Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ошибки и осложнения при лечении стоматологических больных, их медицинская и правовая оценка (обзор литературы)
1.1. Клиническая характеристика осложнений после лечения стоматологических больных с одонтогенными очагами инфекции 12
1.2. Медицинские и правовые аспекты врачебных ошибок 21
1.3. Вопросы современного состояния медико-правовой информированности стоматологов 29
ГЛАВА 2. Общая характеристика анализируемого материала и методов исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений больных, госпитализированных с осложнениями после оказания стоматологической помощи 40
2.2. Анкетирование врачей-стоматологов и студентов стоматологического факультета СГМА 45
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. Клинико-правовой анализ лечения осложнений в челюстно-лицевой области. уровень правовой информированности стоматологов
3.1. Ретроспективный анализ клинического материала 47
3.1.1. Анализ неблагоприятных исходов удаления зубов на верхней челюсти, осложнившихся ороантральной перфорацией 50
3.1.2. Анализ неблагоприятных исходов удаления зубов на верхней челюсти, осложнившихся ороантральной перфорацией и интрасинуальным расположением инородных тел 62
3.1.3. Анализ осложнений при эндодонтических вмешательствах, обусловленных выведением корневого герметика в область верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала при лечении пульпита и периодонтита 72
3.2. Уровень профессиональной правовой информированности стоматологов по данным социологического опроса 87
3.2.1. Анализ данных анкетирования по вопросам правовой компетенции 88
3.2.2. Анализ данных анкетирования по вопросам потребности в юридической помощи у респондентов стоматологической специальности 90
3.2.3. Анализ данных анкетирования по вопросам последствий возникновения конфликтных ситуаций, допущения врачебных ошибок 91
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ собственных исследований, основанный на клиническом, социологическом и ретроспективном опросе
4.1. Правовые, социальные, экономические последствия врачебных ошибок и осложнений лечения у исследуемой группы больных 94
4.2. Алгоритмы профилактики осложнений лечения и ведения стоматологических больных с осложнениями ятрогенной этиологии 106
Заключение 115
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Приложение 161
- Клиническая характеристика осложнений после лечения стоматологических больных с одонтогенными очагами инфекции
- Общая характеристика клинических наблюдений больных, госпитализированных с осложнениями после оказания стоматологической помощи
- Анализ неблагоприятных исходов удаления зубов на верхней челюсти, осложнившихся ороантральной перфорацией
- Правовые, социальные, экономические последствия врачебных ошибок и осложнений лечения у исследуемой группы больных
Введение к работе
Актуальность темы. Оказание качественной и своевременной медицинской помощи является одной из важных проблем современного здравоохранения РФ, в том числе стоматологии, как ее наиболее динамично развивающейся отрасли. В последнее десятилетие создание новых социально-экономических условий для оказания стоматологической помощи медицинскими учреждениями, оснащенными современным оборудованием и новейшими материалами и технологиями, не привело к значительному повышению качества данного вида услуг (Вещевая ЮГ., 2005; Кулаков А.А., Шестаков В.Т., 2008).
Как в России, так и за рубежом с качеством стоматологической помощи непосредственно связана проблема эндодонтических осложнений, допущенных при лечении осложнений форм кариеса (Петрикас А.Ж. с соавт., 2002; Ре-хачев В.М. с соавт., 2002; Боровский Е.В., 2003; Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2004; Митронин А.В., 2005; Figdor D., 2002; Frisk F., Hakeberg M., 2005; Kirkevang L.L. et al., 2006; Peciuline V. et al., 2006). По данным Т.Г. Робусто-вой (2003), В.В. Кривошеева (2006), А.Г. Шаргородского (2001), ошибки при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита приводят в 85-98% случаев к развитию воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.
Об этом свидетельствуют также стабильно высокие (40-50%) показатели госпитализиации больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями лица и шеи в специализированные отделения челюстно-лицевой хирургии (Забелин А.С., 2000; Губин М.А., 2000; Цепов Л.М., 2004; Бажанов Н.Н. с соавт., 2005; Казакова Ю.М. с соавт., 2005).
Статистические исследования показывают, что верхнечелюстные синуситы в структуре одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области занимают от 10 до 27,7%, их количество ежегодно увеличивается на 1,5-2% и не имеет тенденции к снижению (Богатов А.И., 2000; Емельяненко Л.М., 2000; Лопатин А.С. с соавт., 2001; Попкова Н.А., 2003; Сипкин A.M., 2005; Иванов Ю.В. с соавт., 2006).
При анализе причин распространения данной патологии исследователи в первую очередь называют неудовлетворительную организацию стоматологической помощи и врачебные ошибки, допущенные при лечении заболеваний зубов и их удалении на верхней челюсти. Согласно данных литературы, в этиологии одонтогенных синуситов ведущее место (от 41,2% до 91,7%) занимают перфоративные формы. Они являются следствием удаления дистальной группы зубов верхней челюсти с периапекальными хроническими очагами инфекции (Малахова М.А., 2005). Также отмечается ежегодный рост количества инородных тел, интрасинуально расположенных после небрежного, грубого хирургического вмешательства на верхней челюсти (Козлов В.А. с со-авт., 2001; Listen P.N. et al, 2002; Scorticati M.C. et al., 2002; Hasegawa J. et al., 2003; Raghoebar G.M. et al., 2003).
Инфицирование верхнечелюстного синуса наблюдается и при эндодон-тическом лечении, обусловленном выведением инструмента и (или) корневого герметика за пределы периодонта в область придаточных пазух носа (Полетун A.M. с соавт., 2000; Григорьянц Л.А. с соавт., 2003; Шульман Ф.И., 2003; Арутюнян К.Э., 2005; Сысолятин СП. с соавт., 2007; Локтионов В.В., 2008).
Значительная распространенность одонтогенного верхнечелюстного синусита предопределяет поиск этиологических факторов, в том числе врачебных ошибок, способствующих развитию данного осложнения. Осложнения после эндодонтического лечения наблюдаются также при пломбировании моляров нижней челюсти, выведении инструментов и (или) корневого герметика в нижнечелюстной канал, что приводит к различной степени повреждения нижнего луночкового сосудисто-нервного пучка, длительным неврологическим расстройством в системе III ветви тройничного нерва (Руцкий Н.Ф., 2003; Тамазов М.В., 2003; Сирак СВ., 2004; Григорьянц Л.А. с соавт., 2007; Blanas N. et al., 2002; Kubilius R. et al., 2004).
Приведенные выше осложнения вызваны ошибками врачей, они требуют хирургического лечения на базе специализированного отделения челюстно- лицевой хирургии, что приводит к загруженности стационаров, а также к снижению качества жизни больного и неудовлетворенности населения оказанной стоматологической услугой (Ибрагимова Р.С, 2005; Yaltirik М. et al., 2003; Mazinis Е., et al., 2005).
В последние годы наблюдается значительный рост количества жалоб пациентов и исков по поводу некачественного оказания медицинской помощи, причем стоматология занимает лидирующее положение (38%) среди других медицинских специальностей (Кулаков А.А. , Шестаков В.Т., 2008; Робустова Т.Г., 2003; Харченко СВ., 2005; Ларенцова Л.И. с соавт., 2005). В доступной литературе проблеме защиты прав пациентов и вопросам уголовной и гражданско-правовой ответственности медицинских работников уделяется значительное внимание (Тучик Е.С. с соавт., 2000; Бондаренко Н.Н., 2001; Филатов В.Б. с соавт., 2003; Демина А.В. с соавт., 2005; Пашинян А.Г. с соавт., 2005; Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., 2007).
В настоящее время признается важность выработки взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности и определению однозначного подхода относительно юридической квалификации действий врача (Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А., 2000; Сергеев В.В., 2004; Стеценко С.Г., 2004).
Большинство публикаций, посвященных врачебным ошибкам, не акцентируют внимание на возможных предрасполагающих к осложнению факторах, они носят либо клиническую, либо статистически-экспертную направленность по определенной специальности, нов них не раскрываются социальные, экономические и, особенно, возможные правовые последствия осложнений лечения (Шевченко Ю.Л., 2001; Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001, 2003; Рыков В.А., 2005). В литературе отсутствует алгоритм профилактики осложнений лечения (воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса, повреждения нижнечелюстного нерва) и врачебных ошибок.
Исходя из вышесказанного, весьма актуальным является выявление основных причин, способствующих возникновению осложнений и врачебных ошибок при эндодонтическом и хирургическом лечении стоматологических больных.
Цель исследования. Оптимизация качества стоматологической помощи на основе клинико-правового анализа осложнений и врачебных ошибок, допущенных врачами при терапевтическом и хирургическом лечении стоматологических больных.
Задачи исследования:
Изучить неблагоприятные исходы лечения заболеваний и удаления зубов, осложнившихся ороантральной перфорацией, наличием инородных тел в синусе, выведением корневого герметика в область верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала, на этой основе провести анализ врачебных ошибок.
Провести социологическое исследование респондентов стоматологического профиля по вопросам их правовой компетентности.
Проанализировать юридические, социальные, экономические последствия некачественного оказания стоматологической помощи у исследуемых больных.
Разработать алгоритм профилактики осложнений и врачебных ошибок при лечении больных с одонтогенными очагами инфекции, который способствует качественному оказанию стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях и направлен на соблюдение прав пациента, врача.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. У больных, госпитализированных в специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии, осложнения лечения вызваны техническими ошибками врачей-стоматологов амбулаторно-поликлинического этапа при эндодонтическом и хирургическом лечении осложненных форм кариеса, а также диагностическими и тактическими ошибками врачей смежных специальностей (терапевтов, отоларингологов, окулистов, неврологов).
Врачебные ошибки стоматологов и осложнения лечения ятрогенной природы во всех случаях влекут различные клинические, правовые, социальные, экономические последствия для больного, врача, лечебного учреждения и здравоохранения в целом.
Врачи-стоматологи имеют недостаточный уровень правовых знаний для юридически грамотного решения спорных ситуаций и перевода их на досудебный уровень.
Практическая значимость работы: использование клинико-правового анализа осложнений лечения дает возможность демонстрации социальных, экономических, правовых последствий случаев некачественного оказания стоматологической помощи, способствует проведению объективной оценки качества амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи в регионе; использование клинико-правового анализа позволяет дифференцировать осложнения при лечении и удалении зубов на объективно обусловленные и развившиеся вследствие врачебной ошибки; алгоритмы профилактики осложнений при удалении и лечении зубов у больных с хроническими очагами инфекции дают возможность предупредить случаи оказания некачественной стоматологической помощи в лечебно-профилактическом учреждении; алгоритм врача амбулаторного этапа после возникновения осложнения при интактном верхнечелюстном синусе и возникновении осложнения в нижнечелюстном канале позволяет защитить интересы врачей, не нарушая прав пациента, а при возникновении осложнения лечения — обеспечить врача (учреждение) необходимой документальной базой для грамотного представления своих интересов в судебных и иных органах; использование разработанных алгоритмов дает возможность изменить тактику ведения больных с осложнениями лечения и возобновить связь амбула-торно-поликлинического и стационарного этапов стоматологической помощи. - Впервые разработан алгоритм врача-стоматолога по профилактике осложнений и врачебных ошибок в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала, основные аспекты которого базируются на последовательности организации лечебного процесса, точном выполнении клинических этапов лечения и правильном документальном их оформлении.
Научная новизна исследований:
На основе клинического материала специализированного отделения челюстно-лицевой хирургии СОКБ установлено, что в ряду различных причин развития патологических процессов в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала основное место занимают врачебные ошибки, допущенные на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания стоматологической помощи.
Определены виды и последовательность возникновения врачебных ошибок, ведущих к развитию воспалительного процесса в области верхнечелюстного синуса и травматического повреждения нижнего луночкового нерва.
Впервые показана возможность на основе ретроспективного клинического анализа медицинской документации специализированной медицинской помощи установить правильность проведения амбулаторно-поликлинического этапа оказания стоматологической помощи и выявить допущенные ошибки лечения.
На основе клинико-правового анализа осложнений в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала установлены правовые, социальные, экономические и юридические последствия некачественной стоматологической помощи.
Анкетирование респондентов стоматологического профиля с различным уровнем профессиональной подготовки доказывает недостаточный уровень правовых знаний у медицинских работников, недооценку ими правовых, социальных и экономических последствий осложнений лечения, допущения врачебных ошибок.
Недостаточный уровень правовой информированности врачей-стоматологов влечет некачественное ведение медицинской документации.
На основе анализа медицинской документации доказано, что снижение качества амбулаторной стоматологической помощи имеет ятрогенную природу.
Клиническая характеристика осложнений после лечения стоматологических больных с одонтогенными очагами инфекции
Предотвращение или уменьшение числа инфекционно-воспалительных осложнений является одной из важнейших проблем челюстно-лицевой хирургии. Это связано со значительным количеством больных (50-70%), госпитализированных в специализированные лечебные учреждения (Шаргородский А.Г., 2001), тяжестью течения заболевания (Забелин А.С., 2000; Робустова Т.Г., 2003). Все это требует качественно нового решения вопросов диагностики, лечения, прогнозирования стоматологических заболеваний (Агапов B.C. с соавт., 1999; Максимовский Ю.М., 2001; Боровский Е.В., 2005; Митронин А.В., 2005; Губин М.А., Подольский И.В., 2007).
Большинство воспалительных процессов челюстно-лицевой области имеют одонтогенную природу и нередко являются осложнениями при ненадлежащем оказании медицинской стоматологической помощи больным, вследствие эндодонтического лечения пульпита, периодонтита или хирургических вмешательств при удалении зуба (Богатов А.И., 2000; Емельяненкова Л.М., 2000; Козлов В.А. с соавт., 2001; Лопатин А.С. с соавт., 2001; Боровский Е.В., 2003; Попкова Н.А., 2003; Вещева Ю.Г., 2005; Григорьянц Л.А. Сирак СВ., 2006; Никитин А.А. с соавт., 2007; Liston P.N., Walters R.F., 2002; Scorticati М.С. et al., 2002; Hasegawa J. et al., 2003; Raghoebar G.M., Vissink A., 2003).
Принято считать, что динамика роста одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО служит косвенным критерием оценки качества стоматологической помощи (Шаргородский А.Г., 2001). В настоящее время рост заболеваемости представляется достаточно парадоксальным, так как он возникает на фоне увеличения числа врачей-стоматологов, открытия новых клиник, частных стоматологических кабинетов, обеспеченных современным оборудованием, специализированными комплектами инструментов, высокого качества пломбировочным материалом, при внедрении новых технологий и лекарственных препаратов (Тимофеев А.А., Весова Е.П., 2004).
Проблема роста воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области становится еще более актуальной в связи с переходом здравоохранения к страховой медицине, то есть в новые социально-экономические условия, когда деятельность врача контролируется экспертами страховой компании и нередко попадает в поле деятельности юристов (Алимский А.В., 2000; Леонтьев В.К. с соавт., 2000).
Анализируя качество эндодонтического лечения, многие отечественные и зарубежные авторы часто констатируют отсутствие полной обтурации корневого канала, что приводит к развитию периапикальных очагов воспаления, которые являются источником развития одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Родионов Н.Т. с соавт., 1995; Безруков В.М., Алимский А.В., 1999; Загороднова В.П. с соавт., 2003; Митронин А.В., 2005; Loftus J.J. et al., 2005; Peciuliene V. et al., 2006; Ridell K. et al., 2006; Su-nay H. et al., 2007).
Так, А.Ж. Петрикас с соавт. (2002), оценивая качество эндодонтического лечения заболеваний зубов, выявил в 63% случаев недопломбированные каналы многокорневых зубов, при этом в 91% из них наблюдались рентгенологические изменения в периодонте. Авторы делают вывод, что потребность в «перелечивании каналов» зубов в 3 раза превышает потребность в их первичном лечении.
Ю.Г. Вещева (2005) в работе, посвященной экспертному анализу ошибок и осложнений эндодонтического лечения, указывает, что при лечении заболеваний однокорневых зубов ошибки и осложнения составляют 30,7%, а многокорневых — 69,3%. Статистический анализ осложнений после стоматологических вмешательств проведен коллективом исследователей под руководством Т.Г. Робу-стовой (2003). Было обследовано более 15 тысяч больных, ранее получивших ненадлежащую стоматологическую помощь и впоследствии госпитализированных с воспалительными процессами в специализированные лечебные учреждения со следующими диагнозами: острый гнойный периостит челюстей -30 40%; острый остеомиелит - 70-75%; абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области - 55—60% случаев.
Осложнения эндодонтического лечения наблюдаются и при выведении пломбировочного герметика за пределы корня зуба на нижней челюсти, где наряду с местными воспалительными процессами проявляется нейростомато-логическая симптоматика (Руцкий Н.Ф., 2003; Тамазов М.В., 2003; Сирак СВ., 2004; Ибрагимова Р.С., 2005; Yaltirik М. et al., 2003; Kaufinann Т., 2005; Mazinis Е. et al., 2005).
Во время обтурации корневых каналов дистальной группы зубов на верхней челюсти возможна перфорация нижней стенки дна верхнечелюстного синуса и выведение герметика в альвеолярную бухту, что приводит к инфицированию синуса и развитию воспалительного процесса (Жохова Н.С., 2002; Григорьянц Л.А. с соавт., 2003; Тимофеев А.А., Весова Е.П., 2004; Арутюнян К.Э., 2005; Никитин А.А. с соавт., 2007).
В последнее десятилетие вопросам диагностики и лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов уделяется большое внимание (Пальчун В.Т. с соавт., 2002; Ипполитов В.П., Лучихин Л.А., 2004), что объясняется высокой их распространенностью в структуре специализированных стоматологических стационаров.
По данным Н.А. Попковой (2003), заболеваемость хроническими синуситами ежегодно возрастает на 1,5—2%. Среди одонтогенных синуситов велик (40-70%) процент перфоративных форм, которые чаще всего связаны с предшествующей операцией удаления зуба (Варванович М.С., Пинелис И.С., 1999; Кручинский Г.В., Филлипенко В.И., 2004; Иванов Ю.В. с соавт., 2006; Никитин А.А. с соавт., 2007). В последние годы при изучении анатомического строения верхнечелюстного синуса у взрослого населения выявлена тенденция к увеличению его объема, что является предрасполагающим и прогнозирующим фактором к развитию подобных осложнений (Полещук М.М., 1998; Михайлова А.Б. с соавт., 2007).
Нередко одной из причин инфицирования синуса являются инородные тела, оставленные хирургом-стоматологом после небрежного, грубого оперативного вмешательства на верхней челюсти (Васильев А.В. с соавт., 2007; Lison P.N., Walters R.F., 2002; Scorticati M.C. et al., 2002; Hasegawa J. et al., 2003; Raghoebar G.M., Vissink A., 2003;). По данным В.А. Козлова, Ф.И. Шульман (2001), из года в год отмечается тенденция к увеличению числа таких осложнений. Они составляют 9,3% от общего числа перфоративных форм.
Общая характеристика клинических наблюдений больных, госпитализированных с осложнениями после оказания стоматологической помощи
В период с 1998 по 2008 гг. включительно в отделении ЧЛХ СОКБ находилось на лечении 462 больных с осложнениями в области ВЧС и НЧК после оказания им стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛІТУ) города Смоленска и Смоленской области и нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи.
Материалом для исследования послужила медицинская документация (МКСБ) 359 больных, наблюдение и клиническая оценка результатов лечения 91 больного с воспалительными процессами в области ВЧС и 12 пациентов с травматической невропатией нижнего луночкового нерва после терапевтических и хирургических вмешательств у стоматологов. Проведен анализ только тех случаев, когда представилась возможность проследить связь между профессиональными действиями врача при лечении пациента и осложнениями, подтвержденными протоколами оперативного вмешательства, зарегистрированными в операционных журналах.
При изучении медицинской документации особое внимание уделяли последовательности возникновения профессиональных ошибок на разных этапах оказания медицинской помощи больным, выделяя осложнения после хирургического или терапевтического вмешательства. Это позволило в дальнейшем выработать алгоритм действий врача при оказании стоматологической помощи. Существенное значение придавали анамнезу заболевания, по поводу которого больной обратился впервые к врачу-стоматологу. Выясняли методы исследования больного до начала лечения, включая наличие данных рентгенологического исследования. Изучали обстоятельства возникновения различных видов ошибок, дальнейшие тактические действия врача, методы лечения, их соответствие общепринятым стандартам, отражение всех этапов лечения в медицинской документации. Акцентировалось внимание на сроках госпитализации больных, статусе, локализации и общем состоянии больных.
Обследование пациентов в стационарных условиях позволило оценить проявления возникших осложнений, установить соответствие клинических и догоспитальных диагнозов, представленных в направлениях.
Исследования включали изучение общих (артериальное давление, частота пульса, температура тела) и местных признаков осложнения с целью оценки общего состояния больного, наличие сопутствующей патологии..
Из клинических методов обследования местного статуса обращали внимание на состояние тканей ЧЛО, функциональные нарушения (затрудненное носовое дыхание, попадание жидкой пищи или воды из ротовой полости в носовую) и неврологическую симптоматику. Учитывали показатели рото-носовой пробы, отделяемого носовых ходов у больных.
При внутриротовом осмотре оценивали состояние слизистой оболочки полости рта, акцентируя особое внимание на ткани, прилегающие к ороан-тральной перфорации со стороны преддверия полости рта и небной поверхности, с целью возможности использования их в качестве местно-пластического материала. Особое внимание уделялось состоянию лунки удаленного зуба, ее локализации, величине перфорационного отверстия или наличию стойкого ороантрального свищевого хода, характеру выделений из ВЧС, состоянию зубов.
С помощью рентгенологического исследования придаточных пазух носа, компьютерной томографии верхней челюсти, ортопантомографии, рентгенографии нижней челюсти, контактных дентальных снимков изучали строение костной ткани верхней и нижней челюсти, состояние слизистой ВЧС и наличие интрасинуального содержимого (включая инородные тела), а также размеры синуса и расположение зубов по отношению к синусу (наличие синусной бухты).
На дентальных снимках альвеолярных отростков челюстей оценивали качество пломбирования каналов зубов, состояние периапекальных тканей, выявляли дефекты эндодонтического лечения. Данные обследования вносили в выписку из медицинской карты стационарного больного с воспалительным процессом в области верхнечелюстного синуса, находящегося на лечении в отделении ЧЛХ СОКБ (приложение №1).
Для изучения тяжести повреждения нижнего луночкового нерва использовали показатели тактильной, болевой и дискриминационной чувствительности кожи нижней губы и подбородка. Болевая чувствительность зубов определялась методом электроодонтометрии с помощью аппарата ЭОМ-1. Данные о степени поражения нижнего луночкового нерва вносили в выписку из медицинской карты стационарного больного с повреждением нижнего луночкового нерва, находящегося на лечении в отделении ЧЛХ СОКБ (приложение №2), разработанную доцентом кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ ГОУ ВПО СГМА Н.Ф. Руцким.
Анализ результатов оперативного лечения 462 больных, госпитализированных с осложнениями, позволил установить причинно-следственную связь ненадлежащего оказания стоматологической помощи на догоспитальном этапе. Поэтому с целью оценки социальной значимости последствий этих осложнений учитывали время пребывания на стационарном лечении, а также исход заболевания на момент выписки больного из отделения ЧЛХ.
Для выявления механизма и последовательности возникновения профессиональных ошибок поликлинического стоматологического приема, с целью определения многокомпонентности последствий возникших осложнений, все больные были разделены на 3 группы:
Анализ неблагоприятных исходов удаления зубов на верхней челюсти, осложнившихся ороантральной перфорацией
При этом наиболее часто (в 40,2% случаев) был выставлен диагноз -«одонтогенный хронический синусит», без указания на осложнение и наличие перфорации как источника инфицирования. Врачи, направляющие больных на госпитализацию, расценивали верхнечелюстной синусит как основное и единственное заболевание.
У 104 (32,7%) больных с диагнозом «перфоративный синусит» был четко обозначен этиопатогенетический фактор развития воспаления в верхнечелюстном синусе как результат инфицирования через перфорационное сообщение после операции удаления зуба. Это следует расценивать как осложнение хирургической стоматологической помощи в поликлинических условиях.
В противоположность этой ситуации, при госпитализации в 45 случаях (14,2%) больные в анамнезе указывали на клинические симптомы, характерные для воспалительного процесса в ВЧС на этапе, который предшествовал ороантральной перфорации на фоне одоногенных хронических очагов инфекции в полости рта. Подобные факты очень важны при оценке многокомпонентное последствий осложнений и свидетельствуют о недооценке хирургами патологического процесса в ВЧС.
При изучении медицинской документации не представилось возможным у лиц всей анализируемой группы выяснить проводимые методы лечения зуба, подлежащего удалению. Лишь у 63 (19,2%) пациентов в МКСБ было указано, что зуб ранее был лечен с диагнозом «пульпит» и в качестве герметика каналов использовали преимущественно резорцин-формалиновую пасту. Давность лечения удаляемых зубов составляла достаточно большой диапазон времени: от 5 до 18 лет. У 67 (20,5%) больных удаленные зубы ранее не были лечены. В 9 направлениях из районов Смоленской области отсутствовал диагноз.
При изучении анамнестических данных было установлено, что в 57 (17,4%) случаях после удаления зуба на верхней челюсти и появления первых признаков воспаления ВЧС больные в районах области обращались преимущественно на прием к врачу отоларингологу. Проводимое консервативное лечение, включающее антибиотикотерапию, физиопроцедуры и неоднократные пункции ВЧС, оказывалось малоэффективным. У всех больных этой группы основанием для госпитализации служило прогрессирование симптомов верхнечелюстного синусита, неоднократные обострения воспалительного процесса, особенно в осенне-весенний период.
Жалобы больных и клинические проявления перфоративного верхнечелюстного синусита были однотипны и зависели от фазы лечения воспалительного процесса. В первые трое суток после образования перфорационного отверстия было госпитализировано 5,4% больных. В этот период пациенты предъявляли жалобы на попадание жидкой пищи в полость носа, боли в области лунки удаленного зуба. При поступлении больных на стационарное лечение определялась заложенность носа, отделяемое из носа, незначительная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в щечной области на стороне удаления зуба вследствие травмы тканей, окружающих лунку. Больные отмечали достаточно длительное по времени «сложное» удаление зуба, что подтвердилось нашими наблюдениями: на уровне лунки удаленного зуба в области преддверия полости рта наблюдалась разорванная слизистая оболочка десны и травмированная слизистая с небной поверхности. Все это в последующем и создавало неблагоприятные условия для проведения пластики перфорационного отверстия местными тканями даже в условиях стационара.
Подавляющее количество больных (327 человек) было направлено на специализированное лечение в срок более 4-х суток, что способствовало развитию различных форм хронического воспалительного процесса в ВЧС. Поэтому предъявляемые жалобы у этих пациентов существенно отличались. Наряду с локальными симптомами в полости рта появились другие — клинические, характерные для хронической фазы воспаления ВЧС: гноетечение из одного носового хода, затрудненное одностороннее носовое дыхание, периодические боли в области верхней челюсти и зубах на стороне удаленного зуба, головные боли, повышение температуры тела, быстрая утомляемость. Больные с «фоновой» патологией предъявляли жалобы, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
При объективном обследовании врачами было выявлено развитие воспалительного процесса челюстно-лицевой области у 5 больных. Из них: у двух больных развился острый гнойный периостит верхней челюсти, и у двух пациентов - острый остеомиелит верхней челюсти, у одного больного из данной группы диагностирована флегмона орбиты.
У остальных 322 пациентов воспалительный процесс локализовался ин-трасинуально, поэтому при внешнем осмотре лица существенные изменения не были выявлены, врачами отмечалась пальпация передней стенки синуса незна чительно болезненной при передней риноскопии, гиперемия в области слизистой носа, гнойное отделяемое в среднем и нижнем носовом ходе на стороне заболевания. Общее состояние больных расценивалось как удовлетворительное, температура тела была субфибрильной: 37-37,2С. Лунка удаленного зуба частично находилась в стадии эпителизации, определялся разной величины ороантральный свищевой ход. В зависимости от формы перфоративного синусита и содержимого ВЧС (гной или полипы), носо-ротовая проба не всегда была положительной. Нередко при осмотре свищевого хода выделялся гной.
Топографически локализация ороантрального сообщения представлена на рис. 5. Исследования показывают, что количество ороантральных перфораций в области нижней стенки ВЧС правой и левой стороны отличается незначительно, имеется лишь небольшое преимущество во втором секторе. Однако, по локализации, как это четко видно, превалируют осложнения в области первых моляров (66,3%) и в 3 раза реже - вторых коренных зубов.
Правовые, социальные, экономические последствия врачебных ошибок и осложнений лечения у исследуемой группы больных
Значительная роль в решении проблемы оказания качественной стоматологической помощи отводится анализу возникших осложнений лечения и удаления зубов. Критериями качества медицинской помощи являются: своевременность, полный объем выполненной работы, положительные результаты, удовлетворяющие требованиям пациента (Кулаков А.А., Шестаков В.Т., 2008). С учетом этих критериев нами проведен ретроспективный анализ оказания стоматологической помощи 462 больным, госпитализированным с осложнениями в области ВЧС и НЧК в отделение ЧЛХ СОКБ.
Анатомо-топографические особенности ВЧС, в том числе его пневмати-зация у 40% людей, выстояние корней зубов верхней челюсти в синус, наличие деструктивных процессов в области периодонта премоляров и моляров, предопределяют возможность перфорации нижней стенки синуса, как во время операции удаления зуба, так и при эндодонтическом вмешательстве (По-лещук М.М., 1998; Лопатин А.С. с соавт., 2001; Михайлова А. Б. с соавт., 2007). Возможность перфорации синуса должна быть предусмотрена стоматологом, при ее возникновении своевременно им диагностирована, и, в соответствии с общепринятыми методами, врачом определена дальнейшая тактика лечения осложнения.
Для врачей-стоматологов хирургов диагностика ороантрального сообщения при удалении зуба не представляет затруднения, так как характерные клинические симптомы наблюдаются сразу же после удаления зуба. Если хирургическое вмешательство было атипичным и отсутствовали фрагменты коронки (корня зуба), то дополнительные методы исследования позволяют диагностировать возникшее осложнение.
Анализ сроков госпитализации 327 больных 1-й группы с ороантральной перфорацией показал, что только 5,4% исследуемых получили своевременную помощь по экстренным показаниям. У большинства пациентов (94,6%) данное осложнение при удалении зубов не было своевременно диагностировано, следовательно, полный объем работы остался незаконченным, а в поликлинике проводилось лечение малоэффективными консервативными методами, что свидетельствует о лечебно-тактической ошибке врача. Надо полагать, что 57 (17,4%) больных этой группы не были информированы хирургом о наличии осложнения в период удаления зуба, поэтому при первых клинических симптомах перфоративного синусита они обратились к отоларингологу, у которого длительно продолжали консервативное лечение.
У 95,7% больных при госпитализации наблюдалась картина, характерная для хронического перфоративного верхнечелюстного синусита, что подтвердилось интрасинуальным содержанием множественных полипов в 56,9% случаев, а в 21,4% случаев в синусе наряду с полипами обнаружен гной. Хрони-зация процесса, безусловно, повлияла и на соматическое состояние анализируемых больных, на что указывают авторы С.Г. Безруков, А.Н. Балабанцева (2005).
Фактические данные состояния здоровья госпитализированных больных с перфоративными верхнечелюстными синуситами свидетельствуют о том, что на догоспитальном этапе лечения осложнения (ороантральной перфорации) не был достигнут положительный результат и, следовательно, не была оказана качественная стоматологическая помощь.
Таким образом, при анализе догоспитального и госпитального лечения больных с ороантральной перфорацией выявлена прямая связь между диагностическими, тактическими ошибками хирургов-стоматологов и возникшим осложнением лечения - перфоративным синуситом. Из больных 2-й группы у 101 (21,9%) пациента интрасинуально были обнаружены инородные тела, у 84 (83,1%) больных при операции удаления зуба в полость синуса были протолкнуты корни, части коронок зубов. Трудно представить, что хирург-стоматолог не заметил возникшее осложнение, а при надлежащем оказании медицинской помощи в случае возникновения осложнения врач амбулаторного приема должен был принять все необходимые меры к ликвидации осложнения. Но, тем не менее, только 15 (14,9%) больным была оказана специализированная медицинская помощь в экстренном порядке. Как и в первой группе, о несвоевременности оказания медицинской помощи свидетельствует факт поздней госпитализации 85,1% больных, из них каждый четвертый пациент первоначально проходил лечение у отоларинголога. Во всех указанных случаях причину возникновения осложнения можно отнести к категории врачебной ошибки, так как врачом не были своевременно приняты адекватные меры для минимизирования последствий осложнения.
Особый интерес с правовой позиции представляют последствия неудовлетворительного оказания стоматологической помощи 17 больным, у которых при ревизии верхнечелюстного синуса были обнаружены предметы перевязочного материала (тампоны, турунды, дренажи), оставленные врачами-хирургами на амбулаторном этапе и не обнаруженные длительное время (в 3-х случаях около 6 месяцев, а в 13 наблюдениях - более года).
Особенно стоит отметить, что в направлениях на госпитализацию только в 27,0% случаев было указано на наличие инородного тела. В связи с чем при разборе аналогичных случаев на уровне внутриведомственной, вневедомственной, прокурорской проверки может быть отмечена не только профессиональная некомпетентность лечащего врача амбулаторного приема, но и возможное желание врача скрыть допущенную им ошибку.
Представленные нами фактические данные (включая выписки из МКСБ), основанные на клиническом материале, а также анализ осложнений в области ВЧС, даже при отсутствии утвержденных единых стандартов качества стоматологической помощи, позволяет констатировать, что 397 больным до поступления в отделение ЧЛХ СОКБ была оказана некачественная медицинская помощь, что вызывает необходимость рассмотреть данную ситуацию в правовом аспекте.
Анализ 22 медицинских карт стационарных больных 3-й группы, госпитализированных с воспалительными осложнениями в области ВЧС, показал, что инфицирование произошло вследствие недостаточных мануальных навыков и технической ошибки терапевта-стоматолога при эндодонтическом лечении заболеваний зубов, оно обусловлено выведением герметика корневых каналов за пределы периодонта в синус.
При наличии пломбировочного материала в синусе отмечается характерное медленное нарастание клинических симптомов воспаления (Никитин А.Л. с соавт., 2007), чем обусловлено первоначальное лечение больных, по нашим данным в 45,5% случаев, у отоларинголога. Лишь у 3 (13,6%) пациентов было диагностировано и документально зафиксировано осложнение. Длительно проводимое консервативное лечение у других специалистов ни в одном случае не было эффективным, что отразилось на локальном и соматическом статусе больных, о чем свидетельствует выписка из МКСБ 3112657-417, приведенная в разделе 3.4 данной работы. К тому же желание врачей устранить возникшее осложнение методом удаления зуба и ревизии лунки у 5 больных (в амбулаторных условиях) привело по срокам к более позднему получению ими специализированной медицинской помощи.
![Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии [Электронный ресурс]](/i/i/4373/193085.png "Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии [Электронный ресурс] Харченко Станислав Владимирович")
