Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Этиология и патогенез дисфункции ВНЧС 7
1.2 Особенности диагностики патологии ВНЧС 18
1.3 Лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Характеристика клинического материала 34
2.2 Методы исследования 35
2.2.1 Клинические методы исследования 35
2.2.2 Лучевые методы исследования 36
2.2.3 Функциональные методы исследования 38
2.2.4 Статистическая обработка 43
2.3 Лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1 Анализ медицинской документации за 2004 - 2006.г. 52
3.2 Результаты лучевых и функциональных методов исследования 56
3.2.1 Результаты лучевых методов исследования 57
3.2.2 Результаты функциональных методов исследования 60
3.3 Клиническая характеристика собственного материала 69
Глава 4. Лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС 77
Обсуждение полученных результатов и заключение 115
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 130
- Этиология и патогенез дисфункции ВНЧС
- Лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС
- Анализ медицинской документации за 2004 - 2006.г.
- Результаты функциональных методов исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) становится все более актуальной задачей в связи с количественным ростом пациентов с этим видом патологии и увеличением числа зубочелюстных деформаций. В большинстве случаев при ортопедическом, ортодонтическом, ортогнатическом лечении пациентов с врожденными и приобретенными зубочелюстными деформациями не учитываются пространственные взаимоотношения элементов самих сочленений, наличие функциональных изменений жевательных мышц и их баланса, а также функциональной связи между соотношением зубных рядов и состоянием ВНЧС, что приводит к развитию дисфункций ВНЧС либо к их усугублению. Отправными пунктами стабильности ортопедического, ортодонтического, ортогнатического результата лечения, а также при лечении больных с дисфункциями ВНЧС является идеальное положение головки нижней челюсти относительно суставной впадины и внутрисуставного диска (центральное соотношение) (Okeson G.P., 1999; Epker B.N. , 1986; Arnet G.W., 1990 и др.), положение ветвей нижней челюсти для предотвращения мышечного дисбаланса между жевательными мышцами (Epker B.N., 1986,1996; Booth D.F., 1981; Helm G., Stepke M.T., 1997; Сенюк A.H., 2003 и т.д.). Вместе с тем в литературе отсутствуют четкие данные об объёме диагностических мероприятий, которые необходимо осуществлять у больных с дисфункциями ВНЧС, и нет данных об алгоритме лечения таких больных. Поэтому в настоящие время у большинства таких больных не проводится своевременная полноценная диагностика либо обследование пациентов осуществляется не в полном объёме и без разработанного концептуального плана диагностики и лечения.
Подавляющее большинство стоматологов различного профиля плохо знакомы с сутью диагностики и лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС.
В связи с вышеизложенным, данная проблема является актуальной. Своевременная полноценная диагностика является неотъемлемой частью ортопедического, ортодонтического, ортогнатического лечения с дисфункциями ВНЧС. Созда-
ние алгоритма диагностики и лечения приведёт к наиболее полной и адекватной реабилитации больных с данной группой патологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава путем разработки алгоритма диагностики и использования малоинвазивных методов лечения.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи
Провести анализ медицинской документации ЦНИИС за 2004-2006г. и определить распространенность патологии ВНЧС в структуре заболеваний челю-стно-лицевой области.
Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с дисфункциями ВНЧС.
Обосновать необходимость и эффективность применения пространственного позиционирования головки нижней челюсти у больных с дисфункциями ВНЧС для создания принятых за норму внутрисуставных взаимоотношений ВНЧС и их лучевого и лабораторного контроля.
Определить возможность использования варианта позиционирования головки нижней челюсти и внутрисуставного диска с помощью сплинт - терапии и диагностического и лечебного артроцентеза.
Проанализировать ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с дисфункциями ВНЧС с использованием предложенных методов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые создан алгоритм клинической, лучевой и функциональной диагностики пациентов с дисфункцией ВНЧС, позволяющий выявить изменения элементов сочленения, оценить их характер и обосновать план лечения с использованием малоинвазивных методов лечения.
Впервые научно обосновано значение пространственного определения положения анатомических структур ВНЧС и их функционального взаимоотношения с соотношением зубных рядов.
Впервые уточнен механизм развития дисфункций ВНЧС у пациентов с нарушением окклюзии с последующим развитием компрессионного синдрома и органическими изменениями внутрисуставных структур сочленения на фоне дискоор-динации деятельности жевательных мышц.
Впервые разработан метод артроловажа ВНЧС для проведения химического и механического артролизиса при наличии компрессионного синдрома с наличием спаечного процесса в сочленении у пациентов с функциональными нарушениями сустава.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработан алгоритм диагностики функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с патологией окклюзии, базирующийся на клинических, лучевых и функциональных методах обследования.
Разработаны методы лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС в зависимости от характера нарушения окклюзионных взаимоотношений, срока обращения за медицинской помощью и степени выраженности нарушений внутрисуставных взаимоотношений элементов сочленения. На основании определения механизма возникновения дисфункции ВНЧС у пациентов с нарушением окклюзии, разработан малоинвазивный способ коррекции и позиционирования головки нижней челюсти и диска сочленения, обеспечивающий нормализацию функции сочленения
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. На основании клинических, лучевых и функциональных методов исследования обоснована концепция развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) ведущим фактором которой является дискоординацйя деятельности жевательных мышц, приводящая к нарушению внутрисуставных взаимоотно-
шений с развитием компрессии внутрисуставных структур височно-нижнечелюстного сустава, вследствие изменения положения головки нижней челюсти в суставной ямке на фоне нарушения окклюзии в результате потери зубов, нерационального протезирования или наличия супраконтактов. 2. Методы лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава включают в себя комплекс мероприятий, ведущими из которых является позиционирование положения головки нижней челюсти относительно суставной впадины и внутрисуставного диска, а также устранение мышечного дисбаланса путем нормализации окклюзии
Этиология и патогенез дисфункции ВНЧС
Первые литературные данные о патологии ВНЧС, как причине снижения слуха, заложенности в ушах, болевого синдрома, были опубликованы в 1920 г. G. S. Monson (цит. по Greene G. S. и др., 1969). Такие же наблюдения публиковали и другие авторы (Wright W. Н., 1920; Decker J. D., 1925; Goodfriend D. J., 1933]). M. M. Ванкевич (1928) публикует наблюдение, касающееся пациентов с нижнечелюстной прогенией с потерей дистальной группы зубов, которые привели к снижению высоты прикуса, появлению болей, хруста, привычного вывиха в височно-нижнечелюстном суставе. Однако чётких представлений о развитии данной патологии на тот период времени не было.
Одним из первых описаний нарушения функции жевательной системы, и в том числе патологии ВНЧС, было сделано отоларингологом James Costen в 1934 году. Он впервые предположил, что нарушение взаимоотношений является причиной появления ряда слуховых расстройств по типу шумовых явлений и болей. У беззубых пациентов и у лиц с пониженным прикусом он нередко наблюдал постоянное или периодическое ухудшение слуха, шум в ушах, щелканье в суставе во время приема пищи, тупую боль внутри или вне уха, головокружение, постоянную головную боль, боль, возникающую в области позвоночника, затылка, позади ушной раковины, усиливающуюся к концу дня. J. Costen считал, что изменение слуха, шум в ушах связаны с давлением головки нижней челюсти на слуховую трубу, подчеркивал значение боли и даже выделял «невралгию нижнечелюстного сустава». По его мнению, боль в языке и в височной области связана с давлением головки нижней челюсти на барабанную струну и ушно-височный нерв. Через 15 лет Н. Sicher (1948 , 1954) смог доказать несостоятельность анатомических предпосылок J. Costen. Исследования Н. Sicher свидетельствовали, что ушно-височный нерв, барабанная струна и слуховая труба находятся далеко от головки нижней челюсти и не могут с ней соприкасаться. Однако в последующем изучении данной патологии рядом исследователей была продемонстрирована правильность предположения J. Costen о сдавлении сосудисто-нервных образований в ретрокондилярной области и ретродискарном пространстве, были обнаружены и описаны такие анатомические структуры, как биламинарная зона, представляющая собой жировой футляр, располагающаяся в ретродискарном-ретрокондилярном пространстве и имеющая в себе венозное и нервное сплетения (Rees, 1954; Zenker, 1956; Griffin and Sharpe, 1962; Du Braul, 1988; Murikami and Hoshino, 1982; Smeele, 1988; Mills et al., 1994, Scapino, 1983; Mills et al., 1994; Boomann et al., 1999; Erikson et al, 1992; Hall et al, 1984; Isberg et al., 1986). Хроническое сдавливание биламинарной зоны ведёт как к появлению болевого синдрома, так и нарушению звукопроведения. Это происходит за счёт опосредован ного сдавления передней стенки наружнего слухового прохода головкой нижней челюсти после того, как происходят склеротические изменения и компенсаторная способность «биологического амортизатора» теряется.
Несмотря на распространённость данной симтоматики, до 1950 года в литературе встречаются лишь единичные работы таких авторов, как Bleiker R. Е. (1938) , Pipilini В. М. (1940), которые фиксируют внимание на клинических проявлениях данной патологии, предугадывают и предлагают методы лечения пациентов с указанной патологией с помощью назубных устройств, сделанных из резины, в виде накладок, описанных James Costen в 1934 г. L. W. Schultz (1943) утверждал, что местная или отраженная боль, вывих или подвывих, щелканье или шорох в суставе связаны с чрезмерной подвижностью головки нижней челюсти и возникают в результате слабости или растяжения капсулы и связок височно-нижнечелюстного сустава. Для того, чтобы их укрепить, автор рекомендовал вводить в капсулу сустава склерозирующие вещества. По наблюдениям L. W. Schultz, склерозирующая терапия снимала боль, щелканье, явления подвывиха и привычного вывиха височно-нижнечелюстного сустава.
В эти годы изучение дисфункции ВНЧС носило описательный характер, не раскрывались причинно-следственные связи и механизм их развития. Диагностическими критериями служили данные общеклинического обследования, изучение диагностических моделей челюстей, что совершенно не учитывало функциональную активностьость жевательной мускулатуры и пространственного положения элементов ВНЧС и их взаимосвязь с взаимно соотношением зубных рядов (Ramfjord S. Р., 1956; Moyer R. Е., 1950). Таким образом, до середины 50-х годов нашего столетия сложилась чисто механистическая концепция развития дисфункции ВНЧС (Егоров П. М., Карапетян И. С, 1986).
В 1950 году появились первые работы, посвященные мышечной дисфункции жевательной мускулатуры и ее связи с дисфункцией ВНЧС. Moyer R. Е. (1950), Perry Н.Т., Harris S.C. (1954), Jarabak J. R. (1956) - эти авторы впервые рассматривают вопрос развития дисфункции ВНЧС с точки зрения нарушения работы и координации жевательной мускулатуры. На электромиограммах у пациентов с дисфункцией ВНЧС выявились изменения. Ряд авторов (Kurita et al., 1989; Westeson and Paesani, 1993; Bjornland and Refsum, 1994; Axel Buman N. N., 2002; Ulrich Lotzmann, 2002; Егоров П. M., Карапетян И. С, 1975) высказывали предположение, что наблюдаемая у отдельных людей боль в ушах, вероятнее всего, связана со спазмом жевательных мышц, который может возникнуть в результате болей в суставе. С середины 50-х годов активно развивается миофасциальная теория, объясняющая миогенный характер происхождения боли при дисфункции ВНЧС. Ряд ученых: Н. Sicher (1954), Н. С. Vaughan (1955), L. Schwartz (1954, 1955), J. S. Landa (1957), L. Campbell (1958), M. S. Brad (1969), Егоров П. M., Карапетян И. С. (1975) - данную теорию развития дисфункции ВНЧС представляют как основополагающую теорию. Schwartz L. (1959) рассматривает нарушения окклюзионных взаимоотношений как причину мышечной дискоординации и как следствие к последующему развитию дисфункции ВНЧС.
Н. G. Wolff (1952) экспериментально доказал, что длительные сокращения мышц, наблюдаемые при эмоциональном напряжении, могут привести к появлению в них болей. По его мнению, в этом заключается механизм возникновения в ряде случаев головных и лицевых болей. Он отмечал также, что длительное сокращение жевательных мышц может быть связано с воспалительным процессом, с раздражениями любой части черепа, верхнего шейного сегмента позвоночника и зубов. Наиболее часто сокращение мышц развивается под действием стресса. Н. Sicher (1954) указывал, что причиной боли в височно-нижнечелюстном суставе может быть спазм жевательных мышц.
Лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС
Изготовление сплинтов - окклюзионных шин - проводилось в артикуляторе, на загипсованных диагностических моделях с индивидуальным моделированием объёма декомпрессионных зон окклюзионной шины, положения центрирующих векторных контактов и стабилизирующих проекций бугров антогонистов. При этом учитывалось пространственное расположение шарнирной кинематической оси, соотношение зубных рядов в релаксационном состоянии жевательной мускулатуры, что исключало возможность влияния дискоординации жевательной мускулатуры при закрывании рта. Для устранения адгезивно-спаечного процесса и нормализации внутрисуставных отношений элементов сочленения использовался малоинвазивный способ артроцентеза и артроловажа с формированием сус тавной полости (на данную методику получен патент на изобретение № 2007105831/14 (006336)).
Методика проведения механического артроловажа осуществлялась следующим образом. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом (проведение ЭТН необходимо для достижения миорелаксации жевательной мускулатуры) с интубацией через нос. Сначала проводится артроцентез ВНЧС с использованием двух игл для инъекций. После антисептической обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргекседина, отступив от переднего края козелка уха на 1,5 -1,7см кнаружи, производится введение первой иглы диаметром 1,5 мм в верхний отдел сочленения. После чего в верхний отдел суставной полости вводится изотонический раствор хлористого натрия в объеме 3-5 мл. Затем проводится введение второй иглы диаметром 1,5 мм в верхний отдел полости ВНЧС с отступлением от наружного края козелка на 2,0-2,5 см. При этом из иглы №2 появляются капли или струя изотонического раствора натрия хлорида (Na СІ 0,9%) что является клиническим признаком циркуляции жидкости в верхнем отделе полости сустава. Затем проводится механический артролаваж с использованием раствора Рингера. Полость верхнего этажа сустава промывается раствором Рингера до получения чистых вод, как правило, используется до 100-130 мл раствора Рингера. После чего в иглу №2 устанавливают пустой шприц объёмом 5 мл с положением поршня на нулевой отметке, а в иглу №1 устанавливается шприц объёмом 10 мл, при этом получаем заполнение шприца № 2 (клинический признак циркуляции жидкости в верхнем этаже ВНЧС). После полного наполнения шприца № 2 (5 мл, т.е. 5 см куб.) проводят поэтапно дополнительное введение изотонического раствора хлористого натрия в сустав путем «тренировки верхнего этажа ВНЧС », заключающейся в переменном нагнетании изотонического раствора хлористого натрия шприцом № 2 в течение 10-15 минут. В среднем разница объемов шприца № 2 и № 1 при изначально заполненном шприцем № 1 в результате «тренировки верхнего этажа ВНЧС» составляет 3-4,5 мл. Объем декомпрессии определяется по образованию открытого прикуса в дис-тальных отделах зубных рядов, на стороне проведения артролаважа. Для закреп ления результатов операции и дальнейшей физиологической перестройки жевательной мускулатуры установливается эксцентричная декомпрессионная окклю-зионная шина. Для снятия воспалительных процессов в увеличенный в объеме верхний отдел ВНЧС вводится иньекция раствора глюкокортикостероидов (ди-проспан или кеналог 1 мл), и операция заканчивается введением жидкого им-плантата суставной жидкости (раствор натрия гиалуроната - остенил, ферма-трон). Данное вмешательство проведено 10-ти пациентам. 7-ми пациентам, на фоне сплинт-терапии, проводился химический и механический артролизис с применением техники декомпрессионного артроцентеза-артроловажа ВНЧС.
Под местной анестезией 2%-м раствором лидокаина, после предварительной обработки операционного поля раствором спирта и определения проекции суставной полости, проводилась инъекция раствора глюкокортикостероидов (ди-проспан 3 мл) в разведении 1:3 физиологическим раствором в верхний этаж суставной полости. Затем, через эту же иглу, проводилось введение раствора осте-нила. После чего накладывалась асептическая повязка.
После курса вышеизложенной терапии и ликвидации функциональных нарушений со стороны ВНЧС, которая выражалась в устранении болевого синдрома, устранении шумовых явлений в области ВНЧС и нормализации движений нижней челюсти, проводились контрольно-диагностические исследования в полном объёме (аксиографии, МР1-анализ, функциональный анализ диагностических моделей в артикуляторе, МРТ-исследование ВНЧС, электромиография жевательной мускулатуры).
Контрольными методами исследования во время проведения лечения служили зонограммы ВНЧС с регистратами релаксационного соотношения зубных рядов и электромиография, выполняемая на этапах лечения.
Данные скрининг-методы позволяли судить о меняющихся суставных соотношениях и о депрограмировании жевательной мускулатуры в виде изменения его биоэлектрической активности. После чего все пациенты направлялись на ортопедическое либо ортодонтическое лечение. Следует отметить, что обследование и лечение пациентов с функциональными нарушениями ВЕГЧС нередко требует участия в процессе лечения врачей других специальностей, таких как иглорефлек-сотерапевт, невропатолог и психолог.
Анализ медицинской документации за 2004 - 2006.г.
За 2004 г. в консультативный кабинет ЦНИИС обратились 1649 пациентов. Из них 166 пациентов обратились с жалобами на боли в области ВНЧС и в жевательных мышцах, что составило 10,0 %. от общего числа обратившихся. При клиническом обследовании у всех данных пациентов было выявлено наличие шумовых явлений (щелчок, хруст) в области ВНЧС, нарушение или ограничение объема открывания рта, как в виде изолированных симптомов, так и в сочетании. У 122 пациентов имелись окклюзии и деформация зубных рядов, проявляющаяся в видефеномена Попова - Годона, наличием супраконтактов и патологической сти-раемостью зубов. У 44 пациентов имелась остаточная деформация зубных рядов после проведенного, но не завершенного в детстве ортодонтического лечения.
На основании проведенного клинико-рентгенологического обследования пациентам были выставлены следующие диагнозы: дисфункция ВНЧС, обусловленная нарушением окклюзии - 149 пациентов, что составило 90,2 % от общего числа пациентов с патологией ВНЧС; ревматоидный артрит - 3 пациента (2,1%); остеохондрома головки нижней челюсти - 2 пациента (1,2%); миозит жевательной мышцы - 4 пациента (2,4 %); перелом мыщелкового отростка нижней челюсти - 8 пациентов (4,8%).
За 2005г. в консультативный кабинет ЦНИИС обратились 1820 пациентов, из них 277 пациентов с дисфункцией ВНЧС, что составило 15,2 % от числа всех обратившихся.
При клиническом обследовании у всех данных пациентов было выявлено наличие шумовых явлений (щелчок, хруст) в области ВНЧС, нарушение или ограничение объема открывания рта, заложенность слухового прохода и боль в ухе, усиливающаяся при движении нижней челюсти. Данные симптомы встречались у пациентов как в виде изолированных симптомов, так и в сочетании.
У 220 пациентов имелись окклюзии и деформация зубных рядов, проявляющаяся в виде феномена Попова-Годона, наличием супраконтактов и патологической стираемостью зубов. У 30 пациентов имелась остаточная деформация зубных рядов после проведенного, но не завершенного в детстве ортодонтиче-ского лечения. На основании проведенного клинико-рентгенологического обследования пациентам были выставлены следующие диагнозы: дисфункция ВНЧС, обусловленная нарушением окклюзии - 250 пациентов, что составило 90,2 % от общего числа пациентов с патологией ВНЧС; ревматоидный артрит - 6 пациентов (2,1 %); остеохондрома головки нижней челюсти - 3 пациента (1,08 %); миозит жевательной мышцы - 7 пациентов (2,5 %); перелом мыщелкового отростка нижней челюсти - 9 пациентов (3,2%); с неясной этиологией - 2 пациента (0,72 %). В 2006 г. в консультативный кабинет обратились I860 пациентов, из них с патологией ВНЧС - 323 пациента, что составило 17,4%. При клиническом обследовании у всех данных пациентов было выявлено наличие шумовых явлений (щелчок, крепитация, хруст) в области ВНЧС и уха, нарушение или ограничение объема открывания рта, как в виде изолированных симптомов, так и в сочетании. У 270 пациентов имелись окклюзии и деформация зубных рядов, проявляющаяся в виде феномена Попова-Годона, наличием супраконтактов и патологической стираемостью зубов. У 22 пациентов имелась остаточная деформация зубных рядов после проведенного, но не завершенного в детстве ортодонтиче-ского лечения. На основании проведенного клинико-рентгенологического обследования пациентам были выставлены следующие диагнозы: дисфункция ВНЧС, обусловленная нарушением окклюзии - 292 пациента, что составило 90,4 % от общего числа пациентов с патологией ВНЧС; ревматоидный артрит - б пациентов (1,85%); остеохондрома головки нижней челюсти - 3 пациента (0,92 %); миозит жевательной мышцы - 10 пациентов (3,7 %); перелом мыщелкового отростка нижней челюсти - 11 пациентов (3,2%); с неясной этиологией - 1 пациент (0,3%). На рисунке 2 представлены сводные данные о пациентах, обратившихся в консультативный кабинет ЦНИИС за 2004-2006 годы. Количество пациентов с патологией ВНЧС среди всех обратившихся в консультативный кабинет ЦНИИС с 2004-2006 г. Как видно из представленного рисунка, отмечается ежегодный прирост количества пациентов с патологией ВНЧС на фоне общего увеличения количества проконсультированных пациентов. Среди пациентов с патологией ВНЧС преобладают лица, страдающие функциональными нарушениями (рис.3). в консультативный кабинет ЦНИИС за 2004-2006 годы. Как видно из рисунка, пациенты с дисфункцией ВНЧС, обусловленной патологией окклюзии, составляют в среднем 90 % среди пациентов с патологией ВНЧС. По видам патологии зубных рядов и окклюзии пациенты с дисфункцией ВНЧС распределялись следующим образом (рис 4).
Результаты функциональных методов исследования
Аксиография. При проведение аксиографии у пациентов с дисфункцией ВНЧС выявлялись следующие нарушения кинематических показателей движения нижней челюсти: - невозможность нахождения шарнирной кинематической оси в области 2 мм в диаметре вокруг установочной, выражающаяся в отсутствии явления цен тровки, что проявлялось уменьшением диаметра окружности вращения писчи ка при его смещении в сторону центра окружности траектории движения, отсут ствием эффекта схождения траекторий движения нижней челюсти в точке ис комой шарнирной кинематической оси у - 30 пациентов (63,8 %). Характерной особенностью выявляемой патологии у пациентов со стойким передним сме щением диска являлось смещение проекции шарнирной кинематической оси в дорзально-краниальном направлении (более 2 мм) от проекции установочной (статически произвольной) шарнирной кинематической оси, находимой при ан тропометрической центровке аксиографа. Это в дальнейшем отображалось на по казателях смещения проекции шарнирной кинематической оси при МР1-анализе; - нарушение симметрии траекторий движения нижней челюсти, что выра жалось в появлении разных длин и форм траекторий движения нижней челюсти с правой и левой сторон - у 47 пациентов (100%); - ограничение линейных размеров траектории кривой протрузии и кривой открывания рта - от 10 мм до её отсутствия - у 39 пациентов (82,9 %); - деформация формы траектории движения нижней челюсти в виде появления «волны» либо появлении молнеобразных множественных деформаций траекторий движения (фибрилляций) - у 32 пациентов (68 %). Данные нарушения кинематических показателей сопровождались уменьшением чёткости записи траекторий движения. Выраженная деформация траектории движения проявлялась в появление симптома «молнии» в виде Z-образной деформации траектории движения и сопровождалось клиническими проявлениями в виде грубого, стойкого щелчка. Эти данные были сопоставимы с данными ЭМГ и МРТ-исследования. Так, характерной особенностью патологии у этих групп больных являлись выраженные изменения в показателях ЭМГ в виде высоких показателей коэффициента ассиметрии, сокращения длительности периода покоя и снижения амплитудных показателей сокращения жевательной мускулатуры. При МРТ-исследованиях наблюдалось переднее вправляемое смещение диска с начинающимися явлениями деформации; - отсутствие воспроизводимости, выражающееся в отсутствие повторении траектории движения при возврате кривой движения нижней челюсти в её на чальное положения. Данный вид патологии выявлялся у пациентов с нестойкими дискоординационными нарушениями ВНЧС, проявлялся в виде повторяющихся щелчков и встречался у 19 пациентов (40,4%); - вогнутые траектории движения кривых с их укорочением встречались у 7 пациентов (14,8 %). Данные кривые являлись проявлением выраженного ремо делирования головки нижней челюсти, что выявлялось при лучевых методах ис следования, и сопровождались стойким передним смещением диска и его редук цией. При проведении МРІ-анализа у пациентов с дисфункцией ВНЧС выявлялось смещение проекции точки шарнирной кинематической оси из центрального, релаксационного положения зубных рядов в центральной окклюзии, в сагиттальной и вертикальной плоскости в IV и III сегментах проекционного шаблона. Эти данные отображали смещение точки проекции шарнирной кинематической оси в краниально-дорзальном направлении от геометрического центра суставной ямки. Данные смещения сопровождались смещением геометрического центра головок нижней челюсти в трансверзальной плоскости от 0 до 2,2 мм. Изменения проекционной точки высоты окклюзионной плоскости на шаблоне протрузионного столика кзади отображали снижение высоты окклюзионной плоскости у 18 пациентов (38,2 %). Особенностью смещения проекционных точек шарнирной кинематической оси являлось их смещение по отношению к проекциям центральной окклюзии и в центральном соотношении. Это указывало на степень компрессии в суставе. А их абсолютное смещение по отношению к установочной проекционной точке гео метрического центра суставной впадины говорило о степени смещения головки нижней челюсти. Эти данные являются основополагающими при этом исследование. Функциональный анализ окклюзии. При проведение последнего отмечалось расхождение соотношения зубных рядов в центральной окклюзии и при «центральном» релаксационном соотношении, выражающееся в увеличении вертикальных размеров окклюзии с расхождением зубных рядов в дистальных отделах, смещении центральной межрезцовой линии нижнего зубного ряда. При проведении функционального анализа у всех пациентов с дисфункцией ВНЧС наблюдались такие патологии окклюзии, как II класс деформации по Энглю - 24 пациента (51,06 %), глубокое резцовое верхнечелюстное перекрытие - 27 пациентов ( 57,4 %), формирование кинематических блоков зубами, подвергшимися выдвижению - 25 пациентов (53,2 %), скученность зубных рядов в дистальных и фронтальных отделах в сагиттальной и трансверзальных плоскостях - 37 пациентов (78,7 %), явления конвергенции в сагиттальных, трансверзальных и вертикальных плоскостях (эффект Попова -Гадона) - 25 пациентов (53,2 %), стирае-мость окклюзионной поверхности зубов и протезов - 28 пациентов ( 59,5 %). Все изменения в окклюзионных взаимоотношениях, наблюдаемые нами у пациентов, были значительны и многообразны. Но все перечисленные виды обнаруженных деформаций всегда сопровождались деформацией кривых Бонвиля и Ульсона, что проявлялось снижением вертикальных размеров окклюзии. Таким образом, аксиография позволяла, по записям кривых движения головок нижней челюсти и по данным MPI-анализа, статически и функционально оценить имеющиеся изменения и спланировать объем необходимого изменения положения головки нижней челюсти, с установкой ее в правильное положение путем нормализации окклюзии с использованием сплинт-терапии. Электромиография. Для оценки функционального состояния жевательной мускулатуры проводились ЭМГ-исследования. Изучение продолжительности жевательного периода при наличии и от сутствии синдрома дисфункции ВНЧС показало, что время пережевывания стан дартной порции ореха фундука у больных с функциональными нарушениями ви-сочно-нижнечелюстного комплекса достоверно больше (р 0,001), чем у больных в группе сравнения.
