Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема донозологического прогнозирования кариозного процесса в детском возрасте (обзор литературы) 17
Глава 2. Материал и методы исследования 59
2.1. Критерии включения лиц в исследование 61
2.2. Клинические методы исследования (основные и дополнительные) — 61
2.3. Методы лабораторного исследования 65
2.3.1. Методика забора ротовой жидкости 65
2.3.2. Определение физико-химических параметров ротовой жидкости 66
2.3.3. Определение типа микрокристаллизации (МКС) ротовой жидкости 71
2.3.4. Определение деминерализующей активности и утилизирующей способности осадка ротовой жидкости 75
2.3.5. Определение деминерализующей активности и утилизирующей способности осадка ротовой жидкости у кариесрезистентных детей дошкольного возраста 78
2.3.6. Микробиологические методы исследования ротовой жидкости 80
2.4. Определение кариесогенности зубного налёта методом рН-метрии 83
2.5. Методы статистической и математической обработки материала исследования. Программирование 89
Глава 3. Фоновые клинико-лабораторные показатели гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 101
3.1. Клинические показатели гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 102
3.2. Лабораторные параметры ротовой жидкости кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 108
3.2.1. Физико-химические параметры ротовой жидкости кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 108
3.2.2. Микрокристаллизация ротовой жидкости кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 119
3.2.3. Микробиологические параметры ротовой жидкости кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 123
3.2.4. Кариесогенность зубного налёта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 125
3.3. Взаимосвязь клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 130
Глава 4. Изменение в динамике клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 5-6 лет 135
4.1. Изменение в динамике клинических показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 5-6 лет 135
4.2. Изменение в динамике физико-химических параметров ротовой жидкости кариесрезистентных детей 5-6 лет 140
4.3. Изменение микробиологических параметров ротовой жидкости кариесрезистентных детей 5-6 лет 148
4.4. Изменение кариесогенности зубного налета у кариесрезистентных детей 5-6 лет 150
Глава 5. Изменение в динамике клинических показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 12 лет 153
5.1. Изменение в динамике клинических показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 12-ти лет 153
5.2. Изменение в динамике физико-химических параметров ротовой жидкости кариесрезистентных детей 12-ти лет 157
5.3. Изменение микробиологических параметров ротовой жидкости кариесрезистентных детей 12-ти лет 162
5.4. Изменение кариесогенности зубного налёта у кариесрезистентных детей 12-ти лет 165
Глава 6. Изменение в динамике клинических показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 15 лет 168
6.1. Изменение в динамике клинических показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 15-ти лет 168
6.2. Изменение в динамике физико-химических параметров ротовой жидкости кариесрезистентных детей 15-ти лет 172
6.3. Изменение микробиологических параметров ротовой жидкости кариесрезистентных детей 15-ти лет 183
6.4. Изменение кариесогенности зубного налёта у кариесрезистентных детей 15-ти лет 185
Глава 7. Сравнительная оценка изменений клинико-лабораторных параметров гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 188
7.1. Сравнительная оценка изменений в динамике клинических показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 189
7.2. Сравнительная оценка изменений в динамике физико-химических показателей ротовой жидкости кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 194
7.3. Сравнительная оценка изменений микробиологических параметров ротовой жидкости кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 209
7.4. Сравнительная оценка изменений кариесогенности зубного налёта у кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 212
7.5. Взаимосвязь изменений клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста 216
Глава 8. Математическое моделирование и программирование кариозного процесса у детей на донозологическом этапе его развития 224
8.1. Факторный анализ клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного возраста 225
8.2. Факторный анализ клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 12-ти лет 234
8.3. Факторный анализ клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 15-ти лет 243
8.4. Кластерный анализ клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного возраста 252
8.5. Кластерный анализ клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 12-ти лет 265
8.6. Кластерный анализ клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 15-ти лет 276
8.7. Математическая модель донозологического прогнозирования кариозного процесса у детей 287
8.8. Программа ЭВМ для прогнозирования кариозного процесса у детей на донозологическом этапе его развития 303
Обсуждение полученных результатов 317
Выводы 368
Практические рекомендации 370
Список литературы 372
- Проблема донозологического прогнозирования кариозного процесса в детском возрасте (обзор литературы)
- Определение типа микрокристаллизации (МКС) ротовой жидкости
- Взаимосвязь клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста
- Изменение в динамике клинических показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 15-ти лет
Введение к работе
Актуальность исследования.
Кариес зубов остаётся одним из самых распространённых заболеваний среди детского населения всего мира. По данным ряда авторов распространённость кариеса зубов в России среди детей 6-ти лет составляет 22%, 12-ти лет – 78%, 15-ти лет – 88%. Показатель интенсивности кариозного процесса в тех же возрастных группах составляет соответственно 0,30 – 2,91 – 4,37 (В.К.Леонтьев, 2007; Э.М. Кузьмина, 2011). Если рассматривать показатель интенсивности кариеса по регионам России, можно увидеть несколько другую картину. Интенсивность кариеса у 12-тилетних детей в Новосибирске и Екатеринбурге составляет 2,7-4,4, в Хабаровске и Омске – 4,5-6,5, в Ямало-Ненецком автономном округе – 8,18 (Е.В.Боровский, В.К.Леонтьев, 2002; Б.Н. Зырянов, 2011). Распространённость кариеса в Омске среди детей 6-ти лет составляет 82%, а интенсивность кариеса – 4,7. При этом, у 80% детей в данной возрастной группе диагностируется осложнение кариеса. В 12-тилетнем возрасте 12% детей имеют осложнения кариеса уже в постоянных зубах, а к 15-ти годам 40% обследованных имеют удалённые постоянные зубы.
Согласно вышесказанному, остаётся актуальным на сегодняшний день совершенствование и поиск эффективных и доступных путей профилактики кариеса зубов в детском возрасте.
Несмотря на профилактическую направленность современной стоматологии, массовые профилактические мероприятия не приводят к снижению высокого уровня заболеваемости кариесом среди детского населения. Путь решения данной проблемы - переход от массовой профилактики к профилактике индивидуализированной. Индивидуальную направленность современной профилактической стоматологии, можно осуществить лишь после выявления «групп риска» развития кариеса зубов среди детского населения. В основе этих поисков должны лежать исследования здоровой полости рта в физиологических условиях в системе «слюна – мягкий зубной налёт – эмаль», чтобы при сравнении с развивающейся патологией найти пограничные значения тестового контроля. Использование элементов прикладной математики позволяет выделять группы высокого риска развития заболевания на донозологическом этапе развития патологии и является основой для создания программ ЭВМ, ориентированных на практическое здравоохранение.
В настоящее время предложен ряд методов диагностики и прогнозирования кариеса зубов, основанных на анамнестических данных, на индексной оценке состояния органов и тканей полости рта, на определении физико-химических параметров слюны, кислотной резистентности эмали, реминерализующего потенциала ротовой жидкости, кариесогенности зубного налёта и т. д. (Т.Л. Рединова, А.Р. Поздеев, 1994; А.С. Михайлов, 1994; Г.Г. Иванова, 1997; О.Ю. Пузикова, 1999; Л.Г. Борисенко, С.М. Тихонова, 2004; О.Б. Медютова, 2005; Е.В. Зорян, 2007; Руле Ж.-Ф., 2010; Crossner, 1981; T. Marthaler, Helfenstein et al., 1991; Robke, 1997; Zimmer et al., 1999; Bratthall D/ et al., 2005). В последнее время развивается прогнозирование стоматологической патологии с использованием медико-генетических подходов, связанных, в основном, с инвазивными методами диагностики (И.Л. Горбунова, 2007).
Однако информативная ценность, доступность существующих методик порой не удовлетворяет клиническую стоматологию детского возраста. К тому же, разработки вышеперечисленных авторов в подавляющем большинстве не касаются стоматологии детского возраста и рассматривают риск усугубления развития патологии у заведомо кариесподверженных лиц, не беря в расчёт кариесрезистентных. На современном этапе развития стоматологии накоплен большой багаж знаний, касающийся патологических изменений в полости рта, но при этом очень мало данных о норме в стоматологии. Авторы пытаются разобраться с прогнозированием развития кариозного процесса, не зная показателей нормы в состоянии органов и тканей полости рта.
В литературных источниках отсутствуют подробные клинические, лабораторные данные о состоянии полости рта у кариесрезистентных детей различных возрастов. Отсутствуют данные и о динамических изменениях в тканях и органах полости рта по мере взросления ребёнка. С нашей точки зрения это является серьёзным пробелом в знаниях о патогенезе кариозного процесса в детском возрасте. Только знание нормы даст нам возможность прогнозировать риск возникновения и развития заболевания.
Цель исследования:
Разработать и реализовать пути донозологической диагностики и прогнозирования кариозного процесса у детей с использованием клинико-лабораторных исследований и математического моделирования.
Задачи исследования:
1.Определить фоновые клинико-лабораторные показатели кариесрезистентности у детей дошкольного и школьного возраста.
2. В динамике изучить клинико-лабораторные показатели состояния органов и тканей полости рта у детей, влияющих на резистентность и предрасположенность к кариозному процессу.
3. Провести корреляционное исследование степени кариесрезистентности и кариесподверженности у детей на основании клинико-лабораторных показателей.
4. Разработать и апробировать математические модели и компьютерные программы для донозологического прогнозирования кариозного процесса у детей в различных возрастных группах.
Научная новизна и практическая значимость.
Определены фоновые клинико-лабораторные показатели кариесрезистентности у детей 5-6-ти лет, 12-ти лет, 15-ти лет и создан региональный банк данных. В клинически однородных группах кариесрезистентных детей установлена неоднородность по клинико-лабораторным показателям состояния полости рта.
Дана оценка динамическим изменениям клинико-лабораторных показателей состояния органов и тканей полости рта у детей, которые влияют на резистентность и предрасположенность к кариесу. Установлены возрастные клинико-лабораторные показатели, характеризующие состояние кариесрезистентности у детей дошкольного и школьного возраста.
Предложен экспресс-метод определения кариесогенности зубного налёта у детей, основанный на рН-метрии зубного налёта (патент на изобретение № 2424524 от 21 декабря 2009 г). Адаптирована к клинике стоматологии детского возраста методика определения утилизирующей способности и деминерализующей активности осадка ротовой жидкости у кариесрезистентных детей дошкольного возраста.
Исследование детей базировалось не на сравнении нормы и патологии у различных пациентов, а на наблюдениях от физиологии к патологии у одних и тех же индивидов.
Определена корреляционная связь между клинико-лабораторными показателями состояния полости рта у детей различных возрастных групп.
Для оценки корреляционных связей использовался факторный анализ, позволивший определить возрастные доминирующие факторы риска в развитии кариозного процесса у детей дошкольного и школьного возраста. Моделирование на основе факторного и кластерного анализа позволило сформировать «группы риска» на этапе определения пограничных состояний тестового контроля (норма-патология).
Определены возрастные комплексы наиболее информативных и доступных клинико-лабораторных показателей состояния полости рта ребёнка для прогнозирования кариозного процесса на донозологическом этапе его развития: 5-6 лет - ИГР-У, РМА, ТЭР-тест, КОСРЭ-тест, ЭП-1, МКС, содержание общего кальция и фосфора в слюне, ПР; 12 лет – ИГР-У, РМА, МКС, ПР, УЭП, рН зубного налёта, Са, масса осадка ротовой жидкости; 15 лет – ИГР-У, РМА, МКС, ПР, содержание общего кальция и фосфора в слюне, рН зубного налёта, УЭП, рН, масса осадка ротовой жидкости.
Установлено, что только совокупность показателей может определять принадлежность индивида к кариесрезистентным либо кариесподверженным лицам. В данной совокупности доминируют отдельные показатели, изменение которых влечёт за собой изменение всех остальных параметров гомеостаза полости рта в той или иной степени. Доминирующие параметры совокупности определены методом кластерного и факторного анализа. Данное обстоятельство учитывалось при создании математических моделей и программ для ЭВМ.
Разработаны и апробированы в клинике стоматологии детского возраста математические модели донозологического прогнозирования кариозного процесса у детей дошкольного и школьного возраста с учётом клинико-лабораторных показателей состояния полости рта (достоверность прогноза 90%). На основе математических моделей созданы компьютерные программы для прогнозирования кариозного процесса у детей 5-6-ти лет, 12-ти лет и 15-ти лет с использованием наиболее информативных и доступных методик.
Программы для ЭВМ дают возможность внедрить в практическое здравоохранение компьютерную обработку данных клинико-лабораторной диагностики стоматологического статуса кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста с целью прогнозирования развития кариозного процесса у каждого индивида. Определение групп риска в развитии патологии позволяет назначать профессиональные профилактические мероприятия, акцентируя внимание на лицах со средней и высокой степенью риска развития кариозного процесса. Это повысит эффективность первичных профилактических мероприятий, сэкономит государственные средства, выделяемые в размере обязательного медицинского страхования для стоматологии детского возраста, сохранит кариесрезистентность у каждого индивида и снизит распространённость кариеса среди детского населения на уровне популяции.
Реализовать данный подход, направленный на повышение эффективности первичной профилактики кариозного процесса в детском возрасте, возможно при условии создания региональных центров профилактической стоматологии и государственного финансирования региональных стоматологических профилактических программ.
Апробация результатов исследования.
Результаты исследования представлены на XXI, XXII, XXIII – XXIV Всероссийских научно-практических конференциях, на XI ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» (2008-2009), на Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (2010), на VII научно-практической Конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (2011), на Всероссийской XVIII-й научно-практической конференции "Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике" (2012).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликованы 31 научная статья, 17 статей опубликовано в журналах по перечню ВАК (1 статья подана в печать в журнал по перечню ВАК и будет опубликована в течение 2012 года). Получен и внедрён в практическое здравоохранение патент на изобретение. Поданы заявки на 3 авторских свидетельства (3 программы ЭВМ). Изданы и внедрены в учебный процесс методические рекомендации по разработанным методикам.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 443 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы. Материалов и методов исследования. 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 73 рисунками и 82 таблицами. Указатель литературы содержит 503 источника, из них – 260 отечественных и 243 – иностранных авторов.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Клинико-лабораторные параметры состояния полости рта кариесрезистентных детей изменяются по мере взросления ребёнка и определяют возрастную физиологическую норму стоматологического статуса.
-
Донозологическое прогнозирование развития кариозного процесса у детей должно базироваться на определении совокупности взаимосвязанных возрастных клинико-лабораторных параметров стоматологического статуса.
-
Выделение «групп риска» развития кариозного процесса у детей дошкольного и школьного возраста возможно с помощью методов факторного и кластерного анализа.
-
Индивидуализированное донозологическое прогнозирование кариозного процесса у детей возможно осуществлять с помощью математического моделирования и программирования, базирующегося на данных возрастной физиологической нормы.
Проведённая работа является частью комплексной научной тематики (2011-2015 гг.) «Разработка методов персонификации лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (номер государственной регистрации НИР: 01201151567), выполняемой сотрудниками стоматологического факультета ОмГМА.
Проблема донозологического прогнозирования кариозного процесса в детском возрасте (обзор литературы)
Кариес зубов является самым распространённым заболеванием. Этой патологией страдает 80-90% населения Земного шара.
Уже в детском возрасте отмечается высокий уровень заболеваемости кариесом зубов. По данным ряда авторов распространённость кариеса в России среди детей 6-ти лет составляет 22%, 12-ти лет - 78%, 15-ти лет - 88%. Показатель интенсивности кариозного процесса в тех же возрастных группах составляет соответственно 0,30 - 2,91 — 4,37. Казалось бы, что имеющиеся цифры созвучны с «глобальными целевыми задачами» стоматологии, которые были поставлены ВОЗ на 2000 год. В частности, достижение индекса КПУ зубов у детей в возрасте 12-ти лет не более 3,0. Однако, если рассматривать показатель интенсивности кариеса по регионам России, то можно увидеть несколько иную картину. Интенсивность кариеса у 12-тилетних детей в Новосибирске и Екатеринбурге составляет 2,7-4,4, в Хабаровске и Омске - 4,5-6,5, в Ямало-Ненецком автономном округе - 8,18. Распространённость кариеса в Омске среди детей 6-ти лет составляет 82%, а интенсивность кариеса - 4,7; при этом у 80% детей в данной возрастной группе диагностируется осложнение кариеса (пульпит, периодонтит); в 12-тилетнем возрасте 12% детей имеют осложнения кариеса уже в постоянных зубах, а к 15-ти годам 40% обследованных имеют удалённые постоянные зубы [32, 91, 136, 163].
В станах Европы и Америки за последние 15 лет удалось стабилизировать заболеваемость кариесом за счёт снижения интенсивности кариозного процесса до показателя КПУ 0,5-1,5 в 12 лет. Данному факту способствовало активное использование различных методов фторпрофилактики кариеса зубов в детском возрасте. При этом отсутствуют официальные данные о снижении такого немаловажного показателя заболеваемости, как распространённость кариеса. Не стоит забывать и о мнении ряда компетентных специалистов, которые с большой настороженностью относятся к применению фтора у детей с профилактической целью [126, 138, 169, 174,333,429].
Согласно вышесказанному, остаётся актуальным на сегодняшний день совершенствование и поиск эффективных и доступных путей профилактики кариеса зубов, в первую очередь, у детей.
В последние десятилетия в мировой практике профилактика, как самостоятельная дисциплина, получила исключительно бурное развитие. Этому способствовала активная позиция ВОЗ и успешная реализация ряда программ предупреждения заболеваний, на базе которых формировались практические подходы и разрабатывались методы профилактической работы [137].
По данным Научного совета по стоматологии (2006-2007 гг.) в нашей стране недостаточное внимание уделяется изучению эффективности тех или иных кариеспрофилактических программ. Причина этого - в отсутствии их финансирования или в слабом финансировании [116]. Данная тенденция сохраняется до настоящего времени. Усугубляется ситуация по внедрению профилактических программ и незаинтересованностью в этом органов практического здравоохранения. Это связано с тем, что труд стоматолога-профилактолога оценивается в УЕТ (условные единицы трудоёмкости) скудно, поэтому данный раздел профилактики неинтересен администраторам практического здравоохранения. УЕТ не только не способствует профилактической направленности лечебной работы, но и постепенно снижает уровень стоматологического здоровья. «Стоматолог-профилактолог должен оплачиваться не в соответствии с количеством вылеченных и удалённых зубов, а в соответствии с количеством зубов, сохранивших здоровье» [170]. Современная стоматология не заинтересована в ликвидации заболеваний зубов. Слабо развит механизм вознаграждения врачей и организаций за предупреждение болезней у пациентов. Поэтому, безусловно, профилактическая медицина и, в частности стоматология, может развиваться и приносить свои плоды только при условии государственного финансирования. Для того чтобы программа профилактики адекватно финансировалась, её нужно сделать недорогой и максимально эффективной. Программы должны стать регионально ориентированными с учётом уровня заболеваемости в регионе, структуры организации стоматологической помощи, экономики, финансирования региона, наличия кадров, необходимости их подготовки. Главным звеном этой работы должны стать созданные в регионах центры профилактики с подготовленными специалистами. [2, 53, 140, 170, 248, 257, 403].
В основе разработки программ массовой профилактики лежат широкие эпидемиологические исследования. В настоящее время на вооружении врачей-стоматологов имеется большой арсенал средств и методов профилактики кариеса зубов [8, 17, 32, 35, 108]. Они основаны на использовании препаратов фтора, кальций-фосфатсодержащих соединений, соблюдении гигиены полости рта, рационализации питания и культуры потребления углеводов [109, 118, 137, 181,192,197,200,215,237]
Для такого многофакторного заболевания как кариес зубов, проведение стереотипных профилактических мероприятий не даёт возможности надеяться на высокий конечный результат. Сказанное свидетельствует о необходимости отказа от шаблонного подхода к профилактике кариеса зубов и требует обязательного определения индивидуальной предрасположенности человека к этому заболеванию [194]. Вполне закономерным, в настоящее время, является изучение, наряду с массовыми профилактическими мероприятиями, возможности проведения индивидуализированной профилактики, базирующейся на донозологической диагностике и прогнозировании. [17, 53, 121,128,138,197,203,379]
Для эффективной индивидуальной профилактики необходима уточнённая индивидуальная диагностика, определение факторов риска, индивидуальных особенностей полости рта, общего состояния здоровья ребёнка и разработка на данной основе прогностических критериев развития кариозного процесса. Сегодня существует большое количество разработанных прогностических подходов, которые базируются на учёте индивидуальных факторов риска и причинных факторов развития кариозного процесса у детей и взрослых. Большинство существующих прогностических критериев ориентировано на применение их у кариесподверженных лиц с целью предупреждения усугубления стоматологического статуса пациента [153, 381, 445, 447, 459, 472, 501, 503]. Чаще всего в расчёт берутся клинические показатели стоматологического обследования (ИГ, КПУ, РМА, CPITN, ТЭР-тест, КОРЭ-тест, электропроводность твёрдых тканей зубов) [17, 75, 89, 92,95,100, 105]. Из лабораторных методов учитываются: тип МКС, буферная ёмкость ротовой жидкости, скорость саливации, количественный состав кариесогенной микрофлоры полости рта, кариесогенность зубного налёта, маркеры минерального обмена в полости рта и молекулярно-генетические тесты [108, 109, 120, 128, 137, 156, 158, 168]. Прогностические приёмы, которые направлены на первичное предупреждение кариозного процесса у детей, рассматривают, в основном, субъективные критерии при сборе анамнеза: аспекты вскармливания, физиологический статус и двигательная активность, потребление углеводов, социально-экономический уровень жизни, течение беременности, заболеваемость ребёнка, наследственность, сроки прорезывания зубов и т.д. [181, 194, 197, 203, 207, 211]. Отрадно, что сегодня предпринимаются попытки донозологического прогнозирования кариозного процесса у детей, оперируя объективными показателями гомеостаза полости рта [213, 215, 224, 262, 274, 290]. Предпринята попытка изучения иммунологического статуса ротовой жидкости [299, 313, 353, 357, 389]. Ведётся поиск иммунологического маркера течения кариеса зубов у детей с целью прогнозирования заболевания на донозологическом этапе развития [390, 405, 434,444, 448, 462, 488].
Сегодня активно разрабатываются ДНК-технологии для раннего выявления предрасположенности к кариесу. Однако, установленные молекулярно-генетические маркеры для прогнозирования патологии пока не нашли своего подтверждения в клинической практике [60, 158].
Индивидуальная предрасположенность к кариесу, по мнению многих авторов, меняется с возрастом. Нельзя решить проблему донозологического прогнозирования кариозного процесса, не зная возрастных показателей нормы в стоматологии. Это, в первую очередь, касается объективных показателей гомеостаза полости рта растущего организма [80, 204, 242]. Стоматологи пытаются профилактировать кариес зубов в детском возрасте, не зная на сегодняшний день объективных показателей нормы, за исключением клинической индексной оценки состояния органов и тканей полости рта. Но клиническая оценка в основном говорит уже о случившемся факте развития кариеса зубов, и нести первичную профилактическую направленность не может.
Определение типа микрокристаллизации (МКС) ротовой жидкости
Для исследования использовали предварительно собранную смешанную слюну по стандартной методике забора [124, 127,230].
Для исследования смешанной слюны под микроскопом использовали метод П.А. Леуса, модифицированный О.Ю. Пузиковой с соавторами [194, 241].
Для этого стерильной пипеткой для забора крови брали слюну из пробирки и на химически чистое стекло, предварительно обработанное спиртом и обезжиренное эфиром, наносили три капли слюны. Затем стекло помещали в термостат при t = 37С на 30-40 минут. По истечении времени препарат исследовали под микроскопом. Из каждого препарата выбирали ту каплю, рисунок микрокристаллизации которой встречался не менее двух раз (Рис. 4, 5).
В течение 18-36 часов, а по возможности сразу же, проводилась их фотосъемка. Так как, по данным [194], именно в это время структуры кристаллов гидроксиапатита сохраняются неизменными, а затем в процессе высыхания начинается дробление их на отдельные точечные элементы. Изучением оценки результатов микрокристаллизации смешанной слюны как прогностического теста у взрослых занималась Пузикова О.Ю. (1999). Ею внесены дополнения в оценку результатов МКС и разработана оценочная шкала, подразделяющая типы микрокристаллизации на подтипы, начиная со II типа МКС [194]. Данная оценка МКС, с нашей точки зрения, наиболее информативная для создания прогностических критериев развития кариозного процесса в детском возрасте (таблица 1).
Деминерализующая активность и утилизирующая способность осадка ротовой жидкости изучалась по методике В.К. Леонтьева и В.Г. Широбоковой (1978) [129, 258].
Перед проведением методики необходимо подготовить интактный зуб для эксперимента. Ранее удалённый по терапевтическим, ортодонтическим и хирургическим показаниям зуб очищался от мягких тканей и зубного камня. Для удаления пелликулы зуб на 1 минуту погружался в раствор 1Н соляной кислоты, после чего тщательно промывался дистиллированной водой, пелликула снималась с помощью щётки. Для получения точных количественных данных был использован методический приём, предложенный В.К. Леонтьевым (1974), под названием «Метод эмалевых окон» [124]. На подлежащий исследованию участок коронки зуба наклеивался бумажный диск диаметром 5 мм, смоченный дистиллированной водой и высушенный. Вся поверхность зуба покрывалась лаком (Рис. 6). Перед опытом диск снимался с помощью иглы, обнажалась исследуемая поверхность площадью 19,6 мм 2.
Для изучения осадка ротовой жидкости использовалась собранная утром натощак смешанная нестимулированная слюна. Собранная слюна центрифугировалась при 8000 об/мин в течение 30 минут, а затем нерастворимый осадок собирался и взвешивался на торсионных весах (рис. 7, 8). Далее 150 мг. осадка ротовой жидкости отбирали для определения деминерализующей активности и утилизирующей способности осадка слюны. Для этого к отобранному осадку добавляли 1,3 мл. воды и 0,2 мл. 0,28 М раствора сахарозы, который использовался как кислотообразующий агент в моделировании «среды искусственного рта». Замеряли рН смеси, Рис. 6. Зуб, подготовленный для проведения «Метода эмалевых окон» центрифугировали в течение 20 минут при 7000 об/мин. После центрифугирования определяли общий кальций в 0,2 мл. центрифугата. В остальной объём смеси помещали заранее подготовленный интактный зуб и термостатировали при температуре 37С 3 часа. По истечении указанного времени извлекали зуб и определяли рН центрифугата (утилизирующая способность осадка). Сливали смесь обратно в ценрифужные пробирки и центрифугировали 20 минут, после чего определяли Са в 0,1 мл. надосадочной жидкости. Далее математически определяли деминерализующую активность осадка по показателям общего кальция до и после эксперимента.
Взаимосвязь клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста
Внутри возрастных групп установленная взаимосвязь между клинико-лабораторными показателями гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста выглядит следующим образом (корреляция значима на уровне 0,01-0,05).
В группе 5-6-тилетних детей установлены следующие корреляционные двусторонние взаимосвязи. Присутствие изолированной взаимосвязи между параметрами рН зубного налёта до и после углеводной нагрузки (уровень значимости — а = 0,01) говорит об автономности обменных процессов, происходящих в зубном налёте.
В ротовой жидкости детей 5-6-ти лет активный натрий взаимосвязан с активным калием (а = 0,05), и это закономерно и созвучно с ранее проведёнными исследованиями.
Параметр рН ротовой жидкости связан с показателями удельной электропроводности слюны (УЭП), общим кальцием и индексом РМА (а = 0,05). Это говорит об определяющей роли ионов водорода в формировании УЭП ротовой жидкости. Уровень рН слюны непосредственно влияет на минерализующий потенциал ротовой жидкости, что сказывается на показателе общего кальция. Индекс РМА характеризует воспаление в краевом пародонте и взаимосвязан с изменениями рН среды полости рта. Поэтому, с целью получения объективных показателей, исследовать ротовую жидкость необходимо при условии отсутствия воспаления в полости рта.
Общий фосфор взаимосвязан с УЭП и произведением растворимости (ПР) (а = 0,05). С показателем ПР связан и общий кальций (а = 0,05), который взаимосвязан, в свою очередь, с клиническим индексом гингивита - РМА (а = 0,01). Взаимосвязь фосфора и кальция ротовой жидкости с ПР объясняется определяющей ролью ионов кальция и фосфора в формировании минерализующего потенциала ротовой жидкости. Взаимосвязь индекса РМА с показателем общего кальция диктует необходимость соблюдения определённых условий забора ротовой жидкости с целью получения объективной информации относительно минерализующего потенциала слюны. Данная взаимосвязь говорит и о влиянии воспаления в краевом пародонте на минерализующий потенциал ротовой жидкости, что может негативно сказаться на состоянии кариесрезистентности индивида.
Индекс гингивита РМА взаимосвязан с другим клиническим индексом гигиены - ИГР-У (а = 0,01). Данная взаимосвязь объясняется единым этиологическим (микробным) фактором, определяющим параметры индексов РМА и ИГР-У.
Утилизирующая способность осадка ротовой жидкости взаимосвязана с другим показателем обменных процессов, протекающих в осадке смешанной слюны, - деминерализующей активностью осадка ротовой жидкости (а — 0,01). Это говорит об автономности обменных процессов в осадке ротовой жидкости.
КОСРЭ-тест взаимосвязан лишь с исходными показателями электропроводности эмали (а = 0,01). Установленный факт созвучен с ранее выдвинутым нами предположением о физиологическом замедлении обменных процессов в эмали зубов в период их смены.
В 12-тлетнем возрасте отмечена нами корреляционная зависимость между данными рН слюны и ДСа осадка ротовой жидкости (а = 0,05). рН зубного налёта взаимосвязан с показателями рН ротовой жидкости и КОСРЭ-теста (а = 0,05). Видно, что на локальное изменение рН оказывает влияние рН ротовой жидкости и наоборот. В этом возрасте отмечается влияние рН зубного налёта на показатели скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест). Обменные процессы, протекающие в зубном налёте, становятся менее изолированными и их можно регулировать из вне.
Установлена взаимосвязь между активным калием и фосфором (а = 0,01). Гидроскиапатит с частичным замещением ионов Са2+ ионами К+, Na+ и Мд2+ интенсивно исследуется, т.к. именно эти катионные замещения характерны для биологического апатита костей и зубов [28, 68]. Возможно, что в возрастной период функциональной нестабильности зубочелюстного аппарата ребёнка данные катионные замещения являются необходимыми для активной реминерализации эмали и поддержания кариесрезистентности. Познать механизм установленной взаимосвязи возможно после целенаправленного исследования в этом направлении.
Показатели, характеризующие обменные процессы, происходящие между ротовой жидкостью и эмалью зуба (ТЭР-тест, ПР), тесно взаимосвязаны с показателями, которые отражают минерализующий потенциал ротовой жидкости (кальций и фосфор) (а = 0,01). К тому же, ТЭР-тест взаимосвязан с показателем воспаления в краевом пародонте (РМА) (а = 0,05), что диктует необходимость исследования эмали при условии отсутствия воспаления десны.
Индекс гигиены (ИГР-У) тесно взаимосвязан с показателями вязкости слюны и содержанием активного натрия в ротовой жидкости (а = 0,01). Изменение вязкости ротовой жидкости влияет на подвижность ионов натрия в слюне и на самоочищаемость полости рта в этом возрасте. Индекс ИГР-У связан с индексом РМА (а - 0,01). Данная взаимосвязь аналогична с уже установленной взаимосвязью в возрастной группе 5-6-тилетних детей и объясняется единым этиологическим (микробным) фактором, определяющим параметры индексов РМА и ИГР-У.
В группе 15-тилетних подростков наблюдается корреляционная связь между показателями кариесогенности зубного налёта и минерализующего потенциала ротовой жидкости (ПР, фосфор, рН слюны) (а = 0,01). Это указывает на то, что гигиена полости рта в данной возрастной группе приобретает большое значение в поддержании кариесрезистентности, которая зависит от минерализующего потенциала ротовой жидкости.
В данной возрастной группе отмечается закономерная связь между показателями активной концентрации калия и натрия (а = 0,01). Концентрация ионов натрия и калия взаимосвязана с показателем УЭП, что определяет высокий уровень обменных процессов в ротовой жидкости (а = 0,01).
Общий кальций и фосфор взаимосвязаны с параметром ПР и КОСРЭ-тестом (а = 0,01), что говорит о закономерном влиянии концентрации ионов кальция и фосфора на процессы минерализации эмали.
Утилизирующая способность осадка ротовой жидкости (ДрН) связана с параметром общего кальция слюны (а = 0,05). Изменения рН осадка ротовой жидкости сказывается на содержании общего кальция в смешанной слюне и, в конечном счёте - на минерализующем потенциале слюны.
Установлена, аналогичная предыдущим возрастным группам, закономерная взаимосвязь индекса гингивита (РМА) и индекса гигиены (ИГР-У) (а — 0,01). Установлена связь индекса РМА с параметром АрН осадка ротовой жидкости (а = 0,01). Можно говорить о влиянии изменения рН осадка слюны на уровень воспаления в краевом пародонте и наоборот.
Итак, в детском возрасте нами установлены как типичные, так и нетипичные взаимосвязи между многочисленными клинико-лабораторными показателями гомеостаза полости рта у кариесрезистентных детей дошкольного и школьного возраста. Это требует дополнительного анализа. Для более детального рассмотрения взаимосвязей и их анализа необходимо применение математического моделирования клинической ситуации с целью разработки модели донозологического прогнозирования кариозного процесса у детей.
Результаты моделирования с использованием факторного анализа будут рассмотрены в главе, посвященной математическому моделированию и программированию.
Тек же нами установлено, что в клинически однородных возрастных группах присутствует неоднородность в клинико-лабораторных показателях и это подтверждается статистически при определении ошибки средней величины (±ш). Так, например, наблюдается существенный разброс в показателях ТЭР-теста от 0,1 мкА до 1,7 мкА; микрокристаллизации слюны (МКС) от первого до третьего типа; в показателях рН зубного налёта от 4,5 до 6,9; рН ротовой жидкости колеблется от 6,3 до 7,8; вязкость - от 0,755 СПЗ до 1,241 СПЗ; aNa+- от 0,115 г/л до 0,726 г/л; аК+- от 0,347 г/л до 2,730 г/л; общий кальций — от 0,021 г/л до 0, 078 г/л, общий фосфор - от 0,057 г/л до 0,141 г/л, удельная электропроводность (УЭП) - от 1,72 10 30м-1см-1 до 16,3 10 30м-1см_1; ДрН осадка ротовой жидкости - от 1,4 до 2,8; АСа осадка ротовой жидкости — от 0,0163 г/л до 0,0652 г/л и т.д.
Это наталкивает на мысль о возможности донозологического прогнозирования кариозного процесса у детей путём определения наиболее информативных клинико-лабораторных показателей органов и тканей полости рта.
Изменение в динамике клинических показателей гомеостаза полости рта кариесрезистентных детей 15-ти лет
В ходе обследования было выделено и взято под наблюдение 18 кариесрезистентных детей 15-ти лет. Все пациенты находились в одинаковых бытовых условиях и условиях режима питания. Осмотр всех пациентов на предмет выявления кариесподверженных детей проводился каждые полгода. При выявлении кариесподверженного пациента проводилось его полное стоматологическое обследование. У лиц, сохранивших кариесрезистентность, обязательное полное стоматологическое обследование проводилось через 1 год и 2 года. Все данные заносились в карту обследования пациента. Гигиеническое воспитание пациентов осуществлялось по методике В.Г. Сунцова [231].
В результате динамического наблюдения через 1 год клинически однородная группа кариесрезистентных (К/Р) детей 15-ти лет подразделилась на подгруппы кариесрезистентных (15 человек) и кариесподверженных (К/П) детей (3 человека). Спустя 2 года с начала наблюдения количественный состав группы кариесрезистентных детей не изменился.
Изменения клинических параметров органов и тканей полости рта у наблюдаемых пациентов представлены в таблице 28 и рисунке 35.
В 15-тилетнем возрасте в 1 случае зафиксирован факт наличия в полости рта второго временного моляра нижней челюсти. Это произошло по причине отсутствия зачатка второго постоянного премоляра. Во всех остальных случаях у детей данной возрастной группы имел место постоянный прикус (28 зубов).
В подгруппе кариесрезистентных детей индекс ИГР-У в процессе 2-хлетнего динамического наблюдения не изменялся и составил 0,6±0,20 балла. В подгруппе кариесподверженных лиц индекс гигиены изменился к 1 году наблюдения от 0,6±0,20 до 0,7±0,Ю баллов. Это говорит о хорошей гигиене полости рта в обеих подгруппах. Статистически значимых отличий в изменении данного показателя установлено не было.
Индекс РМА в подгруппе кариесрезистентных детей менялся от 8,6±0,50 % до 9,9±3,70 % к 2-м годам наблюдения. В подгруппе кариесподверженных лиц показатель индекса гингивита имел тенденцию к увеличению от 8,6±0,50 % до 13,3±9,90 %. Полученные значения индекса РМА говорит о наличии лёгкой степени тяжести гингивита у обследуемых пациентов. Статистически значимых отличий в изменении данного показателя установлено не было.
ТЭР-тест в подгруппе кариесрезистентных лиц в процессе наблюдения изменялся от 0,90±0,25 мкА до 0,60±0,20 мкА к 1-му и 2-м годам наблюдения. В подгруппе кариесподверженных лиц данный параметр изменялся от 0,90±0,25 мкА до 0,71 ±0,10 мкА к 1-му году наблюдения. Согласно авторским оценочным критериям, это говорит о низкой резистентности эмали в обеих подгруппах наблюдения [305]. Статистически значимых отличий в изменении данного показателя установлено не было.
Показатели КОСРЭ-теста в подгруппе кариесрезистентных детей изменялся в процессе наблюдения от 0,05±0,05 мкА до 0,04±0,03 мкА. В подгруппе кариесподверженных лиц данный параметр имел тенденцию к увеличению, он изменялся от 0,05±0,05 мкА до 0,20±0,0001 мкА. Статистически значимых отличий в изменении КСРЭ-теста в подгруппе кариесподверженных детей установлено не было по причине немногочисленности данной подгруппы (3 человека).
Статистически значимых отличий в изменении клинических показателей состояния органов и тканей полости рта у 15-тилетних детей установлено нами не было. Это связано с независящей от нас причиной, а именно, с наличием небольшой выборки в подгруппе кариесподверженных пациентов через год от начала наблюдения. Выборка кариесрезистентных детей разделилась в процессе динамического наблюдения самостоятельно без управления нами этим процессом. Не смотря на это, установлена тенденция к ухудшению состояния тканей пародонта, к изменению параметров, характеризующих скорость реминерализации эмали у детей кариесподверженных. Это говорит о чувствительности и информативности данных показателей с точки зрения возможности их использования при прогнозировании развития кариозного процесса у детей на донозологическом этапе его развития.
