, блокирующих пораженный сустав. С возрастом также нарастает диспропорция роста пораженных и «здоровых» сегментов конечности, появляются компенсаторные деформации позвоночника и таза.
Наслоение новых статодинамических расстройств на уже имеющиеся у больных с ДЦП приводит к ухудшению всего комплекса нарушений и может ошибочно рассматриваться как прогрессирование болезни. Особенно грубо у таких детей страдают дистальные отделы голени и стопа. Угол разворота стопы является важным диагностическим признаком, отражающим состояние всех звеньев кинематической цепи нижней конечности, и в норме составляет 6-8 кнаружи. В положении стоя разворот стопы к 15-16 годам достигает 9-18.
После лечения у детей основной группы с БЛ выявлено улучшение показателей разворота стопы только в положении лежа и стоя; при ГП и ГК формах ДЦП — только в положении лежа и сидя; при ДГ — существенных изменений не обнаружено; при АА форме - существенные изменения произошли во всех положениях. Изменений торсии голени за время наблюдения не произошло (таблица 58).
Представленные данные подтверждают наши предположения о том, что в поздней резидуальной стадии ДЦП деформация ног обусловлена нарушением биомеханических свойств мышц, обеспечивающих нормальное развитие костей. В качестве диагностического теста, позволяющего прогнозировать выраженность и характер ортопедических осложнений у больных ДЦП, может быть использован простой метод - исследование ротационной установки стопы в положении лежа, сидя и стоя. Важным доказательством улучшения двигательной функции после лечения было увеличение длины одиночного шага (таблица 59).
У детей основной группы с болезнью Литтла, гемипаретической, гиперкинетической и атонически-астатической формами ДДП отмечено существен-, ное улучшение показателей длины одиночного шага (при уровне значимости р 0,05). Лишь у детей основной группы с ДГ и в контрольной-группе статистически значимых улучшений не произошло.
Признаки шейного остеохондроза обнаружены у 21 ребенка с ДГЛП. Большинство этих больных предъявляли жалобы на головные боли» и головокружение, усиливающиеся при поворотах и наклонах головы. До лечения у этих детей выявлена асимметрии пульсового кровенаполнения на РЭГ позвоночных артерий (таблица 60).
После лечения коэффициент асимметрии в окципито-мастоидальном отведении снизился (при уровне значимости Р 0,05) у детей основной группы.
Мышечно-тонические синдромы поясничного остеохондроза наблюдались у 15 больных ДЩЬ Кроме выраженного болевого симптома у этих больных были ограничены движения в поясничном отделе: позвоночника- выявля- -лось напряжение мышц поясницы, обнаруживался резко выраженный симптом . Ласега. При обострении остеохондроза у больных обеих групп мы проводили исследование коэффициента вертебрального синдрома (KBG). Динамика выраженности KB G за период обострения поясничного остеохондроза (с 1 по 21 день) представлена в таблице 61.
