Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современная концепция этиопатогенеза хронического генерализованного пародонтита 12
1.2. Роль биоаминов в физиологических и патофизиологических процессах в организме 14
1.3. Роль биоаминов в иммунном ответе 21
1.4. Озонотерапия и механизмы её действия 26
Глава 2. CLASS Материал и методы исследования CLASS 32
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 32
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 33
2.2.2. Люминесцентно-гистохимические методы определения биоаминов крови 34
2.2.3. Методы исследования иммунного статуса 35
2.3. Метод озонотерапии 35
2.4. Статистическая обработка материала 36
Результаты исследования и их обсуждение 38
Глава 3. Оценка клинико-иммунологических и люминесцентно-гистохимических показателей крови 38
3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим генерализованным пародонтитом 38
3.2. Люминесцентно-гистохимическая характеристика структур крови у обследуемых 40
3.2.1. Оценка уровней биоаминов структур крови здоровых людей 45
3.2.2. Оценка уровней биоаминов крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом 48
3.3. Иммунологические показатели крови у здоровых и больных хроническим генерализованным пародонтитом 59
3.4. Взаимосвязь уровней биоаминов крови и показателей иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом 63
Глава 4. Результаты лечения 71
4.1. Динамика клинико-лабораторных проявлений у больных до и после лечения 71
4.2. Динамика уровней биоаминов структур крови у больных до и после лечения 74
4.3. Динамика иммунологических показателей крови у больных до и после лечения 78
4.4. Анализ взаимосвязи уровней биоаминов крови и показателей иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом после лечения 81
4.5. Показатели исследования в динамике наблюдения у больных хроническим генерализованным пародонтитом 90
Заключение 94
Выводы
- Роль биоаминов в иммунном ответе
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Люминесцентно-гистохимическая характеристика структур крови у обследуемых
- Динамика клинико-лабораторных проявлений у больных до и после лечения
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре воспалительных заболеваний пародонта одно из ведущих мест на сегодняшний день принадлежит хроническому генерализованному пародонтиту (ХГП) [163, 223]. Согласно последним исследованиям ВОЗ, более 90% населения планеты старше 40 лет страдают воспалительными заболеваниями пародонта [13, 74, 189, 206, 115], а в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости и среди лиц молодого и среднего возраста [21].
Развитие воспалительного процесса в пародонте происходит на фоне сложных нарушений гомеостатического равновесия в организме и сопровождается интоксикацией, сенсибилизацией, снижением противоинфекционной защиты, развитием осложнений [94, 116, 187, 189, 193, 206, 227]. Несмотря на определенные успехи в консервативном и хирургическом лечении заболеваний пародонта, число пациентов не сокращается, а возрастает [20, 188]. Все это свидетельствует о высокой социальной и экономической значимости данной патологии [12, 118, 256].
Важнейшую роль в возникновении воспалительного процесса в пародонте играет инфекционный фактор, однако вопрос о значимости бактериальной инвазии как фактора патогенеза ХГП на сегодня все еще остается спорным [34, 230]. Это связано, прежде всего, с неопределенностью корреляций, обнаруживаемых при сопоставлении микробной заселенности тканевых образцов и серологических показателей с тяжестью указанной формы патологии у обследованных пациентов [30, 134]. Тем не менее, большинство авторов высказывается в пользу участия фактора бактериальной инвазии в механизмах запуска и обострения хронического генерализованного пародонтита [66, 186]. Эта точка зрения обосновывается тем, что патогенные бактерии вырабатывают целый ряд веществ, обладающих чрезвычайно выраженным повреждающим действием на тканевые субстраты [22], и инициируют иммунологические реакции макроорганизма [16, 23]. Нарушение иммунного гомеостаза, наблюдаемое при генерализованном пародонтите, проявляется в количественных и качественных изменениях состояния Т- и В-лимфоцитов, а также усилением синтеза аутоантител, что инициирует и поддерживает воспаление [247].
Особую роль в развитии процесса первичного повреждения в тканях или последующего обострения болезни играют некоторые медиаторы: гистамин, серото-нин, катехоламины [109]. Эти вещества вместе с продуктами жизнедеятельности бактерий играют роль хемостатических факторов для полинуклеаров, макрофагов и других клеточных элементов, участвующих в инициации и развитии воспалительного процесса, и, что очень важно, вызывают деструктивные эффекты [151].
В силу своей важной роли в системе нейрогуморальной регуляции организма биогенные амины все в большей мере привлекают внимание клиницистов, стремящихся найти в нарушениях этой сферы звенья патогенеза генерализованного парод онтита [105].
Экспериментальных и клинических исследований, доказывающих участие биоаминов в качестве медиаторов различных патологических процессов и работ, посвященных комплексному изучению уровней биоаминов (гистамина, серотони-на и катехоламинов) при ХГП мало, и результаты их весьма противоречивы. При этом они основаны на исследовании нейромедиаторов в крови спектрофлуоримет-рическими методами [74], что недостаточно характеризует их участие в патогенезе данного заболевания.
Отсутствуют работы по комплексному изучению уровней биоаминов: гистамина, серотонина и катехоламинов во взаимосвязи с показателями иммунитета у больных ХГП [105]. Не определена роль биоаминного дисбаланса в крови и иммунологических нарушений в механизме развития и прогрессирования данной патологии, не изучена зависимость уровней биоаминов от возраста и пола пациентов, продолжительности болезни и интенсивности воспалительного процесса, отсутствуют сведения о динамике уровней биоаминов и показателей иммунного статуса на фоне различных методов лечения.
Несмотря на значительное число работ, посвященных проблеме хронического генерализованного пародонтита, многие звенья патогенеза данной патологии продолжают оставаться неясными, в соответствии с чем, разработка новых методических подходов к адекватным и надежным способам лечения и профилактики требует проведения дальнейших исследований [133].
Полисистемный характер патологических проявлений при генерализованном пародонтите и частая сопряжённость данной патологии с заболеваниями внутренних органов и систем [13, 28, 29,-41, 48, 78, 94; 124, 135, 147, 215; 257] требует одновременного назначения- множества медикаментозных средств, что приводит к усугублению сенсибилизации^ и иммунной дестабилизации организма [17,. 145]. Нередко реализация программы комплексного лечения пролонгируется: и усложняется и частым развитием обострениязаболевания [52, 247].
Схема комплексного леченияпри ХГП требует разумного' ограничение фармакотерапии, применение способов и» средств разностороннего действия [25, 49; 55, 242], в том числе и немедикаментозного воздействия [71 ], когда максимальный эффект достигается при минимальной нагрузке.,
. Вэтом плане несомненные перспективы при лечении ХГП имеет инфузионная озонотерапия (ОТ). Многообразие реакций, возникающих в организме в ответ на; действие инфузий озонированного раствора, имеет по сути приспособительный,, адаптивный^характер [59, 238]..-
Известно,. что озонотерапия; обладает противомикробным действием, улучшает микроциркуляцию, уменьшает активность воспалительного процесса, улучшает иммунологическую реактивность организма, позитивно влияет на обменные процессы в организме, обладает выраженным дезинтоксикационным эффектом [76, 141, 214]. Однако закономерности и особенности динамики бйоаминных и иммунологических показателей при действии инфузионной озонотерапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом до настоящего времени изучены недостаточно.
Необходимость углубленного изучения патогенетических механизмов развития хронического генерализованного пародонтита, имеющих значение-для разработки диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определяет научную и практическую актуальность данного исследования:
Цель исследования. Оптимизировать лечение хронического генерализованного пародонтита с использованием инфузионной озонотерапии на основе оценки клинико-иммунологических и люминесцентно-гистохимических показателей.
Задачи исследования:
Провести комплексное клинико-иммунологическое обследование и люми-несцентно-гистохимическое исследование мазков крови больных хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести.
Определить зависимость уровней гистамина, серотонина и катехоламинов в структурах крови и показателей клеточного и гуморального иммунитета от возраста и пола пациентов, фазы заболевания, уровня интенсивности поражения паро-донта и продолжительности болезни.
Выявить корреляционные взаимоотношения между уровнями биоаминов в структурах крови и показателями иммунного статуса у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Оценить эффективность инфузионной озонотерапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита лёгкой и средней степени тяжести.
Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились больные ХГП, подвергшиеся традиционному комплексному лечению в сочетании с инфузионной ОТ. Предмет исследования - иммуно-гистохимические показатели крови, которые определяли необходимость данного вида лечения.
Методы исследования. В ходе работы был проведен комплекс исследований, включающий клинико-лабораторные, люминесцентно-гистохимические, иммунологические, статистические методы.
Научная новизна. Впервые:
- на основании анализа результатов проведенного комплексного исследования
показана роль изменений уровней биоаминов в структурах крови и показателей
иммунологического статуса в патогенезе ХГП;
установлена зависимость уровней биоаминов структур периферической крови пациентов ХГП от возраста и пола, фазы и длительности заболевания, интенсивности поражения пародонта, определена корреляционная зависимость уровней биоаминов структур крови и показателей иммунитета;
получены достоверные данные об изменении уровней гистамина, серотони-
на, катехоламинов и иммунологических показателей крови в зависимости от проводимой терапии (традиционной комплексной или комплексной в сочетании с ин-фузионной ОТ);
- приоритетными являются данные о положительной динамике клинико-иммунологических и люминесцентно-гистохимических показателей крови пациентов, что позволяет использовать их для сравнительной оценки эффективности применяемых методов лечения, и доказывающих, что инфузионная ОТ является патогенетическим компонентом в лечении ХГП легкой и средней степени тяжести.
Практическая значимость полученных результатов:
Установленная зависимость биоаминного статуса структур крови от возраста и пола, фазы и длительности заболевания, интенсивности поражения пародонта, динамика уровней биогенных аминов и их корреляционные взаимоотношения с показателями иммунитета отражают новые патогенетические механизмы развития ХГП.
Особенности динамики изученных показателей на фоне различных лечебных методов (традиционного комплексного или комплексного в сочетании с ин-фузионной ОТ) должны использоваться для оценки эффективности лечения в ам-булаторно-поликлинической практике.
Показано, что инфузионная ОТ является патогенетическим компонентом лечебного комплекса и повышает эффективность лечения больных ХГП легкой и средней степени тяжести, снижая активность воспалительного процесса в пародон-те за счет позитивного влияния на биоаминный и иммунный статус.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Изменения показателей биоаминного и иммунного статуса у больных ХГП являются одним из ключевых звеньев патогенеза данного заболевания.
Изменения показателей биоаминного и иммунного статуса у больных ХГП, зависящие от возраста и пола, фазы и длительности заболевания, интенсивности поражения пародонта, являются маркерами активности патологического процесса в пародонте.
3. Инфузионная озонотерапия неотъемлемый патогенетический компонент
лечения больных ХГП легкой и средней степени тяжести, способствующий существенному изменению уровней биоаминов в структурах крови и восстановлению клинико-иммунологических показателей.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Новочебоксарской стоматологической поликлиники Чувашской Республики, Городской стоматологической поликлиники г. Чебоксары.
Фрагменты исследования используются в системе последипломного образования на кафедре терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре стоматологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.
По результатам исследования получено 1 рационализаторское предложение, выданное ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии (№ 24 от 5 марта 2008 г.), издано (в соавторстве) практическое пособие для врачей, утвержденное методическим советом ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии (протокол № 2 от 12.05.2008 г.).
Сведения об апробации результатов диссертации.
Материалы диссертации были представлены на: научно-практической конференции «Утробинские чтения» (Казань, 2006); республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (Чебоксары, 2006); научно-практической конференции, посвященной 75-летию Сапёрова В.Н. (Чебоксары, 2006); научно-практической конференции «Инновационные технологии в стоматологии» (Казань, 2006); республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы семейной медицины» (Чебоксары, 2007).
Личный вклад автора в проведении исследования.
Автором проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, сформулированы цель, задачи, методы исследования, план реализации исследования, составлена карта обследования пародонтологиче-
ского больного, проведено клиническое обследование 212 человек и комплексное стоматологическое лечение 152 пациента, осуществлено курирование пациентов на этапах лабораторных методов исследования. Систематизация, анализ и статистическая обработка полученных цифровых данных проводилось автором лично.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 - в ведущем научном рецензируемом журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией. Общий объём публикаций 1,6 у.п.л., в том числе авторский вклад 1,1 у.п.л.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, две главы собственного исследования), заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 201 отечественных и 66 иностранных источников. Работа иллюстрирована 11 фотографиями, 9 рисунками, 22 таблицами.
Роль биоаминов в иммунном ответе
Иммунный ответ организма - процесс высоко специфический, однако его интенсивность неспецифически регулируется нейрогуморальным способом [б, 45, 64, 92].
На современном этапе исследований нейрогуморальной регуляции происходит анализ её механизмов, изучаются возможные мишени нейрогуморальных воздействий, нервные и гуморальные компоненты их передачи [70, 128, 161].
В целостном организме работа иммунной системы корригируется мозгом. Вегетативная нервная система, её симпатический и парасимпатический отделы, участвует в реализации центрально обусловленных изменений интенсивности иммунных реакций. Эта передача, по данным ряда исследователей, осуществляется через неиромедиаторы, которые воспринимаются рецепторами, расположенными на лимфоидных клетках, и через систему вторичных передатчиков циклических нук-леотидов, изменяя метаболизм и функциональную активность лимфоцитов [157, 200, 232].
В последнее десятилетие выявлены конкретные медиаторы (гистамин, серо-тонин и катехоламины), обладающие регулирующим влиянием на функции клеток, участвующих в патогенезе различных патологических состояний.
Морфологическим субстратом иммунного ответа на антиген любого происхождения является система лимфоидных органов и тканей.
Центральной фигурой иммунитета является лимфоцит. Продукция, диффе-ренцировка и функционирование лимфоидных клеток происходит в лимфоидных органах, которые условно разделены на центральные и периферические [157, 210].
Общий кровоток - единственный возможный канал, соединяющий костный мозг, тимус, периферические лимфоузлы и ткани. Поэтому все типы клеток часть времени существуют в виде циркулирующих в крови лейкоцитов. Морфология и функция клеток периферической крови описана в ряде монографий [183, 185].
Лимфоциты, созревающие в тимусе, являются Т-лимфоцитами. Контакт и специфическое распознавание Т-клетками антигена ведёт к формированию эффек-торных клеток: Т-хелперов, Т-супрессоров, Т-киллеров. Т-хелперы (помощники) включают В-клетки в антителогенез. Т-супрессоры угнетают гуморальный и клеточный иммунный ответ, поддерживают состояние иммунологической толерантности. Т-киллеры связывают антиген и разрушают чужеродные клетки. Свое действие лимфоциты осуществляют путем выработки лимфокинов, свойства и функции которых хорошо изучены [161, 199, 200, 245].
Лимфоциты, созревающие в костном мозге у человека, получили название В-лимфоцитов. Эти клетки в процессе созревания под влиянием антигена и Т-лимфоцитов превращаются в плазматические клетки, продуцирующие специфические антитела — иммуноглобулины: IgA, IgG, IgM, IgE [200]. В-лимфоциты ответственны за гуморальные аллергические реакции [157], а также принимают участие в регуляции клеточных иммунных реакций, проявляя супрессорную активность и участвуя в деструкции клеток-мишеней [200].
На мембране иммуноцита имеются Нг и КЬ-гистаминовые рецепторы, а также серотонино-, кинино-, адрено- и холинорецепторы [45, 64, 103].
Моноциты крови являются основными источниками многочисленных тканевых макрофагов. Морфология и функции моноцитов-макрофагов описаны в ряде монографий и обзоров [85]. На поверхности их плазматической мембраны имеются рецепторы для Fc-фрагментов IgG и, комплемента Сз, для клеточных медиаторов (лимфокинов). Регулирующее влияние нервной системы на функцию моноцитов происходит через цАМФ. Адреномиметики тормозят, а холиномиметики стимулируют секреторную и поглотительную способность клеток макрофагальной системы [92].
Макрофаги путем внутриклеточной деградации и комплексирования с РНК переводят антиген в высоко иммуногенную форму. Переработанный антиген концентрируется на мембране макрофага и моноцита, при этом достигается оптимальная концентрация антигена для его контакта с Т- и В- лимфоцитами [109].
Макрофаги могут тормозить иммунный ответ при полной деградации антигена в лизосомах. От макрофагов зависит развитие иммунологической толерантности. Макрофаги и моноциты обладают цитотоксическим действием на клетки мишени, что обеспечивается секрецией лизосомальных энзимов [144], а также стимулируют цитотоксические свойства лимфоцитов.
Макрофаги поглощают гранулы базофилов и тучных клеток и инактивируют содержащийся в них гистамин, серотонин и другие медиаторы, обусловливая десенсибилизацию при аллергических реакциях [71, 73].
Показана способность моноцитов крови и макрофагов продуцировать и секре-тировать факторы, влияющие на пролиферацию и дифференцировку В- и Т-лимфоцитов, индуцирующие созревание тимоцитов; факторы, активирующие Т-хелперы, Т-супрессоры [81, 185]. Частично регулирующее влияние на иммунные реакции осуществляется вырабатываемыми в моноцитах простагландинами [248]. Моноциты синтезируют компоненты систем комплемента Сі, С2, Сз, С4, фактор, увеличивающий активность гистидиндекарбоксилазы, что приводит к повышению концентрации гистамина [264]. Они играют важную роль в воспалительных реакциях, вызываемых иммунными механизмами, выделяя фактор повреждения сосудистой стенки.
Морфология и функция гранулоцитов описана в ряде монографий [157]. На оболочке нейтрофилов имеются адренергические, холинергические, простаглан-динчувствительные, серотониновые и Нг-гистаминовие рецепторы, а также рецепторы для Fc-фрагментов IgG, комплемента и эритроцитов барана (ЭБ). Обработка гистамином, ПГЕ, р-адренергическая стимуляция снижают интенсивность секреции лизосомальных энзимов; холинергические агенты усиливают этот процесс [224].
Нейтрофилы разрушают антигены и иммунные комплексы с помощью лизосомальных энзимов как внутриклеточно, так и внеклеточно [140, 144]. В процессе фагоцитоза происходит выброс лизосомальных ферментов и катионного белка во внеклеточную среду; они вызывают повреждение тканей (повышение проницаемости сосудистой стенки, стаз крови, геморрагии, тромбозы, а также деструкцию коллагена и эластина). Катионный белок вызывает эмиграцию лейкоцитов и накопление их в участках повреждения, освобождает гистамин из тучных клеток и базофилов [19, 44, 64].
Клинико-лабораторные методы исследования
Диагностика хронического генерализованного пародонтита обследуемых пациентов проводилась в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта [53], утвержденной на XVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (ноябрь 1983 г.), и включала клинико-лабораторные методы исследования [56]: сбор анамнеза, осмотр, оценка подвижности зубов по шкале Атана-сова, определение рецессии десны по P.D. Miller, определение гигиенического состояния с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта ОШ-s (по J.C. Green, J.R.Vermillion, 1964), степень воспаления десны - с помощью индекса РМА (в модификации Parma), пародонтального индекса - PI (A. Rassel, 1956), определялся индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта - CPITN, индекс кровоточивости десневых сосочков - PBI (Muhlemann H.R., 1981), проведена внутри-ротовая контактная рентгенография альвеолярных отростков и ортопантомография челюстей.
При осмотре полости рта пациентов учитывалось состояние и глубина преддверия полости рта, особенности прикрепления уздечек верхней и нижней губ, наличие дополнительных уздечек слизистой оболочки. При оценке зубного ряда учитывалось наличие зубного налета, наддесневых и поддесневых отложений, аномалии положения зубов, степень стираемости твердых тканей зуба, наличие травматической окклюзии, диастем и трем. Особое внимание уделялось патологии окклюзии, качеству имеющихся протезов и других видов реставраций дефектов твердых тканей зубов.
Состояние десневого края оценивалось с вестибулярной и оральной сторон по следующим критериям: цвет слизистой оболочки, наличие гиперемии и отека, состоянию десневого сосочка, сохранность зубодесневого прикрепления, наличие пародонтальных карманов, кровоточивость тканей десны при инструментальном обследовании.
Проведены общеклинические методы исследования: общий анализ крови и протеинограмма.
Материалом для исследований служили мазки крови, взятые из безымянного пальца левой руки. Наряду со специальным гистохимическим исследованием проводилось также цитологическое изучение мазков периферической крови. Исследуемый материал окрашивали гематоксилин-эозином по Ван Гизону.
Для избирательного выявления адренопоглащающих структур (катехолами-ны) и серотонина был использован люминесцентно-гистохимический метод Фаль-ка-Хилларпа [222] в модификации Е.М. Крохиной [108]. Для выявления гистамина -люминесцентно-гистохимический метод Кросса, Эвена, Роста [216].
Цитофлуориметрию люминесцирующих структур проводили в люминесцентном микроскопе МЛ-2 с помощью насадки ФМЭЛ -1А (напряжение 600 в; сопротивление - 5x106 Ом; зонд - 0,5; с фильтрами 8 (525 нм) - для серотонина, 7 (517 нм) - для гистамина и 6 (480 нм) - для катехоламинов). Интенсивность свечения измеряли в условных единицах шкалы регистрирующего прибора.
Люминесцентно-гистохимическое исследование проводилось на кафедре гистологии и эмбриологии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (зав. кафедрой - д-р. мед. наук, профессор Л.А. Любовцева). 2.2.3 Методы исследования иммунного статуса
Оценка иммунного статуса проводилась в иммунологической лаборатории ГУЗ «Республиканский медицинский центр» г. Чебоксары (зав. лабораторией -врач высшей квалификационной категории Н.В. Никифорова). Иммунологическое обследование включало методы исследования системного иммунитета, применяемые в клинической практике [133]:
- определение CD3, CD4, CD8, CD72 методом проточной цитометрии с по мощью моноклональных антител (НПЦ МедБиоСпектр);
- определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG методом радиальной иммунодиффузии по Манчини;
- определение фагоцитарного показателя (фагоцитарной активности - ФА) и определение фагоцитарного числа (фагоцитарного индекса - ФИ) с помощью тест-набора «Определение фагоцитоза» (Химическая компания «Реакомплекс», г. Чита);
- определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦРЇЇС) в сыворотке крови.
Инфузионная озонотерапия заключалась в внутривенном капельном введении озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5 мг/л в растворе. Курс лечения с применением инфузионной озонотерапии (ОТ) состоял из 10 процедур, проводимых через день, два раза в год. Сеансы инфузионной ОТ проводились в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в Нижегородской государственной медицинской академии [127].
Для получения озонированного раствора использовали аппарат УОТА -«Медозон», с помощью которого озонокислородная газовая смесь пропускалась через флакон емкостью 200 мл со стерильным 0,9% раствором хлорида натрия в течение времени, необходимого для получения концентрации озона в растворе (30 мин.). Отбор больных на лечение озоном включал проведение пробной однократной инфузии озонированного физиологического раствора для исключения индиви дуальных реакций. Каждый сеанс осуществлялся под контролем пульса, артериального давления, а также учитывалось субъективное состояние пациента.
Инфузионная озонотерапия проводилась в МУЗ «Центральная городская больница № 3» г. Чебоксары в отделении озонотерапии по типу дневного стационара (зав. отделением - врач высшей квалификационной категории Г.Ю. Ложкина).
Люминесцентно-гистохимическая характеристика структур крови у обследуемых
Цитологическое изучение мазков периферической крови здоровых и больных ХГП показало, что клеточные элементы представлены в основном эритроцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами и тромбоцитами. В связи с этим изучение уровней биоаминов у здоровых лиц и сопоставление его с соответствующими показателями у больных ХГП проводили только в указанных выше клетках и плазме. У больных ХГП наблюдаются изменения периферической крови в виде лейкоцитоза от 9х109 до 10х109/л, палочкоядерного сдвига (36 чел., 23,79%), а также увеличение количества эозинофилов от 0,405 х 109/л до 1,380 х 109/л(5чел., 3,3%).
В мазках крови, обработанных методом Фалька и Хилларпа, у здоровых и больных ХГП смешанное свечение катехоламинов и серотонина выявляется в плазме, где оно имеет темно-зеленоватые тона. При обработке препаратов по этой методике при ориентировочной визуальной оценке катехоламины имеют зеленое свечение, а серотонин - желто-оранжевое (фото 1-3).
В мазках имеются лимфоциты, клетки правильной округлой формы с диффузным свечением. ПМЯ-лейкоциты (палочкоядерные и сегментоядерные) имеют светящееся ядро и несколько более темную цитоплазму. Эритроциты имеют овальную или округлую форму с включениями в цитоплазме неправильных гранул желто-зеленой люминесценции, или они встречаются в препарате частыми скоплениями. В некоторых из клеток обнаруживаются желтоватые центральные площадки. В отдельных мазках мы наблюдали свечение эозинофилов и моноцитов. Тромбоциты встречались в виде мелких скоплений, они дезагрегированы. Биогенные амины (серотонин, катехоламины) были сосредоточены преимущественно в перечисленных выше клеточных элементах и плазме.
При обработке препаратов по методу Кросса, Эвена, Роста малые концентрации гистамина дают голубоватую, средние - зеленую, а большие - желтую люминесценцию (фото 4-7).
В мазках крови лимфоциты выглядят как клетки правильной округлой формы, которые дают диффузное желтое свечение. ПМЯ-лейкоциты имеют светлое ядро и более темную цитоплазму.
Плазма в мазках крови имеет различные оттенки свечения: от нежно-зеленого до ярко-желтого. Эритроциты выглядят как черные клетки правильной формы.
Встречаются также группы светящихся клеток, включенных в тканевые структуры, имеющих серо-зеленые тона, идентифицируемые как тромбоциты. Этих клеток немного, расположены они в виде скоплений по периферии ткани.
Динамика уровней биоаминов в периферической крови изучена у здоровых лиц в возрасте от 18 до 56 лет, входящих в контрольную группу (60 человек, из них 32 женщины, 28 мужчин). При микроскопической оценке мазков крови здоровых лиц установлено, что основную массу составляют клеточные элементы (эритроциты, ПМЯ-лейкоциты, лимфоциты и тромбоциты), а также плазма, дающая диффузное свечение.
Содержание серотонина, гистамина и катехоламинов в структурах периферической крови у здоровых лиц приведено в таблице 1.
Из представленных в таблице 1 данных видно, что уровни изучаемых биогенных аминов в эритроцитах, лейкоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах были достоверно выше (р 0,05), чем в плазме.
Уровни серотонина, гистамина и катехоламинов у мужчин и женщин были примерно одинаковыми (табл. 2).
Не установлено также существенных изменений уровней биоаминов у здоровых лиц в зависимости от возраста (табл. 3).
Выявлена тенденция к повышению уровня отдельных биоаминов (катехоламинов) в лимфоцитах, тромбоцитах и плазме в возрастной группе 30-48 лет. Однако эти данные статистически недостоверны (р 0,05), по-видимому, в связи со сравнительно небольшим объемом наблюдений в каждой возрастной группе.
Динамика клинико-лабораторных проявлений у больных до и после лечения
Эффективность различных методов лечения оценивалась по клинико-лабораторным данным, динамике люминесцентно-гистохимических и иммунологических показателей.
На фоне проводимого традиционного комплексного лечения (без ОТ) у большинства больных к 7-10 дню лечения уменьшились болевой синдром, кровоточивость и воспалительные изменения десен, улучшилось общее самочувствие. Положительная динамика клинико-лабораторных показателей у больных сравниваемой группы наблюдалась в течение 20-22 дней (в среднем 21,31±0,2). Эффекты лечения у пациентов сравниваемой группы были следующими: у 29 человек - хороший, у 24 - удовлетворительный, у остальных 23 - незначительный. К концу курса лечения значения индексов пародонтального статуса и гигиены полости рта у пациентов сравниваемой группы достоверно уменьшились (р 0,05) и стали равны: ОШ-s - 1,62±0,37, РМА (%) - 13,24±0,05, PI - 1,99±0,32, PBI - 0,58±0,08. Клиническая глубина кармана снизилась в среднем до 2,32±0,12 (р 0,05).
У пациентов основной группы уже на следующий день после начала курса инфузионной ОТ отмечено улучшение общего состояния: уменьшился болевой синдром, уменьшилась отечность и гиперемия слизистой оболочки дёсен, улучшилось самочувствие. Положительный эффект лечения в основной группе подтверждён клинико-лабораторными показателями и констатирован у всех больных на 12-14 день терапии (в среднем 12,71±0,21 дня). Эффект от комплексной терапии в сочетании с инфузионной ОТ у 28 человек - отличный, у 37 — хороший, у 9 — удовлетворительный, у 2 - незначительный. К концу курса лечения у пациентов основной группы наблюдалась безболезненная, плотная, розового цвета десна. Значения индексной оценки тканей пародонта составили: PBI - не определялся, ОШ-s 0,37±0,02 (p 0,05) и оставался стабильным весь период наблюдения за пациентами основной группы, PI - 0,13±0,05 (р 0,05), РМА (%) - 1,12±0,05 (р 0,05). Уменьшилась клинически определяемая глубина пародонтальных карманов - до 1,8±0,02 (р 0,05).
Положительная динамика неспецифических лабораторных показателей активности воспалительного процесса подтверждена в обеих группах (табл. 13, 14 и рис. 6). до терапии на фоне озонотерапиию
Немаловажным является и тот факт, что снижение воспалительной активности заболевания наблюдалось уже через 5-7 дней после начала ОТ, что давало возможность уменьшить продолжительность антибактериальной терапии и, тем самым, снизить риск возникновения побочных эффектов назначенных препаратов.
Оценку эффективности лечения у больных проводил лечащий врач и для объективизации данных, сами больные. При этом пациенты больше ориентировались на субъективные показатели общего самочувствия, а врачебная оценка основывалась на результатах клинико-лабораторного обследования, включающего такие показатели, как уровень интенсивности поражения пародонта, гистохимические и иммунологические показатели.
Эффективность комбинированного лечения с использованием ОТ во всех случаях пациенты оценивали более высоко по сравнению с их лечащим врачом. Так, эффект терапии как хороший расценили 72 больных, в то время как врачебная оценка такого ранга была лишь у 65 из 76 пациентов. Это связано с тем, что пациенты ориентировались, прежде всего, на клинические проявления заболевания, но, как известно, в некоторых случаях клиническое улучшение не сопровождается или опережает снижение биохимических, гистохимических и иммунологических показателей активности заболевания. Оценка эффективности, проводимая врачом, представляла собой интегральный показатель, ориентированный на объективные данные, полученные при клинико-лабораторном и инструментальном обследовании пациентов.
В конце курса лечения всем больным проведено повторное исследование уровней биогенных аминов в структурах периферической крови.
Выявлен отчетливый параллелизм между характером течения заболевания и названными показателями.
Положительный клинико-лабораторный эффект терапии сопровождался отчетливой динамикой уровней гистохимических показателей в структурах крови (табл. 15, 16 и рис. 7, 8). Отмечалось снижение уровней гистамина, серотонина, ка-техоламинов в изучаемых структурах в обеих группах пациентов.
Особое внимание мы уделяли таким «маркерам» тяжести хронического воспалительного процесса ХГП, как уровень гистамина, серотонина и катехоламинов в лейкоцитах и лимфоцитах в связи с высокой прогностической значимостью этих показателей при различных хронических заболеваниях [45], а также данными о непосредственном их участии в иммунных процессах в организме [64].
У пациентов основной группы уровни гистамина, серотонина и катехоламинов более существенно снизились в лейкоцитах и лимфоцитах.
У пациентов основной группы уменьшение уровней серотонина и гистамина в эритроцитах, ПМЯ-лейкоцитах, лимфоцитах, тромбоцитах и плазме сопровождалось достоверным снижением уровня катехоламинов в структурах периферической крови (см. табл. 16).
